Herpetická encefalitida

Pravděpodobnost infekce viry Herpes simplex (herpes simplex) je velmi vysoká. Předpokládá se, že převážná většina dospělé populace planety je séropozitivní vůči labiálním herpesu. Zákeřnost tohoto intracelulárního parazita spočívá v tom, že je schopen zůstat v latentním stavu po dlouhou dobu a za podmínek příznivých pro jeho vývoj ovlivňuje centrální nervový systém. 

Encefalitida je zánět mozkového parenchymu s neurologickou dysfunkcí, který může být způsoben infekčními, postinfekčními a neinfekčními příčinami. [1]Infekce představuje přibližně 50% identifikovaných případů a je nejčastější etiologickou kategorií encefalitidy. [2]

Herpetická encefalitida je poměrně vzácné a závažné onemocnění, z nichž většina je způsobena právě virem prvního typu. Při absenci včasné diagnózy a průběhu antivirové terapie je onemocnění doprovázeno vysokou úmrtností a velkým počtem závažných neurologických komplikací spojených s lokálním zapojením do procesu limbického systému mozku.

Slovo herpes se překládá jako „plíživý“ nebo „plíživý“ a je odkazem na herpetické kožní léze. Goodpasture [3] et al prokázali, že materiál z herpetických rtů a genitálních lézí způsobil encefalitidu, když vstoupili do rohovky nebo kůže králíků. Ve dvacátých letech byla Matthewsonova komise jednou z prvních zpráv, že HSV způsobuje u lidí encefalitidu. První dětská zpráva o HSVE byla zveřejněna v roce 1941. [4]První případ pro dospělé, 25letý muž s bolestmi hlavy, horečkou, afázií a rozšířeným levým žákem, byl hlášen v roce 1944. [5]Postmortální vyšetření odhalilo četné petechie a ekchymózy s perivaskulární lymfocytární manžetou v levém temporálním laloku, středním mozku a dolní části zad. Byly identifikovány intranukleární inkluze a virus byl izolován z mozku pacienta. Od nástupu těchto prvních zpráv bylo dosaženo významného pokroku v oblasti patobiologie, diagnostiky a léčby HSVE.

Epidemiologie

Herpetická encefalitida na světě každý rok onemocní dvěma až čtyřmi miliony lidí. Mezi všemi encefalitidami různého původu jsou herpetické případy asi 15%, toto číslo se rok od roku mění mírně větším nebo menším směrem.

V 60-90% případů je u pacientů detekován herpes virus HSV-1. [6] Většina odborníků si nevšimne souvislosti výskytu s ročním obdobím, ale někteří uvedli, že na jaře je herpetická encefalitida častější.

Osoba může být nemocná jakéhokoli pohlaví a věku, přibližně třetina případů se však vyskytuje u dětí a dospívajících (do 20 let) a polovina u pacientů, kteří překonali půlstoletí.

Přestože je encefalitida u infikovaných lidí vzácná, HSV-1 je vždy jedinou nejčastější příčinou sporadické encefalitidy na celém světě. [7],  [8] Výskyt HSV ve světě, odhaduje na 2 až 4 případy / 1 milion,  [9] zatímco ve Spojených státech je výskyt je podobný. U dětí (do 3 let) a opět u dospělých nad 50 let existuje bimodální distribuce s maximálním výskytem, ale většina případů se vyskytuje u lidí starších 50 let, bez ohledu na pohlaví. [10], [11]

Příčiny herpetická encefalitida

Většina odborníků má sklon věřit, že k rozvoji tohoto onemocnění dochází v důsledku aktivace herpes virů, které latentně existují, integrace do řetězců DNA buněk nervové tkáně.

Ve formě zánětlivého procesu v kůře, subkortexu, bílé hmotě mozku, může dojít k primární infekci HSV-1 nebo 2 a být jediným projevem infekce. Tyto případy jsou charakteristické pro první setkání s herpes virem v dětství a dospívání.

Difúzní poškození virem herpes simplex, pokud se jedná o viscerální orgány a kůži, se může s rozvojem encefalitidy často rozšířit do centrálního nervového systému.

U drtivé většiny pacientů s herpetickým zánětem mozkové substance je detekován virus herpes simplex prvního typu (HSV-1), a to ten, který se objevuje s svědivými vesikulami na rtech, mnohem méně často - druhý (HSV-2), tzv. Genitál. V případě chronické stagnující encefalitidy, HSV-3 (Zosterův herpes, způsobující ovčích neštovic / pásový opar), HSV-4 (virus Epstein-Barr, způsobující Filatovovu chorobu nebo infekční mononukleózu), cytomegalovirus HSV-5, lidský herpesvirus HSV-6 a HSV 7, které jsou „pozorovány“ ve vývoji syndromu chronické únavy. Někdy jsou u jednoho pacienta buňky různých tkání ovlivněny viry různých kmenů (smíšená forma). Teoreticky tedy porážka všech těchto druhů může vést k herpetické encefalitidě.

Komplikace ve formě zánětu mozku je někdy způsobena tzv. Herpetickým bolestí v krku. Přísně vzato, tato nemoc nemá nic společného s herpes virem. Encefalitida, která vznikla na jejím pozadí, je proto virová, ale nikoli herpetická. Příčinou je virus Coxsackie - jedná se o enterovirus. Souvisí s herpesem podle jejich virové povahy - schopnosti parazitovat uvnitř buněk, včetně mozku. Totéž platí pro onemocnění, jako je herpetická stomatitida. Ve skutečnosti je tzv. Herpetická tonzilitida (stomatitida) jedním a stejným onemocněním, právě u anginy pectoris je postižena sliznice hltanu, nalije se na ní vezikulární formace (vezikuly) připomínající herpes. U stomatitidy je více ovlivněna sliznice ústní dutiny. Moderní medicína označuje tuto patologii jako enterovirovou vezikulární faryngitidu nebo stomatitidu, v závislosti na převládající vyrážkové zóně a nepříjemném pocitu s nimi spojeným. Tyto nemoci v podstatě končí zcela bezpečně, úplné uzdravení, ve vzácných případech se však mohou objevit komplikace ve formě virové encefalitidy, jejíž příznaky jsou identické s herpetií.

Herpes viry, které infikují lidské kožní buňky nebo sliznice orolabiální zóny, integrují se do nich, začnou se množit a migrovat přes tělo skrz hematogenní a lymfogenní dráhy a dosahovat nervových buněk. Po potlačení aktivního stadia, které se vyvíjí po infekci, se viry integrují do svého genetického aparátu a zůstávají ve „spícím“ stavu nervových buněk, nemnoží se a nevykazují se u většiny nosičů. Ve studiích postmortální oligonukleotidové sondy DNA viru herpes simplex byla mozková látka většiny mrtvých nalezena v neuronech, jejichž příčina smrti nebyla nijak spojena s infekcí tímto mikroorganismem. Bylo zjištěno, že zavedení viru herpes do buněk, zejména nervových tkání, není vždy doprovázeno jeho množením a smrtí hostitelské buňky. Obvykle inhibuje replikaci mimozemšťanů a mikroorganismus přechází do stavu inkubace.

Ale pod vlivem některých spouštěcích faktorů je herpes virus aktivován a latentní průběh infekce přechází do akutního nebo subakutního procesu a podstata mozku nemusí být nutně ovlivněna.

Rizikové faktory

Rizikové faktory, které spouštějí reaktivační proces, nejsou přesně stanoveny. Předpokládá se, že se mohou jednat o lokální poranění tváře, stres, podchlazení nebo přehřátí, imunosupresi, hormonální výkyvy, časté očkování a neopatrné chování za nimi. Záleží na věku. Největší riziko vzniku herpetické encefalitidy jsou kojenci a starší lidé.

Patogeneze

Patogeneze herpetické encefalitidy není jednotná. Předpokládá se, že pro první infikovaný virus herpes simplex prvního typu (dětství a dospívání) vstupuje do buněk mozkové substance z epitelu sliznice nosohltanu. Po překonání tkáňové bariéry neurogenním způsobem (podél neuritů čichových neuronů) mikroorganismus migruje do čichové baňky a za podmínek příznivých pro její vývoj způsobuje zánět mozkové látky.

Mechanismy, kterými HSV získává přístup k centrálnímu nervovému systému (CNS) u lidí, nejsou jasné, a to zůstává otázkou debaty. Nejpravděpodobnější způsob zahrnují retrográdní dopravu čichového nebo trojklanného nervu  [12],  [13] nebo by hematogenní šíření. Virový tropis orbitofrontálního a mezotemporálního laloku je ve většině případů proti hematogennímu šíření. Experimentální data na zvířatech potvrzují přenos do centrálního nervového systému prostřednictvím jedné nebo obou trigeminálních nervů a čichových cest a naznačují, že viriony se mohou šířit do kontralaterálního temporálního laloku přes přední komisi. [14]

Na rozdíl od jiných lebečních nervů se smyslovými funkcemi nepocházejí čichové nervové dráhy thalamusem, ale spojují se přímo s frontálními a mezotemporálními laloky (včetně limbického systému). Existují důkazy, které podporují šíření zápachu v centrální nervové soustavě u lidí, ale přesné údaje jsou vzácné. [15],  [16] Trojklanného nervu innervates meningitida může šířit orbitofrontal a meziotemporalnoy akcií. [17] Nicméně, protože smyslová jádra trigeminálního nervu jsou umístěna v mozkovém kmeni, dalo by se očekávat, že relativně vzácná encefalitida mozkového kmene spojená s HSVE by byla častější, pokud by ve většině případů šlo o hlavní cestu do centrálního nervového systému. [18], [19]

Sporné je také to, zda je HSVE reaktivací latentního viru nebo způsobenou primární infekcí; obojí se může stát. Předpokládané patogenní mechanismy zahrnují reaktivaci latentního HSV v trigeminálních gangliích, následovanou šířením infekce na temporální a frontální laloky, primární infekci CNS nebo případně reaktivaci latentního viru v mozkovém parenchymu samotném. [20],  [21] Alespoň polovina kmen viru HSVE zodpovědný za encefalitidy, se liší od kmene způsobuje herpetické kožní léze u téhož pacienta, což je pozorování, což naznačuje možnost primární infekce CNS. [22]

Infekce HSV způsobuje silnou reakci z vrozeného imunitního systému, dokud adaptivní imunita nemůže pomoci odstranit aktivní infekci. Na začátku imunitní odpovědi na HSV rozpoznávají receptory rozpoznávání vzorců zvané Toll-like receptory (TLR) umístěné na buňkách vrozeného imunitního systému a vážou se na molekulární vzorce spojené s patogenem. [23] To spouští dimerizaci TLR, která následně aktivuje signální dráhy, které iniciují produkci prozánětlivých cytokinů, jako jsou interferony (IFN), tumor nekrotizující faktor a různé interleukiny. [24] IFN přispívají k rezistenci hostitele vůči virové proliferaci aktivací Jak-Stat signální dráhy  [25] a spuštěním produkce obou enzymů RNAsy, které ničí buněčnou RNA (hostitel i virus), a dvouvláknové RNA-dependentní proteinové kinázy, která zastavuje buněčnou translaci. [26] Nedostatky v imunitní odpovědi na HSV (např. Defekty dráhy TLR-3, včetně samotného TLR3, UNC93B1, IFN-β, faktor-3 obsahující adaptor indukující TIR doménu, spojené s receptorem faktoru nekrotizující nádory, TANK vázající kinázou 1 nebo regulačním faktorem IFN-3) nechte hostitele vnímavého na HSVE. [27], [28]

Zánětlivá kaskáda spouští adaptivní imunitu, která může vést k nekróze a apoptóze infikovaných buněk. Přestože imunitní odpověď hostitele je zásadní pro možnou kontrolu virů, zánětlivá reakce, zejména nábor aktivovaných bílých krvinek, může přispět k destrukci tkání a následným neurologickým důsledkům. [29], [30]

Po počáteční infekci virus vytvoří latentní stav po celý život hostitele a zůstane v klidu, pokud není aktivován. [31] Aby bylo možné stanovit a udržet zpoždění, musí být vyváženo několik složitých procesů. Mezi ně patří ticho virových genů lytické fáze, zrušení obranných mechanismů hostitelských buněk (např. Apoptózy) a vyhýbání se imunitě hostitele, včetně vrozené i získané imunitní odpovědi (např. Potlačení exprese hlavního histokompatibilního komplexu)  [32],  [33] HSV-specifický CD8 + T buňky se usazují v trigeminálních gangliích a pomáhají udržovat virus v latentním stavu. [34] Během reaktivace dochází k expresi virových genů dočasně organizovaným způsobem, jak se nedávno uvažovalo. [35] Po reaktivaci může virus infikovat sousední neurony a přesunout se do tkání inervovaných infikovanými gangliemi dorzálního kořene, což způsobuje relaps onemocnění a uvolňuje infekční virové částice, které mohou být přeneseny na ostatní.

V časném dětství je virus HSV-2 častěji detekován. Hlavní část infekcí spočívá v postupu dítěte prostřednictvím porodního kanálu matky, pokud má v současné době akutní stádium nemoci (na genitáliích jsou vyrážky). Pravděpodobnost infekce v době porodu je nejvyšší, proto se ženám s akutní formou genitálního oparu obvykle doporučuje porodit pomocí císařského řezu.

Herpetická encefalitida u novorozenců může být často důsledkem nitroděložní infekce a také - může být způsobena kontaktem s nemocným rodičem nebo zástupcem nemocničního personálu po narození, ale tyto případy jsou mnohem menší.

Dospělí pacienti s touto neuroinfekcí měli v minulosti obvykle herpetické erupce nebo se podle výsledků testu ukázali jako séropozitivní na viry herpes simplex. Encefalitida se může vyvinout při reinfekci dalším kmenem viru - v tomto případě se na sliznici ústní dutiny nebo hltanu (nosu) nachází kmen herpes viru, který se liší od toho, který ovlivnil podstatu mozku. U přibližně čtvrtiny pacientů s herpetickou encefalitidou se vyskytují různé kmeny.

Tři čtvrtiny zbývajících případů mají orolabiální virové kmeny identické s kmeny nalezenými v mozkové tkáni. V tomto případě se očekávají dva scénáře. První možnost zvažuje hypotézu, že virus je latentní v uzlech trigeminálního nervu nebo sympatických řetězců, a když je reaktivován neurogenní cestou (podél nervů, které inervují střední kraniální fosílii), dosáhne mozkové tkáně. Druhá možnost předpokládá, že virus po infekci již dosáhl neuronů mozku a byl ve stavu latence, kde za příznivých podmínek došlo k jeho reaktivaci.

K replikaci viru herpes dochází intracelulárně, přičemž dochází k tvorbě intranukleárních inkluze, které ovlivňují neurony, pomocné buňky (glia) a ničí interneuronální spojení.

Jak se přenáší herpetická encefalitida?

Blízký kontakt s pacientem není nebezpečný ve smyslu přímé infekce herpetickou encefalitidou. Přenáší se pouze samotný virus. Častěji k tomu dochází, když je v přímém kontaktu s infikovanou osobou v akutním stadiu, když má orolabiální, genitální, kožní vyrážky. Není divu, že herpes se také nazývá „nemoc polibků“. Tekuté tajemství z hromadění vezikul na rtech pacienta je jednoduše přesyceno viry, jeho sliny a výtok z nosu jsou také očkovány patogeny. Infekce postihuje poškozenou pokožku (s mikrotrhlinami, škrábanci), když kapičky slin naočkovaných mikroorganismy nebo rinobronchiální sekrece začnou kašlat a kýchat pacienta, emocionální konverzace, v přímém kontaktu, například s polibkem. U malých dětí může virus pronikat i neporušenou kůží. Může být infikován střídavým použitím jednoho ručníku, nádobí, rtěnky a dalších podobných akcí.

Během orálně genitálního sexu s infikovaným partnerem můžete získat buněčný parazit prvního a druhého typu. A pokud jsou vezikuly na rtech jasně viditelné, pak je často problematické určit aktivní fázi HSV-2 (sexuální), protože u většiny infikovaných lidí může dojít k exacerbacím v vymazané formě a pacient si to sám nemusí být vědom.

V latentní fázi se můžete také nakazit. Obvykle k tomu dochází při častém přímém kontaktu se sliznicemi nebo při přítomnosti zranění a mikrodamatů na kontaktních plochách těla zdravého člověka.

Genitální herpes se přenáší z matky nakažené během těhotenství na dítě svislou (in utero) a kontaktní cestou během porodu.

Symptomy herpetická encefalitida

První příznaky nemoci jsou nespecifické a připomínají projev mnoha akutních infekčních chorob. V rané fázi je vysoká (39 ℃ a vyšší) teplota, zhoršující se bolest hlavy v čele a chrámech, slabost, ospalost a nedostatek chuti k jídlu. Nauzea a zvracení, u přibližně poloviny pacientů, se v prvních hodinách onemocnění spojují s příznaky obecné intoxikace. Poměrně rychle, v počátečním stádiu, druhý nebo třetí den, se začínají objevovat neurologické příznaky, což naznačuje možnost herpetické encefalitidy.

Pacient se začne chovat nevhodně a progresivní poruchy chování. Dochází ke zmatku, pacient ztrácí časoprostorovou orientaci, někdy přestává rozpoznávat blízké, zapomíná slova, události. Jsou pozorovány halucinace - sluchové, zrakové, čichové, hmatové, fokální a dokonce generalizované epileptiformní záchvaty, což ukazuje na poškození limbické části mozku. Poruchy chování mohou být výrazné, u některých pacientů je pozorován stav deliria - jsou hypercitabilní, agresivní, nekontrolovatelní. V některých případech (když virus infikuje mediabasální oblasti temporálních laloků) jsou pozorovány oční záchvaty - pacient provádí automatické žvýkání, sání a polykání.

Herpetická encefalitida u malých dětí je často doprovázena myoklonickými záchvaty.

Kontakt s pacientem již v rané fázi představuje určité obtíže spojené se zpomalením mentálních reakcí, ztrátou paměti, zmatením a stuporem vědomí.

Počáteční stádium herpetické encefalitidy obvykle trvá několik dní, někdy až týden, ale může postupovat rychlostí blesku a během několika hodin jít do stádia výšky nemoci, která je charakterizována zhoršeným vědomím až do rozvoje stupor a kóma. V klidném stavu pacientovo vědomí chybí, nereaguje na to, že se obrátil k sobě, ale motorické reakce na bolest, světlo a sluchové podněty přetrvávají. [36], [37]

V řadě 106 případů HSVE byly hlavními důvody pro výskyt v nemocnici křeče (32%), abnormální chování (23%), ztráta vědomí (13%) a zmatek nebo dezorientace (13%). [38]

Příznaky, které ukazují na vývoj kómatu u pacienta, jsou poruchy dýchacího rytmu, s přerušovaným zastavením (apnoe), motorické poruchy na obou stranách, příznaky dekortikace (deaktivace funkce mozkové kůry) a decerebrace (deaktivace předního mozku). Tyto posotonické reakce jsou extrémně nepříznivými příznaky.

Pose, což značí nástup rigidní dekortikace - horní končetiny jsou ohnuté a dolní končetiny jsou nehybné. Decerebrální držení těla - tělo pacienta je vtaženo do provázku, všechny končetiny jsou neprůchozí, svaly extensoru jsou napjaté a končetiny jsou narovnány. Stupeň poškození mozkového kmene je určen stupněm narušeného vědomí a dysfunkce obličejových a bulbarních nervů.

Při nedostatečné léčbě se rozvíjí mozkový edém, který přemísťuje polohu jeho kmene ve vztahu k jiným strukturám. Je charakteristický klín časných částí mozku do stanu, který je doprovázen trojicí příznaků: ztráta vědomí, různé velikosti zornic (anisocoria); oslabení jedné poloviny těla. Jsou také pozorovány další fokální léze mozku a lebeční nervy.

Stádium reverzního vývoje herpetické encefalitidy se vyskytuje ke konci měsíce od počátku nemoci a její trvání lze vypočítat v měsících. Asi pětina pacientů se zcela zotavuje, zbytek má celoživotní neurologický deficit různé závažnosti. Může to být lokální psychomotorická porucha nebo to může být vegetativní stav.

Herpetická encefalitida u novorozenců je nejtěžší tolerovat předčasné a oslabené děti. Často mají nemoc ve fulminantní nekrotické formě nebo respirační selhání, což vede ke vzniku kómy, rychle se vyvíjí. Obvykle neexistují vyrážky, ale téměř vždy se vyskytují křeče, paréza, v důsledku čehož je narušen reflex při polykání a dítě nemůže jíst.

U novorozenců je obvykle pozorován mírnější průběh. Podmínka se zhoršuje postupně - hypertermie, dítě je slabé a rozmarné, není chuť k jídlu. Později se mohou připojit neurologické příznaky - křeče, myoklonus, paréza.

Chronická progresivní herpetická encefalitida u novorozenců se projevuje symptomy v prvním nebo druhém týdnu života. Teplota dítěte stoupá, stává se letargickým a slzným, na hlavě a na těle se objevují charakteristické vezikulární vezikuly a později se připojuje epileptiformní symptomatologie. Bez léčby může dítě upadnout do kómatu a zemřít.

Herpetická encefalitida u dospělých a starších dětí také probíhá s různou mírou závažnosti. Klasický akutní průběh choroby způsobené virem prvního a druhého typu je popsán výše. Subakutní se vyznačují relativně méně výraznými příznaky intoxikace a neurologického deficitu. Nedosahuje kómatu, ale je nutná hypertermie, bolesti hlavy, fotofobie, nevolnost, febrilní záchvaty, ospalost, kognitivní porucha, zapomnětlivost a zmatenost.

Kromě toho existuje více „měkčích“ variant průběhu onemocnění. Chronická stagnující herpetická encefalitida je progresivní virová léze mozku, která je častěji postižena lidmi staršími 50 let. Symptomatologie se liší od akutního průběhu postupným zvyšováním. Člověk si všimne neustálé zvýšené únavy a progresivní slabosti. Může pravidelně, například večer, teplota stoupá na hodnoty subfebrilu a lze pozorovat konstantní subfebrilní stav. Na pozadí zvýšeného nervového a fyzického stresu, stresu, po utrpení nachlazení a chřipky, je zpravidla pozorováno zhoršení pomalého procesu. Astenizace těla se zvyšuje a nakonec vede ke snížení intelektuálního potenciálu, ztrátě pracovní kapacity a demenci.

Jednou z forem pomalé herpetické encefalitidy je chronický únavový syndrom, jehož spouštěčem je obvykle přenosné onemocnění s příznaky podobné chřipce. Poté se pacient nemůže zotavit po dlouhou dobu (více než šest měsíců). Cítí neustálou slabost, je unavený obvyklými každodenními činnostmi, které si před chorobou nevšiml. Po celou dobu, co si chci lehnout, je výkon nulový, pozornost je rozptýlena, selže paměť a tak dále. Příčinou tohoto stavu je v současné době neurovirová infekce a nejpravděpodobnějšími etiofaktory jsou herpetické viry a to nejen jednoduché, ale také HSV-3 - HSV-7.

Druhy herpetické encefalitidy jsou klasifikovány podle různých kritérií. Podle závažnosti symptomů (forma samozřejmě) je nemoc rozdělena na akutní, subakutní a chronickou recidivu.

Podle stupně poškození látky v mozku se rozlišuje fokální a difuzní zánětlivý proces.

Lokalizace lézí se odráží v následující klasifikaci:

• zánět převážně šedé hmoty mozku - polyoencefalitida;
• převážně bílá - leukoencefalitida;

Zobecněný proces pokrývající všechny tkáně - panencefalitidu.

Komplikace a důsledky

Herpetická encefalitida je potenciálně léčitelné onemocnění, ale včasná léčba má velký význam. Vzhledem k jeho nepřítomnosti nebo pozdnímu nástupu onemocnění často způsobuje smrt pacienta nebo závažné neuropsychiatrické komplikace. Nejzávažnějším důsledkem herpetické encefalitidy je akinetický mutismus nebo progresivní vegetativní stav. Pacient zcela ztrácí schopnost intelektuální činnosti, nemluví a nepohybuje se, obnovuje se pouze cyklus spánku a bdělosti. Kromě toho je zachována funkce dýchání a krevního oběhu. Všechny ostatní životně důležité procesy jsou neobvyklé: pacient není schopen jíst, pít, sledovat hygienu svého těla, nekontroluje vyprazdňování střev a močového měchýře. Tento stav je nevratný a je výsledkem rozsáhlého poškození mozkové tkáně. Vyvíjí se u pacientů po opuštění dlouhodobého kómatu.

U mnoha pacientů, kteří přežili těžký průběh herpetické encefalitidy, přetrvávají po celý život přetrvávající neuropsychická onemocnění různé závažnosti: hemiparéza, hemiplegie, poruchy zraku a sluchu (často na jedné straně), epileptiformní záchvaty. [39]

Diagnostika herpetická encefalitida

Prvním náznakem takové diagnózy je přítomnost neurologických poruch - nevhodné chování, křečové záchvaty, zmatenost, které vyplývají ze symptomů, jako je vysoká horečka a silná bolest hlavy.

Pokud se předpokládá možnost herpetické encefalitidy, jsou naléhavě nařízeny analýzy (mikroskopie mozkomíšního moku a její polymerázová řetězová reakce k detekci fragmentů genotypu viru herpes), jakož i instrumentální studie, z nichž nejinformativnější je zobrazování nukleární magnetickou rezonancí. Pokud to není možné, provádí se počítačová tomografie a elektroencefalografie,  [40] což může být užitečné pro hodnocení účinnosti antikonvulziv. Pravda, zákeřnost nemoci spočívá v tom, že v raných stádiích vývoje nemusí diagnostická kritéria překračovat normu. Poté se studie opakují během prvního týdne.

Polymerázová řetězová reakce mozkomíšního moku přináší výsledky s vysokou přesností a umožňuje vám nahradit takovou traumatickou studii jako biopsii mozkové látky. Odhalené fragmenty DNA viru herpes ukazují na herpetickou etiologii encefalitidy a pozitivní výsledek studie zůstává týden po zahájení antivirové terapie.

Mikroskopie mozkomíšního moku odhaluje lymfocytózu, přítomnost červených krvinek (s hemoragickou formou), zvýšenou hladinu bílkovin, nízkou nebo normální glukózu.

Hlavní zobrazovací metodou je jaderná MRI. Používá se z nouzových důvodů. Kromě toho vám umožní objasnit, zda pacient může provést bederní punkci pro analýzu. Herpetická encefalitida na MRI vykazuje nárůst signálů v časných lalocích nebo ostrůvkových oblastech mozkové kůry na povrchu orbitálního frontálního gyrusu, které jsou charakterizovány jednostrannými nebo oboustrannými lézemi s nedostatečnou symetrií. Tyto výsledky postrádají specifičnost, ale ve spojení s klinickými příznaky a laboratorními testovacími údaji lze ve většině případů stanovit přesnou diagnózu. [41]

Včasná diagnóza ne vždy potvrzuje diagnózu: u 10% pacientů, mikroskopie mozkomíšního moku a dat MRI au 5% pacientů jsou výsledky PCR falešně negativní. [42] Nicméně u většiny pacientů alespoň některé výzkumy potvrzují diagnózu a následné vizualizace odhalují zjevné a progresivní změny - přítomnost otoků a krvácení, difúzní šíření lézí.

Diferenciální diagnostika

Nejprve je nutné identifikovat původ patogenu, protože hlavní léčba je zaměřena na jeho neutralizaci: virová encefalitida vyžaduje masivní antivirovou terapii, bakteriální - jmenování antibiotik, parazitární - odpovídající antiparazitika atd. V tomto smyslu hrají rozhodující roli výsledky analýz, zejména PCR. [43], [44]

Herpetická encefalitida musí být odlišena od roztroušené sklerózy, novotvaru, abscesu, cerebrovaskulární nehody, například s cévní mozkovou příhodou v pánvi střední mozkové tepny jsou bazální jádra obvykle poškozena (jak je vidět na MRI) a s herpetickou encefalitidou nejsou ovlivněny, myelitida - zánět mícha, zejména proto, že diseminovaná neuroinfekce se často šíří do oblastí míchy (herpetická encefalomyelitida).

Virus HSV-2 častěji než HSV-1 způsobuje zánětlivý proces v měkkých membránách mozku (herpetická meningitida), i když je to zřídka stejná lokalizace. Zánět se rychle šíří do mozkové hmoty - vyvíjejí se neurony a gliové buňky a vyvíjí se herpetická meningoencefalitida. Pokud je stanoven původ patogenu, pak je princip léčby podobný (antivirová terapie). Ale oblast poškození je větší, komplikace a důsledky mohou být vážnější. Rozlišuje se podle výsledků instrumentálních studií.

Léčba herpetická encefalitida

Pacienti s podezřením na akutní poškození mozku virem herpes simplex musí být navíc hospitalizováni na jednotce intenzivní péče nebo jednotce intenzivní péče. [45] To je způsobeno vysokou pravděpodobností rozvoje kómy, respiračního selhání, poruchami polykání a jinými poruchami životních funkcí, které doma nelze udržet.

V počátečním stadiu se doporučuje podávat Curantil antitrombotikum třikrát denně v jedné dávce 25-50 mg. To se provádí, aby se zabránilo ischemické cerebrovaskulární nehodě.

Hlavní je etiotropická léčba zaměřená na snížení aktivity herpes viru (v současné době není možné jej úplně zničit). Léčivou látkou je acyklovir a jeho synonyma, zvláště účinná proti herpes virům HSV-1 a HSV-2. Včasná antivirová terapie může výrazně zvýšit šance pacienta na příznivý výsledek onemocnění a minimální komplikace.

Acyclovir je lék zaměřený na tzv. Molekulární cíle, purinový analog guaninu, složka nukleových kyselin. Podobná struktura umožňuje acykloviru pronikat do buňky viru a při interakci s jeho enzymy se proměnit v acyklovir trifosfát, který integrací do řetězce virové DNA přerušuje proces reprodukce patogenního mikroorganismu. A co je nejdůležitější - Acyclovir nemá významný vliv na genový aparát lidských buněk a pomáhá mobilizovat imunitu.

Pacientům se závažnými formami herpetické encefalopatie s rozvojem kómatu je intravenózně předáván acyklovir v jedné dávce 10–15 mg na kilogram hmotnosti pacienta třikrát denně. Obvykle se kape, protože je nutné injikovat léčivo do žíly velmi pomalu. Léčba trvá jeden až dva týdny. Výhoda acykloviru u HSVE byla prokázána 2 ikonickými klinickými studiemi provedenými v polovině 80. Let. Whitley a kol. [46]. V moderních pokynech se v případě HSV doporučuje acyklovir intravenózně po dobu 14–21 dnů. [47]

S mírnějším průběhem nemoci, pokud může pacient spolknout lék sám, lze předepsat tabletovou formu léku.

Acyclovir je také k dispozici v tabletách. Dávku předepisuje lékař v závislosti na stavu a věku pacienta, protože encefalitida je léčena vysokými dávkami léku. U pacientů se závažným selháním ledvin je dávka upravena. Užívejte prášky pro léčebné účely až pětkrát denně.

Pokud je to možné, ústní forma je někdy výhodná Valaciclovir. Jedná se o modernější lék, jehož výhodou je, že působí dlouhodobě a nelze jej brát tak často jako jeho předchůdce. V těle se účinná látka rozkládá na acyklovir, následuje hlavní, antiherpetický účinek a kyselina valinová - alifatická, což je přírodní složka v bílkovinách. U herpetické encefalitidy je schopnost této látky chránit a regenerovat myelinový obal nervových vláken. Valine zvyšuje energetický potenciál svalů tělesných svalů, zlepšuje koordinaci pohybů, stimuluje syntézu buněk a podporuje obnovu tkání.

Tato antivirová léčiva jsou kontraindikována u lidí s přecitlivělostí na acyklovir. Podle vitálních indikací jsou předepisovány těhotným ženám, protože teratogenita léku nebyla identifikována, avšak úplná bezpečnost dosud nebyla prokázána. Valacyclovir není předepsán dětem. Vedlejší účinky způsobené projevením bolesti hlavy, nevolnosti, zhoršené hematopoézy a vylučovací funkce ledvin.

Nedávné studie zjistily, že anti-chřipkový lék Arbidol je také účinný proti druhému typu viru herpes simplex. Kromě virologické schopnosti stimuluje také syntézu interferonu, humorální a buněčné imunity.

Jiné imunomodulátory mohou být předepsány, například, Laferobion, což je lidský interferon nebo Levamisol. Dávkování a trvání podávání léčiv pro stimulaci imunitního systému je předepsáno lékařem. Obvykle se používají na krátkou dobu od tří do pěti dnů. Mohou také vyvolat alergické reakce a nejsou žádoucí u lidí s chronickými onemocněními srdce, krevních cév, jater a ledvin.

Pro snížení zánětu a prevenci otoku mozku jsou předepisovány glukokortikosteroidy (Prednisolone, Medrol, Dexamethason). [48] Jejich užitečnost při encefalitidě není známa všemi odborníky, protože kortikosteroidy mají silný protizánětlivý i imunomodulační účinek, který teoreticky může přispět k replikaci viru, není překvapivé, že existují různé názory ohledně jejich použití v HSVE  [49],  [50] a počet vedlejších účinků je děsivý, proto pulzují terapie krátký kurz. Při jejich užívání byste v žádném případě neměli porušovat dávkovací a dávkovací režim. Nerandomizovaná retrospektivní studie 45 pacientů s HSV ukázala, že přidání kortikosteroidů k acykloviru může být spojeno se zlepšenými výsledky,  [51] což vede k větším klinickým studiím.

Vitaminy B jsou předepisovány ke zlepšení fungování centrálního nervového systému, k udržení normálního metabolismu v mozku a k obnovení myelinových pochev nervových vláken. Thiamin, pyridoxin, kyanokobalamin (B1, B6, B12) jsou nejvýznamnější pro fungování nervového systému. Thiamin normalizuje vedení nervových impulsů, pyridoxin posiluje myelinový obal nervových vláken a produkci neurotransmiterů. Kyanocobalamin doplňuje všechny výše uvedené účinky, navíc stimuluje vedení nervových impulzů v distálním nervovém systému. Tato skupina vitamínů přispívá k normalizaci tvorby krve, což je důležité pro takovou vážnou nemoc a závažnou lékovou terapii.

Lze je užívat v tabletách (Neurorubin, Neurobion) nebo píchat - každý zvlášť, střídavě se navzájem. Tato možnost se považuje za preferovanou.

Podává se také kyselina askorbová, jejíž denní dávka by měla být alespoň 1,5 g.

Pokud je pacient ve stavu psychomotorické agitace, může mu být předepsána antipsychotika s epileptiformními záchvaty - používají se antikonvulziva, nootropika, antihypertenziva.

Symptomatická léčba zaměřená na stabilizaci činnosti všech orgánů a systémů se provádí dehydratační terapií (diuretika), se závažným stupněm poškození - detoxikací. Podporují životně důležité funkce těla - dýchání, pokud je to nutné, provádí umělou ventilaci plic; normalizovat rovnováhu vody a elektrolytů, reologické vlastnosti a složení krve a další.

Deoxyribonukleóza může být předepsána se sekundární bakteriální infekcí - průběh antibakteriální terapie. [52]

Téměř jakékoli léčivo může u pacienta vyvolat alergickou reakci, proto jsou do léčebného režimu nutně zahrnuta desenzibilizující léčiva (difenhydramin, suprastin, claritin).

Během období zotavení může pacient potřebovat lékařskou podporu a fyzioterapeutickou léčbu.

Herpetická encefalitida je příliš závažné onemocnění, proto není vhodné počítat s alternativní léčbou. Výsledek onemocnění přímo závisí na rychlosti zahájení antivirové terapie. V minulosti se úmrtnost pohybovala od 70 do 100% před objevením antiheretických léků. Takže, doufajíc v bylinné ošetření, můžete jen vynechat čas a šanci na uzdravení. V období zotavení se však mohou hodit recepty na alternativní medicínu. Léčivé byliny mohou zastavit bolest hlavy, snížit úzkost, snížit úzkost. K tomu je vhodná mateřská, valeriánská, máta, pivoňka. Třezalka tečkovaná je známá jako přírodní antidepresivum a echinacea jako imunomodulátor. Je však lepší aplikovat bylinné ošetření pod dohledem kvalifikovaného fytoterapeuta.

V období zotavení může být také užitečná homeopatie, ve svém arzenálu existuje mnoho nástrojů pro detoxikaci, normalizaci nervového systému, posílení imunity, ale v období akutní herpetické encefalitidy je lepší co nejdříve kontaktovat specialistu na infekční choroby.

Chirurgická léčba herpetické encefalitidy se nepoužívá, ale s rozvojem komplikací ve formě fokální farmakorezistentní epilepsie může být doporučena chirurgie mozku, aby se eliminovalo zaměření patologie. Tyto operace se provádějí podle individuálních přísných pokynů.

Prevence

Hlavním cílem preventivní taktiky je zabránit infekci herpesem. To lze přirovnat k pokusům o ochranu před virovými infekcemi dýchacích cest. Za prvé, dobrá imunita může pomoci, pro které musíte vést zdravý životní styl: jíst dobře a variabilně, kombinovat fyzickou aktivitu s relaxací, zvyšovat odolnost proti stresu, protože nikdo se nemůže úplně vyhnout stresu v moderním světě, opustit návyky, které přinášejí újmu zdraví. Praxe ukazuje, že herpesvirus je velmi častý, nicméně někteří lidé vykazují odolnost vůči infekci, a proto by měli poděkovat pouze svému imunitnímu systému.

Pokud však vidíte osobu se zjevnými příznaky labiálního herpesu, neobtěžujte ho pevně, líbat. Pokud je to váš příbuzný, měl by mít oddělené nádobí a hygienické potřeby, měly by však být vždy individuální.

Je třeba si uvědomit, že nemoc v akutním stadiu může být také přenášena vzduchovými kapičkami. Proto pokud je to možné, vyplatí se dezinfikovat otevřené části těla, které by mohly být naočkovány mikročásticemi sekrece (obličej, krk), vypláchněte si ústa.

Bariérová antikoncepce a genitální antiseptické ošetření po kontaktu částečně chrání před genitálním herpesem. Nejlepší obranou by však bylo odstranění náhodných spojení.

Pokud infekci nelze zabránit, poraďte se se svým lékařem a pravidelně provádějte doporučený průběh antivirové terapie. Můžete se uchýlit k alternativním léčebným metodám, obrátit se na homeopat. Tato opatření pomohou udržet herpesvirus pod kontrolou a budou dobrou prevencí jeho reaktivace a rozvoje závažných komplikací.

Předpověď

Včasně zahájená antivirová léčba významně zvyšuje šance na příznivou prognózu, a to iu těžkých forem herpetické encefalitidy. Pokud se herpetická encefalitida neléčí, vede ve velké většině případů k úmrtí nebo vážnému postižení. V současné době končí čtvrtý až pátý zánět mozkové substance způsobený herpes virem s nepříznivým výsledkem. Fulminantní forma onemocnění je obzvláště nebezpečná, stejně jako závažnější důsledky šíření zánětlivého procesu na měkké membrány mozku (meningoencefalitida). 

Úmrtnost na neléčenou encefalitidu HSV je přibližně 70% a 97% přeživších se nevrátí na předchozí úroveň funkce. [53], [54]

Mezi nejvýznamnější negativní prognostické faktory patří stáří, kóma / nižší úroveň vědomí během projevu, omezená difúze podle DWI a zpožděný příjem acykloviru. 

Pomalý proces je nebezpečný po dobu latentního období, v důsledku čehož pacient již má v době hledání pomoci rozsáhlé a nevratné léze mozkových struktur.