Hepatotoxicita paracetamolu

U dospělých se po užití alespoň 7,5-10 g léku vyvíjí nekróza jater, ale skutečnou dávku léku je obtížné odhadnout, protože zvracení se rozvíjí rychle a anamnéza je nespolehlivá.

Alkohol indukcí enzymů zvyšuje hepatotoxicitu paracetamolu, takže u pacientů s alkoholismem se může poškození jater vyvinout již při denním příjmu pouze 4-8 g léku a v případě souběžného onemocnění jater - při ještě menší dávce.

Polární metabolit paracetamolu se v játrech váže převážně na glutathion. Když jsou zásoby glutathionu vyčerpány, metabolit paracetamolu aryluje nukleofilní makromolekuly nezbytné pro funkci hepatocytů, což způsobuje nekrózu jater.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Příznaky

Nevolnost a zvracení se objeví během několika hodin po užití toxické dávky paracetamolu. Vědomí není narušeno. Zjevné zlepšení nastává přibližně po 48 hodinách; poté, přibližně 3. nebo 4. den, se stav pacientů zhorší, objeví se bolest jater a žloutenka. Zvyšuje se aktivita transamináz a klesá hladina protrombinu. V závažnějších případech se stav rychle zhoršuje s rozvojem akutní jaterní nekrózy. Bez léčby se akutní tubulární nekróza vyvíjí u 25–30 % případů. Je pozorována významná hypoglykémie a poškození myokardu.

Histologické změny v játrech

Histologické vyšetření odhaluje nekrózu zóny 3, známky tukové degenerace a mírnou zánětlivou reakci. Může být pozorována masivní degradace kolagenu, ale nevede k cirhóze.

Chronické poškození

Dlouhodobé (přibližně 1 rok) užívání paracetamolu (3-4 g/den) může vést k chronickému poškození jater. Současná onemocnění jater a alkoholismus zvyšují škodlivý účinek paracetamolu.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Zacházení

Provede se výplach žaludku. Pacient je hospitalizován. Vzhledem k tomu, že se známky nekrózy jater objevují pozdě, klinické zlepšení by nemělo sloužit jako základ pro příznivou prognózu.

Forsírovaná diuréza a hemodialýza nezvyšují vylučování paracetamolu a jeho metabolitů již vázaných na tkáňové bílkoviny.

Léčba je zaměřena na obnovení zásob glutathionu v hepatocytech. Glutathion bohužel špatně proniká do jaterních buněk. Proto se používají prekurzory glutathionu a látky s podobnými účinky. Léčba se posuzuje podle koncentrace paracetamolu v plazmě. Tato koncentrace se vynese na semilogaritmickou stupnici koncentrace v závislosti na čase a je posuzována vzhledem k úseku přímky spojující body, které odpovídají 200 μg/ml po 4 hodinách a 60 μg/ml po 12 hodinách. Pokud je koncentrace paracetamolu u pacienta nižší než tento úsek, je poškození jater mírné a léčba nemusí být nutná.

Při intravenózním podání se acetylcystein (mukomist, parvolex) rychle hydrolyzuje na cystein. Podává se v dávce 150 mg/kg ve 200 ml 5% roztoku glukózy po dobu 15 minut, poté 50 mg/kg v 500 ml 5% roztoku glukózy po dobu 4 hodin a

100 mg/kg v 1 l 5% roztoku glukózy po dobu následujících 16 hodin (celková dávka 300 mg/kg po dobu 20 hodin). Tato léčba se podává všem pacientům s poškozením jater způsobeným paracetamolem, a to i v případě, že od jeho podání uplynulo více než 15 hodin. Může být užitečná i u jiných forem FPN.

Užití N-acetylcysteinu do 16 hodin po užití léku je tak účinné, že poškození jater otravou paracetamolem je nyní vzácné.

V případě fulminantního průběhu může být nutná transplantace jater. Přežití je dobré, takže psychologická rehabilitace není obtížná.

Předpověď

Mezi všemi pacienty přijatými do všeobecné nemocnice byla úmrtnost 3,5 %. Prognózu zhoršuje pozdní hospitalizace, kóma, zvýšený PT, metabolická acidóza a renální dysfunkce.

Závažnost poškození vyvolaného léky lze posoudit pomocí nomogramů, které zohledňují koncentraci paracetamolu v krvi a dobu po užití léku. K úmrtí dochází 4.–18. den.

Kardiopulmonální a renální selhání, které se často vyskytuje u starších lidí, zvyšuje riziko poškození jater i po užívání mírných dávek paracetamolu.

[ 17 ]