Hepatitida způsobená viry herpes simplex

Virus herpes simplex izoloval W. Gruter v roce 1912. V roce 1921 B. Lipschutz objevil acidofilní inkluze v jádrech buněk postižených tkání, které jsou považovány za patognomonické příznaky této infekce.

Virus herpes simplex obsahuje DNA, virion má průměr 120 až 150 nm a dobře se množí v tkáních kuřecího embrya. V infikovaných buňkách virus tvoří intranukleární inkluze a obrovské buňky a má výrazný cytopatický účinek. Virus dlouhodobě přetrvává při nízkých teplotách (-70 ^° C), při 50-52 ^° C je inaktivován po 30 minutách, je citlivý na ultrafialové a rentgenové záření, ale může dlouhodobě přetrvávat, 10 let i déle, v sušeném stavu. Po zavedení viru do rohovky oka králíka, morčete nebo opice dochází k keratokonjunktivitidě a při intracerebrálním podání k encefalitidě.

Viry herpes simplex se dělí do dvou skupin na základě jejich antigenních vlastností a rozdílů v nukleotidových sekvencích DNA: HSV 1 (lidský herpes virus typu 1, HHV 1) a HSV 2 (lidský herpes virus typu 2, HHV2). První skupina je spojena s nejčastějšími formami onemocnění - lézemi kůže obličeje a sliznic ústní dutiny. Viry druhé skupiny častěji způsobují léze genitálií a také meningoencefalitidu. Léze jater mohou být způsobeny jak HSV 1, tak HSV 2. Infekce jedním typem HSV nezabrání vzniku infekce způsobené HSV jiného typu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologie hepatitidy způsobené virem herpes simplex

Infekce je rozšířená. K infekci dochází v prvních 3 letech života dítěte. Děti v prvních šesti měsících života se infekcí herpes simplex neinfikují kvůli přítomnosti specifických IgG protilátek, které přijímají transplacentárně od matky. Nicméně při absenci imunity u matky v případě infekce děti v prvních měsících života obzvláště onemocní - vyvinou se u nich generalizované formy. 70-90 % tříletých dětí má poměrně vysoký titr protilátek neutralizujících virus HSV 2. Od 5. do 7. roku věku se počet dětí s vysokou hladinou protilátek proti HSV 2 zvyšuje.

Zdrojem infekce jsou nemocní lidé a vironosiči. K přenosu dochází kontaktem, pohlavním stykem a zřejmě i vzdušnými kapénkami. K infekci dochází líbáním přes sliny, stejně jako hračkami a předměty v domácnosti infikovanými slinami nemocné osoby nebo vironosiče.

Transplacentární přenos infekce je možný, ale k infekci dítěte nejčastěji dochází během průchodu porodními cestami.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogeneze hepatitidy způsobené virem herpes simplex

Patogeneze hepatitidy způsobené virem HSV nebyla dosud studována ani u imunokompromitovaných, ani u imunokompetentních pacientů. Existuje důvod se domnívat, že v některých případech dochází k reaktivaci latentní infekce HSV během cytostatické terapie. Možnost přímého cytopatického účinku HSV 1 a HSV 2 na hepatocyty nelze vyloučit.

Patomorfologie

Morfologické změny u HSV hepatitidy nebyly dostatečně studovány. Rozlišují se dvě formy: fokální a difúzní, u kterých jsou detekovány difúzní mikroabscesy, které zabírají více než 50 % parenchymu, a mnohočetné hepatocyty s charakteristickými intranukleárními sklivcovými inkluzemi a Cowdryho tělísky typu A.

Etiologii poškození jater potvrzuje přítomnost charakteristických inkluzí v hepatocytech - Cowdryho tělíska typu A, detekce virových částic HSV1/2 pomocí elektronové mikroskopie, detekce antigenů HSV v hepatocytech pomocí imunohistochemických metod, jakož i protilátky proti HSV v jaterní tkáni.

Neonatální hepatitida způsobená virem herpes simplex je často doprovázena masivní nekrózou jater.

Příznaky hepatitidy způsobené virem herpes simplex

Spektrum projevů HSV v játrech se pohybuje od mírných a subklinických až po těžké a maligní formy hepatitidy. V tomto případě má gen HSV-git vždy akutní průběh. Chronický průběh onemocnění se nepozoruje.

Hepatitida HSV se může vyvinout u imunokompetentních i imunokompromitovaných pacientů. Mezi predisponující faktory, kromě poruch imunity, včetně těch způsobených transplantací orgánů, užívání steroidních hormonů nesouvisejících s transplantací orgánů, patří těhotenství, užívání inhalačních anestetik atd.

Inkubační doba hepatitidy způsobené virem HSV nebyla přesně stanovena. Je však známo, že u dospělých pacientů, kteří podstoupili transplantaci orgánů, se poškození jater rozvíjí v průměru 18 dní po transplantaci. To je dříve než u cytomegalovirové hepatitidy, která se rozvíjí 30–40 dní po podobném zákroku.

Preikterické období se u všech pacientů neprojevuje, v některých případech se onemocnění projevuje výskytem žloutenky.

Období žloutenky

U většiny pacientů je poškození jater kombinováno s horečkou, nevolností, zvracením, bolestmi břicha, leukopenií, trombocytopenií, koagulopatií. V některých případech se hepatitida HSV-etiologie vyskytuje ve fulminantní formě.

U těhotných žen se často pozoruje fulminantní hepatitida způsobená HSV 1 nebo HSV 2. Kromě izolované HSV hepatitidy se u těhotných žen může vyvinout fatální generalizovaná infekce HSV 2, která zahrnuje kromě fulminantní hepatitidy horečku, progresivní pneumonii s respiračním selháním, leukopenii, DIC syndrom, akutní selhání ledvin, infekčně-toxický šok. V tomto případě je etiologická diagnóza potvrzena izolací HSV 2 z obsahu vezikul, hepatocytů a dalšího pitevního materiálu.

U osob netrpících imunodeficiencí je onemocnění častější u novorozenců, ale může se vyskytnout i u starších dětí a dospělých. Možný je jak izolovaný hepatitida, tak i poškození jater v důsledku generalizace herpes simplex s poškozením mnoha orgánů a systémů. V tomto případě mají pacienti vysokou horečku, závažné příznaky intoxikace, ospalost, respirační potíže, dušnost, cyanózu, zvracení, zvětšená játra, slezinu, žloutenku, krvácení. V krevním séru je zvýšena aktivita jaterních enzymů, zvýšena hladina konjugovaného bilirubinu a snížen protrombinový index. Typické herpetické vyrážky chybí u většiny pacientů s izolovanou HSV 1/2 hepatitidou.

V tomto případě může být hepatitida u novorozenců způsobená HSV doprovázena masivní nekrózou jater a vést k úmrtí. V některých případech hepatitidy HSV u novorozenců dosahuje aktivita jaterních buněčných enzymů vysokých hodnot (ALT až 1035 U/l, AST až 3700 U/l). Stav těchto pacientů je vždy závažný.

Léčba hepatitidy způsobené virem herpes simplex

Vzhledem k tomu, že drtivá většina pacientů s herpetickým onemocněním jater není doprovázena vezikulárními vyrážkami na kůži a sliznicích, virus není lékaři považován za možnou etiologickou příčinu hepatitidy, antivirová terapie není předepsána a mnoho pacientů umírá na akutní selhání jater. V případě empirického podávání acykloviru imunokompetentním a imunokompromitovaným pacientům se tak nestává.

V řadě případů akutní hepatitidy HSV 1/2 je pozitivního účinku dosaženo léčbou antivirovými léky, především acyklovirem, jehož včasné intravenózní podání může vést k rychlému zlepšení stavu pacienta.

Shrneme-li výše uvedené k problému HSV hepatitidy, lze říci, že tato patologie, ačkoli je vzácná, má velký klinický význam. Zároveň nebyla provedena podrobná a hloubková studie prognostických faktorů predispozice určitých kategorií pacientů k rozvoji tohoto onemocnění.