Hemoftalmus

Sklivcové krvácení se obvykle vyskytuje v důsledku změn ve stěnách cév sítnice a cévního traktu.

Praskají v důsledku úrazů a během nitroočních operací, a také v důsledku zánětlivých nebo degenerativních procesů (hypertenze, ateroskleróza, diabetes mellitus).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příčiny hemoftalmus

Mezi příčinami krvácení do sklivce zaujímají vedoucí postavení traumatická poranění orgánu vidění, doprovázená krvácením ve více než 75 % případů.

[ 5 ]

Symptomy hemoftalmus

Prvními příznaky krvácení do sklivce jsou oslabení nebo absence fundusového reflexu, snížení zraku různého stupně až po jeho úplnou ztrátu. V těchto případech se sklivec jeví načervenalý a za čočkou je často viditelná krev.

Difúzní a masivní krvácení do sklivce se označuje termínem „hemoftalmus“. Pro stanovení stupně naplnění oční dutiny krví se provádí diasklerální transiluminace pomocí diafanoskopu. Luminiscence skléry indikuje lokální krvácení do sklivce. Absence luminiscence při maximální intenzitě světelného paprsku indikuje masivní krvácení neboli hemoftalmus.

Výsledek krvácení, stejně jako tvorba zákalů ve sklivci jednoho či druhého typu, závisí na povaze a závažnosti poranění, objemu rozlité krve, její lokalizaci, reaktivitě organismu, délce trvání patologického procesu a fibrinolytické aktivitě sklivce. Bez ohledu na faktory ovlivňující výsledek hemoftalmu je však tento patologický stav charakterizován vzájemně propojenými procesy, z nichž hlavní jsou hemolýza, difúze krve, proliferace fibroblastů a fagocytóza.

Hemolýza a difúze krve odpovídají termínům poloviny 1. - konce 2. týdne po krvácení. Krev se nachází ve formě pramenů a proužků podél vláknitých struktur sklivce. Během hemolýzy se počet celých erytrocytů snižuje, určují se pouze jejich "stíny" a fibrin. Do 7.-14. dne se v poraněném oku tvoří acelulární filmové útvary, sestávající z fibrinu a lyzovaných erytrocytů orientovaných podél vláknitých struktur sklivce. Charakteristickým znakem této fáze hemoftalmu je akustická neinformativnost, protože délka akustické vlny je úměrná velikosti lyzovaných krevních elementů, proto sklivec na sonogramech vypadá akusticky homogenně. Později, během 2-3 týdnů, se v důsledku fibroblastické proliferace tvoří hrubší opacity.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Léčba hemoftalmus

Konzervativní léčba, která se obvykle provádí v raných stádiích, by měla být zaměřena na vyřešení krvácení a prevenci jeho recidivy. Pro tento účel je vhodné použít angioprotektory a vikasol.

1-2 dny po krvácení je indikována komplexní léčba, jejíž hlavní složkou je resorpční terapie. V těchto případech se používá heparin (0,1-0,2 ml - až 750 U) v kombinaci s dexazonem (0,3 ml) ve formě subkonjunktiválních injekcí.

Hlavní patogeneticky orientovanou léčebnou metodou v raných stádiích je fibrinolytická terapie ke zvýšení fibrinolytické aktivity sklivce a k vyřešení krvácení. K tomuto účelu se používá streptodekáza (imobilizovaná streptokináza), která přeměňuje neaktivní plazminogen na aktivní enzym schopný štěpit fibrin. Léčivo má prodloužený účinek, podává se retrobulbárně nebo subkonjunktiválně v dávce 0,1–0,3 ml (15 000–45 000 FU), obvykle jednou denně po dobu 2–5 dnů. Vzhledem k tomu, že streptodekáza je antigenní léčivo, podává se před jeho podáním subkonjunktiválně 0,3 ml 0,1% roztoku dexazonu. Subkonjunktivální podání fibrinolytik se doporučuje při přítomnosti hyphému a krvácení v přední třetině sklivce.

Pokud jsou krvácení do sklivce lokalizována ve střední a/nebo zadní třetině sklivce, je vhodné podat streptodekázu retrobulbárně.

U hemoftalmu jsou výrazně aktivovány procesy lipidové peroxidace, což vede k akumulaci hydroperoxidů a hydroperoxidových radikálů, které mají škodlivý účinek na lipidovou vrstvu buněčných a membránových útvarů. Pro snížení aktivity peroxidačních procesů se doporučuje použití antioxidantů (emoxipin a taufon).

Krvácení do sklivce může být doprovázeno zvýšením nitroočního tlaku na 35-40 mm Hg v důsledku dočasného zablokování odtokových cest produkty rozpadu krve. Zvýšený nitrooční tlak je kontrolován hypotenzní terapií.

Chirurgická léčba traumatického hemoftalmu

Výsledky četných studií naznačují, že základem patologických změn ve sklivci u traumatické hemoftalmologie jsou hluboké poruchy cyklu metabolických procesů ve sklivci a okolních tkáních, které jsou doprovázeny porušením acidobazické rovnováhy, akumulací meziproduktů metabolismu, což má následně nepříznivý vliv na další průběh metabolických reakcí. Vzniká tzv. začarovaný kruh, v souvislosti s nímž odstranění sklivce - vitrektomie - získává patogenetické zaměření. Během vitrektomie se sklivec rozebere na malé části, odstraní se z oční dutiny a současně se smíchá s vyváženým solným roztokem.

Vitrektomii lze provést otevřením oční bulvy (otevřená vitrektomie) nebo pomocí speciálních nástrojů (vláknové iluminátory, hroty irigačně-aspiračních a řezacích systémů), které se zavádějí do oka jedním nebo dvěma vpichy (uzavřená vitrektomie).

Proces vitrektomie spočívá v zachycení malé části sklivce pomocí podtlaku (sání) aspirační jehlou vitreotomu a následném odříznutí této části. Poté je odsáta a odříznuta další část, čímž se postupně odstraňuje („vyštípnutí“) tkáň patologicky změněného sklivce. Rychlost její excize a aspirace závisí na síle podtlaku, frekvenci pohybů nože vitreotomu a stavu sklivce.

Po odstranění přední části sklivce se vitreotom nasměruje k zadnímu pólu oka. S odstraněním zakaleného sklivce se stává růžový reflex z očního pozadí stále viditelnějším. Po odstranění sklivce v optické zóně a zviditelnění zadního pólu oka se odstraní jeho periferní část. V případě potřeby se odstraní téměř celý sklivec. Nejobtížněji se odstraňuje báze, protože je pevně uchycena v zubaté linii a ploché části řasnatého tělesa. V těchto případech existuje reálné riziko poškození čočky. Přítomnost zbytkových opacit na periferii obvykle po operaci nezpůsobuje zhoršení zraku.

Mezi komplikacemi, které mohou během operace nastat, stojí za zmínku intravitreální krvácení, které se zastavuje umělým zvýšením nitroočního tlaku zvýšeným přísunem náhradní tekutiny.

Aby se zabránilo opětovnému krvácení do sklivcové dutiny, jsou pacientům v předoperačním období předepsány antihemoragické léky (prodectin, dicynon, askorutin, chlorid vápenatý atd.).

Četná klinická pozorování a analýza funkčních výsledků ukazují, že použití moderních vitreotomií a technik vitrektomie je prakticky bezpečné a riziko komplikací je mnohem nižší než při dlouhodobé přítomnosti velkého množství krve ve sklivci. Navíc včasné obnovení průhlednosti sklivce umožňuje detekovat změny v sítnici již v počátečních stádiích poškození, v případě potřeby koagulovat tato patologická ložiska laserovou energií a tím zabránit vzniku nových porcí krve.