Úpal: první pomoc

Úpal je hypertermie doprovázená systémovou zánětlivou reakcí, která způsobuje selhání více orgánů a často smrt. Úpal je charakterizován zvýšením tělesné teploty nad 40 °C a poruchou duševního stavu; pocení často chybí. Diagnóza se stanoví na základě klinických údajů. První pomoc při úpalu zahrnuje rychlé vnější ochlazení těla, intravenózní podání tekutin a podpůrná opatření nezbytná při selhání orgánů.

K úpalu dochází, když termoregulační mechanismy přestanou fungovat a tělesná teplota se výrazně zvýší. V důsledku aktivace zánětlivých cytokinů se může rozvinout víceorgánové selhání. Svou roli mohou hrát gastrointestinální endotoxiny. Možné je funkční selhání centrálního nervového systému, kosterních svalů (rabdomyolýza), jater, ledvin, plic (syndrom akutní respirační tísně) a srdce. Aktivuje se koagulační kaskáda, která někdy způsobuje syndrom diseminované intravaskulární koagulace. Může se rozvinout hyperkalemie a hypoglykémie.

Existují dva typy úpalu: klasický a způsobený přetížením. Klasický úpal se rozvíjí během 2–3 dnů, je častější v létě, v horkém počasí, obvykle u starších, sedavých lidí žijících bez klimatizace, často s omezeným přístupem k vodě. Klasický úpal způsobil mnoho úmrtí během neobvykle horkého léta v Evropě v roce 2003.

K úpalu v důsledku přetížení dochází náhle u zdravých, aktivních lidí (např. sportovců, vojenských rekrutů, továrních dělníků). Těžká fyzická práce v horkých podmínkách má za následek náhlou, masivní tepelnou zátěž, kterou tělo nedokáže kompenzovat. Často se rozvíjí rabdomyolýza a je možná závažná koagulopatie a selhání ledvin.

Syndrom podobný úpalu se může vyskytnout při užívání některých drog (např. kokain, fencyklidin, amfetaminy, inhibitory monoaminooxidázy). Ve většině případů je nutné předávkování; dodatečná fyzická námaha nebo podmínky prostředí mohou mrtvici způsobit i bez něj. V reakci na podání některých anestetik a neuroleptik se může objevit maligní hypertermie (viz příslušná část). Jedná se o geneticky podmíněné onemocnění s vysokou úmrtností.

Příznaky úpalu

Hlavním příznakem je dysfunkce centrálního nervového systému, od zmatenosti přes delirium, křeče až po kóma. Charakteristické jsou tachypnoe, a to i v poloze vleže na zádech, a tachykardie. Při klasickém úpalu je kůže horká a suchá a u druhé varianty je zaznamenáno zvýšené pocení. V obou případech je tělesná teplota >40 °C, může překročit 46 °C.

Diagnóza úpalu

Diagnóza je obvykle zřejmá, zejména pokud je v anamnéze fyzická námaha a horečka. Pokud je však známo, že situace není extrémní, je třeba vyloučit akutní infekční onemocnění (např. meningitida, sepse) a toxický šok. Měla by být také objasněna možnost užívání léků, které mohou takový stav způsobit.

Laboratorní vyšetření zahrnuje kompletní krevní obraz, protrombinový čas, parciální tromboplastinový čas, hladiny elektrolytů, močoviny, kreatininu, kreatinfosfokinázy (CPK) a profil jaterních funkcí k posouzení funkce orgánů. Zavede se močový katétr, moč se testuje na skryté krvácení a užitečný může být i test na drogy. Test myoglobinu v moči není nutný. Tělesná teplota by měla být nepřetržitě monitorována, nejlépe rektální nebo jícnovou sondou.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Prognóza a první pomoc při úpalu

Úpal má vysokou úmrtnost, která se liší v závislosti na věku, komorbiditách, maximální tělesné teplotě a především na délce trvání hypertermie a rychlosti ochlazování. Přibližně 20 % přeživších má zbytkovou dysfunkci CNS. U některých pacientů může přetrvávat selhání ledvin. Tělesná teplota zůstává nestabilní po dobu několika týdnů.

Zásadní je rychlé rozpoznání a účinné, agresivní chlazení. Upřednostňují se metody, které nezpůsobují třes nebo vazokonstrikci kůže, ačkoli účinné jsou ledové obklady nebo ponoření do ledové vody. Odpařovací chlazení je pro pacienta pohodlné, praktické a někteří jej považují za nejrychlejší. Zahrnuje neustálé smáčení pacienta vodou, foukání vzduchu na kůži a energickou masáž kůže pro zvýšení průtoku krve. Ideální je rozprašovací hadice a velký ventilátor, které lze použít pro velké skupiny zraněných v terénu. Teplá voda (kolem 30 °C) je dostačující, protože samotné odpařování způsobuje ochlazení; studená nebo ledová voda není potřeba. Pro péči na místě lze použít umístění pacienta do běžné vodní plochy. Lze použít ledové obklady na oblast třísel a podpaží, ale pouze jako doplněk. V život ohrožujících případech může doslova „zabalit“ pacienta do ledu rychle snížit tělesnou teplotu a zároveň pacienta pečlivě sledovat.

Zahájí se intravenózní rehydratace 0,9% roztokem chloridu sodného (jak je popsáno v příslušné části), léčba víceorgánového selhání a rabdomyolýzy. K prevenci agitace a křečí (které zvyšují produkci tepla) lze použít injekční benzodiazepiny (lorazepam nebo diazepam); během ochlazování se mohou objevit křeče. Je nutné přijmout opatření k ochraně dýchacích cest, protože je možné zvracení a aspirace zvratků. V případech silné agitace jsou indikována svalová relaxancia a umělá plicní ventilace.

U těžké diseminované intravaskulární koagulace mohou být nutné transfuze krevních destiček a čerstvě zmrazená plazma. Intravenózně lze podat hydrogenuhličitan sodný k alkalizaci moči a prevenci nefrotoxicity u myoglobinurie. K léčbě hyperkalemické kardiotoxicity mohou být nutné intravenózní vápenaté soli. Vazokonstriktory, běžně používané k léčbě hypotenze, mohou snižovat průtok krve kůží a zpomalovat ochlazování. Může být nutná hemodialýza. Antipyretika (např. paracetamol) nejsou užitečná. Dantrolen se používá k léčbě anestetiky vyvolané maligní hypertermie, ale u jiných forem tepelného onemocnění se neprokázala jeho účinnost.

[ 5 ], [ 6 ]