Glaukom krystalické čočky

Čočkový glaukom se rozvíjí, když je narušena integrita čočkového pouzdra a jeho kortex a proteiny se uvolňují do přední komory. Tato situace nastává po extrakapsulární extrakci katarakty, traumatu čočky s rupturou pouzdra a zadní kapsulotomii neodymovým YAG laserem, při které volné částice čočky ucpávají trabekulární síť a narušují odtok komorové vody. Byl popsán případ čočkového glaukomu po subluxaci nitrooční čočky v zadní komoře u pacienta s pseudoexfoliačním syndromem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patofyziologie lentikulárního glaukomu

Zvýšený nitrooční tlak u glaukomu s čočkovými bulkami může být způsoben:

• obstrukce trabekulární sítě částicemi čočky;
• zánětlivé buňky;
• periferní přední synechie a uzavření úhlu během rozvoje zánětu;
• pupilární blok v zadních synechiích.

Epstein a kol. perfuzovali enukleované lidské oko drceným materiálem čočky, jak se to děje, když jsou vysokomolekulární proteiny perfuzovány rozpustnými proteiny čočky. Odtok komorové vody se prudce snížil se zvyšující se koncentrací materiálu čočky. Ne všichni pacienti s masami čočky v přední komoře zažívají po operaci katarakty zvýšení nitroočního tlaku, což naznačuje dynamickou rovnováhu mezi obstrukcí trabekulární sítě materiálem čočky a odstraňováním jejích částic fagocytujícími buňkami. Fagocyty pohlcují částice čočky v trabekulární síti a uvolňují odtokové cesty. V obsahu makrofágů byly nalezeny proteiny a částice čočky. Je možné, že u pacientů s glaukomem s masou čočky je mechanismus čištění trabekulární sítě výrazně přetížen nebo jsou fagocyty a trabekulární aparát patologicky změněny.

Zvýšený nitrooční tlak se také vyvíjí po neodymové YAG laserové kapsulotomii. Smith zjistil, že odtok komorové vody se po neodymové YAG laserové kapsulotomii snižuje. Hodinu po laserovém zákroku se odtok nitrooční tekutiny snižuje v průměru o 43 % a nitrooční tlak se zvyšuje v průměru o 38 %. Normalizace odtoku po laserové operaci trvá 24 hodin až 1 týden. Po neodymové YAG laserové kapsulotomii lze při vyšetření pacienta štěrbinovou lampou vidět částice čočky, sestávající z fragmentů jejího pouzdra a kortikálních vrstev. Předpokládá se, že se jedná o jeden z mechanismů vedoucích ke snížení odtoku.

Příznaky glaukomu krystalických mas

Pacienti pociťují sníženou zrakovou ostrost v důsledku edému rohovky a při výrazném zvýšení nitroočního tlaku se objevují stížnosti na bolest. Někdy se v anamnéze vyskytuje nedávné trauma, chirurgická extrakce katarakty nebo laserový zákrok, ale zvýšený tlak se může vyvinout i roky po operaci katarakty.

Klinické vyšetření

Zvýšení nitroočního tlaku pozorované u glaukomu s masovou tkání čočky koreluje s množstvím čočkové hmoty cirkulující v přední komoře. Mezi uvolněním čočkových proteinů a nástupem zvýšení nitroočního tlaku může uplynout několik dní nebo týdnů. Zdá se, že v přední komoře cirkulují malé bělavé fragmenty kortexu čočky, které se ukládají na endotelu rohovky. Zvýšení nitroočního tlaku vede k edému a zánětu rohovky, který se detekuje zvýšeným jasem a buněčnou suspenzí. Může se objevit hypopyon. Gonioskopicky je úhel nejprve otevřený, poté se mohou objevit periferní přední synechie.

Speciální testy

Diagnóza se stanoví na základě detekce volně cirkulujících částic čočky v přední komoře a zvýšeného nitroočního tlaku. Pokud je obraz atypický nebo je počet částic čočky malý, lze odebrat vzorek nitrooční tekutiny k histologické identifikaci čočkové substance.

Léčba glaukomu krystalických mas

V závislosti na stupni zvýšení nitroočního tlaku se používají výše zmíněné léky proti glaukomu pro léčbu fakolytického glaukomu. Cykloplegika se používají k prevenci vzniku zadních synechií. Používají se také lokální glukokortikoidy, ale zánětlivý proces by neměl být zcela potlačen, protože by to zpozdilo zpracování částic čočky. Pokud je léčba léky neúčinná, látka čočky se odstraní aspirací. Pokud se chirurgická léčba odloží, přetrvávající zánětlivý proces vede k tvorbě periferních předních synechií, pupilárnímu bloku a vzniku zánětlivých membrán, které se šíří dozadu a způsobují trakci sítnice. V této fázi se membrány a materiál čočky odstraňují pomocí vitrektomických nástrojů.

Chirurgická aspirace čočkové hmoty je dostatečná k podání nitroočního tlaku a zánětlivého procesu.