Nádory ze zárodečných buněk

Nádory zárodečných buněk vznikají z pluripotentních zárodečných buněk. Porušení diferenciace těchto buněk vede k rozvoji embryonálního karcinomu a teratomu (embryonální linie) nebo choriokarcinomu a nádoru žloutkového vaku (extraembryonální diferenciační dráha). Porušení vývoje unipotentních primitivních zárodečných buněk vede k rozvoji germinomu. Histologická struktura těchto nádorů obvykle není charakteristická pro anatomickou oblast, kde se nacházejí. Nádory zárodečných buněk se mohou vyskytovat jak v pohlavních orgánech, tak i vně nich. Extragonadální nádory zárodečných buněk jsou lokalizovány podél střední linie, tj. podél migrační cesty primordiálních zárodečných buněk.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příznaky nádorů zárodečných buněk

Příznaky germinálních nádorů do značné míry závisí na jejich lokalizaci. U nádorů vaječníků může dominantním stát se syndrom bolesti a diferenciální diagnostika s chirurgickými onemocněními břišní dutiny a pánevních orgánů je značně komplikována. V případě vaginálních lézí je někdy pozorován krvavý výtok. Nádory varlat jsou obvykle bezbolestné a často se detekují při vnějším vyšetření. Klinické projevy extragonadálních nádorů závisí na dysfunkci blízkých orgánů. Při lokalizaci v mediastinu je pravděpodobný výskyt respiračního selhání a kašle. Sakrokokcygeální teratomy mohou způsobit dysfunkci pánevních orgánů. Při zjištění jakýchkoli obtížně vysvětlitelných klinických projevů je nutné pamatovat na možnost nádorového onemocnění.

Stádia nádorů zárodečných buněk

Stádium onemocnění je určeno prevalencí nádorového procesu a úplností chirurgické excize.

• Stádium I. Omezený nádor, vyříznutý v rámci zdravé tkáně.
• Stádium II. Mikroskopicky neúplně odstraněný nádor; nádor prorůstá do pouzdra nebo je přítomna mikrometastáza v regionálních lymfatických uzlinách.
• Stádium III. Makroskopicky neúplně odstraněný nádor, postižení regionálních lymfatických uzlin (větší než 2 cm v průměru), nádorové buňky v ascitické nebo pleurální tekutině.
• Fáze IV. Vzdálené metastázy.

U nádorů vaječníků se široce používá systém klasifikace podle Mezinárodní federace gynekologických onkologů (FIGO).

• Stádium I. Nádor je omezen na vaječníky:
  • Ia - poškození jednoho vaječníku, pouzdro neporušené, bez ascitu;
  • lb - oba vaječníky jsou postiženy, kapsle je neporušená, není přítomen ascites;
  • Ic - porušení integrity kapsle, nádorové buňky v peritoneálních výplachech, nádorový ascites.
• Stadium II. Ovariální tumor omezený na oblast pánve:
  • IIa - šíří se pouze do dělohy nebo vejcovodů;
  • IIb - šíření do dalších pánevních orgánů (močový měchýř, konečník, pochva);
  • IIc - rozšíření do pánevních orgánů v kombinaci s příznaky popsanými pro stadium 1c.
• Stádium III. Nádor přesahuje pánevní oblast nebo jsou postiženy lymfatické uzliny:
  • IIIa - mikroskopický nádor s výskytem mimo pánev;
  • IIIb - nádorové uzliny menší než 2 cm;
  • IIIc - nádorové uzliny větší než 2 cm nebo postižení lymfatických uzlin.
• Stupeň IV: Poškození vzdálených orgánů, včetně jater a/nebo pohrudnice.

Klasifikace

Histologická klasifikace nádorů zárodečných buněk byla vyvinuta WHO v roce 1985.

• Nádory stejného histologického typu.
  • Germinom (dysgerminom, seminom).
  • Spermatocytární seminom.
  • Embryonální rakovina.
  • Nádor žloutkového vaku (entodermální sinus).
  • Choriokarcinom.
  • Teratom (zralý, nezralý, s maligní transformací, s jednostrannou diferenciací).
• Nádory více než jednoho histologického typu.

Nádory zárodečných buněk tvoří méně než 3 % všech maligních novotvarů u dětí. U dospívajících ve věku 15–19 let je jejich podíl 14 %. Nádory zárodečných buněk v různých věkových skupinách mají své vlastní biologické charakteristiky.

Extragonadální germinální buněčné nádory jsou typické pro malé děti, přičemž většina z nich jsou teratomy. Teratomy obsahují prvky všech tří zárodečných vrstev (ektoderm, endoderm a mezoderm). Zralý teratom se skládá z dobře diferencovaných tkání. Nezralý teratom se dělí na tři histologické podtypy v závislosti na obsahu nezralé neurogliální nebo blastemální tkáně. Teratom, zralý i nezralý, může obsahovat prvky různých germinálních buněčných nádorů a ve vzácných případech i prvky jiných nádorů (neuroblastom, retinoblastom). Teratomy jsou nejčastěji lokalizovány v sakrokokcygeální oblasti.

U starších dětí a dospívajících se extragonadální germinální buněčné nádory nejčastěji nacházejí v mediastinu.

Nádory zárodečných buněk pohlavních orgánů jsou často kombinovány s vývojovými vadami (smíšená a čistá gonádová dysgeneze, hermafroditismus, kryptorchismus atd.).

Histologicky jsou germinální buněčné nádory varlete u dětí nádory endodermálního sinu. Seminomy jsou typické pro dospívající. Germinální buněčné nádory vaječníků jsou častěji pozorovány u dívek během puberty. Histologicky mohou být reprezentovány dysgerminomem, teratomem různého stupně zralosti, nádorem žloutkového vaku nebo zahrnují několik histologických typů.

Charakteristickou cytogenetickou anomálií je izochromozom krátkého raménka chromozomu 12, který se nachází v 80 % případů germinálních nádorů. Germinální nádory varlete se vyznačují chromozomálními anomáliemi ve formě delece krátkého raménka chromozomu 1, dlouhého raménka chromozomu 4 nebo 6, stejně jako di- nebo tetraploidie. Aneuploidie se často vyskytuje u seminomů.

Děti s Klinefelterovým syndromem (zvýšený počet chromozomů X) mají zvýšené riziko vzniku mediastinálních germinálních nádorů.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnostika nádorů zárodečných buněk

Charakteristickým rysem germinálních nádorů je sekreční aktivita. V případě nádoru žloutkového vaku je v krvi detekována zvýšená koncentrace alfa-fetoproteinu (AFP) a v případě choriokarcinomu je detekován beta-choriový gonadotropin (beta-CGT). Germinom může také produkovat beta-CGT. Tyto látky se používají jako markery pro diagnostiku onemocnění a dynamické hodnocení nádorového procesu. Většina germinálních nádorů u dětí obsahuje prvky nádoru žloutkového vaku, což způsobuje zvýšení koncentrace AFP. Dynamické stanovení tohoto markeru umožňuje posoudit reakci nádoru na terapii. Je důležité si uvědomit, že koncentrace AFP u dětí mladších 8 měsíců je extrémně variabilní a indikátor musí být posuzován s ohledem na změny související s věkem.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Léčba nádorů zárodečných buněk

Výsledky léčby maligních germinálních nádorů před vývojem účinných polychemoterapeutických režimů byly extrémně neuspokojivé. Celková tříletá míra přežití pacientů užívajících pouze chirurgickou nebo radioterapii byla 15-20 %. Zavedení chemoterapie vedlo ke zvýšení 5letého přežití na 60-90 %. Standardními léky pro léčbu germinálních nádorů jsou cisplatina, etoposid a bleomycin (režim REB). U dětí mladších 16 let se používá režim JEB, kde je cisplatina nahrazena karboplatinou, což zajišťuje stejnou účinnost s menší nefro- a ototoxicitou (přímé srovnání účinnosti režimů JEB a REB v randomizovaných studiích nebylo provedeno). Ifosfamid je také účinný při léčbě germinálních nádorů a je široce používán v moderních chemoterapeutických režimech.

Jaká je prognóza nádorů zárodečných buněk?

Prognóza nádorů zárodečných buněk závisí na lokalizaci novotvaru a stádiu procesu, stejně jako na věku pacienta (čím mladší pacient, tím příznivější prognóza) a histologické variantě (prognóza je příznivější u seminomů).