Žlučové kameny - léčba

Cíle léčby žlučových kamenů

• Odstranění žlučových kamenů (buď samotných kamenů ze žlučovodů, nebo žlučníku spolu s kameny).
• Úleva od klinických příznaků bez chirurgického zákroku (pokud existují kontraindikace k chirurgické léčbě).
• Prevence vzniku komplikací, a to jak okamžitých (akutní cholecystitida, akutní pankreatitida, akutní cholangitida), tak vzdálených (rakovina žlučníku).

Důvody hlavních chyb v léčbě pacientů s cholelitiázou jsou podceňování opakovaných epizod biliární koliky jako závažné indikace k chirurgické léčbě onemocnění, což vede k rozvoji akutních a chronických komplikací cholelitiázy a vysoké úmrtnosti pacientů na cholelitiázu.

Indikace k hospitalizaci

V chirurgické nemocnici: recidivující biliární kolika; akutní a chronická cholecystitida a jejich komplikace; akutní biliární pankreatitida. V gastroenterologické nemocnici:

• chronická kalkulózní cholecystitida - pro podrobné vyšetření a přípravu na chirurgickou nebo konzervativní léčbu;
• exacerbace cholelitiázy a stav po cholecystektomii (chronická biliární pankreatitida, dysfunkce Oddiho svěrače).

Délka hospitalizace: chronická kalcifikující cholecystitida - 8-10 dní, chronická biliární pankreatitida (v závislosti na závažnosti onemocnění) - 21-28 dní.

Léčba zahrnuje dietní terapii, léky, metody dálkové litotrypse a chirurgický zákrok.

Neléková léčba žlučových kamenů

Dietní terapie: ve všech fázích se doporučuje 4-6 jídel denně, s vyloučením potravin, které zvyšují sekreci žluči, žaludeční a pankreatické sekrece. Vylučují se uzené potraviny, žáruvzdorné tuky a dráždivé koření. Strava by měla obsahovat velké množství rostlinné vlákniny s přídavkem otrub, které nejen normalizují střevní peristaltiku, ale také snižují litogenitu žluči. Při biliární kolice je nutné 2-3denní hladovění.

Léčba žlučových kamenů léky

Perorální litolytická terapie je jedinou účinnou konzervativní metodou léčby cholelitiázy.

U pacientů s cholelitiázou je pozorován pokles zásoby žlučových kyselin. Tato skutečnost sloužila jako podnět ke studiu možnosti rozpouštění žlučových kamenů perorálním podáváním žlučových kyselin, jehož výsledky byly úspěšné. Mechanismus litolytického účinku nespočívá ve zvýšení obsahu žlučových kyselin, ale ve snížení hladiny cholesterolu ve žluči. Kyselina chenodeoxycholová inhibuje vstřebávání cholesterolu ve střevě a jeho syntézu v játrech. Kyselina ursodeoxycholová také snižuje vstřebávání cholesterolu a inhibuje normální kompenzační aktivaci biosyntézy cholesterolu. Při léčbě těmito léky se sekrece žlučových kyselin významně nemění, ale snížení sekrece cholesterolu vede k desaturaci žluči. Kyselina ursodeoxycholová navíc prodlužuje dobu srážení cholesterolu.

Léčba žlučových kamenů léky

Chirurgická léčba žlučových kamenů

U asymptomatické cholelitiázy, stejně jako u jednorázové epizody biliární koliky a méně častých bolestivých epizod, je nejvíce opodstatněný vyčkávací přístup. V těchto případech lze v případě potřeby provést orální litotrypsi.

Indikace pro chirurgickou léčbu cholecystolitiázy:

• přítomnost velkých a malých kamenů ve žlučníku, které zabírají více než 1/3 jeho objemu;
• průběh onemocnění s častými záchvaty biliární koliky, bez ohledu na velikost kamenů;
• postižený žlučník;
• cholelitiáza komplikovaná cholecystitidou a/nebo cholangitidou;
• kombinace s choledocholitiázou;
• cholelitiáza komplikovaná rozvojem Mirizziho syndromu;
• cholelitiáza komplikovaná vodnatelností, empyém žlučníku;
• cholelitiáza komplikovaná perforací, penetrací, píštělemi;
• cholelitiáza komplikovaná biliární pankreatitidou;
• cholelitiáza doprovázená obstrukcí žlučníku
• žlučovod.

Chirurgická léčba žlučových kamenů

Konzultace se specialisty ohledně léčby

• Konzultace s chirurgem - rozhodnutí o chirurgické léčbě žlučových kamenů.

Další správa

Všichni pacienti s žlučovými kameny podléhají dispenzárnímu sledování v ambulantních i poliklinických podmínkách. Zvláště důležité je pečlivé sledování pacientů s asymptomatickým nosičstvím kamenů. Je indikováno důkladné klinické posouzení anamnézy a fyzikálních příznaků. Pokud se objeví jakákoli dynamika, provede se laboratorní vyšetření a ultrazvuk. Podobná opatření se provádějí, pokud je v anamnéze jednorázová epizoda biliární koliky.

Při provádění perorální litolytické terapie je nutné pravidelné sledování stavu kamenů pomocí ultrazvuku. V případě terapie kyselinou chenodeoxycholovou se doporučuje sledování jaterních testů jednou za 2–4 týdny.

Edukace pacientů

Pacient by měl být informován o povaze svého onemocnění a možných komplikacích. Měl by být doporučen určitý režim a dieta. V případě perorální litolytické terapie by měla být zdůvodněna délka léčby a možnost jejího selhání. Důležité je přesvědčit pacienta o nutnosti včasné plánované operace a poskytnout mu informace o možnosti její laparoskopické verze.

Předpověď

Účinnost konzervativní léčby je poměrně vysoká: při správném výběru pacientů je u 60–70 % pacientů pozorováno úplné rozpuštění kamenů po 18–24 měsících, nicméně relapsy onemocnění nejsou neobvyklé.

Prevence

Je nutné udržovat optimální BMI a dostatečnou úroveň fyzické aktivity. Sedavý způsob života přispívá k tvorbě žlučových kamenů.

Pokud se u pacienta očekává rychlý úbytek hmotnosti (více než 2 kg/týden po dobu 4 týdnů nebo déle), lze předepsat přípravky s kyselinou ursodeoxycholou v dávce 8-10 mg/kg/den, aby se zabránilo tvorbě kamenů. Takový účinek zabraňuje nejen tvorbě kamenů, ale také krystalizaci cholesterolu a zvýšení indexu litogenity žluči.

U pacientů na dlouhodobé totální parenterální výživě je nutné zvážit vhodnost intravenózního podávání cholecystokininu v dávce 58 ng/kg/den. Cholecystokinin u této skupiny vážně nemocných pacientů zabraňuje rozvoji sludge fenoménu (predisponujícího k tvorbě žlučových kamenů).

V některých případech a pouze za přísných indikací může být provedena laparoskopická cholecystektomie i při asymptomatickém nosičství kamenů, aby se zabránilo rozvoji klinických projevů žlučových kamenů nebo rakoviny žlučníku.

Indikace k cholecystektomii u asymptomatického nosičství kamenů:

• kalcifikovaný („porcelánový“) žlučník;
• kameny větší než 3 cm;
• nadcházející dlouhodobý pobyt v oblasti bez kvalifikované lékařské péče;
• srpkovitá anémie;
• pacient se chystá podstoupit transplantaci orgánů.

Nejlepší prevencí komplikací cholelitiázy je včasná chirurgická léčba.

Screening žlučových kamenů

Ultrazvuk je indikován u osob se zvýšeným rizikem vzniku žlučových kamenů a rakoviny žlučníku: pacientů se zvýšeným BMI, kteří vedou sedavý životní styl; pacientů, kteří si stěžují na diskomfort v pravém hypochondriu a epigastrické oblasti, a také všech pacientů s rizikovými faktory pro žlučové kameny.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]