Gallstoneova choroba: léčba drogami

Perorální litholytická terapie je jedinou účinnou konzervativní léčbou cholelitiázy.

U pacientů s cholelitiázou dochází k poklesu koncentrace žlučových kyselin. Tato skutečnost sloužila jako podnět ke zkoumání možnosti rozpouštění žlučových kamenů při perorálním podání žlučových kyselin, jejichž výsledky byly úspěšné. Mechanismem litholytického účinku není zvýšení obsahu žlučových kyselin, ale snížení hladiny cholesterolu v žluči. Kyselina fenol-oxycholová potlačuje intestinální absorpci cholesterolu a jeho syntézu v játrech. Ursodeoxycholová kyselina také snižuje absorpci cholesterolu a potlačuje normální kompenzační aktivaci biosyntézy cholesterolu. Při léčbě těchto léčiv se sekrece žlučových kyselin významně nemění, ale snížení sekrece cholesterolu vede k desaturaci žluči. Navíc kyselina ursodeoxycholová zvyšuje dobu ukládání cholesterolu.

Indikace

Perorální léčba žlučovými kyselinami se obvykle předepisuje v případech, kdy pacientům není prokázán žádný chirurgický zákrok ani nesouhlasí. Pacient musí splňovat kritéria výběru a být připraven na dlouhou léčbu (nejméně 2 roky). Výběrová kritéria zahrnují slabě až středně (není uveden v „tiché“ kamenů léčby) závažné příznaky, rentgen kamenů, zejména „plovoucí“ a malý průměr až 15 mm, s výhodou menší než 5 mm, otevřít cystické potrubí.

Bohužel neexistují žádné vizualizační metody, které by mohly přesně stanovit složení kamene. V tomto ohledu je CT více indikativní než ultrazvuk, a proto vzhledem k vysokým nákladům na léčbu žlučovými kyselinami je jeho použití opodstatněné. Je pravděpodobné, že rozpuštění kamene bude mít koeficient útlumu nižší než 100 jednotek. Hounsfild (nízký obsah vápníku).

Kontraindikace k použití konzervativní terapie cholelitiázy:

1. Komplikovaná cholelitiáza, včetně akutní a chronické cholecystitidy, je prokázána rychlá sanace žlučových cest a cholecystektomie.
2. Odpojený žlučník.
3. Časté epizody biliární kolika.
4. Těhotenství.
5. Výrazná obezita.
6. Otevřený vřed žaludku nebo dvanáctníku.
7. Současná onemocnění jater - akutní a chronická hepatitida, cirhóza.
8. Chronický průjem.
9. Karcinom žlučníku.
10. Přítomnost pigmentu a kalcifikovaného cholesterolu v žlučníku.
11. Kameny o průměru větším než 15 mm.
12. Více kamenů, které zabírají více než 50% lumen žlučníku.

Kyselina chenodeoxycholová

U lidí, kteří nejsou obézní, se kyselina chenodeoxycholová používá v dávce 12-15 mg / kg denně. Při těžké obezitě je pozorováno zvýšení obsahu cholesterolu v žluči, takže dávka se zvyšuje na 18-20 mg / kg denně. Nejúčinnější večerní příjem drogy. Vzhledem k tomu, že vedlejším účinkem terapie je průjem, dávka se postupně zvyšuje, počínaje dávkou 500 mg / den. Jiné nežádoucí účinky zahrnují zvýšení aktivity ACAT závislé na dávce, které se následně obvykle snižuje. Je nutné monitorovat aktivitu ACAT měsíční detekcí během prvních 3 měsíců a poté po 6, 12, 18 a 24 měsících po zahájení léčby.

Ursodeoxycholová kyselina

Byla izolována od žluče japonského hnědého medvěda. Jedná se o 7-p-epimer kyseliny chenodeoxycholové a používá se v dávce 8-10 mg / kg denně se zvýšeným výskytem s výraznou obezitou. Lék úplně a rychleji než kyselina chenodeoxycholová rozpouští asi 20-30% rentgenových negativních kamenů. Neexistují žádné vedlejší účinky.

Během léčby může být povrch kamenů kalcifikován, ale zdá se, že to neovlivňuje jeho účinnost.

Kombinovaná terapie

Kombinace chenodeoxycholické a ursodeoxycholové kyseliny určený 6-8 mg / kg za den, více účinné monoterapie kyseliny ursodeoxycholové a zabraňuje nežádoucí účinky, které se týkají monoterapie kyselinou chenodeoxycholové při vyšších dávkách.

Výsledky

Perorální léčba žlučovými kyselinami je účinná ve 40% případů a při pečlivém výběru pacientů - u 60%. "Plovoucí" kameny o průměru až 5 mm se rychleji rozpouštějí (úplné zmizení v 80-90% případů po dobu 12 měsíců), větší těžké ("potopené") kameny vyžadují delší kursy nebo vůbec se nerozpouštějí. Pomocí CT je možné určit stupeň kalcifikace a vyhnout se neukázané léčbě žlučovými kyselinami.

Rozpuštění žlučových kamenů lze potvrdit pomocí ultrazvuku nebo perorální cholecystografie. Ultrazvuk je citlivější metoda, která umožňuje vizualizaci zbytkových malých fragmentů, které nejsou detekovány v cholecystografii. Tyto fragmenty mohou sloužit jako jádro pro novou tvorbu kamenů.

Doba trvání a závažnost účinku perorální léčby žlučovými kyselinami se liší. Relapsy se objevují u 25-50% pacientů (10% ročně) s největší pravděpodobností v prvních dvou letech a nejmenší - ve čtvrtém roce po ukončení léčby v delší době.

Bylo zaznamenáno snížení frekvence recidiv kamenné tvorby při preventivním podání kyseliny ursodeoxycholové v nízkých dávkách (200-300 mg / den). U pacientů s více kameny před léčbou jsou relapsy častější.

Nejpříznivějším předpokladem pro výsledek perorální litotrypse jsou:

• v časných stádiích onemocnění;
• s nekomplikovaným průběhem cholelitiázy, vzácnými epizodami biliární kolika, syndromem mírné bolesti;
• v přítomnosti čistého cholesterolu ("plovák" při orální cholecystografii);
• pokud v měchýři nejsou kalcifikované kameny (koeficient oslabení při CT je podle Hounsfield menší než 70 jednotek);
• pokud velikost kamenů není větší než 15 mm (při kombinaci s litotrypsií nárazové vlny - až do 30 mm), nejlépe se zaznamenávají průměry kamene do 5 mm; s jednotlivými kameny, které zabírají ne více než 1/3 žlučníku; se zachovanou kontraktilní funkcí žlučníku.

Pevná kritéria výběru pro pacienty zpřístupňují tuto metodu velmi malé skupině pacientů s nekomplikovaným průběhem onemocnění - přibližně 15% s cholelitiázou. Vysoká cena také omezuje použití této metody.

Doba léčby se pohybuje od 6 do 24 měsíců s nepřetržitým užíváním léků. Bez ohledu na účinnost litholytické terapie oslabuje závažnost bolestivého syndromu a snižuje pravděpodobnost vzniku akutní cholecystitidy. Léčba se provádí pod kontrolou stavu kamenů podle ultrazvuku každé 3-6 měsíce. Po rozpuštění kamene se ultrazvuk opakuje po 1-3 měsících.

Po rozpuštění kamene se doporučuje užívání kyseliny ursodeoxycholové po dobu 3 měsíců v dávce 250 mg / den.

Nedostatek pozitivní dynamiky podle ultrazvuku po 6 měsících užívání léků naznačuje neúčinnost nelorální litholytické terapie a naznačuje potřebu jejího zastavení.

Antibakteriální terapie. Je určena pro akutní cholecystitidu a cholangitidu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]