Žlučové kameny - Léčba

Perorální litolytická terapie je jedinou účinnou konzervativní metodou léčby cholelitiázy.

U pacientů s cholelitiázou je pozorován pokles zásoby žlučových kyselin. Tato skutečnost sloužila jako podnět ke studiu možnosti rozpouštění žlučových kamenů perorálním podáváním žlučových kyselin, jehož výsledky byly úspěšné. Mechanismus litolytického účinku nespočívá ve zvýšení obsahu žlučových kyselin, ale ve snížení hladiny cholesterolu ve žluči. Kyselina chenodeoxycholová inhibuje vstřebávání cholesterolu ve střevě a jeho syntézu v játrech. Kyselina ursodeoxycholová také snižuje vstřebávání cholesterolu a inhibuje normální kompenzační aktivaci biosyntézy cholesterolu. Při léčbě těmito léky se sekrece žlučových kyselin významně nemění, ale snížení sekrece cholesterolu vede k desaturaci žluči. Kyselina ursodeoxycholová navíc prodlužuje dobu srážení cholesterolu.

Indikace

Perorální terapie žlučovými kyselinami se obvykle předepisuje, pokud pacienti nejsou kandidáty na operaci nebo s ní nesouhlasí. Pacient musí splňovat kritéria pro podstoupení léčby a být ochoten podstoupit dlouhodobou (alespoň 2 roky) léčbu. Mezi kritéria pro podstoupení léčby patří mírné až středně závažné příznaky (u „tichých“ kamenů se léčba nepředepisuje), radiolucentní kameny, zejména „plovoucí“ a malé, do průměru 15 mm, nejlépe menší než 5 mm, a otevřený cystický vývod.

Bohužel neexistují žádné zobrazovací metody, které by dokázaly přesně určit složení kamenů. V tomto ohledu je CT indikativnější než ultrazvuk, takže vzhledem k vysokým nákladům na léčbu žlučovými kyselinami je jeho použití opodstatněné. Kameny s atenuačním koeficientem pod 100 Hounsfieldových jednotek (nízký obsah vápníku) se s větší pravděpodobností rozpustí.

Kontraindikace k použití konzervativní terapie cholelitiázy:

1. Komplikovaná cholelitiáza, včetně akutní a chronické cholecystitidy, protože pacient vyžaduje rychlou sanaci žlučovodů a cholecystektomii.
2. Odpojený žlučník.
3. Časté epizody biliární koliky.
4. Těhotenství.
5. Těžká obezita.
6. Otevřený vřed žaludku nebo dvanáctníku.
7. Souběžná onemocnění jater - akutní a chronická hepatitida, jaterní cirhóza.
8. Chronický průjem.
9. Karcinom žlučníku.
10. Přítomnost pigmentovaných a kalcifikovaných cholesterolových kamenů ve žlučníku.
11. Kameny o průměru větším než 15 mm.
12. Více kamenů zabírajících více než 50 % lumen žlučníku.

Kyselina chenodeoxycholová

U osob, které netrpí obezitou, se kyselina chenodeoxycholová používá v dávce 12–15 mg/kg denně. U těžké obezity se pozoruje zvýšení obsahu cholesterolu ve žluči, proto se dávka zvyšuje na 18–20 mg/kg denně. Nejúčinnější je večerní podávání léku. Vzhledem k tomu, že vedlejším účinkem terapie je průjem, dávka se zvyšuje postupně, počínaje dávkou 500 mg/den. Mezi další vedlejší účinky patří na dávce závislé zvýšení aktivity AST, které obvykle následně klesá. Sledování aktivity AST je nutné jejím měsíčním stanovením v prvních 3 měsících a poté 6, 12, 18 a 24 měsíců po zahájení léčby.

Kyselina ursodeoxycholová

Byl izolován ze žluči japonského medvěda hnědého. Jedná se o 7-p-epimer kyseliny chenodeoxycholové a používá se v dávce 8-10 mg/kg denně, přičemž v případech těžké obezity se dávka zvyšuje. Léčivo zcela a rychleji než kyselina chenodeoxycholová rozpouští přibližně 20-30 % rentgenově průhledných kamenů. Nemá žádné vedlejší účinky.

Během léčby může dojít ke kalcifikaci povrchu kamenů, ale zdá se, že to neovlivňuje její účinnost.

Kombinovaná terapie

Kombinace kyseliny chenodeoxycholové a ursodeoxycholové, předepisovaná v dávce 6–8 mg/kg denně, je účinnější než monoterapie kyselinou ursodeoxycholovou a vyhýbá se nežádoucím účinkům spojeným s monoterapií kyselinou chenodeoxycholovou ve vyšších dávkách.

Výsledky

Perorální terapie žlučovými kyselinami je účinná ve 40 % případů a při pečlivém výběru pacientů v 60 %. „Plovoucí“ kameny do průměru 5 mm se rozpouštějí rychleji (úplné vymizení v 80–90 % případů do 12 měsíců), větší těžké („potápějící se“) kameny vyžadují delší kúry nebo se vůbec nerozpouštějí. CT umožňuje určit stupeň kalcifikace a vyhnout se neindikované terapii žlučovými kyselinami.

Rozpouštění žlučových kamenů lze potvrdit ultrazvukem nebo orální cholecystografií. Ultrazvuk je citlivější metoda, která umožňuje vizualizaci zbytkových malých fragmentů, které nejsou při cholecystografii viditelné. Tyto fragmenty mohou sloužit jako jádro pro tvorbu nových kamenů.

Délka a závažnost účinku perorální terapie žlučovými kyselinami se liší. Recidivy se vyskytují u 25–50 % pacientů (10 % ročně) s nejvyšší pravděpodobností v prvních dvou letech a nejnižší pravděpodobností ve čtvrtém roce po ukončení léčebné kúry ve vzdálenějších obdobích.

Při profylaktickém podávání nízkých dávek kyseliny ursodeoxycholové (200–300 mg/den) bylo hlášeno snížení míry recidivy kamenů. Recidiva je častější u pacientů s vícečetnými kameny před léčbou.

Nejpříznivější podmínky pro výsledek orální litotrypsie jsou:

• v raných stádiích onemocnění;
• v nekomplikovaných případech cholelitiázy, vzácných epizodách biliární koliky, syndromu mírné bolesti;
• v přítomnosti čistých cholesterolových kamenů („vyplavou“ během orální cholecystografie);
• v přítomnosti nekalcifikovaných kamenů v močovém měchýři (koeficient útlumu CT menší než 70 Hounsfieldových jednotek);
• u kamenů do 15 mm (v kombinaci s litotrypsí rázovou vlnou - do 30 mm) se nejlepší výsledky pozorují u kamenů do průměru 5 mm; u jednotlivých kamenů zabírajících maximálně 1/3 žlučníku; se zachovanou kontraktilní funkcí žlučníku.

Přísná kritéria pro výběr pacientů zpřístupňují tuto metodu velmi malé skupině pacientů s nekomplikovaným onemocněním – přibližně 15 % s žlučovými kameny. Vysoké náklady také omezují použití této metody.

Délka léčby se pohybuje od 6 do 24 měsíců s kontinuálním podáváním léků. Bez ohledu na účinnost litolytické terapie snižuje závažnost bolesti a snižuje pravděpodobnost vzniku akutní cholecystitidy. Léčba se provádí pod kontrolou stavu kamenů podle ultrazvukových dat každé 3-6 měsíců. Po rozpuštění kamenů se ultrazvuk opakuje po 1-3 měsících.

Po rozpuštění kamenů se doporučuje užívat kyselinu ursodeoxycholovou po dobu 3 měsíců v dávce 250 mg/den.

Absence pozitivní dynamiky podle ultrazvukových dat po 6 měsících užívání léků naznačuje neúčinnost neperorální litolytické terapie a naznačuje potřebu jejího ukončení.

Antibakteriální terapie. Indikováno pro akutní cholecystitidu a cholangitidu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]