Fyzikální terapie osteochondrózy lumbosakrální páteře

Terapeutická cvičení pro osteochondrózu lumbosakrální páteře má v různých obdobích tohoto onemocnění různé cíle a metody.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Fyzioterapie v akutním období

Úkoly daného období:

• snížení syndromu bolesti;
• uvolnění paravertebrálních svalů a svalů postižené končetiny.

Rozhodující roli v léčbě osteochondrózy páteře hraje ukončení zátěže podél osy páteře a zajištění klidu postižené ploténky.

V akutních případech se doporučuje:

• klid na lůžku (po dobu 3-5 dnů);
• korekce polohou (polohování pacienta).

Klid na lůžku

Postel by měla být polotuhá, hlava pacienta by měla spočívat na nízkém polštáři, pod kolena by měl být umístěn vatový váleček, protože v této poloze je možné optimální uvolnění svalů bederní páteře a dolních končetin, čímž se snižuje napětí kořenů.

Klid na lůžku v akutních případech, kromě zastavení zátěže disku, vytváří podmínky pro zjizvení trhlin a prasklin vláknitého prstence, což může být klíčem k dlouhému světelnému intervalu a dokonce i klinickému zotavení s plným obnovením pracovní kapacity.

[ 7 ], [ 8 ]

Korekce polohou (polohování pacienta).

Pacient by měl ležet na zádech s malým polštářem pod hlavou.

V případě neuralgie sedacího nervu se doporučuje pacienta uložit s pokrčenýma nohama v kyčelních a kolenních kloubech, aby se maximálně uvolnily svaly končetiny a zmírnilo napětí nervového pouzdra.

POZOR! Je třeba si uvědomit, že poloha pacienta vleže na zádech by neměla příliš zmenšovat bederní lordózu, jejíž zachování nebo obnovení určuje dislokaci posunutého fragmentu nucleus pulposus.

Po odstranění akutních jevů, které naznačují dislokaci posunutého fragmentu nucleus pulposus uvnitř fibrozního prstence, je nutné snížit flexi dolních končetin v kolenních a kyčelních kloubech, aby se obnovila fyziologická lordóza a tím se zmenšil zadní otvor meziobratlového prostoru; doporučuje se umístit pod spodní část zad malý polštář nebo malý vatový váleček.

Analýza vědeckých publikací ukazuje, že se v současnosti používá široká škála poloh pacientů.

Zároveň nedoporučujeme ukládat pacienta se zvednutou hlavou postele, protože to zaprvé způsobuje jakési „prohýbání“ bederní oblasti a zadruhé její kyfózu.

Když se celkový stav zlepší (sníží se syndrom bolesti, zlepší se motorická aktivita), pacient se převede na režim II.

[ 9 ], [ 10 ]

Fyzioterapie v subakutním období

Úkoly daného období

• Snížení syndromu bolesti.
• Uvolnění posturálních a posílení fázických svalů.
• Zlepšení trofických procesů v postižené míše.
• Adaptace všech systémů a orgánů na rostoucí fyzickou aktivitu.

Techniky zaměřené na:

• uvolnění napjatých svalů;
• posilování uvolněných svalů;
• protahování svalů (inaktivace aktivního TT).

Kontraindikace pro použití cvičební terapie:

• zvýšená bolest;
• nesnášenlivost postupu.

Kontraindikované fyzické cvičení:

1. Zvedání rovné nohy (výchozí poloha - ležící na zádech).
2. Cvičení na protažení svalů a vláknitých tkání postižené nohy (pokud jsou v těchto tkáních patrné známky neuroosteofibrózy).
3. Flexe trupu více než 20° (výchozí poloha - stojící).
4. Prodloužení trupu (výchozí poloha - vestoje).

Výchozí pozice

Studie provedené řadou autorů ukázaly, že tlak uvnitř ploténky: a) je maximální v poloze vsedě; b) klesá o 30 % ve stoje; c) klesá na 50 % v poloze vleže.

To je zjevně spojeno s poklesem tlaku v břišní dutině ve výchozí poloze - vsedě a s přenosem váhy horní poloviny těla přímo na bederní páteř.

V souvislosti s výše uvedeným by se v subakutním stádiu onemocnění měla fyzická cvičení provádět v počáteční poloze - vleže na zádech, na břiše a ve stoje na všech čtyřech, tj. s odlehčením páteře.

V počáteční poloze vleže se dosahuje nejúplnějšího uvolnění pohybového aparátu od vlivu tělesné hmotnosti:

• svaly jsou zcela osvobozeny od nutnosti držet tělo ve vzpřímené poloze;
• Páteř a končetiny jsou odlehčeny od tlaku váhy nadložních částí těla.

Během pohybů prováděných hlavou, ramenním pletencem a končetinami v této počáteční poloze vykonávají svaly trupu statickou práci, vytvářejíc vhodnou oporu. V takových případech jsou svaly trupu trénovány pro vytrvalost vůči statické zátěži.

POZOR! Pohyb hlavy, trupu a končetin v poloze vleže na zádech lze provádět s různým dávkováním, což přispívá jednak k rozvoji vytrvalosti svalů trupu pro následnou izometrickou práci a jednak k dávkovanému trakčnímu výkonu těchto svalů různých kostních struktur páteře.

V počáteční poloze vleže je možné dosáhnout izolovaného napětí svalových skupin vyloučením svalů, které posilování nevyžadují.

Mezi tyto počáteční pozice patří:

• ip - ležící na břiše, který se používá hlavně pro cvičení posilující svaly ramenního pletence a zad;
• ip - ležení na boku se používá k jednostrannému posílení zádových a břišních svalů (je třeba vyloučit hypermobilitu nebo nestabilitu postiženého PDS);
• ip - ležení na zádech se používá k posílení břišních svalů.

Vykládání korzetů

Zajišťuje snížení axiálního zatížení páteře přenosem části tělesné hmotnosti na kyčelní kosti. Nošení korzetu snižuje tlak v meziobratlových ploténkách přibližně o 24 % (A. Dzyak).

POZOR! Nošení korzetu je povinné po celou dobu léčby a mělo by být kombinováno s terapeutickými cvičeními, aby se zabránilo postupnému oslabování svalů trupu.

Cvičení zaměřená na uvolnění svalů

V důsledku reflexně vznikajícího svalově-tonického napětí je zajištěna fixace postiženého spinálního MDS. Tu mohou provádět především intertransverzální svaly, rotátory, interspinózní svaly, a také odpovídající části dlouhých svalů (iliopsoas, multifidus atd.) v oblasti postiženého MDS.

Taková lokální myofixace se však vytváří v pozdějších fázích sanogeneze. Nejprve v reakci na signály bolesti z postižené oblasti disku dochází k celkové tonické reakci, která zahrnuje svaly celé páteře a svaly končetin, které jsou s ní spojeny. Jedná se o běžnou vertebrálně-extavertebrální myofixaci. Proto se pro snížení svalovo-tonického napětí doporučuje v rámci cvičební terapie používat dechová cvičení (dynamická i statická) a cvičení na volní relaxaci kosterních svalů.

[ 11 ]

Dechová cvičení

Aferentní systém (receptory) motoricko-viscerálních reflexů se nachází ve všech tkáních pohybového aparátu. Vliv proprioceptorů na dýchací orgány se uskutečňuje prostřednictvím různých úrovní mozku a za účasti retikulární formace. Svalový tonus, který se mění během fyzické námahy, se díky propriocepci stává také reflexním regulátorem vnitřních orgánů, jejichž aktivita se mění v souladu se svalovým tonem.

Dechová cvičení pomáhají posílit proces brzdění. Je nutné rozlišovat:

• dýchání pro uvolnění svalů;
• dýchání během cvičení;
• dechová cvičení prováděná po izometrických cvičeních.

Obvykle se při provádění izotonických cvičení dýchání kombinuje s jednotlivými fázemi fyzického cvičení. To je z hlediska fyziologie opodstatněné, protože dýchací pohyby ve své struktuře představují přirozený pohyb cyklické povahy.

POZOR! Dynamická dechová cvičení zvyšují napětí paravertebrálních svalů, protože při jejich provádění se mění velikost všech fyziologických zakřivení páteře, včetně bederní lordózy (zejména při nádechu v kombinaci s pohyby paží směrem nahoru).

Statická dechová cvičení v hrudníku typu dýchání:

• uvolněte napjaté zádové svaly;
• zlepšují prokrvení paravertebrálních svalů v důsledku rytmických kontrakcí hrudní části iliakálně-žeberního svalu.

Statická dechová cvičení v břišním typu dýchání (brániční dýchání) zvyšují tonus paravertebrálních svalů, čímž se zvyšuje komprese nervových kořenů. Proto se tento typ dechových cvičení doporučuje zařadit do cvičební terapie až po ústupu bolesti.

Dýchání při statické námaze, tj. v podmínkách obtížných pro provádění běžných dýchacích pohybů, je prostředkem k tréninku bráničních svalů. Proto při jejich zařazení do cvičební terapie bude obecným požadavkem na dýchání jeho rovnoměrnost, hloubka a určité prodloužení výdechové fáze.

POZOR! Je nutné vzít v úvahu, že správné racionální dýchání se poměrně snadno kombinuje s izometrickými cviky nízké intenzity. Taková cvičení ve skutečnosti dýchání nemění a rozvoj racionálního dýchání má pozitivní relaxační účinek.

Cvičení pro dobrovolnou relaxaci kosterních svalů

Jedná se o aktivně prováděná fyzická cvičení s maximálním možným snížením tonického napětí svalů. Je známo, že schopnost aktivního uvolnění svalů je mnohem obtížnější než schopnost jejich napětí, protože v procesu ontogeneze je tento typ svalové činnosti významně podroben vývoji.

Charakteristickým fyziologickým rysem těchto cvičení je jejich výrazný inhibiční účinek na centrální nervový systém. Činnost lidského motorického aparátu je zcela podřízena centrálnímu nervovému systému: excitace motorických center způsobuje svalovou kontrakci a tonické napětí a inhibice center způsobuje svalovou relaxaci. Úplnost svalové relaxace je navíc přímo úměrná hloubce a stupni vyvinutého inhibičního procesu.

Ve světle moderních fyziologických konceptů nelze svalovou relaxaci považovat pouze za lokální jev, protože svaly představují reflexogenní zónu širokého významu. Pro posouzení mechanismů vlivu relaxace je třeba vzít v úvahu, že úroveň proprioceptivní aferentace je prudce snížena. V důsledku toho svalová relaxace nejen minimalizuje energetický výdej v těchto svalech, ale také podporuje zvýšenou inhibici nervových center. Podle mechanismu motoricko-viscerálních reflexů to přirozeně ovlivňuje různé vegetativní funkce. Tyto mechanismy do značné míry určují fyzickou a tonickou aktivitu a krevní zásobení svalů obklopujících páteř a svalů končetin.

Povinnou fyziologickou podmínkou pro maximální volní relaxaci je pohodlná výchozí poloha. Pocit lze u pacienta vyvolat kontrastem s předchozím napětím, ale i dostupnými technikami autotréningu (jako například „nyní ruka odpočívá“, „ruce jsou uvolněné, volně visí, jsou teplé, odpočívají“ atd.).

Při provádění cvičení v relaxaci se dosahuje nejen snížení tónu kosterních svalů, ale také současného snížení tónu hladkých svalů vnitřních orgánů v zóně segmentální inervace.

Relaxační cvičení jsou vynikajícím prostředkem pro kontrolu a trénink inhibičních reakcí. Používají se také jako prostředek ke snížení fyzické zátěže během cvičení, k obnovení narušené koordinace a k normalizaci svalového tonusu, pokud je dlouhodobě zvýšený.

Doporučuje se provádět relaxační trénink v počáteční poloze vleže, kdy je ze svalů trupu (a zejména z paravertebrálních svalů) odstraněno významné statické zatížení, a poté tato cvičení provádět v jiných počátečních pozicích.

V metodě cvičební terapie pro léze páteře se relaxační cvičení používají v případě vzniku svalových kontraktur, k vyrovnání tonusu svalů obklopujících páteř, k obnovení narušené koordinace pohybu a k ovlivnění centrálního nervového systému.

Mezi další techniky, které usnadňují dobrovolnou relaxaci, patří třesení, houpání a kyvné pohyby. V kombinaci s masáží se k zesílení relaxačního účinku používají techniky hlazení a vibrací.

Příklady typických cvičení na uvolnění svalů:

• IP - vleže na zádech, paže podél těla, nohy rovné. Úplné dobrovolné uvolnění svalů trupu a končetin: „všechny svaly jsou uvolněné, teplé, odpočívají. Nohy jsou těžké, teplé, ale odpočívají. Paže jsou teplé, těžké. Břišní svaly jsou uvolněné. Úplný, hluboký, klidný odpočinek.“ Pomalu zvedněte paže nahoru - protáhněte se - vraťte se do IP
• IP - totéž. Pomalu pokrčte pravou nohu v kolenním kloubu, kývejte s ní doprava a doleva, uvolněte svaly na nohou. Totéž s levou nohou.
• IP - totéž, paže ohnuté v loktech. Zatřepejte rukama a uvolněte se, střídavě spusťte pravou a levou ruku.
• IP - vleže na břiše, ruce pod bradou. Pokrčte nohy v kolenou, střídavě se dotýkejte hýždí patami, poté se uvolněte a střídavě „spusťte“ pravou a levou holenní kost.
• IP - stojící. Zvedněte ruce nahoru, uvolněte ruce, uvolněte se a spusťte ruce dolů podél těla, při uvolnění mírně nakloňte tělo dopředu a zhoupněte uvolněné paže.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Izotonické cvičení

Dynamická cvičení v tomto období se provádějí v:

• forma pohybů v jednotlivých kloubech a jednotlivých segmentech těla (prsty, ruce, nohy, předloktí, holeň atd.);
• ve formě kloubních pohybů paží a trupu, nohou a paží, hlavy a trupu atd.

Stupeň svalového napětí je regulován:

• délka páky a rychlost pohybu pohybujícího se segmentu těla;
• uvolnění a odstranění napětí v některých svalech přenosem zátěže na jiné (například při zvedání postižené nohy s pomocí zdravé nohy);
• použití pohybů prováděných zcela nebo částečně v důsledku působení gravitace;
• různá intenzita volního svalového napětí.

Uvedené typy fyzických cvičení poskytují:

• zlepšení krevního oběhu a metabolismu v jednotlivých segmentech končetin nebo trupu;
• obnovení snížené síly a rychlosti kontrakce pracujících svalů;
• obnovení omezené pohyblivosti v jednotlivých kloubech;
• stimulace regeneračních procesů.

A. Cvičení pro dolní končetiny.

Kyčelní kloub.

Pohyby v kloubu:

• flexe a extenze,
• abdukce a addukce,
• vnější a vnitřní rotace.

Pro všechny pohyby v kyčelním kloubu hrají důležitou roli břišní a zádové svaly, které spolu se svaly obklopujícími kloub zajišťují symetrickou a správnou polohu pánve. Proto by při práci na obnově pohybů v kyčelním kloubu měly být oslabené břišní svaly paralelně posilovány (a zároveň eliminovány bolestivé a zádové svaly), čímž se dosáhne normalizace tonusu svalů stabilizujících pánevní pletenec.

Ukázkové cviky na kyčelní kloub.

1. Ip - ležet na zádech. Ohýbání a napínání nohou, posouvání chodidel po povrchu pohovky.
2. IP - totéž. Rukama přitáhněte pokrčené nohy (kolena k hrudníku), narovnejte nohy a posouvejte chodidla po povrchu pohovky.
3. IP - totéž. Pokrčte nohy co nejvíce a přitáhněte kolena k hrudníku - roztáhněte kolena, narovnejte nohy, uvolněte svaly a „hoďte“ je na povrch pohovky.
4. Ip - stojící. Švihové pohyby s nataženou nohou vpřed a vzad, do stran. Cvičení se provádí střídavě z Ip - stojící čelem nebo bokem k gymnastické stěně.

Doporučeno pro kyčelní kloub a cviky s maximálním možným odlehčením dolní končetiny.

Cvičení pro uvolnění končetiny vám umožňují:

• zvětšit rozsah (objem) pohybu v kloubu;
• působit izolovaně na různé svalové skupiny (například abduktor, adduktor).

Kolenní kloub.

Pohyby - flexe a extenze.

Cvičení se provádějí v počáteční poloze pacienta - vleže na zádech, na břiše.

Ukázkové cviky na kolenní kloub.

1. Výchozí poloha pacienta - ležící na zádech. Střídavé a současné natahování nohou v kolenních kloubech.
2. Ip - totéž. Aktivní vytažení pately.
3. Výchozí poloha pacienta - ležící na břiše. Střídavé ohýbání a natahování nohou v kolenních kloubech.

Tato cvičení mohou být ztížena:

• dávkovaný odpor lékařovy ruky;
• dávkovaný odpor s gumovým expandérem;
• lehká zátěž připevněná k dolní třetině holeně (například manžeta s pískem o hmotnosti 0,5-1 kg).

Kotník. Přibližné cviky pro první 2-3 dny menstruace:

• ohýbání a natahování prstů (střídavě a současně),
  • dorzální flexe a plantární flexe chodidel,
  • rotace chodidel,
• flexe a extenze nohy v kolenním kloubu (střídavě a současně),
  • abdukce a addukce dolní končetiny, její posun po válci,
• přitažení pokrčené nohy k hrudníku (pomocí rukou),
  • ohýbání a napínání nohy v kyčelním kloubu, posouvání holeně po válci. Cvik se provádí pouze střídavě.

Pokud není možné provádět aktivní pohyby dolních končetin, provádějí se za zjednodušených podmínek (umístění posuvné roviny pod končetinu, použití válečkových vozíků atd.).

S ústupem syndromu bolesti se k cvičením přidávají pohyby, které pokrývají všechny klouby a svalové skupiny dolních končetin, a zároveň se zvyšuje rozsah pohybu a dávkování.

Při provádění izotonických cvičení pro dolní končetiny je třeba dodržovat následující pokyny (podle M. V. Devyatova):

Cvičení pro kotník se provádějí v počáteční poloze - vleže na zádech:

• s vyhlazenou lordózou - s nohama ohnutýma v kyčelních a kolenních kloubech, chodidla na povrchu pohovky;
• s výraznou lordózou - s nohama narovnanýma ve velkých kloubech, s určitým omezením plantární flexe;
• V případě skoliotické instalace je třeba zohlednit motorické schopnosti pacienta.

POZOR! Dodržování těchto podmínek je nezbytné k zabránění napětí na lumbosakrální kořeny míchy.

Cvičení pro kyčelní kloub:

• ip - ležící na boku,
• v případě kyfózy bederní oblasti by měla být extenze kyčle omezena,
• Při zvyšování lordózy je nutné omezit flexi, aby se nezvýšila bolest a nezpůsobilo tonické napětí ve svalech obklopujících kloub.

Cvičení, která mohou způsobit napětí v kořenech a nervových kmenech zapojených do procesu, jsou kontraindikována:

• cviky na kyčelní klouby, prováděné s rovnýma nohama (jak zavěšeným, tak i posuvným po rovině pohovky);
• prodloužení chodidel s rovnýma nohama;
• rotace rovné nohy.

Doporučuje se zařadit tato cvičení do cvičebních terapií, když bolest v bederní páteři ustoupí, na konci období.

Izotonické cviky pro klouby a svaly dolních končetin se provádějí již v polovině období v počáteční poloze - vleže, ve stoje. Používají se aktivní cviky s dávkovaným závažím, cviky s gumovými tlumiči. Pohyby se znázorňují (zpočátku s pomocí metodika) na nakloněné rovině.

Příklady typických cviků pro prvních 5-7 dní menstruace.

1. Ve stoje, nohy na šířku ramen. Pomalu otáčejte trupem doprava a doleva a zároveň roztáhněte ruce do stran – nádech. Spusťte ruce dolů – výdech. Opakujte 4–6krát.
2. Ve stoje, nohy na šířku ramen, ruce v pase. Lokty vzad - nádech, návrat do výchozí polohy - výdech. Opakujte 6-8krát.
3. Ležte na zádech, nohy rovné, paže podél těla. Pokrčte nohu a přitáhněte ji co nejblíže k břichu - vydechněte, narovnejte nohu - nadechněte se. Totéž proveďte s druhou nohou. Opakujte 4-6krát.
4. Leh na zádech, pokrčené nohy, pravá ruka na břiše, levá ruka podél těla. S nádechem břicho vytlačte ven, s výdechem ho silně vtáhněte. Opakujte 4–6krát.
5. Ležte na zádech, nohy pokrčené, paže podél těla. Posouvejte paty po podlaze, natáhněte nohy - nádech, pomalu je pokrčte - výdech. Opakujte 4-6krát.
6. Ležte na boku, nohy rovně. Jedna ruka je v pase, druhá za hlavou. Pokrčte nohu vleže nahoře - vydechněte, narovnejte - nadechněte se. Totéž udělejte s druhou nohou a otočte ji na druhou stranu. Opakujte 4-6krát.
7. Ležte na boku, nohy pokrčené. Při nádechu „vystrčte“ břicho, při výdechu ho silně vtáhněte. Opakujte 6–8krát.
8. Ve stoje, nohy na šířku ramen, ruce u ramen. Kruhové pohyby lokty 8-10krát dopředu a dozadu. Dýchání je libovolné.
9. IP - paže podél těla, nohy pokrčené v kolenou, paty mírně blíže k hýždím, na šířku ramen. Zhluboka se nadechněte; při výdechu střídavě ohýbejte kolena dovnitř a dotýkejte se jimi matrace (pánev zůstává nehybná). Opakujte 10-12krát s každou nohou.
10. 10. IP - paže podél těla, nohy u sebe. Zhluboka se nadechněte, přitáhněte nohu pokrčenou v koleni rukama nahoru; během intenzivního výdechu ji 2-3krát přitlačte k hrudníku. Opakujte 3-4krát. Totéž s druhou nohou.

B. Cvičení pro břišní svaly.

Výsledky studie EMT, naznačující snížení potenciálu napětí ve svalech břišní stěny, naznačují potřebu obnovit svalovou rovnováhu, která stabilizuje páteř v bederní oblasti, optimálním posílením břišních svalů.

POZOR! Je třeba si uvědomit, že posilováním svalů břišní stěny současně uvolňujeme svaly zad, protože při napětí agonistických svalů se antagonisté uvolňují.

Do sezení terapeutické tělocviku jsou zařazena cvičení izotonického charakteru, prováděná v počáteční poloze - vleže na zádech, nohy pokrčené v kyčelních a kolenních kloubech (tj. odlehčení postižené části páteře a uvolnění paravertebrálních svalů). V této poloze se bederní lordóza poněkud koriguje, zvětšuje se meziobratlový prostor a odlehčují se nervové kořeny.

Příklady typických cvičení.

• Ip - vleže na zádech. Přitažení kolen k bradě a současné zvedání hlavy a ramen. Při tomto pohybu, který se provádí v souladu s gravitací, dochází ke kyfóze bederní oblasti a v důsledku toho se protahují zádové svaly. Současně s pohybem hlavy směrem k hrudníku (pohyb se provádí proti gravitaci) pracují přímé břišní svaly.
• Cvičení zvedání pánve je poměrně účinné pro trénink přímého břišního svalu a protažení paravertebrálních svalů (v bederní oblasti).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Cvičení zaměřená na "protažení" páteře

„Protahování“ páteře podél osy je doprovázeno:

• zvětšení meziobratlového prostoru,
• zvětšení průměru meziobratlového otvoru (dekomprese nervového kořene).

[ 20 ]

„Proprioceptivní facilitace“ (metoda G. Kabata) nebo PNF

I. Cvičení pro dolní končetiny.

1. diagonála.

A. Pohyb zdola nahoru.

Výchozí poloha pacienta: ležící na zádech, nohy rovné, jedna noha abdukovaná, chodidlo pronacené.

Lékař stojí na straně postižené dolní končetiny a jednou rukou uchopí chodidlo tak, aby všechny čtyři prsty spočívaly na vnitřním okraji chodidla; druhou ruku položí na vnitřní stranu stehna.

Pohyb se provádí postupně:

• prodloužení prstů u nohou;
• dorzální flexe nohy;
• jeho supinace;
• příchod;
• flexe a vnitřní rotace kyčle.

POZOR! Celý pohybový vzorec se provádí s měřeným odporem.

B. Pohyb shora dolů.

Z konečné polohy pohybu: zdola nahoru, byste měli provést:

• ohýbání prstů u nohou;
• prodloužení chodidla;
• extenze, abdukce a zevní rotace kyčle.

2. diagonála.

Poloha pacienta v AI je vleže na zádech, jedna noha leží na druhé, mírně rotována ven; chodidlo je v extenzi a supinaci, prsty jsou pokrčené.

Lékař uchopí nohu stejným způsobem jako v 1. diagonále, pouze jeho ruka je umístěna na vnější ploše stehna.

Pohyb se provádí postupně:

• prodloužení prstů u nohou;
• dorzální flexe a pronace nohy;
• flexe kyčle s abdukcí a zevní rotací.

POZOR! Stejně jako u 1. diagonály se pohyb provádí s maximální amplitudou.

BIp - totéž.

Při dokončení pohybu shora dolů po 1. diagonále pokračuje extenze kyčle s flexí kolene. Při provádění obráceného pohybu nejprve:

• prodloužení kolenního kloubu;
• flexe kyčle a jeho rotace dovnitř, od okamžiku, kdy se zvedne z roviny lehátka.

II. Cvičení pro trup.

Výchozí poloha pacienta: leží na zádech, ruce sepjaté za hlavou a mírně posunuté doprava (doleva) od osy těla.

Pohyb: paže a trup pacienta se ohýbají v opačném směru (doleva), simulují sekání dřeva.

• Pacientova výchozí poloha leží na boku (při absenci kontraindikací).

Lékař stojí za pacientem, jednu ruku má položenou na čele, druhou v oblasti kolenních kloubů pacienta (aby kladl odpor celkové flexi trupu).

Pohyb: možné ohýbání trupu nakláněním hlavy, ramenního pletence a dolních končetin.

• Pacientova výchozí poloha leží na boku (při absenci kontraindikací).

Lékař se postaví před pacienta a jednu ruku položí na zadní část jeho hlavy a druhou na dolní třetinu stehna (aby kladl odpor extenzi trupu).

Pohyb: protažení trupu záklonem hlavy, ramenního pletence a dolních končetin dozadu.

• Výchozí poloha pacienta: leží na zádech.

Lékař se postaví před pacienta a položí mu obě ruce na ramena (aby mu poskytl odpor při pokusu o předklon trupu).

Pohyb: předklon trupu s nakloněním ramenního pletence.

• Výchozí poloha pacienta je ležet na břiše.

Lékař položí ruce do oblasti ramen pacienta (a klade odpor pohybu ramenního pletence, který se naklání dozadu).

Pohyb: odchylka ramenního pletence dozadu (protažení trupu).

• Výchozí poloha pacienta: leží na zádech.

Lékařovy ruce fixují pacientova ramena. Pacient se pokouší otočit trup pohybem nejprve pravého, poté levého ramene, lékařovy ruce se tomuto pohybu střídavě brání.

• Výchozí poloha pacienta - leží na břiše. Stejné pohyby.

POZOR! Cviky pro trup se provádějí:

• při maximálním odporu;
• diagonálně a v kombinaci s rotačními pohyby.

III. Symetrické pohyby.

Tyto pohyby jsou prováděny končetinami umístěnými symetricky v jednom ze dvou diagonálních systémů. Při tomto pohybu lékař uchopuje a proto klade dávkovaný odpor pouze v oblasti dolní třetiny holeně (neboli oblasti chodidla).

Pohyb proti odporu se provádí pro dolní končetiny:

• během addukce a vnitřní rotace;
• abdukce a vnější rotace.

Cvičení se provádějí na konci sezení, kdy pacient již využil svou schopnost vynaložit úsilí v jednoduchých cvicích - s maximálním odporem.

POZOR! Odpor v těchto cvicích je výrazně menší než v jednoduchých cvicích.

Korekční cvičení

Do této skupiny patří speciální fyzická cvičení, která zajišťují korekci deformit páteře výběrem cviků a svalové trakce ve směru opačném k vadě. Všechna korekční cvičení se provádějí ve výchozí poloze, ve které je páteř v poloze nejmenšího statického napětí; nejlepší podmínky pro korekci jsou v poloze vleže na zádech a na břiše. To však nevylučuje možnost provádění korekčních cvičení v poloze vleže na boku se současným použitím podložek, které korigují stav páteře.

Korekční cvičení se dělí na:

• pro symetrická cvičení;
• asymetrické cviky.

Symetrická korekční cvičení. Patří sem fyzická cvičení, která udržují střední polohu linie trnového výběžku. Udržování symetrického uspořádání částí těla vzhledem k páteři a jeho udržení v střední poloze je pro pacienta s poškozením páteře složitý fyziologický úkol. Asymetrie svalů obklopujících páteř hraje často hlavní roli v patogenezi onemocnění páteře. Zejména elektromyografické studie ukazují, že při zakřivení páteře v kterékoli z jejích částí je elektrická aktivita svalů na obou stranách páteře vždy odlišná. V důsledku toho udržování střední polohy páteře a odpor proti jejímu vychýlení směrem k silnějším svalům způsobí větší napětí na straně, kde jsou svaly slabé, tj. cvičení, která jsou symetrická z hlediska svalového tonu, mají asymetrický charakter.

Při provádění symetrických cviků se postupně vyrovnává svalový tonus, eliminuje se jeho asymetrie a částečně se oslabuje svalová kontraktura, která se vyskytuje na konkávní straně zakřivení.

Výhodami symetrických korekčních cvičení jsou stimulace kompenzačních procesů u pacientů a relativní jednoduchost jejich výběru.

POZOR! Při provádění symetrických korekčních cvičení musí být lékař (fyzioterapeut) schopen neustále sledovat polohu linie trnových výběžků páteře pacienta.

Asymetrická korekční cvičení. Taková cvičení umožňují zvolit výchozí polohu a svalovou trakci odpovídajících svalů specificky pro daný segment páteře. Například v počáteční poloze - vleže na pravé bederní zakřivení, abdukce rovné nohy do strany snižuje oblouk zakřivení v důsledku změny polohy pánve a svalové trakce. Změnou polohy pánve a ramenního pletence, úhlu abdukce paže nebo nohy, s přihlédnutím k biomechanice pohybů, lze poměrně přesně zvolit asymetrické cvičení pro maximální možné snížení deformace.

POZOR! Při výběru asymetrických cviků je nutné zohlednit rentgenová data (v poloze vleže i ve stoje). Rutinní používání asymetrických cviků může vést ke zvýšení deformace a progresi procesu.

Příklady typických asymetrických korekčních cvičení:

• Výchozí poloha pacienta - leží na břiše, paže na straně hrudní prohlubně je zvednutá nahoru, druhá paže je pokrčená v lokti, ruka je pod bradou. Zvedněte hlavu a ramena - vraťte se do výchozí polohy;
• Výchozí poloha pacienta - leží na břiše, ruce pod bradou. Posuňte rovnou nohu na stranu konvexnosti bederní páteře, zvedněte hlavu a ramena a zároveň natáhněte paži směrem nahoru od strany konkávnosti hrudní páteře, vraťte se do výchozí polohy;
• Výchozí poloha pacienta - stoj na všech čtyřech. Zvedněte paži nahoru na straně konkávnosti hrudní páteře, nataženou nohu posuňte dozadu na straně konkávnosti bederní páteře.

Zvláštní místo mezi korekčními cviky zaujímají cviky pro iliopsoas sval.

V patogenezi deformace páteře v torakolumbální oblasti tyto svaly s nerovnoměrnou délkou způsobují odchylku odpovídajícího segmentu páteře od středové linie. Proto byl na základě biomechanických vlastností bederní oblasti navržen izolovaný trénink těchto svalů.

Bederní část svalu vychází z příčných výběžků bederních obratlů a laterální plochy 12. hrudního a 1. bederního obratle (Th12-L1), kyčelní část z vnitřní plochy kyčelní kosti. Iliopsoas sval se napojuje v dutině velké pánve a směřuje šikmo dolů, prochází pod tříselným vazem a je uchycen k malému trochanteru stehenní kosti. Sval je flexorem kyčle, když je kyčelní kloub ohnut o více než 90°, a když je kyčel fixován, je flexorem trupu. Když je kyčelní sval napjatý, lordóza se zvětšuje a když je uvolněný, zmenšuje se. Sval hraje určitou roli při chůzi a běhu.

Biomechanická analýza práce svalu ukázala, že jeho kontrakce způsobuje napětí ve třech směrech - dolů, do strany a dopředu. Kombinace těchto sil společně posouvá obratle konkávní části bederní oblouku zakřivení do střední čáry, čímž se zakřivení zmenšuje, a také jej derotuje. Současně s touto činností svalu iliopsoas se korekční efekt projevuje také napětím zádových a břišních svalů při ohýbání stehna v kyčelním kloubu.

S ohledem na tato data metodologie svalového tréninku umožňuje následující.

Metoda 1

• Výchozí poloha pacienta: leží na zádech, noha pokrčená v kolenním a kyčelním kloubu pod úhlem 90°;
• pomocí manžety na dolní třetině stehna a bloku, kterým je kladka hozena z manžety na zátěž, se stehno ohne a přivede k břichu;
• Trénink svalů začíná 15-20 zákrutami se zátěží 3-5 kg, poté se počet zákrutů postupně zvyšuje.

Metoda 2

Zahrnuje procvičování svalu v izometrickém režimu s držením zátěže.

• Výchozí poloha pacienta je stejná. K bloku je připevněno závaží o hmotnosti 6 až 10 kg;
• pacient je požádán, aby držel zátěž, aniž by prováděl jakékoli pohyby nohou;
• Počáteční doba fixace je 10 s, postupně se expozice zvyšuje na 30 s.

Metodu 1 jsme upravili tak, že jsme pacienta požádali, aby prováděl trénink svalu iliopsoas na speciálním stole – „komplex smyček“.

Nejúčinnější využití asymetrických cviků pro iliopsoas sval je na vrcholu zakřivení od Th10 do L1. V tomto stavu je sval natažen na konkávní straně zakřivení a jeho trénink dává poměrně zřetelný efekt. Při nižší lokalizaci oblouku zakřivení je sval natažen na konvexní straně a jeho trénink zvětší oblouk zakřivení.

Asymetrická cvičení pro iliopsoas svaly jsou proto kontraindikována, pokud je zakřivení lokalizováno s vrcholem oblouku nad obratlem Th10 a pod obratlem L1. Jsou indikována, pokud je vrchol zakřivení v úrovni obratlů Th10-L1.

[ 21 ]

Cvičení zaměřená na zvýšení pohyblivosti páteře

Omezení pohyblivosti v postiženém páteřním obratlovém kloubu je jedním z klinických projevů kompenzace. Proto je určení cvičení ke zvýšení pohyblivosti páteře možné pouze s předchozím rozvojem dostatečné silové vytrvalosti svalů trupu a aktivní stabilizací, pod neustálým lékařským dohledem a s maximální opatrností.

Pozorovali jsme pacienty, u kterých včasné a masivní používání cviků ke zvýšení pohyblivosti páteře vedlo ke krátkodobému zmenšení skoliotického oblouku s následnou znatelnou progresí.

Naopak cvičení na mobilizaci páteře korekci výrazně usnadňují. Pro mobilizaci páteře, zvýšení její pohyblivosti se používají cvičení v lezení po čtyřech, ve smíšených a čistých visech, cvičení na nakloněné rovině.

U všech těchto cvičení dochází kromě aktivní svalové složky k dopadu váhy vlastního těla na páteř, což při nedostatečné silové vytrvalosti svalů nese riziko přetížení vazivového aparátu páteře.

Příklady typických cvičení.

1. Výchozí poloha pacienta: stoj na všech čtyřech (s oporou o ruce a kolena). Chůze po čtyřech.
2. Výchozí poloha pacienta: stoj na všech čtyřech (opora o předloktí a kolena). Polohluboké plazení.
3. Pacient se ve výchozí poloze zavěsí na gymnastickou stěnu a v této poloze setrvá po (stanovenou dobu).
4. Výchozí poloha pacienta - smíšený viset na gymnastické stěně (opora o 1.-2. hrazdu, úchop rukama nad hlavou, čelem ke stěně). Pohyb podél gymnastické stěny doprava a doleva.
5. Ve výchozí poloze jednoduchého visení na rukou:
   1. roztáhněte rovné nohy do stran a spojte je;
   2. střídavě ohýbejte a spouštějte nohu.

Předklony trupu, při kterých bod rotace prochází bederní páteří, zvyšují intradiskální tlak: čím větší je amplituda pohybu, tím vyšší je tlak uvnitř disku. Největší nárůst tlaku se projeví při předklonu trupu dopředu (flexio) a nejmenší při předklonu dozadu (extensio). To se vysvětluje skutečností, že při tomto pohybu se nejen zvyšuje síla kontrakce zádových svalů, ale také se zmenšuje horizontální velikost nucleus pulposus, a proto se zmenšuje jeho opěrná plocha.

Ve výchozí poloze ve stoje je síla kontrakce svalů trupu potřebná k udržení těla ve vzpřímené poloze menší než ve výchozí poloze - vsedě. Pokud vezmeme v úvahu úponové body svalů zapojených do tohoto aktu a vztah křížové kosti, pánve a páteře budeme považovat za pákový systém s rotačním bodem v bederní a křížové oblasti, je zřejmé, že aktivní rameno páky ve výchozí poloze ve stoje je delší než ve výchozí poloze vsedě. V důsledku toho je k udržení stejné váhy zapotřebí menší úsilí.

To se odrazilo v naměřených hodnotách intradiskálního tlaku, které byly u všech pacientů ve stoje nižší než v sedě. V této poloze je skutečné zatížení bederních plotének 1,4–2,5krát větší než odhadovaná hmotnost nad úrovní ploténky. Proto se během tohoto období doporučuje provádět terapeutickou fyzioterapii v počáteční poloze pacienta – vleže (na zádech, na břiše, na boku), na čtyřech a ve stoje.

POZOR! V počáteční poloze pacienta – ležícího na boku – kolísá průměrný tlak uvnitř disku od 2,3 do 5,1 kg/cm2 ^; v případě bolestivého syndromu nebo diskomfortu v bederní oblasti se tlak uvnitř disku zřetelně zvyšuje. Na základě toho je v této počáteční poloze nevhodné používat cviky zaměřené na zvýšení mobility.

Při předepisování cvičení zaměřených na zvýšení rozsahu pohybu páteře je třeba vzít v úvahu následující:

• rysy biomechaniky páteře;
• „lumbopelvický rytmus“.

A. Vlastnosti biomechaniky páteře při ohýbání trupu.

Při ohýbání trupu dochází k následujícímu:

• protažení zadního podélného vazu a vláken zadní části meziobratlové ploténky;
• relativní zadní posunutí jádra disku, zvyšující se napětí zadního polokružnice;
• protažení žlutých a interspinózních vazů;
• rozšíření meziobratlového otvoru a napětí pouzdra meziobratlových kloubů;
• napětí svalů přední břišní stěny a uvolnění extenzorových svalů zad;
• napětí tvrdé pleny a kořenů.

POZOR! Je třeba si uvědomit, že v počáteční poloze pacienta – ve stoje – aktivní funkce zádových svalů ustává po naklonění těla o 15–20°; při dalším naklonění dochází k natahování svalů a vazivových tkání, což se projevuje bolestí.

V důsledku toho by se v tomto období měly předklony trupu provádět opatrně, plynule, do úhlu ohybu 15-20°, postupně zvyšovat stupeň ohybu, z výchozí polohy - vleže na zádech a na boku.

Při natažení trupu dochází k následujícímu:

• protažení předního půlkruhu disku;
• relativní přední posunutí jádra disku;
• kontrakce žlutých vazů (jejich zkrácení) a uvolnění interspinózních vazů;
• zúžení meziobratlových otvorů;
• protahování svalů přední břišní stěny a napětí paravertebrálních svalů;
• uvolnění tvrdé pleny a kořenů.

Amplituda extenze bederní páteře je obecně menší než amplituda flexe, což je způsobeno napětím předního podélného vazu, břišních svalů a „uzavřením“ trnových výběžků.

B. Lumbálně-pánevní rytmus.

Náklony trupu (flexe-extenze) závisí také na tzv. „bederně-pánevním rytmu“/

Jakékoli změny v tomto rytmu v důsledku porušení statiky a dynamiky mohou nakonec vést k výskytu bolesti, například sakralgie, která vzniká v důsledku nesprávného motorického stereotypu při návratu trupu z flexní polohy do extenzní polohy.

V důsledku toho se s rostoucí extenzí v bederní oblasti zvyšuje tlak na zadní části fibrozního prstence a zadní podélný vaz, který je bohatě inervován, a v některých případech i na nervový kořen (se zmenšením průměru meziobratlového otvoru), což se projevuje syndromem bolesti, napětím paravertebrálních svalů zad a omezením amplitudy pohybu páteře. V tomto ohledu by v prvních dnech menstruace neměla být do cvičební terapie zahrnuta fyzická cvičení zaměřená na extenzi bederní páteře v počáteční poloze - ve stoje. Možná jsou pouze cvičení extenzního charakteru, prováděná v počáteční poloze - vleže na břiše (s malým polštářem umístěným pod břichem). Díky tomu při provádění cvičení spojených s určitým extenzí trupu nedochází k hyperextenzi v bederní páteři.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Cvičení ve vodním prostředí (terapeutický bazén)

Zvláštnosti mechanických vlivů vodního prostředí jsou vysvětleny zákony Archiméda a Pascala. Díky snížení hmotnosti postižené končetiny (trup) se provádění pohybů stává snazším. Kromě toho teplotní faktor (teplo) přispívá k menšímu projevu reflexní dráždivosti a spasticity svalů a k úlevě od bolesti. Současně se zlepšuje krevní a lymfatický oběh, snižuje se odpor celého periartikulárního aparátu kloubů, což přispívá k lepší realizaci motorické funkce. Fyzická cvičení ve vodním prostředí proto umožňují využít omezenou svalovou sílu postižených (oslabených) svalových skupin, kterou je za normálních podmínek obtížné zjistit.

Metoda terapeutické terapie v bazénu spočívá v provádění cviků s použitím nejjednoduššího cvičebního vybavení.

POZOR! Špatně koordinované pohyby ve vodě nejenže nedají požadovaný účinek, ale v některých případech mohou zhoršit stav páteře.

Chůze

Chůze je hlavní přirozenou formou cyklického pohybu, způsobem pohybu těla v prostoru.

Správná chůze se vyznačuje volnou, přirozenou polohou těla se symetrickým uspořádáním jeho částí vzhledem k páteři, křížovou koordinací paží a nohou, položením nášlapné nohy na patu s následným odvalem na špičku, přímostí a rovnoměrností délky kroku.

Biomechanická analýza pohybů páteře a pánve ukazuje následující:

1. Ve frontální rovině se pánev otáčí a naklání směrem k noze za ní a hrudní páteř se posouvá směrem k podpůrné noze. V okamžiku, kdy se noha posune dopředu, se poloha pánve vyrovná a ve stejném okamžiku se páteř narovná. Celý cyklus pohybů pánve a páteře ve frontální rovině se dokončí v jednom dvojitém kroku;
2. v sagitální rovině se během chůze pánev naklání dopředu a dozadu, tyto pohyby jsou nevýznamné a nepřesahují 3°;
3. V horizontální rovině je při chůzi páteř nakloněna dopředu, bederní lordóza se mírně snižuje a hrudní kyfóza se zvětšuje se zvětšením krční lordózy. Tvar páteře se během chůze plynule mění, totéž se děje i při rotaci páteře podél osy. Při opření se o pravou nohu se pánev otáčí ve směru hodinových ručiček, o levou - proti směru hodinových ručiček. Pánev a horní hrudní páteř se otáčí v různých směrech, bederní páteř se otáčí ve stejném směru jako pánev, dolní hrudní páteř zůstává neutrální. Pohyby v horizontální rovině jsou největší v hrudní páteři, ve frontální a sagitální - v bederní páteři.

Podle pohybů páteře a pánve během chůze se mění svalová aktivita:

• v počátečním okamžiku kroku, jak se zvyšuje zátěž na opěrné noze a pánev se otáčí v opačném směru a páteř - směrem k opěrné noze, se zvyšuje aktivita svalu gluteus medius na straně opory a svalu, který narovnává páteř na opačné straně, poté se aktivita svalů snižuje a opět se zvyšuje na opačné straně při změně opěrné nohy;
• Kyčelní flexory vyvíjejí největší aktivitu na hranici opory, stabilizují kyčelní kloub a natahují ho.

Při narušení statiky se mění charakter pohybů páteře a pánve a práce svalů. Přestože si zachovávají obecné vzorce chůze zdravého člověka, objevují se „ladící“ boční pohyby páteře, směřující do konkávnosti zakřivení hrudní oblasti, tj. oblouk zakřivení se zmenšuje.

Prezentované studie umožňují využití chůze jako speciálního cvičení pro obnovení narušené statiky u pacientů ke snížení bolesti v bederní páteři.

Chůzi lze zahrnout do všech částí lekce (především do úvodní a závěrečné části).

Cvičení jsou ztížena udržováním správného držení těla, kombinací chůze s dýcháním a zahrnutím různých pohybových možností:

• na špičkách, na patách, na vnitřních a vnějších okrajích chodidel, s převalem z paty na špičku, s vysokým zvedáním kyčlí, v polodřepu, s křížovým a bočním krokem;
• chůze s překračováním malých překážek, obcházení různých předmětů;
• chůze pro přesnost kroku, šlapání po příčných liniích nebo kolejích;
• chůze po schodech nahoru a dolů;
• chůze s otevřenýma a zavřenýma očima po omezené ploše, určité vzdálenosti, v určitém směru, změna rychlosti, tempa a rytmu na povel.

POZOR! U všech typů cviků dbejte na přenos těžiště těla na nosnou nohu, přičemž noha je přivedena dopředu. Tělo by nemělo zaostávat za pohybem přední nohy.

Fyzioterapie během období rekonvalescence

Kontraindikace

• Výskyt syndromu bolesti.
• Zvýšené napětí v paravertebrálních svalech, narušení statiky páteře.

Hlavním úkolem tohoto období je obnovit dynamický stereotyp.

K jeho vyřešení se používají fyzická cvičení zaměřená na:

• posilování břišních svalů, zad a svalů pánevního pletence;
• posílení svalů dolních končetin;
• rozvíjení správného držení těla (jak při práci, tak v každodenním životě).

Zvýšení síly a tonusu břišních svalů zvyšuje účinnost mechanismu přenosu mechanického zatížení z kostry na svalovou soustavu (zvýšení tonusu a síly břišních svalů vede ke zvýšení nitrobřišního tlaku, díky čemuž se část sil působících na dolní meziobratlové ploténky přenáší na pánevní dno a bránici).

Dalším důsledkem zvýšení síly břišních svalů je stabilizace páteře, která sama o sobě není stabilní strukturou. V bederní oblasti je páteř zezadu podepřena vzpřimovačem páteře, v anterolaterální oblasti bederním svalem a zepředu nitrobřišním tlakem vytvářeným napětím břišních svalů.

Čím silnější jsou tyto svaly, tím větší je síla, která stabilizuje bederní páteř (výše uvedené svaly také řídí všechny pohyby páteře).

Posilování břišních svalů by mělo být prováděno jejich izometrickými kontrakcemi (pohyby páteře jsou vyloučeny) a izotonickými cviky prováděnými v počáteční poloze - vleže, ve stoje.

Izometrická cvičení

Je známo, že statické úsilí (izometrický charakter cvičení), doprovázené nepřetržitým tokem proprioceptivní aferentace, způsobuje výrazné změny ve funkčním stavu centrálního nervového systému a je výrazně únavnější než izotonické cvičení. To se vysvětluje rychlou únavou nervových buněk za podmínek nepřetržité aktivity motorických nervových center, které zajišťují konstantní svalové napětí během izometrického úsilí.

Delší doba trvání izometrického napětí ve srovnání s dynamickým napětím při stejném počtu opakování cviku umožňuje z fyziologického hlediska dosáhnout většího objemu silové práce.

Důležitý je i další aspekt. Když jsou jednotlivé svaly oslabeny, při provádění izotonických cvičení přebírají některé z jejich funkcí jiné, větší. V tomto případě jsou oslabené svalové skupiny mimo tréninkové účinky a jejich funkce se v nejlepším případě nezvyšuje, ba dokonce se může zhoršit. Cvičení v izometrickém režimu, umožňující minimalizovat kompenzační úsilí nepostižených svalů, poskytují cílený silový trénink oslabených svalových skupin.

Nepochybně zajímavá je skutečnost, že předchozí izometrické svalové napětí má pozitivní vliv na následnou izotonickou práci, jejíž nárůst se v průměru zvyšuje o 18,7-20 % ve srovnání s dynamickou prací bez předchozího statického napětí a následný účinek se neprojevuje bezprostředně po izometrickém napětí. První izotonická kontrakce stále vykazuje známky inhibice, ale již při druhém pohybu se síla prudce zvyšuje ve srovnání s počáteční.

Při provádění izometrických cvičení je mechanická práce prakticky redukována na nulu. Stejně jako u izotonické práce však i u izometrického napětí dochází v těle k fyziologickým změnám, které se berou v úvahu při charakterizaci statických sil:

• statické úsilí je zaměřeno na udržení určité polohy těla nebo jeho segmentů v prostoru při provádění fyzických cvičení;
• Statické úsilí je zaměřeno na udržení přirozeného držení těla pacienta v každodenním životě.

Fyziologické mechanismy regulace statických pozic se významně liší v závislosti na tonickém nebo tetanickém způsobu svalové aktivity:

• udržení přirozeného držení těla pacienta se dosahuje úsporným, nenáročným tonickým svalovým napětím;
• Statické polohy, kterých se člověk dotýká během fyzického cvičení, jsou udržovány tetanickým svalovým napětím.

POZOR! Při provádění izometrických cvičení se mezižeberní svaly zapojují do udržování určitého držení těla. V tomto případě je pacient nucen přejít z hrudního na brániční dýchání.

Izometrické cviky se provádějí se zadržením dechu a napínáním. Tento stav je zvláště patrný u pacientů v počátečních fázích učení se těmto cvikům.

Tato cvičení vyvíjejí určitou zátěž na břišní svaly a paravertebrální svaly, prakticky bez zvýšení intradiskálního tlaku. Zároveň jejich používání vyžaduje určitou opatrnost u osob se souběžným kardiovaskulárním onemocněním, a to z důvodu, že statická cvičení způsobují tzv. Valsalvův efekt - zvýšení nitrohrudního tlaku vede ke snížení průtoku krve do srdce (v důsledku "komprese" duté žíly) a ke snížení počtu srdečních tepů.

S postupujícím tréninkem se zadržování dechu a namáhání pacientů stává méně výrazným. To je dáno tím, že se dýchání stává součástí motorické dovednosti. Díky zapojení do systému podmíněných reflexních spojení usnadňuje efektivní provádění fyzických cvičení.

POZOR! Výdej energie při statické práci je menší než při izotonické práci.

Velmi zajímavá je vegetativní podpora statické aktivity, která se vyznačuje řadou rysů. V první řadě se jedná o zpoždění ve vývoji vegetativních posunů, jejichž maximum nenastává během statické námahy, ale v prvních minutách regeneračního období.

Zintenzivnění fyziologických funkcí po izometrickém napětí pozorované v prvních fázích tréninku je spojeno se zvláštní povahou centrální regulace vegetativních funkcí. Trvalé buzení motorických center během statické aktivity způsobuje mechanismem negativní indukce potlačení nervových center regulujících dýchací a kardiovaskulární systém (Lindgardův fenomén).

Po ukončení statické námahy se zvyšuje dráždivost center regulace dýchání a krevního zásobení. Zvyšuje se srdeční produktivita a výměna plynů a zvyšuje se spotřeba kyslíku.

Známý význam pro vznik jevu statické námahy má změna podmínek krevního oběhu v izometricky namáhaných svalech. Po provedení statické práce jsou produkty anaerobního metabolismu svalů volně odváděny do celkového oběhu. Aktivuje se pufrovací funkce krve. Vazba přebytečné kyseliny mléčné hydrogenuhličitany vede ke zvýšení obsahu CO2 _v krvi a zvýšení dýchání.

POZOR! Fenomén statické námahy je přechodný. Po kúře cvičební terapie se zařazením izometrických cvičení se vyhladí nebo úplně zmizí.

Izometrická cvičení tak přispívají ke zlepšení a rozšíření motorických dovedností pacientů, což zajišťuje zvýšení celkové silové kondice a specifické vytrvalosti při statické zátěži. Tato cvičení jsou zaměřena na zvýšení funkční kapacity celého pohybového aparátu (především svalové soustavy) a zlepšení jeho regulace centrálním nervovým systémem. To způsobuje nejen zvýšení svalové síly a vytrvalosti při statické zátěži, ale také vytváří předpoklady pro rozvoj dovednosti plné volní relaxace kosterních svalů, která má zásadní význam pro regulaci svalového tonu. Zlepšení těchto motorických dovedností proto sleduje úkoly plné fyzické rehabilitace pacientů.

Metodická doporučení pro provádění cvičení v izometrickém režimu.

• Délka statické námahy v každém cvičení závisí na jeho intenzitě a je jí nepřímo úměrná. Cviky s nízkou intenzitou se provádějí po dobu 30-60 sekund, střední a průměrné intenzity - 5-25 sekund, vyšší intenzita - ne více než 2-7 sekund.
• Během provádění cvičení v izometrickém režimu s nízkou intenzitou by mělo být dýchání rovnoměrné, hluboké, s určitým prodloužením výdechové fáze; krátkodobá cvičení s významnou intenzitou se provádějí ve výdechové fázi.

POZOR! Při provádění izometrických cvičení se nedoporučuje mimovolní zadržování dechu během nádechové fáze.

• Po každém opakování cviků v izometrickém režimu jsou povinná dechová cvičení (statická i dynamická) a cvičení na volní uvolnění svalů.

Využití odporu a závaží k zvládnutí aktivních pohybů

Pro posílení svalů trupu a končetin se v lekcích RG používají cviky s odporem a zátěží. Dávkované uvolňování a směrování zátěže má převážně lokální účinek na určitou skupinu svalů; tento účinek je však krátkodobý. Účinek zátěže je rozsáhlejší a trvá déle.

Cvičení s odporem.

Tato cvičení mají za cíl selektivně ovlivnit provádění určitých pohybů za účelem zvýšení jejich rozsahu pohybu, dávkování silového namáhání, rozvoje nosné kapacity končetin a síly působících svalů.

Odpor se projevuje, když pacient provádí:

• pohyby v kloubech končetin nebo
• pohyby různých částí těla.

Při poskytování odporu pacientovi je nutné vzít v úvahu jeho schopnosti a koordinovat sílu nárazu s úsilím pacienta.

POZOR! Je nutné sledovat, jak pacient vnímá cvičení, zda se objevují známky únavy, nebo zda pacient nahrazuje požadovaný pohyb napětím v jiných svalech či pohyby jiných segmentů těla.

Při poskytování odporu musí lékař (metodik) řídit a korigovat pohyby, měnit zátěž, zvyšovat nebo snižovat frekvenci opakování a měnit sílu odporu.

Cvičení s lokálním dávkovaným odporem se provádějí pomocí ruky terapeuta, gumového tlumiče nárazů nebo bloku se závažím.

Ukázková cvičení s odporem.

1. Cvičení s odporem poskytovaným rukou lékaře:

• při ohýbání a uvolňování nohy v kolenním kloubu se na dolní končetinu vyvíjí tlak ve směru opačném k pohybu;
• Při abdukci a addukci kyčle se tlak vyvíjí na dolní třetinu stehna ve směru opačném ke směru pohybu.
• Při nácviku správného držení těla v různých výchozích polohách je tlak na ramena pacienta vyvíjen oběma rukama lékaře. Pacient na to reaguje mírným natažením páteře a posunutím ramenního pletence dozadu.

2. Cvičení s překonáváním odporu gumičky (expandéru) a závaží v počáteční poloze pacienta - vleže i ve stoje.
3. Izotonické cvičení

Během tohoto období se ve výuce používají dynamická cvičení k:

• horní končetiny;
• horní končetiny a ramenní pletenec;
• ramenní pletenec a záda;
• trup;
• břišní lis a pánevní pás;
• dolních končetin.

Lekce zahrnují aktivní cvičení:

• s gymnastickým náčiním;
• s gymnastickým náčiním;
• na skořápkách.

Během tohoto období u většiny pacientů dochází k dalšímu oslabení hýžďových svalů, extenzorů kolen a kotníků, zádových a břišních svalů.

Hýžďové svaly. Funkční stav hýžďových svalů hraje rozhodující roli a jejich posilování je naprosto nezbytné jak pro učení se správnému stání a chůzi, tak pro korekci chůze.

Doporučuje se začít s tréninkem kontrakce hýžďových svalů spolu s procvičováním dalších svalů.

Například z výchozí polohy pacienta - ležícího na břiše - zvednutí hlavy. Současně je pozornost pacienta upřena na doprovodné napětí hýžďových svalů.

Totéž se děje při zvedání pánve z výchozí polohy - vleže na zádech („poloviční můstek“).

Následující cviky se používají k protažení hýžďových svalů:

• výchozí poloha pacienta - ležící na břiše - aktivně-pasivní (aktivní) prodloužení nohy v kyčelním kloubu, následované úkolem udržet ji v této poloze (izometrické napětí, expozice - 5-7 s);
• výchozí poloha pacienta - ležící na břiše - abdukce a addukce natažené nohy;
• výchozí poloha pacienta - ležící na břiše - zvedání rovných nohou 10-150 od roviny lehátka;

Současně s posilováním svalů gluteus maximus byste měli cvičit svaly gluteus medius a minimus.

• výchozí poloha pacienta - ležící na straně odpovídající zdravé noze; abdukce postižené nohy, ohnuté v kolenním kloubu;
• Výchozí poloha pacienta je stejná; abdukce natažené nohy;

Stejná cvičení se závažím a odporem.

Čtyřhlavý stehenní sval (quadriceps femoris). V některých případech pacienti nevědí, jak používat čtyřhlavý stehenní sval jako extenzor dolní končetiny, a při pokusu o tento pohyb se obvykle zaznamená flexe v kyčelním kloubu. Pro zvládnutí extenze dolní končetiny je nutné naučit pacienta uvolnit svaly kolenního kloubu a poté na pozadí uvolněných svalů učit rytmické pohyby pately. Teprve poté, co pacient zvládne tyto motorické techniky, lze přejít k postupnému střídání flexe a extenze v kolenním kloubu a zaměřit pozornost pacienta na uvolnění antagonistických svalů během pohybu.

Doporučují se další cviky zaměřené na posílení čtyřhlavého svalu:

• flexe a extenze kolenního kloubu bez zvednutí nohy z kluzné roviny;
• ohýbání a natahování kolenního kloubu s nohama zvednutýma z roviny pohovky (střídavě a současně);
• pohyby nohou, které napodobují „jízdu na kole“;
• flexe a extenze kolenního kloubu se závažími (manžety o hmotnosti od 0,5 kg), odpor (ruka lékaře, gumička atd.);
• kombinace izotonického cvičení s izometrickým napínáním.

Svaly, které vytvářejí dorzální flexi v hlezenním kloubu. Extenzory nohy, v důsledku neurologických komplikací onemocnění páteře, často nejsou zahrnuty do statické aktivity a chůze. Kromě toho má 2,4 % pacientů diskondinaci funkcí těchto svalů. V některých případech je při pokusu o dorzální flexi nohy výrazně namáhán dlouhý extenzor prstů, zatímco přední tibiální sval je oslaben a napětí dlouhého extenzoru palce je nevýznamné. V tomto případě při pokusu o natažení noha zaujímá převážně pronační polohu.

Další pozorování ukázala, že přední holenní sval a dlouhý extenzor palce se aktivně stahují, zatímco dlouhý extenzor prstů slábne. Poté noha zaujme varusní polohu.

V těchto případech je nutné usilovat o nastolení kombinované práce svalů. Pokud je funkce těchto svalů možná, pacient rychle zvládne správný pohyb. Nejprve se provede dorzální flexe chodidla s nohou pokrčenou v kolenním a kyčelním kloubu a poté s nataženou nohou.

Cvičení dorzální flexe kotníku úzce souvisí se zlepšením nosnosti nohou.

Břišní svaly. Pro posílení šikmých břišních svalů se používají cviky s ohyby a otočkami trupu v různých výchozích polohách.

Pro přímé břišní svaly se doporučuje:

• v počáteční poloze pacienta - ležící na zádech, rytmické kontrakce svalů,
• (fixace nohou) pokus o otočení těla;
• V počáteční poloze pacienta - ležící na boku, zvedněte a pomalu spusťte nataženou nohu, zvedněte obě natažené nohy o 10-15° a pomalu spusťte, za použití švihu nohou, otočte se ze zad na břicho a dozadu, paže natažené podél těla.

Ve fyzioterapii je možné používat závaží a odpor; cviky prováděné na nakloněné rovině, na posilovacích strojích.

Zádové svaly. Posilování zádových svalů a rozvoj správného držení těla je nezbytným předpokladem pro obnovení normální chůze.

Cvičení se provádějí v poloze pacienta vleže na břiše a ve stoje. Součástí cvičení jsou cviky prováděné na nakloněné rovině, na gymnastické stěně nebo v její blízkosti, se závažím a odporem. Doporučuje se kombinace izotonických cvičení s izometrickým napínáním zádových svalů.

Stav bederních meziobratlových plotének se mění v závislosti na držení těla pacienta, ať už v pohybu nebo v klidu.

Držení těla určuje sílu a trvání mechanického zatížení působícího na bederní ploténky, které jsou neustále stlačovány. Kompresní síly dosahují největší hodnoty v dolních meziobratlových ploténkách bederní oblasti. V poloze vleže klesají téměř na nulu při uvolnění svalů a rychle se zvyšují při přechodu do sedu nebo stoje. Při provádění fyzických cvičení, zejména s použitím gymnastických náčiní a vybavení (s použitím pákového mechanismu).

Ve výchozí poloze ve stoje je tělesná hmotnost rovnoměrně rozložena mezi obratle a meziobratlové ploténky (meziobratlové ploténky jsou jedinou měkkou tkání, která se podílí na nosné funkci páteře, jež nese váhu těla).

Zatížení se přenáší přes centrální část meziobratlových plotének, jejichž pulpózní jádra rovnoměrně rozkládají síly ve všech směrech (vyrovnávají síly, které mají tendenci přibližovat těla obratlů k sobě).

Jakmile páteř během ohýbání překročí svislou rovinu, okamžitě začne fungovat pákový systém, v důsledku čehož se síly působící na meziobratlové ploténky mnohonásobně zvýší. K tomu dochází nejen díky spojení pákového mechanismu, ale také kvůli změně roviny jejich rozložení. V důsledku toho tyto síly nesměřují k meziobratlovým ploténkám a tělům obratlů v pravém úhlu, ale v ostrém úhlu. Vykloubení meziobratlových plotének a těl obratlů je zabráněno odporem meziobratlových plotének, vazů, kloubních výběžků a také působením svalů stabilizujících páteř.

V souvislosti s výše uvedeným se nám jeví vhodné zařadit do cvičení cvičební terapie záklony trupu ve výchozím stoje až po posílení svalů stabilizujících páteř.

Cvičení s gymnastickým náčiním:

Cvičení s gymnastickým náčiním: s holemi, holemi, činkami, míči, tlumiči nárazů v terapeutickém využití jsou rozmanitá cvičení s lokálním a dávkovaným silovým napětím, pro protahování svalů, jejich uvolnění, pro koordinaci pohybů, korekční a dechové.

Terapeutický účinek cvičení s předměty je ve srovnání s podobnými cvičeními bez předmětů zesílen díky hmotnosti předmětu, zlepšení pákového efektu pohybujícího se segmentu těla, zvýšení setrvačných sil vznikajících při kývavých a kyvadlových pohybech, komplikaci požadavků na koordinaci pohybu atd. Faktorem, který zvyšuje účinnost cvičení, je jejich emotivnost, zejména pokud jsou prováděna s hudebním doprovodem.

[ 25 ], [ 26 ]

Cvičení na gymnastických náčiních

Cvičení na gymnastickém náčiní: na gymnastické stěně, na speciálním náčiní a zařízeních mají podobný účinek jako cvičení s dávkovaným napětím, se závažím, na protahování svalů, v rovnováze. V závislosti na způsobu provedení poskytují přednostní nebo izolovaný účinek na jednotlivé segmenty pohybového aparátu nebo svalové skupiny, na funkci určitých vnitřních orgánů, na vestibulární funkci atd.

Cvičení na gymnastickém náčiní ve formě visů, vzpěr, shybů se vyznačují krátkodobou vysokou intenzitou celkového nárazu a mohou být doprovázena zadržováním dechu a namáháním.

Speciální vybavení a zařízení používané pro různé projevy patologie ve formě blokových, pružinových zařízení, sjednocených pod názvem „mechanoterapeutických“, a také cvičebních strojů, poskytují zvýšení terapeutického účinku díky lepší lokalizaci a zpravidla delšímu působení cviků, přesnějšímu dávkování zátěže, zvýšení protahovacího účinku nebo intenzity napětí atd. Samostatná zařízení umožňují provádění pasivních pohybů nebo pohybů s jejich pomocí. Celkový účinek použitého cvičení je určen jeho intenzitou.

[ 27 ]

Cvičení pro rozvoj a upevnění dovednosti správného držení těla

Držení těla je motorická dovednost, která se utváří na základě reflexů držení těla a polohy těla a zajišťuje udržování obvyklých poloh hlavy, trupu, pánve a končetin. Správné držení těla zajišťuje co nejúplnější funkční a kosmetické vzájemné uspořádání jednotlivých segmentů těla a uspořádání vnitřních orgánů hrudní a břišní dutiny.

Lekce cvičební terapie by měly zahrnovat následující cvičení:

• zvýšení tonusu a síly svalů krku, zad, břicha a končetin;
• formování představ o vzájemných polohách jednotlivých segmentů těla se správným držením těla;
• posílení těchto myšlenek a vytvoření dovednosti správného držení těla;
• posilování dovednosti správného držení těla při různých svalových aktivitách.

V případě deformací páteře a posturálních vad se používají speciální cviky v kombinaci s korekčními cviky. Celkový efekt cvičení zaměřených na obnovení správného držení těla odpovídá zátěži střední intenzity.

Tato cvičení zaujímají zvláštní místo v metodě cvičební terapie pro onemocnění páteře, protože normální nebo korigované držení těla je v konečném důsledku cílem léčebných opatření.

Pro formování dovednosti správného držení těla má primární význam proprioceptivní svalový smysl, tj. pocit polohy vlastního těla v prostoru, který pacient přijímá díky impulsům v centrálním nervovém systému z četných receptorů uložených ve svalech. Proto se při formování a upevňování správného držení těla věnuje neustálá pozornost poloze těla při provádění cviků a ve výchozích polohách.

Formování správného držení těla je nemožné bez jeho jasné mentální a vizuální reprezentace.

Mentální reprezentace se tvoří ze slov lékaře (metodiky fyzioterapie) jako ideální diagram umístění těla v prostoru - poloha hlavy, ramen, hrudníku, zad, pánevního pletence, břicha a končetin.

Mentální reprezentace správného držení těla je neoddělitelně spjata s rozvojem jeho vizuálního obrazu. Pacienti by měli vidět správné držení těla nejen na kresbách a fotografiích, ale také na hodinách.

Nakonec by se pacienti měli naučit správnému držení těla a opravit všechny vady, kterých si všimnou, pomocí zrcadel.

Vizuální kontrola a sebeovládání hrají důležitou roli při zaujímání a udržování správného držení těla, a proto

Výchozí poloha pacienta: visí zády opřenými o zeď. Přitáhněte kolena k hrudníku, spusťte je dolů.

Výchozí poloha pacienta: stojí čelem ke zdi, nohy od sebe na spodní hrazdě, ruce na hrazdě v úrovni pasu. Bez ohýbání nohou uchopte laťku rukama výš a níž.

Výchozí poloha pacienta: stoj na spodní hrazdě na špičkách, nohy u sebe, ruce na hrazdě v úrovni hrudníku. Střídavým pohybem nohou se zvedáme a klesáme na špičkách.

Výchozí poloha pacienta - stojí čelem ke zdi ve vzdálenosti kroku, ruce na příčníku v úrovni pasu. Pružinové ohyby, paže a nohy se neohýbají.

Výchozí poloha pacienta: leží na zádech na nakloněné rovině, prsty u nohou pod břevnem, ruce za hlavou. Přejděte do sedu.

Výchozí poloha pacienta: leží na břiše, nohy pod spodní příčkou, ruce za hlavou. V předklonu zvedněte trup, aniž byste zvedli boky od podlahy.

Výchozí poloha pacienta: stoj zády ke zdi. Krouživé pohyby s rukama před sebou.

IP - totéž. Předklonění bez ohýbání paží. Totéž ve vzdálenosti kroku od zdi.

Výchozí poloha pacienta: stojí čelem ke zdi ve vzdálenosti jednoho kroku, uchopte rukojeti horního expandéru. Předkloňte se bez ohýbání paží. Totéž proveďte s předklonem dozadu.

Ip - totéž. Napodobování pohybů rukou jako při lyžování.

Výchozí poloha pacienta - leží na zádech na nakloněné rovině, uchopte se hrazdy nataženýma rukama. Pokrčte nohy v kolenních kloubech, narovnejte je směrem nahoru a pomalu je spusťte dolů.

Výchozí poloha pacienta: leží na zádech na nakloněné rovině, uchopí rukama rukojeti spodního expandéru. Střídavě zvedá a spouští ruce.

Výchozí poloha pacienta - leží na zádech. Zatáhněte za šňůru nataženými pažemi a současně přitáhněte nohy nahoru do úhlu 45 a 90°.

Výchozí poloha pacienta je stejná. Zatáhněte za šňůru nataženými pažemi, nejprve vytáhněte a spusťte jednu, poté druhou nataženou nohu.

Ip - totéž. Střídavě tahejte za šňůru jednou rukou, pak druhou, nohy pokrčené v kolenou postupně přitahujte co nejblíže k hrudníku. Také - obě nohy k sobě s pomocí obou rukou.

Výchozí poloha pacienta - leží na pravém boku, levá ruka nahoře. Spusťte levou ruku k pravému stehnu a přitáhněte levou nohu co nejvíce nahoru. Totéž na levé straně.

Výchozí poloha pacienta - leží na břiše. Spusťte paže dolů a bez zvedání pánve z podlahy přitáhněte nohy pokrčené v kolenou nahoru.

Výchozí poloha pacienta je stejná. Spustíme paže dolů, zvedneme horní část těla a rovné nohy.

Největší skupinou prostředků pro formování a posilování správného držení těla jsou speciální fyzická cvičení.

Příklady typických fyzických cvičení.

1. Výchozí poloha pacienta - stoj u zdi nebo gymnastické stěny. Zaujměte správné držení těla, dotýkejte se stěny zády (zdi). Lopatky, hýždě, lýtka a paty by se měly dotýkat stěny, hlava zvednutá.
2. Výchozí poloha pacienta: stojící u gymnastické stěny, zaujmout správné držení těla. Zvednout se na špičky, v této pozici vydržet 3–5 sekund, vrátit se do výchozí polohy.
3. Pacientova výchozí poloha je základní postoj. Zaujměte správné držení těla. Pomalu si dřepněte, kolena roztáhněte do stran a držte hlavu a záda rovně. Pomalu se vraťte do výchozí polohy.
4. Výchozí poloha pacienta - leží na zádech se symetrickým trupem a končetinami. Pokrčte levou nohu v kolenním a kyčelním kloubu, sevřete koleno rukama, přitlačte ho k břichu a současně přitlačte bederní oblast k lůžku. Vraťte se do výchozí polohy. Totéž s pravou nohou.
5. Výchozí poloha pacienta – stojící, na hlavu si položte pytel s pískem (do 0,5 kg). Pomalu si dřepněte a snažte se pytel neupustit. Vraťte se do výchozí polohy.
6. Ip - totéž. Chůze s taškou na hlavě:
   • s dorazy pro kontrolu správného držení těla;
   • s překračováním různých překážek;
   • s provedením specifického úkolu: v polodřepu, s vysokými zvedáními kolen, křížovým krokem, krokem do strany atd.
7. Výchozí poloha pacienta je základní poloha.

Zaujměte správné držení těla. Poté postupně uvolněte svaly krku, ramenního pletence, zad a břicha. Zavřete oči a na povel znovu zaujměte správnou polohu těla. Otevřete oči a zkontrolujte své držení těla.

[ 28 ], [ 29 ]

Sportovní a aplikovaná cvičení

Sportovně aplikovaná cvičení jsou cvičení, která mají terapeutický účinek a podporují rehabilitaci integrálních motorických akcí nebo jejich prvků. Mezi taková cvičení patří uchopení, mačkání a přemisťování různých předmětů, každodenní a pracovní pohyby, chůze, běh, házení, plavání, lyžování, jízda na kole atd.

Forma a směr pohybů, práce svalů v těchto cvičeních jsou určeny podstatou prováděného motorického aktu. Výběr cvičení v závislosti na úkolech jejich terapeutického využití často představuje značné obtíže, protože na pozadí holistického působení je nutné zajistit účinek na patologicky změněné funkce.

Cvičení v provádění prvků aplikovaných a sportovních pohybů nebo holistických každodenních a průmyslových pohybů pomáhají zlepšit pohyblivost kloubů, obnovit sílu určitých svalových skupin, zvýšit koordinaci a automatizaci elementárních každodenních a průmyslových motorických úkonů, formovat kompenzační pohyby a obnovit adaptaci pacienta na svalovou aktivitu.