Fyzikální rehabilitace pacientů s poraněním páteřních vazů

Myostatické změny a poruchy koordinace pohybu u pacientů

Poškození vazivového aparátu páteře vede ke vzniku zdrojů bolesti, přesněji řečeno, zdrojů nocicepce, v různých strukturách pohybového aparátu. Jejich přítomnost je doprovázena obligátní reflexní reakcí ve formě svalového křeče zaměřeného na ochranu poškozených struktur, zvýšením sympatického tonusu jako obecné reakce těla na bolestivý stres a výskytem poměrně jasně lokalizovaných pocitů bolesti. Nejčastějšími příčinami akutní bolesti jsou rozvoj myofasciální dysfunkce a funkčních kloubních blokád s ochranným svalovým křečím, stejně jako mikropoškození různých muskuloskeletálních struktur.

U pacientů s poškozením vazivového aparátu páteře dochází v pozdním období poranění ke změnám ve fungování pohybového aparátu. Hlavním cílem těchto změn je adaptace biokinematického řetězce „páteř – dolní končetiny“ na fungování v nových podmínkách – podmínkách vzniku léze v spinálně-motorickém systému. Během tohoto období se v muskuloskeletálních tkáních mohou postupně vytvářet latentní spouštěcí body (body), ložiska myelogelózy, entezopatie různých svalů, funkční bloky, hypermobilita (nestabilita) kloubů páteře, které se v důsledku různých důvodů, například při fyzickém přetížení, náhlých pohybech, mohou stát zdrojem nocicepce. Ochrana svalů je doprovázena omezením pohybů v postižené části páteře.

K nehybnosti změněného a přerozdělení zátěže na zachovaný PDS nedochází okamžitě, ale postupně. Nejprve se pozorují změny myostatiky a poté myodynamiky, tj. změny motorického stereotypu. U jedinců s akutním nástupem kompresního faktoru dochází nejprve k segmentální svalově-tonické reakci, která zesiluje jeho účinek. V reakci na to se v těle vyvíjí výrazný myofasciální symptomatický komplex, který slouží jako základ pro vznik nového motorického stereotypu.

Nový motorický stereotyp u jedinců s působením kompresního faktoru se vytváří následujícím způsobem. Nejprve se objevují poměrně dlouhé nové články biokinematického řetězce „páteř-končetiny“ (v tomto případě páteř funguje jako jeden článek). Poté je pozorováno „rozdělení“ páteře na samostatné biokinematické články, sestávající z několika PDS, ale takovým způsobem, že postižený PDS se nachází uvnitř vytvořeného článku. Následně se odhaluje rozvoj úplné výrazné lokální myofixace postiženého PDS a obnovení pohybů ve všech nepostižených, ale s novými parametry, které umožňují páteři adekvátní fungování v nových podmínkách.

Ve fázi remise dochází k organické konsolidaci nového motorického stereotypu. To se projevuje rozvojem reparativních jevů v meziobratlové ploténce a vazivovém aparátu páteře.

Indikace	Základní podmínky kompenzačních reakcí
Léze na disku	Zachování impulsů z místa léze
Generalizované stádium změn motorického stereotypu	Normální funkce mozku a mozečku, absence patologie svalových a kloubních útvarů
Polyregionální fáze změn motorického stereotypu	Žádné komplikace rozsáhlé myofixace a spinálních svalů
Regionální fáze změn motorického stereotypu	Žádné komplikace omezené myofixace
Intraregionální fáze změn motorického stereotypu	Absence komplikací lokální myofixace
Lokální stadium změn motorického stereotypu

Hojivé reakce organické fixace

Úplnost náhrady defektu, stejně jako doba zotavení, závisí na typu poškozené tkáně (chrupavka, vazy, kostní tkáň) a jejích regeneračních schopnostech.

• Čím menší je objem defektu, tím větší je možnost rozvoje úplné regenerace a naopak.
• Čím je pacient starší, tím menší je jeho regenerační schopnost.
• Když je narušen charakter výživy a změní se celková reaktivita těla, zpomalují se i regenerační procesy.
• Ve funkčním orgánu (zejména v postiženém PDS) probíhají metabolické reakce aktivněji, což pomáhá urychlit proces regenerace.

Regenerační procesy v chrupavčitých a vláknitých tkáních nejčastěji probíhají působením disinhibičního (disfixačního) faktoru. Pro tyto typy je zpravidla charakteristický nástup úplné regenerace. Proto poměrně často (podle našich pozorování ve 41,5 % případů) u pacientů s osteochondrózou páteře, u kterých byly exacerbace onemocnění způsobeny disfixačními poruchami v oblasti postiženého spinálního PDS, rok nebo déle po atace maladaptace nejsou na rentgenových snímcích páteře a dokonce ani na funkčních spondylogramech detekovány žádné změny v zainteresovaném PDS.

U pacientů s kompresním faktorem se v postižených tkáních také vyvíjejí regenerační procesy. Poměrně často však dochází k neúplné regeneraci (37,1 %), tj. v oblasti postiženého PDS se tvoří jizva; tyto změny jsou v literatuře věnované chirurgickým metodám léčby páteře poměrně široce popsány.

V případech, kdy fixace svalů končí organickou a úplnou regenerací tkáně, tj. obnovou všech strukturálních částí postižené míchy, je možné obnovit funkci páteře v plném rozsahu.

Organická fixace se vyvíjí a obvykle dosáhne svého dokončení do šesti měsíců od začátku remise. Pro její dokončení musí být splněny následující podmínky:

• stabilizace postižené míchy.
• jevy normalizace v trofických systémech;
• aktivace metabolických procesů v postižené míše.

Pokud pacient nevytvoří stabilizaci v postiženém PDS, pak posuny, které se v něm periodicky vyskytují, zničí nezralé restorativní struktury a prodlouží dobu hojení.

Bez normalizačních jevů v trofických systémech je rozvoj regeneračních procesů v postiženém PDS výrazně omezen. Proto musí normálně fungovat jak systémy, které trofiku řídí, tak i systémy, které ji zajišťují a realizují. Obvykle poškození v oblasti postiženého PDS prostřednictvím toku impulzů přispívá k narušení jeho integrity. To se zase nemůže projevit ve stavu vyšších regulačních center, která ovlivňují systém trofické kontroly.

Při intenzifikaci metabolických procesů, tj. metabolismu v postiženém PDS, má velký význam fyzická a každodenní zátěž. Nadměrná zátěž postiženého PDS však může stav pacienta zhoršit, zejména u jedinců s indikacemi komprese receptorů sinuvertebrálního nervu. Pouze u jedinců s působením dysemických a zánětlivých faktorů pomáhá intenzivní zátěž postiženého PDS snížit působení těchto faktorů a také stimulovat intenzitu metabolismu, proto mnoho specialistů používá pasivní fixační pomůcky ke zlepšení koordinace fyzické zátěže na postiženou část páteře u pacientů s kompresními jevy: ortopedické límce, korzety/ortézy, berle a další fixační pomůcky. Tento přístup umožňuje zatěžovat postižený PDS, aniž by způsoboval zvýšení účinku kompresního faktoru v něm. Použití těchto doporučení pomáhá zajistit, aby u pacientů nedošlo ke stimulaci vzniku nového optimálního motorického stereotypu. Pokud si pacient nevytvořil optimální motorický stereotyp, tj. nedokáže se adaptovat na lézi v spinálním PDS, pak dochází k přetížení v horním i dolním PDS. To následně způsobuje následný rozvoj dystrofických procesů v nich. Vznikají jakési „nůžky“: na jedné straně je nutné zvýšit zátěž postiženého PDS a na druhé straně je to bez jeho vhodné fixace nemožné. Fixace pasivními prostředky, i přesto, že umožňuje zatížit postižený segment, brání rozvoji optimálního motorického stereotypu, což následně vede k rozvoji poškození v sousedních PDS páteře.

Proto je vhodné používat nikoli přímé fyzické vlivy, ale nepřímé ve formě masážních technik, fyzických cvičení pro malé klouby a svalové skupiny a fyzikálních metod léčby k intenzifikaci metabolických procesů v dystroficky změněném PDS s vlivem kompresního faktoru.

Je známo, že vazivový aparát plní biomechanickou funkci. V. V. Serov a kol. (1981) navrhli koncept „biomechanického řízení morfogeneze“. Podle tohoto konceptu by měla existovat souvislost mezi biomechanickou funkcí a organizací tkáňové struktury. Obvyklé reparační reakce ve vazech/šlachách s dystrofickými (traumatickými) změnami probíhají podél linií silového zatížení. Pokud během reparačních reakcí nedochází k fyzikálním účinkům na vazivový aparát, ložiska reparace budou umístěna napříč vazem/šlachou, což nepochybně v budoucnu zkomplikuje plnění jeho funkce. Pokud se však během rozvoje reparací provádí dávkované zatížení adekvátní pacientovi, dochází k němu podél vazu/šlachy, což vede k jeho posílení. To nám přirozeně následně umožňuje zabránit rozvoji maladaptace pod vlivem různých fyzických a každodenních zátěží na postižené vazy/šlachy.

Vazivová/šlachová tkáň má vysokou reparační kapacitu. U neurotendinózní dystrofie je pozorován nadměrný rozvoj pojivové tkáně. Je známo, že v regulaci reparací v pojivové tkáni hrají významnou roli nejen vnější, ale i vnitřní faktory. Podle V. V. Serova a kol. (1981) existuje mechanismus samoregulace růstu pojivové tkáně. U pacientů s neurotendinózní dystrofií může dojít k úplné remisi i okamžitě, kdy nejsou žádné klinické projevy z postižené oblasti PDS. K tomu může dojít při úplné reparaci nebo při neúplné reparaci, pokud receptorová zakončení nedosáhla léze. V opačném případě bude mít pacient před odumřením receptorových zakončení různé klinické projevy ložisek neurotendinózní fibrózy.

V současné době se specialisté léčící pacienty s poškozením vazivového aparátu páteře, osteochondrózou, potýkají s problémem stimulace kompletních reparačních reakcí u pacienta. Rozvoj takových reakcí přispívá k praktickému uzdravení pacientů.