Fistuly slinných žláz a jejich vylučovacích kanálků: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Píštěle submandibulární slinné žlázy jsou v době míru extrémně vzácné.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Co způsobuje submandibulární píštěle slinných žláz?

Submandibulární píštěle slinných žláz se obvykle vyskytují v důsledku střelných poranění submandibulární oblasti.

Píštěle příušních žláz a jejich kanálků jsou poměrně často pozorovány i v době míru v důsledku hnisání žlázy, flegmonu parotido-žvýkací oblasti, rakovinného nebo nomatózního procesu, náhodného poškození žlázy, včetně otevírání abscesů a infiltrátů.

Píštěle příušní žlázy se vyskytují obzvláště často, když je střelné poranění komplikováno opakovaně se vracejícími flegmonami. Důsledkem dlouhodobé léčby takové rány v oblasti žlázy je epitelizace ranného kanálu, do kterého prorůstá epitel kůže obličeje a samotná žláza. V tomto případě se vytvoří pevně epitelizovaný píštělový trakt, spojený s žlázou nebo jejím vývodem.

Příznaky píštělí slinných žláz

V přítomnosti píštěle slinných žláz si pacienti stěžují na více či méně intenzivní vylučování slin z píštěle, zejména při konzumaci kyselých, slaných nebo hořkých jídel.

Mimo jídla se vylučování slin snižuje nebo úplně zastavuje.

Zvláště to trápí pacienty v zimě (sliny ochlazují kůži, smáčí límec). Jsou nuceni nosit obvaz po celý rok nebo si neustále utírat vylučované sliny kapesníkem. Na kůži kolem ústí píštěle se pozoruje chronická dermatitida.

Objektivně se v oblasti zjizvené kůže nachází bodkovitá píštěl, ze které vytéká průhledná, mírně lepkavá tekutina, někdy jsou k ní přimíchány drobné vločky.

Pokud zánětlivý proces v žláze ještě neskončil, sliny mají zakalený odstín.

Píštěle jsou lokalizovány na tváři nebo v oblasti žvýkání, někdy za úhlem dolní čelisti nebo v submandibulární oblasti. Délka píštělového traktu je 10-18 mm.

Existují píštěle příušní slinné žlázy a jejího vývodu. Poranění vývodu vede ke vzniku nejtrvalejších píštělí, které se obtížně léčí.

Píštěle příušních vývodů mohou být úplné nebo neúplné. Úplná píštěl je charakterizována úplnou obliterací periferního konce vývodu, v důsledku čehož jí (z úst do píštěle) nelze protáhnout ani tu nejtenčí sondu nebo mandrin s olivkou na konci. V důsledku toho se všechny sliny vypijí.

Pokud je poškozena pouze stěna příušního vývodu, vzniká neúplná píštěl, při které se část slin uvolňuje ven (na kůži) a část do úst. V tomto případě je možné sondovat periferní konec vývodu a zavést konec sondy do vnějšího otvoru píštěle.

K určení povahy píštěle (žlázová část nebo kanálek, úplná nebo neúplná) můžete použít jednu z následujících metod.

1. Vyšetření ústí příušního vývodu nebo vývodu podčelistní žlázy z ústní dutiny: pokud jím protéká trochu slin, pak je píštěl neúplný a naopak.
2. Sondování píštělového traktu ve směru ústí parotidního vývodu nebo ústím ve směru píštěle pomocí nejtenčí oční sondy, polyamidové nitě (průměr 0,2 mm) nebo kousku balalajkové šňůry s připájenou cínovou olivkou na konci.
3. Kontrastní sialografie píštělového traktu a příušního vývodu: pokud je periferní část vývodu spojena s píštělí, bude na snímku mezi nimi viditelný proužek kontrastní látky. Pokud je píštěl spojena pouze s jedním z laloků žlázy, pak sialogram zobrazí rozvětvenou síť vývodů pouze tohoto laloku.
4. Zavedení roztoku methylenové modři (1-1,5 ml) do píštěle: pokud je píštěl neúplný, barvivo se objeví v ústech.
5. Bilaterální funkční studie reflexní salivace v reakci na potravinový podnět (suché krmivo) nebo subkutánní injekci 1 ml 1% roztoku pilokarpinu. U neúplné píštěle bude množství slin shromážděných v Krasnogorského kapsli větší na zdravé straně než na postižené straně. U úplné píštěle se sliny na postižené straně do kapsle vůbec nedostanou.

Diagnóza píštělí slinných žláz

Pokud je píštěl lokalizován před ušním boltcem, je nutné jej odlišit od rudimentárního zevního zvukovodu, který zpravidla končí slepě v hloubce 3-5 mm; z něj se nevylučují sliny.

Pokud je píštěl slinných žláz lokalizován v dolní části parotido-žvýkací oblasti, odlišuje se od vrozené laterální píštěle žaberní štěrbiny. Z této píštěle se také nevylučují sliny.

Pomocí kontrastní rentgenografie se odhaluje absence spojení mezi uvedenými vrozenými anomáliemi a slinnou žlázou.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Léčba píštělí slinných žláz

Léčba píštělí slinných žláz je obtížný úkol. Velký počet existujících (přes 60) léčebných metod je vysvětlen rozmanitostí povahy a lokalizace píštělových cest, stejně jako obtížemi při provádění řady radikálních chirurgických zákroků kvůli možnému nebezpečí poškození kmene nebo větví lícního nervu.

Klasifikace metod léčby píštělí slinných žláz

Skupina I – „konzervativní“ metody schopné způsobit dlouhodobé nebo trvalé potlačení nebo zastavení funkce příušní slinné žlázy. Patří mezi ně:

1. metody, které vedou k destrukci žlázové tkáně nebo její atrofii (zvýšení tlaku na žlázu; injekce sterilního oleje, kyseliny sírové, alkoholu do žlázy; ligace zevní karotické tepny; ligace centrálního konce příušního vývodu; rentgenové ozařování žlázy);
2. metody trvalého zastavení funkce žlázy (zkroucení auriculotemporálního nervu; injekce alkoholu do třetí větve trojklanného nervu u foramen ovale; odstranění horního cervikálního sympatického ganglia; kombinace denervace a rentgenového ozařování žlázy);
3. metody odstranění žlázy (úplná nebo částečná extirpace);
4. metody farmakologického potlačení slinění před každým jídlem.

Skupina II - metody zaměřené na odstranění píštěle, ale nezajišťující odtok slin do úst. Patří mezi ně:

1. metody mechanického bezkrevného uzavření otvoru píštěle zlatou destičkou, náplastí; utěsnění píštěle kolodiem; injekce parafínu do tkání obklopujících píštěl;
2. metody tepelného nebo chemického působení na píštělový kanál, vedoucí k uzavření lumen píštělového traktu (použití horkého vzduchu v kombinaci s hlubokou masáží; kauterizace píštěle diatermokoagulátorem, horkou jehlou nebo termokauterem, kyselinou monobromoctovou, alkoholem, krystaly lapisu; kombinace léčby léky s rentgenovou terapií atd.);
3. metody slepého uzavření píštělového kanálu chirurgickými prostředky:
   • seškrábání píštěle s následnou aplikací kožního stehu;
   • excize píštěle s následným sešitím žlázy, fascie a kůže;
   • uzavření defektu vývodu nebo žlázy kouskem fascie s aplikací slepých stehů přes fascii a na kůži;
   • odstranění píštělového traktu, aplikace taštičkového stehu na poškozenou oblast žlázy, její uzavření fasciálním lalokem na noze s aplikací slepého stehu na kůži;
   • excize píštělového traktu a třívrstvé uzavření otvoru píštěle fasciálními laloky s ponořenými odnímatelnými kovovými stehy;
   • aplikace imerzního stehu z kabelky kolem píštěle a slepého stehu na kůži nad píštělí (podle K. P. Sapozhkova);
   • ligatura píštělového kanálu imerzními ligaturami:
   • disekce píštěle a plastika lalokem se slepým stehem;
   • excize píštělového traktu pomocí dlahového stehu a protilehlých trojúhelníkových kožních laloků dle Serre-AA Limberga nebo plastická chirurgie dle Burova.

Skupina III - metody uzavírání píštělí, které zajišťují zachování funkce žlázy a zajišťují odtok slin do úst.

Mezi nimi lze rozlišit několik podskupin:

1. vytvoření nové cesty (průchodu) pro odtok slin do ústní dutiny:
   • propíchnutí tváře horkou žehličkou nebo trokarem, přičemž v kanálku zůstane gumová hadička;
   • propíchnutí tváře hedvábnou nití ponechanou v kanálku;
   • dvojitá punkce tváře s tlakem na můstek (z měkkých tkání tváře) drátěnou smyčkou, hedvábnou nití, gumičkou;
   • vytvoření kanálku v tloušťce měkkých tkání tváře pro odtok slin z vnější píštěle směrem k ústům a uchu;
   • odvodnění kanálu víceřadou hedvábnou drenáží, vyztuženou deskovým stehem;
   • odvodnění kanálu rány z ústní dutiny kovovou nebo tenkou gumovou (bradavkovou) trubicí (podle A. V. Klementova);
2. obnovení integrity poškozeného příušního vývodu:
   • sešití konců kanálku přes polyethylenový katétr;
   • šití fragmentů potrubí po předběžném rozšíření jejich konců pomocí provázku nebo tyčinek;
   • sešití částí potrubí přes stříbrný drát;
   • mobilizace periferní části kanálku a jeho přišití k centrální části pomocí katgutové nitě;
   • sešití konců kanálku cévním stehem;
3. obnova periferní části potrubí plastickými prostředky:
   • nahrazení chybějící části vývodu částí obličejové žíly;
   • náhrada chybějící části vývodu volným kožním štěpem dle A. S. Yatsenka-Tiersche;
   • obnovení odtoku slin do ústní dutiny propíchnutím tváře a vložením elastické gumové trubice zabalené v epidermálním transplantátu do kanálu rány podle Yu. I. Vernadského;
   • nahrazení chybějící části kanálku kůží z tváře;
   • obnova chybějící části kanálku chlopněmi různých tvarů, vyříznutými ze sliznice tváře, podle G. A. Vasilieva;
4. vyvedení střední části poškozeného vývodu na vnitřní povrch tváře jeho sešitím:
   • do řezu na sliznici tváře;
   • skrz zářez v oblasti předního okraje vlastního žvýkacího svalu a před větví dolní čelisti;
   • do sliznice tváře mezi zadním okrajem žvýkacího svalu a větví dolní čelisti;
   • vytvoření tupého průchodu v bukálním svalu a sešití centrální části vývodu do mezery tohoto svalu;
   • sešití proximálního konce kanálu do sliznice tváře s jeho předběžným rozdělením na dvě půlměsícové laloky;
5. metody přivedení ústí píštěle k vnitřnímu povrchu tváře nebo ke dnu ústní dutiny:
   • transplantace mobilizované píštěle ústící na vnitřní povrch tváře a její fixace v této poloze stehy na sliznici;
   • sešití otvoru píštěle submandibulárním vývodem.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Léčba chronické neúplné píštěle vývodu nebo samostatného laloku příušní žlázy

U této formy píštěle lze použít konzervativní i chirurgickou léčbu.

Konzervativní metody

Potlačení sekreční funkce žlázy se dosahuje podáním 0,1% roztoku atropinsulfátu pod kůži (0,5 ml 2-3krát denně) nebo perorální tinktury belladony (5-8 kapek 30 minut před jídlem). Současně je předepsána šetrná dieta.

Injekce alkoholu, 5% alkoholového roztoku jódu nebo diatermokoagulace píštěle do píštěle. V důsledku toho epitel kanálu odumírá, kolem píštěle se vyvíjí aseptický zánět a v důsledku toho její stěny rostou k sobě. Kauterizace píštěle musí být kombinována se zavedením atropinu nebo tinktury belladony.

Kauterizace píštěle. Konec tenké oční sondy, zabalené v vatové vatě, se navlhčí v 30% roztoku dusičnanu stříbrného a zavede se do píštělového kanálu 2–3krát během jednoho sezení, přičemž se opakují obden po dobu jednoho týdne. Pokud je píštělový kanál velmi úzký a není možné do něj zavést sondu s vatovou vatou, konec sondy se zahřeje nad lihovou lampou a ponoří se do tyčinky dusičnanu stříbrného. Poté se kolem aponeurotického otvoru píštěle aplikuje taškový steh, při kterém se zářezy provleče hedvábná nit (č. 7 nebo č. 8). Poté se do kanálu (jednou) zavede rozžhavený konec sondy, pokrytý tenkou vrstvou stříbra. Tenká drátěná elektroda diatermokoagulátoru se zavede do píštělového kanálu co nejhlouběji a na 2–3 s se zapne elektrický proud.

Chirurgická metoda K. P. Sapozhkova

V infiltrační anestezii 0,5% roztokem novokainu nebo trimekainu se provede oválný řez v kůži kolem ústí píštěle, do kterého se zavede tenká knoflíková sonda a s jejím použitím jako vodítka se píštělový trakt izoluje do maximální hloubky, načež se připravené tkáně píštělového traktů odříznou spolu s oválným okrajem kůže vytvořeným během jeho disekce na začátku operace.

Ustupte od okrajů výsledné podlouhlé rány nahoru a dolů o 2-3 cm a proveďte řezy v kůži až k aponeuróze.

Pomocí ostře zahnuté jehly se zářezy kolem aponeurotického otvoru sinu protáhne kruhový (kapesníkový) steh s hedvábnou nití (č. 7 nebo č. 8) a pevně se zaváže; na ránu se aplikují imerzní stehy s katgutem a na kůži slepé stehy s žilkou (tenký vlasec). Pro kapesníkové a imerzní stehy lze použít dlouhodobě nevstřebatelný chromový katgut, protože v případě hnisání hedvábného stehu se celý účinek operace sníží na nulu.

Léčba čerstvé neúplné píštěle

V případě čerstvých traumatických neúplných píštělí vývodu nebo jednotlivých laloků žlázy lze doporučit dvě metody dle A. A. Limberga (1938) nebo metodu dle Serre-A. A. Limberga-Burova:

1. Pokud je píštěl zahrnut v relativně malé jizvě a uvolňuje se z ní malé množství slin, použije se nejjednodušší možnost: excize jizvy spolu s píštělovým traktem, mobilizace okrajů rány, aplikace jednoho plastového stehu a běžných přerušovaných stehů na kůži; ve spodní části rány se ponechá nešitá oblast pro dočasný odtok slin.
2. Pokud se píštěl nachází pod ušním lalůčkem v oblasti široké jizvy, kde nelze bez obtíží pohnout protilehlými trojúhelníkovými laloky, má vyříznutá oblast jizvy s píštělí tvar trojúhelníku. Výsledný povrch rány se pokryje kůží smíchanou Burovovou metodou; v rohu rány se ponechá mezera pro odtok slin.
3. Pokud je píštěl lokalizován v oblasti rozsáhlé jizvy, je její kanál vyříznut spolu s jizvou, jsou vytvořeny dva protilehlé trojúhelníkové laloky kůže pod úhlem 45° a ve spodní části rány je ponechána malá mezera pro dočasný odtok slin.

Pomocí operace podle metody A. A. Limberga nebo Serre-A. A. Limberga se tedy snaží vytvořit takové biologické podmínky, které by podporovaly příznivé hojení ran: za prvé, zajištění možnosti dočasného odtoku slin ven v pooperačním období, což zabraňuje oddělení (hromadění slin) povrchů rány; za druhé, excize jizvové tkáně do plné hloubky s přemístěním okolních normálních tkání, zejména kůže, do oblasti poškozené části žlázy; za třetí, vyloučení léků potlačujících slinění v pooperačním období.

Popsané metody jsou nejúčinnější u čerstvých traumatických píštělí, v případě významného odtoku slin do úst a při absenci akutních zánětlivých jevů v oblasti operace.

V případě dlouhodobých píštělí se operace provádí imerzními stehy z katgutu a slepými stehy s žilní švou na kůži. V pooperačním období je nutné předepsat léky snižující sekreci slin.

Léčba chronických kompletních píštělí parotidy

U tohoto typu slinných píštělí, zejména pokud se nacházejí v oblasti velkých jizev, je nutné použít metody plastické rekonstrukce vývodu podle G. A. Vasiljeva, A. V. Klementova, Ju. I. Vernadského, S. M. Solomenného a kol.

Metoda G. A. Vasilieva

V infiltrační anestezii se provedou obloukovité řezy v horizontálním směru, které rámují otvor píštělového kanálu v souladu s průběhem příušního vývodu tak, aby přední pól operační rány byl umístěn 1 cm před předním okrajem vlastního žvýkacího svalu. Nejlépe je preparovat tkáně zavedením tenkých očních sond do píštělového kanálu a příušního vývodu.

Centrální část vývodu je oddělena od okolních tkání a přilehlá část kůže s procházejícím píštělovým traktem je odříznuta.

Z ústní dutiny se obloukovitým řezem vytvoří z sliznice tváře jazykovitý lalok o šířce asi 1 cm. Báze tohoto laloku by měla být v úrovni předního okraje vlastního žvýkacího svalu, nad linií okluze zubů. Délka laloku závisí na umístění píštěle.

Mezi předním okrajem žvýkacího svalu a tukovou bulkou na tváři se provede řez (vpich) a skrz něj se odříznutý lalok vyvede do rány na tváři.

Střední konec připraveného vývodu se podélně rozřízne v délce 35 mm a k němu se přišije lalok sliznice (P) (tenkým katgutem). Podél epitelizovaného povrchu tohoto laloku se ponechá úzký gumový proužek (z rukavice), který se přišije katgutem ke sliznici tváře.

Defekt na sliznici tváře (v místě, kde je z ní vyříznut lalok) se uzavře spojením okrajů rány a sešitím katgutovými stehy tak, aby obrácený lalok nebyl u základny (kde leží gumový proužek) příliš stažen k sobě.

Vnější rána se pevně sešije po vrstvách a do okolních tkání se zavede roztok antibiotik, na které je mikroflóra ústní dutiny operovaného pacienta citlivá (citlivost se stanoví v předoperačním období).

Pro zvýšení sekreční funkce slinných žláz po operaci se doporučuje předepsat 8-10 kapek 1% roztoku pilokarpinu perorálně 3krát denně a před jídlem během prvních 3 dnů provést lehkou masáž příušní žlázy, aby se uvolnila sekrece.

Gumový proužek se odstraní po 12–14 dnech, kdy se kolem něj již vytvořil epiteliální trakt.

Metoda AV Klementova

Píštělní dráha s přilehlou jizvou se vyřízne oválnými řezy. Do ústní dutiny se do hloubky rány provede punkce úzkým (očním) skalpelem. Do perforace se zavede drenážní gumová hadička (bradavka).

Vnější rána se uzavře pohybem protilehlých trojúhelníkových laloků kůže.

Gumová trubice se v ústní dutině fixuje k okrajům řezu sliznice dvěma hedvábnými stehy a ponechá se v ráně 2 týdny. Během této doby se umělá vnitřní píštěl epitelizuje, načež se trubice odstraní.

Během prvních dnů po operaci se mohou pod posunutými kožními laloky během jídla hromadit sliny. Aby se tomu zabránilo, doporučuje se po operaci aplikovat tlakový obvaz a 15–20 minut před jídlem perorálně podávat 8–10 kapek tinktury rulíku nebo 0,1% roztoku atropinsulfátu. Pokud se sliny hromadí, provádí se lehká masáž přes ubrousek umístěný na operovaném místě.

Metoda Y. I. Vernadského

Metoda J. I. Vernadského je podobná metodě A. V. Klementova. Rozdíl spočívá zaprvé v tom, že tenký epidermální lalok odebraný z břicha nebo paže pacienta se přilepí (lepidlem) k pryžové drenážní trubici. V tomto případě je vnější (epitelový) povrch laloku obrácen ke gumě. Zadruhé, k tomuto účelu se nepoužívá tenká souslová trubice, ale silnější a tužší trubice, jejíž vnitřní lumen je 4-5 mm. To zajišťuje nerušený průchod slin do úst a těsné přilnutí povrchu rány kožního laloku přilepeného k trubici k vpichu rány. Zatřetí, aby se pozoroval průchod slin ze žlázy, konec trubice se vyvede z ústní dutiny. Aby se zabránilo vniknutí slin na krk a hrudník, lze na konec trubice připevnit vatový tampon, do kterého se sliny vsáknou a ze kterého se postupně odpařují.

Po 14–16 dnech se trubice odstraní. Během této doby se nově vytvořený vývod epitelizuje a volně umožňuje průchod slin.

Po takové operaci není třeba předepisovat léky, které stimulují sekreci slin, nebo ji naopak potlačují. Preventivní podávání antibiotik (intramuskulárně) je povinné.

Metoda S. M. Solomennyi a spoluautorů

Liší se od metody Yu. I. Vernadského tím, že místo epidermálního autotransplantátu se k obnovení vývodu používá žilní autotransplantát, který je sešit koncem k pahýlu proximálního konce vylučovacího vývodu žlázy (s použitím nevstřebatelného šicího materiálu a atraumatické jehly).

Ošetření čerstvých řezných ran příušního vývodu

V případě řezných poranění příušního vývodu lze jeho konce sešít metodou Kazanjan-Converse. Za tímto účelem se po zastavení krvácení z rány zavede tenký polyethylenový katétr (č. 24) ústím příušního vývodu. Konec katétru, který se objeví v ráně, se zavede do proximálního fragmentu vývodu, fragmenty vývodu se spojí a sešijí tenkým hedvábím na atraumatické jehle. Poté se rána na obličeji sešije vrstvu po vrstvě.