Fistule slinných žláz a jejich vylučovacích kanálků: příčiny, symptomy, diagnóza, léčba

Fistule submandibulární slinné žlázy v době míru jsou extrémně vzácné.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Co způsobuje píšťaly submandibulární slinné žlázy?

Tam jsou fistuly submandibular slinné žlázy, zpravidla, v důsledku střelných ran v submandibular oblasti.

Píštěle příušní žlázy a potrubí poměrně často pozorovány v době míru vzhledem k hnisání žlázy, příušní žlázy, flegmona guma regionu nebo procesní nomatoznogo rakovina náhodnému poškození prostaty, a to i během disekce vředy a infiltráty.

Zvláště často dochází k píštělům příušné žlázy, když je její střelná rána opakovaně komplikuje relapsy flegmonu. Důsledkem dlouhodobé léčby takové rány v žláze je epitelizace kanálu poranění, do níž roste epitelů kůže obličeje a samotné žlázy. V tomto případě se vytvoří pevně epitelizovaný fistulózní průběh, který je spojen s žlázou nebo jejím kanálem.

Symptomy píšťaly slinných žláz

Za přítomnosti slizniční píštěle se pacienti stěžují na více či méně intenzivní slizní výtok z píštěle, zejména při příjmu kyselého, slaného a hořkého jídla.

Mléčná sekrece mimo jídla se snižuje nebo úplně přestane.

Zvlášť se stará o pacienty v zimě (sliny ochlazují pokožku, zvlhčují obojek). Jsou nuceni nosit bandáž po celý rok nebo nekonečně otírat slinu kapesníkem. Na kůži kolem úst fistule je zaznamenána chronická dermatitida.

Objektivně, v oblasti jizevně pozměněné kůže, je zjištěna píštěl, z níž je uvolněna čirá, mírně lepkavá tekutina; někdy se s ní mísí malé vločky.

Pokud zánětlivý proces v žlázě ještě neskončil, slina má zamlžený odstín.

Lokální píštěle na tváři nebo v žvýkací oblasti, někdy - za úhlem spodní čelisti nebo v submandibulární oblasti. Délka fistulózního kursu je 10-18 mm.

Existují fistuly parotidní slinné žlázy a její vylučovací kanál. Poranění vylučovacího kanálu vede k tvorbě nejvíce odolné píštěle, která se obtížně léčí.

Fistule parotidového kanálu mohou být kompletní a neúplné. Kompletní píštělka je charakterizována úplným zničením periferního konce potrubí, což vede k tomu, že není možné nosit (dokonce ani z úst do píštěle) ani nejtenčí sondu nebo mandarku s olivou na konci. V důsledku toho jsou všechny sliny opilé venku.

Pokud je poškozena pouze stěna parotidového kanálu, dojde k neúplné píštěle, v níž se část slin uvolní na kůži (mimo kůži) a část do úst. V tomto případě je možné prověřit obvodový konec kanálu a vytáhnout koncovku sondy do vnější píštěle.

K určení povahy píštěle (žlázové části nebo potrubí, plné nebo neúplné) lze použít jednu z následujících metod.

1. Kontrola ústní úst příušní žlázy nebo podčelistní žlázy průtokového kanálu, pokud přiváděného skrz něj část slin, pak díl se pištěl, a naopak.
2. Snímání fistulous směrem k ústí příušní kanálu, nebo přes ústí směrem píštěle přes nejtenčí oční sondy, polyamid příze (průměr 0,2 mm), nebo s řetězce segmentu Balalaika připájen na konci olivového cínu.
3. Kontrastní sialogram píštěle a parotidového potrubí: pokud je obvodová část kanálu spojena s píštělou, bude mezi nimi na snímku vidět pás kontrastní látky. Pokud je píšťalka spojena pouze s jedním z laloků žlázy, pak na sialogramu je rozvětvená síť kanálů pouze tohoto laloku.
4. Zavedení roztoku methylenové modřiny (1-1,5 ml) do píštěle: při neúplné píštěle se barva objeví v ústech.
5. Dvousměrné funkční vyšetření reflexních slin v reakci na dráždivé látky v potravinách (suchá výživa) nebo subkutánní injekce 1 ml 1% pilokarpinu. Při neúplné píštěle bude množství slin v kapsli zdravější na zdravé straně než u pacienta. Při úplné píštěle se sliny na postižené straně vůbec nedostanou do kapsle.

Diagnóza fistulů slinné žlázy

Je-li se pištěl lokalizované před uchem, je třeba odlišit od rudimentární zevního zvukovodu, který obvykle končí slepě v hloubce 3-5 mm; sliny z něj nejsou přiděleny.

Pokud je píšťalka slinné žlázy lokalizována v dolní části oblasti žvýkání žvýkačky, je diferencovaná s vrozenou laterální píštělou žáruvzdorné štěrbiny. Z této fistuly také slin nevystupuje.

Pomocí kontrastní radiografie s uvedenými vrozenými anomáliemi existuje nedostatek spojení mezi nimi a slinnou žlázou.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Léčba píštělí slinných žláz

Léčba píštělí slinných žláz je obtížným úkolem. Velký počet stávajících (přes 60) léčby vzhledem k rozmanitosti povahy a lokalizace sinus traktu, jakož i obtížím řady radikálních chirurgických zákrocích kvůli možnému riziku poškození kmene nebo větve lícního nervu.

Klasifikace léčby píštělích slinných žláz

Skupina I - "konzervativní" metody, které mohou způsobit dlouhodobé nebo trvalé potlačení nebo ukončení funkce příušní žlázy. Patří sem:

1. Způsoby vedoucí k destrukci tkáně nebo atrofie žlázy (rostoucí tlak na žlázy, vstřikování do žlázy sterilní oleje, kyseliny sírové, alkohol, ligací vnější krkavice ligační centrální koncové příušní kanálu; renggenoobluchenie žlázy);
2. Metody DC funkce ukončení žlázy (ushno ždímání-temporální nerv, injekce alkoholu do třetí části trojklanného nervu do oválného otvoru, odstranění nadřazený cervikální ganglion sympatického, kombinace rentgenové ozařování žlázy a denervace);
3. způsoby odstranění žlázy (úplné nebo částečné extirpaci);
4. metody farmakologického potlačení vylučování slin před každým jídlem.

II skupina - metody zaměřené na odstranění píštěle, ale neumožňují proudění slin do úst. Patří sem:

1. metody mechanického bezkrvného uzavření ústní píšťaly se zlatou deskou, lepkavou omítku; lepicí fistula collodion; Injekce do tkáně obklopující píštěl, parafin;
2. způsoby tepelné nebo chemické efekty v píštěle průchodu vedoucí k uzavření lumen píštěle (použití horkého vzduchu, v kombinaci s hlubokou masáž, moxování píštěle diatermokoagulyatorom spalování jehla nebo kauterizace, kyselina monobromuksusnoy, alkohol, krystaly dusičnanu stříbrného, léčba lék kombinaci s radioterapií, a další. );
3. metody nudného uzavření píštěle chirurgickými prostředky:
   • škrábání píštěle s následnou aplikací kožní stehy;
   • excize píštěle s následnou aplikací švu na žlázu, fasciu a kůži;
   • Uzavření defektu kanálu nebo žláz s částí fascie s aplikací slepých švů na fascii a kůži;
   • excize píštěle, uložení poškozené oblasti žlázy peněženka-řetězec stehem, uzavírající jeho obložení klapku na noze s uložením slepého švu na kůži;
   • vyříznutí fistulózního kloubu a třívrstvý uzávěr píštěle s klapkami fascie s ponořenými odnímatelnými kovovými švy;
   • uložení ponořeného vaku kolem píštěle a slepého švu na kůži přes píštěl (podle KP Sapozhkova);
   • ligace píštěle ponořenými ligáty:
   • rozřezání píštěle a plastu s klapkou se slepým švem;
   • excize fistulózního kurzu s použitím lamelárního stehu a protilehlých trojúhelníkových klapek podle Serre-A. A. Limberg nebo plast Burov.

III skupina - metody uzavření píštělí, zajišťující zachování funkce žlázy a zajištění odtoku slin do úst.

Mezi nimi existuje několik podskupin:

1. vytvoření nové cesty (kurs) pro odtok slin do ústní dutiny:
   • drážkování tváří s horkou žehličkou nebo trokarem s opuštěním gumové trubice v kanálu;
   • propíchnutí tváře a opuštění hedvábné nitě v kanálu;
   • dvojitá punková punkce se stlačením můstku (z měkkých lícních tkání) s drátěným smyčkem, hedvábnou nití, gumičkou;
   • vytváření kanálu v tloušťce měkkých tkání lícní strany, aby se odvádělo slin z vnější píštěle směrem k ústí a uchu;
   • odvodnění kanálu silikátovou drenáží, zpevněnou lamelovým švem;
   • odvodnění kanálu z dutiny ústní s kovovou nebo tenkou gumovou (bradavkovou) trubicí (podle AV Klementova);
2. obnovení integrity poškozeného parotidového kanálu:
   • šití konců potrubí přes polyethylenový katétr;
   • šití fragmentů potrubí po předběžném roztažení jejich konců řetězcem nebo tyčemi;
   • šití částí potrubí nad stříbrným drátem;
   • mobilizaci obvodové části potrubí a jeho sešitím s centrálním prostředkem nad katgutovým vláknem;
   • šití konců potrubí cévním stehem;
3. obnovení obvodové části potrubí plastovými prostředky:
   • nahrazení chybějící části potrubí se segmentem obličejové žíly;
   • nahrazení chybějící části potrubí volným kožním štěpem AS Yatsenko-Tierschem;
   • obnovení odtoku slin do ústní dutiny propíchnutím lícní strany a vložením do kanyly rany pružné pryžové trubice zabalené do epidermálního štěpu podle Yu I. Vernadského;
   • nahrazení chybějící části potrubí kůží z tváře;
   • obnovení chybějící části kanálu s hadry různých tvarů, řezané ze sliznice líce, podle GA Vasilijeva;
4. odstranění centrálního segmentu poškozeného kanálu na vnitřním povrchu lícnice jeho šitím:
   • v řezu na sliznici tváře;
   • přes zářez v oblasti předního okraje skutečného žvýkacího svalu a před větví spodní čelisti;
   • v sliznici tváře mezi zadním okrajem skutečného žvýkacího svalu a větví spodní čelisti;
   • vytváření tupé cesty v bukálním svalu a šití centrálního segmentu potrubí do štěrbiny tohoto svalu;
   • vložení proximálního konce potrubí do sliznice lícní strany s předběžným štěpením do dvou polovičních chlopní;
5. metody odstranění ústí píštěle na vnitřním povrchu tváře nebo na dně úst:
   • transplantaci mobilizované ústní píštěle na vnitřní povrch lícní strany a její upevnění v této poloze se stehy na sliznici;
   • šití ústí píštěle s submandibulárním kanálem.

[13], [14], [15]

Léčba neúplné píštěle potrubí nebo jedné příušné žlázy

U této formy píštěny lze použít konzervativní i chirurgickou léčbu.

Konzervativní metody

Inhibice sekreční funkci prostaty se dosahuje podáváním subkutánně 0,1% roztok síranu atropinu (0,5 ml 2-3 krát denně) nebo orální belladonna tinktury (5-8 kapek za 30 minut před jídlem). Současně vymezte šetrnou stravu.

Injekce do píštěle alkoholu, 5% alkoholového jodu nebo diathermocoagulace fistulózní. V důsledku toho zemře epiteli kanálku, kolem fistuly se rozvíjí aseptický zánět a v důsledku toho se jeho stěny splynou. Cauterizace kanálku kanálu by měla být kombinována s podáváním atropinu nebo tinktury belladonky.

Cauterizace píštěle. Konec tenké oční sondy, zabalené v bavlně, se navlhčí ve 30% roztoku dusičnanu stříbrného a vstříkne se do píštěle 2-3x během jednoho sednutí a opakuje je každý druhý den po dobu jednoho týdne. Pokud je píšťalka velmi úzká a sonda nemůže být vložena do ní, ohřejte špičku sondy nad alkohol a ponořte ji do tyčinky dusičnanu stříbrného. Pak kolem aponeurotického ústí píštělky je aplikován stehový steh, který prochází zářezem hedvábnou nití (č. 7 nebo č. 8). Poté se horký konec sondy potažený tenkou vrstvou stříbra (jednou) vstříkne do kanálu. Tenká drátová elektroda diatermického koagulantu se vloží do píštěle co nejhlubší a elektrický proud se zapne po dobu 2-3 sekund.

Chirurgická metoda KP Sapozhkova

Podle infiltrace anestézie 0,5% p-rum novocaine nebo trimekain aby oválný řez kůže v okolí ústí píštěle se zavádí do něj tenkou břichem sondu, a je vedena od ní, se izoluje píštěle do maximální hloubky, pak fistulous otpreparovannye tkáň členitý spolu s oválným metla kůže tvořena na disekci předčasného provozu.

Uchází se od okrajů vytvořeného podlouhlého zranění nahoru a dolů o 2-3 cm, dělí se řez kůže na aponeurozu.

S prudce zakřivená jehla kruhovým řezem se provádí (peněženka řetězec) steh z hedvábí (№7 nebo №8) kolem ústí aponeurotic píštěle a pevně vázané, rány nad sebou v ponorných katgutu stehy, kožní - slepý švy žíla (světlo čára). Pro ponoření a peněženka-řetězec stehy mohou být použity delší nerassasyvayushiysya chromovou strunné nástroje, jako je tomu v případě hnisání steh z hedvábí celé účinkem operace snižuje na nulu.

Léčba čerstvé neúplné píštěle

S čerstvými traumaticky neúplnými fistulami nebo jednotlivými laloky žlázy lze doporučit dvě metody AA Limberg (1938) nebo Serre-A. A. Limberg-Burov:

1. Je-li se pištěl součástí relativně malé jizvy, a vysílá trochu slin, použijte nejjednodušší možností: excizi jizvy s Svishchev samozřejmě mobilizace okraje rány, uložení plastového svaru a konvenčních vázaných stehů na kůži; Ve spodní části rány ponechte nešité místo pro dočasné odvodnění slin.
2. Pokud swish umístěn pod ušní lalůček v širokém jizvu, kde nelze snadno pohybovat counter trojúhelníkové záplaty vyříznut úsek jizvu s píštělí podobá trojúhelník. Výsledný povrch rány je pokryt kůží smíchanou metodou Burov; V rohu rány je ponechána mezera pro odtok slin.
3. Když píštěle lokalizace v rozsáhlé jizvy jejího kanálu vystřižen pomocí zjizvené tkáně, tvořený dvěma protilehlými trojúhelníkové chlopně kůže při teplotě 45 ° C, zatímco spodní část rány ponechat malou mezeru pro dočasné odliv slin /

Tímto způsobem, pomocí operace metodou AA Limberg nebo Serre-A. A. Limberg biologické mají tendenci vytvořit takové podmínky, které by podporovaly příznivé hojení ran: za prvé, aby poskytovalo možnost pooperační dočasného odtoku slin směrem ven, než uvolňovací je zabráněno (hromadí slin) ovinutý povrchy; za druhé, vyříznutí jizvy v plné hloubce s pohybem okolních normálních tkání, zejména kůže, do oblasti poškozené oblasti žlázy; za třetí, vyloučení léčiv, které snižují sliny v pooperačním období.

Popsané metody jsou nejúčinnější u čerstvých traumatických píštělí, v případě významného odtoku slin v ústech a při absenci akutních zánětlivých jevů v oblasti působení.

Při dlouhotrvajících píštělích je operace ukončena uložením ponořených sutury na kůži a na kůži - pomocí zkosených stehů. V pooperačním období je nutné vymezit prostředky, které snižují slinění.

Léčba chronických kompletních píštělí parotidového kanálu

U tohoto typu slinných píštěle, a to zejména v případě jejich umístění v oblasti velkých jizev, by měly být použity plastové metody průtokové k rekreaci GA Vasiljev, AV Klementovu, Yu Vernadsky SM et al slámy.

Metoda GA Vasil'ova

Podle infiltrační anestezie v horizontálním směru udělat obloukovité zářezy hraničící otevření píštěle kanálu resp jít příušní potrubí k přední pólu operační rány se nachází 1 cm anteriorně k přednímu okraji žvýkací sval sám .. Disekci tkáně je nejlépe, když se zavádí do píštěle a příušní potrubí pokuty oční sondy.

Centrální část potrubí je vyhozena z okolních tkání, přerušena přilehlá oblast kůže s fistulózním průchodem, který prochází.

Ze strany ústí obloukovité štěrbiny bukální sliznice, tvoří šířku lingulate klapky asi 1 cm. Základna této klapky musí být umístěna na přední hraně žvýkací sval sám nad linii sevření zubů. Délka klapky závisí na umístění píštěle.

Mezi přední hranou skutečného žvýkacího svalu a mastnou žlázou se tváře dělají punkce a přes ní se odstraní vystřižená klapka na ránu na tváři.

Centrální konec otpreparovannogo rozřezat podél potrubí více než 35 mm a je k němu (tenká struna) klapka sliznice (P. Sešita Během epitelizirovannoy povrchu chlopně vlevo úzký pás pryže (rukavice), který katgutu přišita k bukální sliznice.

Závada sliznice tváře (kde vyřezávání klapku to) je uzavřen blíží okraje rány a překrývání katgutu stehů tak, aby se našroubuje klapka není pevně utažen v dolní části (kde pás je guma).

Vnější rána byla přišita ve vrstvách pevně, a okolní tkáň je podáván roztok antibiotika, který je citlivý k ústní mikroflóry operovaných pacientů (citlivost stanovena před operací).

Za účelem zlepšení sekreční funkce slinných žláz po operaci se doporučuje přiřadit vnitřek 8-10 kapek roztoku 1% pilokarpinu 3 krát denně, před jídlem po dobu prvních 3 dnů k vytvoření jemné masáže příušní žlázy pro její uvolnění sekrecí.

Pryžový proužek se odstraní po 12-14 dnech, kdy kolem něj vznikne epiteliální kůra.

Metoda A. C. Clementova

Oválné řezy disekují píštěl s přilehlým jizvařským tkáněm. V hloubce rány je úzký (oční) skalpel propíchnut do ústní dutiny. Do děrovacího otvoru se vloží odvodňovací pryžová trubka (vsuvka).

Vnější rána je uzavřena pohyblivými protilehlými trojúhelníkovými klapkami pokožky.

Gumová trubice je fixována v ústní dutině na okraji řezu sliznice dvěma hedvábnými stehy a ponechána v ráně po dobu 2 týdnů. Během této doby je umělá vnitřní fistula epitelizována, po které je trubice odstraněna.

V prvních dnech po operaci se během jídla mohou sliny nahromadit pod pokožku pod kůži. Abyste tomu zabránili, doporučujeme po operaci aplikovat tlakový obvaz a do jídla si před jídlem nastavit 8-10 kapek belladonové tinktury nebo 0,1% síranu atropinu 15-20 min. Pokud se sliny stále hromadí, udělejte lehkou masáž přes ubrousku, která je umístěna na ovládané ploše.

Metoda Yu I. Vernadského

Metoda Yu I. Vernadského je podobná metodě AV Klementova. Rozdíl spočívá jednak v tom, že k gumové odtokové trubce (lepidlo) je nalepena tenká epidermální klapka, lepená z břicha nebo z rukou pacienta. Současně vnější (epiteliální) povrch klapky směřuje k pryži. Za druhé, za tímto účelem není použita tenká vsuvka, ale silnější a tužší trubka, jejíž vnitřní lom je 4-5 mm. Tím je zajištěn volný průchod slin do úst a těsné přilnutí povrchu rány lepené kůže k trubici k propíchnutí kanálu rány. Za třetí, pro sledování průchodu slin z žlázy se odstraní konec trubice z úst. Aby se zabránilo vnikání slin na krku a hrudníku na konec trubky může být připojen k bavlny gázou, ve kterém je absorbována slinami a ze které se postupně odpařuje.

Po 14-16 dnech se trubice vyjme. Během této doby je nově vytvořené potrubí epitelizováno, bude volně procházet slinami.

Po takové operaci není třeba předepisovat léky, které stimulují slinění, nebo naopak potlačují. Profylaktické antibiotika (intramuskulárně) jsou povinné.

Metoda SM Solomenniy a spoluautoři

To se liší od způsobu Y. Vernadskii v tomto místo epidermální štěpy se používá k obnovení průtoku žilní štěpem, sešité zadek pahýl s proximálním koncem ductless žlázy (s použitím nerassasyvayushegosya a atraumatické šicí jehly).

Léčba čerstvých poranění parotidového kanálu

S vystřiženými ranami parotidního potrubí můžete své konce šit podle metody Kazanjan-Converse. K tomu, aby se zabránilo krvácení z rány, se přes ústí parotidového kanálu vloží tenký (č. 24) polyethylenový katétr. Objevil se v ráně konci katetru je zavedena do proximálního ductless fragmentu, dohromady fragmentů potrubí mezi sebou a ligují za použití jemného hedvábí na atraumatické jehly. Poté je rána na obličeji vrstvená vrstva.