Fibrózní osteodysplazie

Kostní dysplazie, Lichtenstein-Braitzevova choroba, fibrózní osteodysplazie - to vše jsou názvy stejné vrozené nedědičné patologie, při které je kostní tkáň nahrazena vláknitou tkání. Pacienti mají zakřivení kostí - zejména v dětství a dospívání. Poškozena může být téměř jakákoli kostra, ale nejčastěji jsou postiženy kosti lebky, žebra a dlouhé trubkovité kosti (metafyzární a diafyzární části, bez postižení epifýzy). Mnohočetné léze se často kombinují s McCune-Albrightovým syndromem. Klinické příznaky závisí na tom, které kosti jsou postiženy a v jakém rozsahu. Léčba je převážně chirurgická.

Epidemiologie

Případy fibrózní osteodysplazie tvoří přibližně 5 % všech benigních kostních patologií. Neexistují však jasné údaje o skutečné míře incidence, protože onemocnění je často asymptomatické (přibližně v 40 % případů pacienti neuvádějí žádné potíže). Zároveň je lokalizovaná fibrózní osteodysplazie hlášena přibližně v 78 % případů.

Průběh fibrózní osteodysplazie je pomalý, progresivní a projevuje se především v obdobích zvýšeného růstu kostí. Proto je patologie nejčastěji zjištěna u dospívajících ve věku 13-15 let (30 % vyšetřených pacientů). Stává se však, že problém je poprvé zjištěn ve stáří. Pokud onemocnění postihuje současně několik kostí (a to se stává přibližně v 23 % případů), lze anomálii odhalit mnohem dříve – u pacientů předškolního a školního věku.

Téměř polovina pacientů má spolu s fibrózní osteodysplazií i další onemocnění pohybového aparátu.

Ne všichni pacienti mají zjevné příznaky onemocnění. Riziko patologie se zvyšuje během puberty, u žen - během těhotenství a také při vystavení škodlivým vnějším a vnitřním faktorům.

Zástupci ženského i mužského pohlaví jsou postiženi stejnou měrou (podle jiných údajů jsou dívky postiženy poněkud častěji, v poměru 1:1,4).

Nejčastěji pozorovanými lézemi jsou stehenní kost (47 %), holenní kosti (37 %), ramenní kosti (12 %) a předloktí (2 %). Fibrózní osteodysplazie se může vyskytovat se stejnou frekvencí na levé i pravé straně. Polyostotický typ patologie se často šíří do kostí lebky, pánve a žeber (25 % případů).

Příčiny fibrózní osteodysplazie

Fibrózní osteodysplazie je systémová patologie kostí, vrozená, ale nikoli dědičná. Procesy dysplazie připomínají tvorbu nádoru, i když se nejedná o skutečný nádorový proces. Patologie se objevuje v důsledku narušení vývoje progenitoru kostní tkáně - skeletogenního mezenchymu.

První popis fibrózní osteodysplazie provedl na začátku 20. století ruský lékař Braitsov. Následně informace o onemocnění doplnil americký endokrinolog Albright, ortoped Albrecht a další specialisté (zejména Lichtenstein a Jaffe).

V medicíně se rozlišují následující typy patologií:

• monostotická (když je postižena jedna kost kostry);
• polyostotická (když jsou postiženy dvě nebo více kostí kostry).

První patologický typ se může poprvé objevit téměř v jakémkoli věku a obvykle není doprovázen hyperpigmentací ani narušením endokrinního systému.

Druhý patologický typ se vyskytuje u pediatrických pacientů a obvykle se projevuje jako Albrightův syndrom.

Nejčastěji odborníci používají následující klinickou a patologickou klasifikaci fibrózní osteodysplazie:

• Intraoseální léze s tvorbou jednoho nebo více vláknitých ložisek uvnitř kosti. Méně často je postižena celá kost se zachováním struktury kortexu a absencí zakřivení.
• Totální osteodysplazie s postižením všech segmentů, včetně kortikální vrstvy a zóny dutiny kostní dřeně. Léze je doprovázena zakřivením kostí, patologickými zlomeninami. Poškozovány jsou převážně dlouhé tubulární kosti.
• Nádorová léze se vyznačuje fokálním šířením fibrózy. Takové výrůstky se často vyznačují výraznou velikostí.
• Albrightův syndrom je charakterizován mnohočetnými kostními patologií na pozadí endokrinních poruch, časného nástupu puberty, abnormálních tělesných proporcí, hyperpigmentace kůže a výrazného zakřivení kostí.
• Fibrokartilaginózní léze jsou doprovázeny transformací chrupavčité tkáně, která je často komplikována rozvojem chondrosarkomu.
• Kalcifikující léze je charakteristická pro fibrózní osteodysplazii tibie.

Rizikové faktory

Vzhledem k tomu, že fibrózní osteodysplazie není dědičné onemocnění, jsou za kauzativní faktory považovány nitroděložní poruchy tvorby tkání, ze kterých se následně vyvíjí kosterní systém.

Je možné, že příčinami mohou být různé patologie těhotenství, zejména nedostatek vitamínů, endokrinní poruchy, stejně jako faktory prostředí, jako je záření a infekční účinky.

Obecně jsou rizikové faktory popsány následovně:

• toxikóza u ženy v první polovině těhotenství;
• virové a mikrobiální infekce u žen do 15. týdne těhotenství;
• nepříznivé podmínky prostředí;
• nedostatek vitamínů (vitamíny B a E), stejně jako nedostatek železa, vápníku, jódu.

Patogeneze

Vývoj fibrózní osteodysplazie je způsoben změnou v sekvenci DNA somatických buněk v genu GNAS1, který se nachází na chromozomu 20q13.2-13.3. Tento gen je zodpovědný za kódování α-podjednotky aktivačního proteinu G. V důsledku mutačních změn je aminokyselina arginin R201 nahrazena aminokyselinou cysteinem R201C nebo histidinem R201H. Pod vlivem abnormálního typu proteinu dochází k aktivaci cyklického AMP (adenosinmonofosfátu) G1 a osteoblastické buňky urychlují produkci DNA, odlišnou od normy. V důsledku toho se tvoří fibrózní dezorganizovaná kostní matrix a primitivní kostní tkáň, zbavená vlastnosti zrání do lamelární struktury. Patologické změny ovlivňují i mineralizační procesy. [ 1 ]

Kosterní kmenové buňky, které nesou tuto mutaci, mají zhoršenou schopnost diferencovat se na zralé osteoblasty a místo toho si zachovávají fenotyp podobný fibroblastům.[ 2 ],[ 3 ] Mutantní buňky proliferují a nahrazují normální kost a kostní dřeň, obvykle demineralizovanou a strukturálně nezralou fibro-kostní tkání.[ 4 ],[ 5 ]

Mezi základní patogenetické charakteristiky vývoje fibrózní osteodysplazie patří také tvorba a růst cyst v důsledku lokální poruchy žilního odtoku v kostní metafýze. Patologický proces vede ke zvýšení nitrokostního tlaku, změně buněčného složení krve, uvolňování lysozomálních enzymů, které ovlivňují kostní tkáň a vyvolávají její lýzu. Současně je narušen proces koagulace, dochází k lokální fibrinolýze. Akumulace produktů rozkladu kostní matrix způsobuje zvýšení onkotického tlaku uvnitř cystické formace. Vzniká patologický cyklus vzájemného zesilování poruch.

Symptomy fibrózní osteodysplazie

Fibrózní osteodysplazie se nejčastěji projevuje v raném dětství a dospívání. Postiženy jsou převážně humerus, ulna, radius, femur, tibia a fibula.

Počáteční stádium onemocnění není doprovázeno žádnými výraznými příznaky, někdy jsou zaznamenány mírné trpké bolesti. [ 6 ], [ 7 ] U mnoha pacientů je prvním „poplašným zvonkem“ patologická zlomenina. Obecně platí, že první příznaky často chybí nebo zůstávají nepovšimnuty.

Při palpaci obvykle není bolest cítit: bolest je typičtější při významné fyzické námaze. Pokud patologický proces postihuje proximální diafýzu femuru, může pacient pociťovat kulhání a v případě patologie humeru může pacient pociťovat nepohodlí při prudkém švihu a zvedání končetiny. [ 8 ], [ 9 ]

Klinický obraz fibrózní osteodysplazie není u dětí vždy detekován, protože mnoho pacientů nejčastěji nemá vrozené anomálie a zakřivení. Polyostotický typ patologie se však projevuje právě u malých dětí. Poruchy kostí jsou kombinovány s endokrinopatií, hyperpigmentací kůže a kardiovaskulárními poruchami. Příznaky onemocnění mohou být rozmanité a mnohostranné. V tomto případě je hlavním příznakem syndrom bolesti na pozadí rostoucí deformace.

U mnoha pacientů je po objevení patologické zlomeniny diagnostikována fibrózní dysplazie.

Závažnost zakřivení kostí závisí na lokalizaci patologické léze. Pokud jsou postiženy tubulární kosti rukou, je možné jejich kyjovité zvětšení. Pokud jsou postiženy falangy prstů, dochází k jejich zkrácení, „useknutí“.

Komplikace a důsledky

Nejčastějšími důsledky fibrózní osteodysplazie jsou bolest a narůstající deformity jednotlivých kostí a končetin, a také patologické zlomeniny.

Kosti nohou se v důsledku tlaku tělesné hmotnosti často deformují, objevují se typická zakřivení. Nejvýraznější zakřivení má stehenní kost, která se v některých případech zkracuje o několik centimetrů. Při deformaci krčku stehenní kosti začne člověk kulhat.

Při fibrózní osteodysplazii sedací a kyčelní kosti je pánevní kruh zakřivený, což způsobuje odpovídající komplikace na straně páteře. Vzniká kyfóza neboli kyfoskolióza. [ 10 ]

Monostotická dysplazie je považována za příznivější prognózu, i když existuje riziko patologických zlomenin.

Maligní degenerace fibrózní osteodysplazie je vzácná, ale neměla by být zcela vyloučena. Je možný vývoj nádorových procesů, jako je osteosarkom, fibrosarkom, chondrosarkom, maligní fibrózní histiocytom.

Diagnostika fibrózní osteodysplazie

Diagnózu stanoví ortopedický specialista na základě charakteristik klinických projevů a informací získaných během instrumentální a laboratorní diagnostiky.

Traumatologický a ortopedický stav se bezpodmínečně studuje, měří se velikosti postižených a zdravých končetin, hodnotí se amplituda pohybů kloubů (aktivních a pasivních) a stav struktur měkkých tkání a určují se indikátory zakřivení a jizvové změny.

Vyšetření ortopedem se skládá z následujících fází:

• vnější vyšetření postižené oblasti, detekce zarudnutí, otoku, svalové atrofie, poškození kůže, ulcerózních procesů, zakřivení, zkrácení kosti;
• palpace postižené oblasti, detekce zhutnění, změkčení tkáně, fluktuujících elementů, bolest při palpaci, nadměrná pohyblivost;
• provádění měření, detekce skrytého edému, svalové atrofie, změn délky kostí;
• objemová měření pohybů kloubů, detekce onemocnění kloubů.

Díky externímu vyšetření může lékař podezřívat konkrétní onemocnění nebo zranění, zaznamenat jeho lokalizaci a prevalenci, popsat patologické příznaky. Poté jsou pacientovi přiřazeny laboratorní testy.

Testy mohou zahrnovat klinické a biochemické krevní testy, koagulogram, rozbor moči a posouzení imunitního stavu. Stanoví se počet bílých krvinek, celkové bílkoviny, albumin, močovina, kreatinin, hladiny alaninaminotransferázy a aspartátaminotransferázy, vyšetří se elektrolytické složení krve a provede se histologické vyšetření biopsií a punkcí. V případě potřeby se předepíší genetické testy.

Instrumentální diagnostika je nutně reprezentována rentgenografií (laterální a přímou). Někdy se pro určení charakteristik deformace dodatečně předepisují šikmé projekce s úhlem natočení 30 až 40 stupňů.

V mnoha případech se doporučuje CT vyšetření poškozené kosti. To umožňuje přesnější určení umístění a velikosti defektů.

Magnetická rezonance pomáhá posoudit stav okolních tkání a ultrazvukové vyšetření končetin určuje cévní poruchy.

Radionuklidová technika – dvoufázová scintigrafie – je nezbytná k identifikaci postižených oblastí, které nejsou viditelné konvenční radiografií, a také k posouzení rozsahu operace.

Rentgenové vyšetření je považováno za povinnou diagnostickou metodu u pacientů s podezřením na fibrózní osteodysplazii, protože pomáhá identifikovat stádium patologie. Například ve stádiu osteolýzy je na snímku vidět bezstrukturní, řídká metafýza dotýkající se růstové zóny. Ve stádiu demarkace je na snímku vidět buněčná dutina s hustým stěnným prostředím, oddělená od růstové zóny částí zdravé kostní tkáně. Ve stádiu zotavení je na snímku vidět oblast zhutněné kostní tkáně nebo malá zbytková dutina. U pacientů s fibrózní osteodysplazií je normální metafyzární obraz nahrazen zónou prosvětlení: taková zóna je lokalizována podélně, zostřuje se směrem ke středu kosti a rozšiřuje se směrem k růstovému disku. Je charakterizována nerovností, vějířovitým stínováním kostními přepážkami směrem k epifýzám.

Rentgenové snímky se vždy pořizují v různých projekcích, což je nezbytné pro objasnění rozložení vláknitých oblastí.

Nespecifickým radiografickým příznakem je periostální reakce neboli periostitida (periostóza). Periostální reakce u fibrózní osteodysplazie je reakcí periostu na působení dráždivého faktoru. Periost není na rentgenovém snímku detekován: k reakci dochází pouze v případě osifikace periostálních vrstev.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika onemocnění kostí a kloubů je mnohostranná a poměrně složitá. Podle klinických a diagnostických doporučení je vhodné použít vícestranný přístup s využitím informací získaných z rentgenového vyšetření, počítačové tomografie, magnetické rezonance a ultrazvukového vyšetření. Pokud je to možné, měly by být použity všechny dostupné metody radiační diagnostiky:

• polypoziční, srovnávací radiografie;
• kostní mód ve výpočetní tomografii atd.

Fibrózní osteodysplazie by měla být odlišena od následujících patologií:

• osteofibrózní dysplazie (osifující fibrom);
• parostální osteosarkom;
• obrovskobuněčný reparativní kostní granulom;
• Pagetova choroba;
• dobře diferencovaný centrální osteosarkom. [ 11 ]

Léčba fibrózní osteodysplazie

Léčba léky u pacientů s fibrózní osteodysplazií je prakticky neúčinná. Recidivy onemocnění jsou poměrně časté, stejně jako zvyšující se dynamika zakřivení a změny délky kosti. [ 12 ]

Byl zaznamenán pozitivní vliv punkční terapie při vývoji cystických formací, ale taková léčba neřeší obecný problém, který je spojen s výraznými deformacemi a změnami délky kostí.

Jediný jistý způsob, jak zastavit fibrózní osteodysplazii, je tedy považován za chirurgický zákrok, který se doporučuje pacientům s tubulární kostní dysplazií s deformacemi pozadí.

Při absenci deformace kostní diafýzy a přítomnosti 50–70% poškození průřezu kosti se provádí intrafokální resekce. Zákrok se provádí s ohledem na informace získané během počítačové tomografie a radioizotopové diagnostiky. Defekt se nahrazuje podélně štěpenými kortikálními štěpy. V případě závažného poškození průřezu kosti (více než 75 %) se doporučuje provést operaci k radikálnímu odstranění změněné tkáně. [ 13 ] Defekt se nahrazuje kortikálními štěpy, současně s použitím různých typů osteosyntézy:

• U pacientů s deformacemi femuru a přechodem patologického procesu do trochanterické oblasti a segmentálního krčku se doporučuje kovová osteosyntéza s použitím extraoseálních fixačních zařízení;
• U pacientů se zakřivením tibie se doporučuje kovová osteosyntéza s použitím rovných periostálních dlah.

Osteosyntéza je plánovaná a může mít své kontraindikace:

• akutní průběh infekčních a zánětlivých patologií;
• exacerbace chronických patologií;
• stavy dekompenzace;
• psychopatologie;
• dermatopatologie postihující oblast postiženou fibrózní osteodysplazií.

Podstatou chirurgického zákroku je kompletní segmentální resekce poškozené kostní tkáně a instalace kostního implantátu. V případě patologické zlomeniny se používá Ilizarovův transosseální kompresně-distrakční aparát.

V případě polyostotického poškození se doporučuje zahájit chirurgický zákrok co nejdříve, aniž by se čekalo na výskyt zakřivení poškozených kostí. V této situaci můžeme hovořit o preventivní (varovné) operaci, která je technicky jednodušší a má také měkčí rehabilitační období.

Kortikální štěpy dokáží dlouhodobě odolávat dysplazii a spolu s kostními fixačními zařízeními pomáhají předcházet opětovné deformaci operované končetiny a vzniku patologické zlomeniny.

Pacienti s fibrózní osteodysplazií, kteří podstoupili operaci, vyžadují systematické dynamické sledování ortopedickým chirurgem, protože onemocnění má tendenci k relapsu. Pokud osteodysplazie relapsuje, je obvykle předepsána druhá operace. [ 14 ]

Pooperační rekonvalescence je dlouhá. Zahrnuje cvičební terapii k prevenci kontraktur a také lázeňskou léčbu.

Prevence

Neexistuje specifická prevence rozvoje fibrózní dysplazie, což je způsobeno špatně pochopenou etiologií této poruchy.

Preventivní opatření zahrnují adekvátní péči o těhotenství a dodržování následujících doporučení:

• optimalizace výživy ženy po celou dobu reprodukčního období, zajištění potřebného příjmu mikroprvků a vitamínů;
• vyloučení konzumace alkoholu a kouření;
• prevence negativního vlivu teratogenních látek (soli těžkých kovů, insekticidy, pesticidy a některé léky);
• zlepšení somatického zdraví žen (udržování normální tělesné hmotnosti, prevence cukrovky atd.);
• prevence rozvoje intrauterinních infekcí.

Po narození dítěte je důležité předem přemýšlet o prevenci jak fibrózní osteodysplazie, tak i patologií pohybového aparátu obecně. Lékaři doporučují dodržovat následující doporučení:

• hlídejte si váhu;
• být fyzicky aktivní a zároveň nepřetěžovat pohybový aparát;
• vyhýbejte se neustálému nadměrnému namáhání kostí a kloubů;
• zajistit dostatečný přísun vitamínů a minerálů do těla;
• přestat kouřit a zneužívat alkohol.

Kromě toho je nutné neprodleně vyhledat lékařskou pomoc při úrazech a patologiích pohybového aparátu. Léčba traumatu by měla být kompletní a léčbu byste neměli provádět sami bez konzultace s lékařem. Je důležité podstupovat pravidelné lékařské prohlídky - zejména pokud je osoba ohrožena nebo pociťuje nepohodlí v kostech, kloubech nebo páteři.

Předpověď

Prognóza pro pacienty s fibrózní osteodysplazií je příznivá. Nicméně při absenci léčby nebo při nevhodných terapeutických opatřeních (zejména v případě polyostotických lézí) existuje riziko vzniku hrubých zakřivení vedoucích k invaliditě. U některých pacientů vede fibrózní osteodysplazie k tomu, že dysplastická ložiska se transformují do benigních a maligních nádorových procesů - byly proto zaznamenány případy vzniku obrovskobuněčného neoplazie, osteogenního sarkomu a neosifikujícího fibromu.

Fibrózní osteodysplazie má sklon k častým relapsům. Proto je velmi důležité, aby pacient i po chirurgickém zákroku byl pod neustálým dohledem ortopedických specialistů. Není vyloučen vznik nových patologických ložisek, lýza alograftů, patologické zlomeniny.