Zevní fixační aparát pro léčbu poranění pánevního kruhu: obecný koncept

Podle domácích i zahraničních autorů se počet poranění pánve za poslední desetiletí zdvojnásobil a očekává se zhoršení situace. V souladu s tím se pánevní chirurgie rozvíjí jak z hlediska taktiky poskytování specializované lékařské péče, tak i z hlediska technik chirurgických intervencí.

Všechna poranění pánve jsme rozdělili do dvou skupin, jejichž léčba se zásadně liší. První skupina zahrnuje zlomeniny předního a zadního pánevního půlkruhu, ruptury stydké kosti a sakroiliakálního kloubu (vertikální poranění a zlomeniny). Podle našich údajů tvoří tyto zlomeniny 77 % všech poranění. Druhá skupina zahrnuje zlomeniny a zlomeniny s dislokací acetabula (23 % všech poranění pánve).

Stabilizace pánevního kruhu se účastní sakroiliakálních kloubů, které mají zvláštní anatomickou konfiguraci, vazů a svalů pánevního pletence a také proměnlivého nitrobřišního tlaku, který určuje stupeň napětí v pánevním dně, přenášeného na kosti zapojené do formování vývodu z pánve.

Pánevní pletenec je spolu s křížovou kostí založen na kulovité klenbě, konstruované na základě obecných architektonických zákonů. Pro tlumení zatížení je klenba „oddělena elastickými vrstvami“. V souladu s tím se rozlišuje zadní část pánve a dvě boční části. Otisk čelní části pánevního pletence mrtvoly ukázal kulovitou klenbu, která je umístěna svisle, a na jejím vrcholu spočívá páteř.

Oblouk prochází spojením páteře s křížovou kostí a středy kyčelních kloubů. V počáteční poloze pánevního pletence leží středy kyčelních kloubů a opěrný bod páteře na křížové kosti ve stejné frontální rovině. Farabeuf ukázal, že po oddělení kloubních částí křížové kosti pilou, jejím zpětným zasazením a spojením stydkých kostí v počáteční poloze pánve oddělená část nevypadla. Křížová kost je tedy klíčem klenby. P. F. Lesgaft dále ukázal, že křížová kost v oblasti kloubní plochy má tvar klínu, zúženého dolů a dopředu. V důsledku toho tělo svou vahou nemůže křížovou kost posunout dopředu a dolů. Geometrie kostí sakroiliakálních kloubů tedy zajišťuje pevnou stabilizaci pánevního kruhu.

Při střídavém zatížení hraje hlavní roli ve stabilizaci vazivový aparát pánve. Spinosakrální a tuberosakrální vazy slouží jako táhla pilířů klenby pánevního prstence. V jejich tloušťce jsou uložena svalová vlákna, která zajišťují udržení jejich napnutého stavu. Tyto vazy představují skupinu relativně tuhých stabilizátorů pánve. Do této skupiny patří i vazy stydké kosti. Svaly pánevního pletence se také podílejí na stabilizaci pánve a jsou dynamickými stabilizátory.

Pánevní pletenec je tedy složitá vícesložková prostorová struktura. V případě vertikálního poškození pánevního kruhu zpravidla dochází k narušení vztahu klíče klenby - křížové kosti s pilíři - bezejmennými kostmi. Z toho vyplývá, že v případě vertikálního poškození pánevního kruhu je zásadně důležité klenbu obnovit a spolehlivě ji stabilizovat.

Sakroiliakální kloub je pravý kloub s kloubními chrupavkami, synoviální membránou a pouzdrem, podepřený předním a zadním sakroiliakálním vazem. Klouby jsou variabilní, často asymetrické a nekongruentní: na kyčelních kostech jsou jejich plochy delší a užší než na křížové kosti. Ta může provádět malé (až 5 mm) rotační pohyby kolem frontální osy pod druhým křížovým segmentem, kde se v souladu s výčnělky křížové kosti nacházejí prohlubně v kloubních ploškách kyčelních kostí. Nad touto osou se křížová kost klínovitě zužuje nejen v kaudálním, ale i dorzálním směru. Takový mechanismus obvykle zajišťuje rotační pohyblivost kloubu a také pružnou sílu při chůzi.

Osa extrémně omezené rotace ve frontální rovině polovičního pánevního obratle vzhledem k křížové kosti je tedy na úrovni druhého až třetího křížového obratle. Právě v této zóně jsou vyrovnávány momenty sil působících na pánevní prstenec v lebečním a kaudálním směru. Zavedení nitrokostních tyčí do kyčelních kostí přes hřeben do hloubky 5-7 cm v zónách umístěných kolem osy rotace (na úrovni osy, nad ní a pod ní) sakroiliakálních kloubů zajišťuje minimální mechanický dopad na kyčelní kost během repozice polovičního pánevního obratle, což umožňuje vyhnout se dalšímu poškození kyčelních kostí a dosáhnout repozice pánevních kostí s minimálním úsilím, jakož i minimalizovat zatížení externího fixačního aparátu s vyváženou pánví po repozici.

Externí fixační přístroj musí mít širokou škálu možností repozice a zajišťovat spolehlivou fixaci pánve. Vyvinutý externí fixační přístroj pro léčbu poranění pánevního kruhu s dislokací tyto požadavky splňuje. Jeho zvláštností je vytvoření opory na kyčelních kostech, přičemž 2 tyče jsou instalovány v supraacetabulární oblasti, v projekci dolního pólu sakroiliakálního kloubu. 2 tyče jsou instalovány do kyčelních hřebenů. V případě čerstvých poranění a zlomenin postačí 3 tyče správně instalované přes kyčelní hřeben. Tyče jsou připevněny k oporě sestavené z komponentů Ilizarovova aparátu. Poté je pánev v přístroji repozitována a stabilizována. V tomto případě se spolu s dalšími poraněními pánevního kruhu stabilizuje i rekonstruovaná pánevní klenba.

Externí fixační aparát aplikovaný na poškozenou pánev v souladu s obecnou koncepcí zajišťuje repozici, spolehlivou stabilizaci, včasnou aktivaci se zatížením obou končetin a lepší výsledky léčby.

Kandidát lékařských věd, vedoucí výzkumného oddělení Khabibyanov Ravil Yarkhamovich. Externí fixační přístroj pro léčbu poranění pánevního kruhu: obecný koncept // Praktická medicína. 8 (64) prosinec 2012 / Svazek 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]