Zevní filtrace a glaukom

Externí filtrace se rozvíjí malým otvorem ve stěně filtračního polštáře, což vede k odtoku nitrooční tekutiny s přímou komunikací mezi vnějším povrchem a vnitřní dutinou polštáře. Rizikovým faktorem pro rozvoj externí filtrace je intraoperační užívání antimetabolitů.

Mechanismus vzniku zevní filtrace: ischemická filtrační polštářek se natáhne a obklopí masivní jizvou, která omezuje tok komorové vody za její meze. Filtrační polštářek se lokálně roztahuje. Při natažení tkáně za maximální možný práh se vytvoří trakční otvor.

Zevní filtraci lze nejlépe stanovit nanesením fluoresceinu na její povrch a jeho vyšetřením pod štěrbinovou lampou s modrým kobaltovým filtrem. Pozitivní Seidelův test se projeví změnou barvy barviva na zelenožlutou, když nitrooční tekutina vytéká z otvoru. Někdy lze zevní filtraci detekovat pouze jemným tlakem na oční bulvu.

Externí filtrace zvyšuje riziko infekčních komplikací a endoftalmitidy, proto je nezbytná včasná detekce a léčba tohoto stavu. Pečlivé chirurgické zákroky jsou velmi důležité pro snížení rizika externí filtrace během operace. Zvláštní pozornost je třeba věnovat technice trabekulektomie, stehu spojivky, době, oblasti aplikace a vymývání antimetabolitů a opatrnosti je třeba dbát i při laserové lýze stehů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Úprava externí filtrace

Konzervativní léčba

Výhodou metod, které zlepšují reparační procesy, je, že chrání pacienta před chirurgickým zákrokem. Jejich nevýhodou je možnost recidivy filtrace, pokud jsou neúčinné. Tyto léčebné metody nejsou chirurgické, ale každá z nich má své vlastní rizikové faktory.

• Používání měkkých kontaktních čoček o průměru 18 mm po dobu 2 týdnů.
• Použití butyrylmethakrylátového lepidla a silikonového kotouče.
• Zavedení autogenní krve do filtrační vložky.
• Aplikace kompresních stehů.

Chirurgická léčba

Jsou možné následující možnosti.

• Ukázalo se, že změna polohy spojivky je vysoce účinná technika. Pacienti s pozdním nástupem zevní filtrace, kteří byli léčeni změnou polohy spojivky, měli lepší konečné výsledky a méně závažných nitroočních infekcí než pacienti léčení konzervativněji.
• Volný spojivkový štěp. Transplantace volného spojivkového autologního štěpu je bezpečná a účinná metoda pro redukci filtrační polštářku a obnovení jeho funkce.

Pacienti by si měli být vědomi toho, že po revizi může být v pooperačním období nutná medikace nebo chirurgický zákrok ke kontrole nitroočního tlaku. Amniotická membrána. Roubování amniotické membrány je alternativní možností léčby, pokud chirurg cítí, že dostupná spojivková tkáň je omezená (např. v důsledku ztenčení nebo zjizvení) nebo pokud je již přítomna určitá ptóza. Níže popsaná technika se mírně liší od techniky Budenze a kol. Při této technice se štěp přehne, přičemž základní vrstva zůstane na vnější straně a stromální vrstva na vnitřní straně.

Technika šití amniotické membrány.

• Spojivka obklopující ischemickou filtrační podložku je oddělena.
• Stará ischemická filtrační podložka je odstraněna.
• Vezmou dárcovskou amniotickou membránu a složí ji.
• Přední okraje štěpu jsou v rozích přišity k rohovkové části limbu nylonem 9-0.
• Zadní okraj amniotické membrány je umístěn pod volnou, oddělenou přední částí spojivky.
• Štěp je bezpečně přišit k přednímu okraji volné spojivky pacienta průběžným stehem Vicryl 8-0.
• V limbální oblasti se na přední okraj štěpu umístí kompresní steh z nylonu 9-0.
• Celá oblast se kontroluje na vnější filtraci pomocí fluoresceinových proužků.
• Přední kompresní steh lze odstranit po 1 měsíci.

Varianty této techniky lze použít i pro volnou transplantaci spojivky, přičemž se přidávají pouze kroky odebrání tkáně z cílové oblasti a volný štěp se neohýbá. Badens a kol. ve studii transplantace amniotické membrány nenabízejí účinnou alternativu k transplantaci spojivky pro korekci filtračních polštářků u glaukomu. Souhrnná data o době přežití štěpu amniotické membrány byla 81 % po 6 měsících, 74 % po 1 roce a 46 % po 2 letech. Během celého sledovaného období byla celková míra přežití transferované spojivky 100 %. Badens a kol. ve své studii zjistili, že transplantace amniotické membrány byla méně účinná než standardní transplantace spojivky. Jejich výsledky však ukázaly, že použití amniotické membrány může být v určitých situacích úspěšné, což naznačuje existenci alternativní metody léčby zevní filtrace za specifických okolností. Kromě toho, pokud transplantace amniotické membrány selže, vždy existuje možnost transplantace spojivky. Možné jsou i modifikace chirurgické techniky, které ovlivňují konečné výsledky. Toto tvrzení vyžaduje důkaz v randomizované klinické studii pro porovnání s údaji Badense a kol. a samozřejmě zkoušku časem.