Exostóza palce u nohy

Exostóza je poměrně vzácná patologie, která se projevuje nadměrným růstem kostní tkáně na povrchu kosti. Exostóza palce se nejčastěji vyskytuje na chodidle. Přerůstání může mít lineární, kulovitý nebo rýhovaný tvar, může se vyskytovat téměř v jakémkoli segmentu kosti, včetně oblasti pod nehtem.

Epidemiologie

Exostóza neboli osteochondrom je nejčastějším nádorovým útvarem skeletu. Kostní a chrupavčité nádory tvoří asi 20 % všech případů kostních novotvarů a téměř 40 % všech benigních kostních nádorů. Většina těchto patologií je zjištěna u pacientů mladších 20 let – a náhodně při rentgenovém vyšetření, protože nejčastěji v mladém věku se nádory vyvíjejí asymptomaticky. Bolest se objevuje až s růstem nádorů, které začnou být stlačovány botami.

U malých dětí může být výskyt exostomu palce na noze spojen s nedodržováním pravidel prevence křivice, nadměrným příjmem přípravků obsahujících vitamin D.

Problém se nejčastěji vyskytuje u žen (asi o 20–40 % častěji než u mužů).

Příčiny exostóza palce u nohy

Hlavní příčinou tohoto typu exostózy je pravidelný traumatický dopad na oblast palce u nohy. K traumatizaci může dojít:

• Pravidelné tření v důsledku nošení těsné, úzké obuvi;
• Při chůzi na dlouhé vzdálenosti nebo běhu po dlouhou dobu;
• V profesionálním tanci (balet), cyklistice;
• Pro opakované mechanické trauma palce;
• Po chirurgickém odstranění nehtové ploténky v důsledku vrůstání;
• Když se nehet ztenčuje v důsledku mykózy nebo jiných patologických procesů.

Exostóza palce u nohy se často vyskytuje u obézních lidí, profesionálních sportovců, tanečníků a těch, jejichž profesní činnost zahrnuje zvýšenou zátěž chodidla a dolních končetin obecně. V důsledku poranění nohou se zátěž palce zvyšuje - zejména při motorické aktivitě, chůzi, běhu. To přispívá k tvorbě kostních a chrupavčitých výrůstků - exostóze. [ 1 ]

Dědičný faktor má také značný význam. Translokace t(X;6) (q22;q13-14) je reprodukovatelně spojována s exostózou pod chodidlem [ 2 ], [ 3 ], což naznačuje, že se jedná o skutečný novotvar a nikoli o reaktivní proces v reakci na trauma. Exostózy palce často „pronásledují“ příbuzné více než jedné generace.

Rizikové faktory

Exostóza palce u nohy je v mnoha případech dědičná porucha. To znamená, že člověk má predispozici k výskytu takových formací, která se aktivuje pod vlivem příslušných faktorů:

• Nošení úzké, těsné a nepohodlné obuvi;
• Metabolické poruchy, endokrinní funkce, obezita;
• Neustálý příjem hormonálních léků, hormonální poruchy v těle;
• Infekční a zánětlivá onemocnění;
• Zvýšené hladiny vápníku v těle;
• Vývojové vady periostu.

Mezi rizikové skupiny patří profesionální sportovci (běžci, cyklisté, fotbalisté), tanečníci (balet), stejně jako lidé, jejichž povolání zahrnuje dlouhý pobyt „na nohou“ a je doprovázeno častým podchlazením nebo traumatem končetin.

Patogeneze

Exostóza palce na noze je osteochondrální nádor benigní povahy, jehož výskyt je způsoben traumatickými nebo zánětlivými změnami v tkáních, zejména často - nošením nepohodlné, nevhodné obuvi.

Exostóza se může tvořit jako jednotlivé (solitární) nebo vícečetné výrůstky. Jednoduchá izolovaná exostóza palce u nohy je vzácná. Většina pacientů má podobné výrůstky na jiných kostních strukturách, jako jsou klíční kosti, páteř, pažní kost, stehenní kost a holenní kost.

Úplný patogenetický mechanismus vzniku exostózy je stále neznámý a je předmětem výzkumu. Pravděpodobně mohou být solitérní výrůstky výsledkem posunutí lamina epifýzy, což je zase vysvětleno poruchami embryonálního vývoje, ozářením a vystavením ionizujícímu záření. Epifýza je chrupavčitá tkáň lokalizovaná pod hlavicí kosti. Epifyzární buňky se neustále mitoticky dělí, což zajišťuje zvětšení délky lidské kosti s růstem a vývojem kostry. Po určité době distální struktury epifýzy osifikují a tvoří se kostní tkáň. Pokud se v této fázi pod vlivem jakéhokoli provokujícího faktoru část epifyzární ploténky posune na pozadí dalšího buněčného dělení, vytvoří se nová osifikace ve formě exostózy. To znamená, že se zpočátku jedná o chrupavčitou tkáň, která v průběhu let ztlušťuje, tvrdne a zachovává chrupavčitý vrchol. Exostóza palce na noze se zvyšuje s celkovým růstem kosti.

Geny se podílejí na vývoji mnohočetné exostózy: patologie se obvykle připisuje řadě dědičných onemocnění. V dětství se často objevují masivní výrůstky postihující nejen palec na noze, ale i další kosti kostry. Takový problém vyžaduje lékařský dohled v dynamice, protože existuje riziko malignizace těchto útvarů. Riziko malignizace jediné exostózy palce na noze je relativně nízké a je menší než 1 %.

Symptomy exostóza palce u nohy

U mnoha pacientů, zejména v počáteční fázi onemocnění, se exostóza palce na noze neprojevuje žádnými bolestivými příznaky. Pokud se tvoří na vnějším a bočním povrchu kosti palce, mohou se objevit známky hyperkeratózy měkkých tkání, i když se plnohodnotný kalus netvoří. Při pokusu o odstranění kožního utěsnění pocit nepohodlí nezmizí a zóna keratinizace se znovu vytvoří.

Postupem času, když se exostóza zvětšuje, růst začíná traumatizovat měkké tkáně a rozvíjejí se chronické zánětlivé procesy v kloubech. Od tohoto okamžiku se objevuje výrazné nepohodlí a syndrom bolesti, zejména patrný při chůzi v botách. Pokud se pokusíte palpovat zónu exostózy, pak na palci u nohy můžete detekovat vyčnívající kostní těsnění s drsným nebo hladkým povrchem.

Během aktivního růstu exostózy se palec u nohy zakřivuje, což se může projevit jako tzv. valgózní deformita: prst se odchyluje od své normální osy směrem k ostatním prstům. V důsledku toho se deformují i prsty, které jsou k němu nejblíže – zejména získávají kladívkový tvar. Jedná se o závažnou estetickou i fyzickou vadu.

Objevuje se otok chodidla a prstů (zejména odpoledne), pocit necitlivosti a „naskakování husí kůže“.

Exostóza pod nehtem je charakterizována výskytem vyboulení na konci falangy palce. Vizuálně výrůstek připomíná zhutněný nehtový váleček. Mezi další příznaky patří:

• Bolest při chůzi nebo tlaku na oblast výrůstku;
• Abnormální růst nehtové ploténky, odchlípení nebo vrůstání nehtu;
• Otok, zarudnutí palce na noze;
• Tvorba omosolů.

Komplikace a důsledky

Exostóza palce na noze má sklon k progresi. Obzvláště častá je, pokud existují faktory, které negativně ovlivňují oblast chodidla:

• Nadváha;
• Pravidelné nošení/zvedání závaží;
• Dlouhodobé „na nohou“.
• Nekvalitní nebo špatně padnoucí boty.
• Možnost maligního bujení kostí nelze vyloučit.

Rizika recidivy růstu novotvaru přetrvávají i po chirurgickém odstranění. Hlavním způsobem, jak zabránit recidivě, je pečlivé dodržování doporučení lékaře po zákroku:

• Nošení pohodlné a kvalitní obuvi;
• Zabránění přetížení operované oblasti prstu;
• Omezení zátěže nohou;
• Kontrola hmotnosti;
• Prevence podchlazení nohou.

Pokud se dodržují výše uvedená pravidla a provedou se úpravy životního stylu, minimalizuje se pravděpodobnost recidivy exostózy palce.

Diagnostika exostóza palce u nohy

Pokud se objeví první příznaky exostózy palce nohy, je nutné neprodleně navštívit ortopeda. Nejčastěji není pro specialistu problém diagnostikovat exostózu během vyšetření. Pro objasnění některých bodů je však nutné shromáždit doplňující informace. Lékař zejména shromažďuje údaje o profesních charakteristikách, životním stylu pacienta a celkovém stavu těla. Získané informace pomáhají určit optimální léčebný režim.

Kromě toho specialista specifikuje povahu syndromu bolesti, lokalizaci, trvání, příznaky neurologických poruch, omezenou fyzickou aktivitu atd.

V rámci ortopedického vyšetření lékař posuzuje stupeň pohyblivosti kloubů, schopnost provádět aktivní a pasivní pohyby. Dále určuje stav cévní sítě, kůže chodidel a dolních končetin, jakož i citlivost a tonus svalstva. Tyto manipulace pomáhají objasnit pravděpodobné příčiny vzniku exostózy a kombinovaných patologií.

Následuje instrumentální diagnostika:

• Rentgenové vyšetření je hlavní technikou používanou k diagnostice exostózy palce nohy. Rentgenové snímky pomáhají vizualizovat kosti a klouby a oblast exostózy přímo na snímku vypadá jako vyčnívající kostní část. Rentgenové vyšetření je možné provést v několika projekcích (2 nebo 3).
• Ultrazvuk je standardní postup, který lze nařídit k dalšímu vyhodnocení stavu tkání.
• Počítačová tomografie může objasnit a doplnit informace získané během konvenční radiografie a také určit vnitřní strukturu exostózy.
• Magnetická rezonance bude užitečná, pokud existuje podezření na maligní proces v kostní chrupavce.

Diagnóza je předepsána v závislosti na konkrétní situaci a podezření na patologii.

Diferenciální diagnostika

Při počáteční diagnóze může být exostóza palce u nohy zaměněna za jinou patologii. V aktivních stádiích vývoje má výrůstek, doprovázený bolestí a zarudnutím, mnoho podobností se zánětlivou a dnavou artritidou. Je důležité si uvědomit, že bolest způsobená dnou se objevuje náhle, zatímco bolest při exostóze se objevuje postupně, často po delším nošení obuvi. Pro diferenciální diagnózu je navíc důležité stanovit hladinu kyseliny močové (tato hladina je u pacientů s dnou zvýšená).

Mnoho forem artritidy má podobnosti s exostózami. Například u septické artritidy se objevuje otok a zarudnutí.

Je třeba zvážit také možnost chirurgické a traumatické artropatie a valgózního zakřivení nohy.

Pokud je v anamnéze předchozí trauma, vykloubení palce, je nutné rozlišit zlomeninu (včetně zlomeniny s nesprávným srůstem).

Léčba exostóza palce u nohy

K úlevě od bolesti a odstranění zánětu je pacientovi předepsána konzervativní léčba. Ta se volí individuálně s přihlédnutím k závažnosti exostózy a celkovému stavu pacienta. Ve většině případů je vhodné používat zevní přípravky (masti, krémy) na bázi nesteroidních protizánětlivých léků, stejně jako podobné léky pro perorální podání. Je důležité si uvědomit, že takové léky nebudou schopny eliminovat exostózu palce, ale pouze pomohou zmírnit příznaky.

Jedinou metodou, jak zcela eliminovat exostózu, je chirurgická léčba, která je indikována:

• Pro velké exostózy;
• Zjevná deformace palce;
• Syndrom přetrvávající bolesti;
• Výskyt komplikací (včetně malignit).

Zákrok je technicky nekomplikovaný a lze jej provést v místním znecitlivění. Ve většině případů se používá technika marginální resekce výrůstku. V oblasti projekce novotvaru se provede příčný řez. Délka řezu závisí na velikosti exostózy a nejčastěji je několik milimetrů. Měkká tkáň se opatrně oddělí od kosti pro lepší vizualizaci novotvaru a určení jeho hranic.

Lékař pomocí chirurgických nástrojů opatrně odstraní kostní hmotu v nezměněné tkáni. Je nutné odstranit celý nárůst i s chrupavčitým hrotem. Pokud se tak nestane, může se problém po chvíli opakovat. Operace se dokončí aktivním promytím rány fyziologickým a antiseptickým roztokem, sešitím a přiložením sterilního obvazu.

Pokud se kromě exostózy objeví i zakřivení falangy palce, provede se korekční osteotomie. Během této operace se neodstraní pouze kostní, ale i chrupavčitý útvar. Dále se provede řezání kosti s dalším srovnáním fragmentů v anatomicky správné konfiguraci. Kost se fixuje speciálním kovovým rámem v požadované poloze. Rána se zašije a aplikuje se sterilní obvaz.

Operace k odstranění exostózy palce se neprovádí:

• Pokud se na noze vyskytují aktivní hnisavě-zánětlivé procesy;
• Pokud se u pacienta zjistí horečka, akutní infekce, dekompenzované stavy.

Délka a průběh rekonvalescence závisí na rozsahu a specifikách chirurgického zákroku. Pokud byla provedena marginální resekce, je pacient propuštěn tentýž den s doporučením omezení motorické aktivity po dobu několika dnů. Dále je předepsána farmakoterapie (analgetika, protizánětlivé léky, antibiotika). Stehy se odstraňují zpravidla 5.–7. den.

Pokud se jednalo o korekční osteotomii, pak je v tomto případě rehabilitace složitější a delší. Operovaný palec je znehybněn, dokud se kostní úlomky zcela nesrostou.

Prevence

Je důležité pečlivě vybírat boty pro každodenní nošení. Boty na vysokém podpatku by se neměly nosit pravidelně, ale střídat s modely na platformě nebo nízkém podpatku. Obecně by boty měly být pohodlné a pohodlné, vyrobené z kvalitních materiálů.

Fyzická aktivita na dolních končetinách by měla být dávkovaná, mírná, bez přetížení. Hypodynamie také není vítána. Stejně důležitá je kontrola tělesné hmotnosti. To je prospěšné jak pro zdraví končetin, tak pro celé tělo.

Včasná návštěva ortopeda může být klíčovým článkem k prevenci vzniku exostózy palce na noze. Koneckonců, v počáteční fázi vývoje se jakékoli porušení snáze eliminuje. Pokud existuje dědičná predispozice, doporučuje se konzultace s ortopedem i při absenci jakýchkoli časných příznaků nadměrného růstu kostí a chrupavek.

Neignorujte lékařské předpisy. Například, pokud existují indikace, je nutné nosit ortopedickou obuv nebo speciální pomůcky (vložky, supinátory atd.), provádět speciální cvičení atd.

Kromě toho je nutné jíst kvalitní a výživnou stravu, aby tělo mělo všechny potřebné vitamíny a stopové prvky. Zvláštní význam v prevenci exostózy má příjem vápníku a fosforu s potravou.

Mezi další preventivní doporučení patří:

• Dodržování režimu práce a odpočinku;
• Prevence domácích, pracovních a sportovních úrazů;
• Použití ochranných prostředků, je-li to nutné.

Preventivní metody nejsou obtížné, ale pomáhají výrazně snížit riziko vzniku exostózy palce u nohy.

Předpověď

Prognózu lze považovat za podmíněně pozitivní, což platí zejména pro jednu exostózu palce na noze. Malignizace nárůstu je možná s pravděpodobností asi 1 %. Pokud se jedná o vícečetné léze, pak jsou zde rizika malignizace poněkud vyšší a dosahují 5 %. Aby se předešlo nepříznivému vývoji, pacientům s exostózami se doporučuje chirurgická léčba.

Diagnózu a léčbu onemocnění provádějí specialisté, jako je traumatolog a ortoped. Aby se zabránilo vzniku komplikací, je nutné pravidelně navštěvovat lékaře, alespoň jednou ročně. Zvláštní přístup je nutný, když se novotvar začne rychle zvětšovat, objeví se bolest nebo známky zánětu.

Obecně nelze exostózu palce na noze klasifikovat jako život ohrožující stav. Po dlouhou dobu je formace asymptomatická, takže pacienta prakticky neobtěžuje. Výrůstek odstraňte, když se na pozadí jeho zvýšení objeví bolest. Po chirurgickém zákroku problém zmizí a člověk se vrátí k normálnímu způsobu života.