Exostóza palce nohy

Exostóza není neobvyklá patologie, která se projevuje nadměrným růstem kostní tkáně na povrchu kosti. Exostóza palce u nohy je nejčastější na chodidle. Přerůst může mít lineární, kulovitý nebo rýhovaný tvar, může se vyskytovat téměř v jakémkoli segmentu kosti, včetně pod nehtem.

Epidemiologie

Exostóza nebo osteochondrom je nejčastější skeletální nádorová jednotka. Růst kostí a chrupavek tvoří asi 20 % všech případů kostních novotvarů a téměř 40 % všech nezhoubných kostních nádorů. Většina takových patologií je detekována u pacientů mladších 20 let - a náhodně během radiografie, protože nejčastěji v mladém věku se výrůstky vyvíjejí asymptomaticky. Bolest se objeví až s růstem výrůstků, když je začnou vymačkávat boty.

U malých dětí může být výskyt exostomu palce nohy spojen s nedodržováním pravidel prevence křivice, nadměrným příjmem přípravků obsahujících vitamín D.

Nejčastěji se problém vyskytuje u žen (asi o 20–40 % častěji než u mužů).

Příčiny exostóza palce nohy

Hlavní příčinou tohoto typu exostózy je pravidelný traumatický dopad na oblast palce nohy. Traumatizace může nastat:

• pravidelné tření v důsledku nošení těsné, úzké obuvi;
• při chůzi na dlouhé vzdálenosti nebo běhu po dlouhou dobu;
• v profesionálním tanci (balet), cyklistika;
• pro opakované mechanické poranění palce;
• po chirurgickém odstranění nehtové ploténky v důsledku zarůstání;
• při řídnutí nehtu v důsledku mykózy nebo jiných patologických procesů.

Exostóza palce nohy se často vyskytuje u obézních lidí, profesionálních sportovců, tanečníků a těch, jejichž profesionální činnost zahrnuje zvýšenou zátěž chodidla a dolních končetin obecně. V důsledku úrazů nohou se zvyšuje zátěž palce u nohy - hlavně při motorické aktivitě, chůzi, běhu. To přispívá k tvorbě kostních a chrupavčitých výrůstků – exostóze. [1]

Značný význam má i dědičný faktor. translokace t(X;6) (q22;q13-14) je reprodukovatelně spojena s exostózou podnoží, [2], [3]což naznačuje, že jde o skutečný novotvar a ne o reaktivní proces v reakci na trauma. Často exostózy palce "pronásledují" příbuzné více než jedné generace.

Rizikové faktory

Exostóza palce u nohy je v mnoha případech dědičná porucha. To znamená, že člověk má predispozici k výskytu takových útvarů, které se aktivují pod vlivem relevantních faktorů:

• nošení úzké, těsné, nepohodlné obuvi;
• metabolické poruchy, endokrinní funkce, obezita;
• konstantní příjem hormonálních léků, hormonální poruchy v těle;
• infekční a zánětlivá onemocnění;
• zvýšené hladiny vápníku v těle;
• vývojové vady periostu.

Mezi rizikové skupiny patří profesionální sportovci (běžci, cyklisté, fotbalisté), tanečníci (balet), ale i lidé, jejichž profese obnáší dlouhodobý pobyt „na nohou“ a je provázena častým podchlazením nebo traumatem končetin.

Patogeneze

Exostóza palce nohy je osteochondrální nádor benigního charakteru, jehož výskyt je způsoben traumatickými nebo zánětlivými změnami v tkáních, zvláště často - nošení nepohodlné, nevhodné obuvi.

Exostóza se může tvořit jako jednotlivé (osamělé) nebo vícečetné výrůstky. Jediná izolovaná exostóza palce nohy je vzácná. Většina pacientů má podobné výrůstky na jiných kostních strukturách, jako jsou klíční kosti, páteř, pažní kost, stehenní kost a holenní kost.

Úplný patogenetický mechanismus tvorby exostózy je stále neznámý a zkoumá se. Ojedinělé výrůstky mohou být pravděpodobně výsledkem posunutí lamina epifýzy, což se zase vysvětluje selháním embryonálního vývoje, ozařováním, vystavením ionizujícímu paprskům. Epifýza je chrupavčitá tkáň lokalizovaná pod hlavičkou kosti. Epifyzární buňky se neustále mitoticky dělí, což zajišťuje zvětšení délky lidské kosti, jak skelet roste a vyvíjí se. Po nějaké době distální struktury epifýzy osifikují a vzniká kostní tkáň. Pokud je v této fázi pod vlivem jakéhokoli provokujícího faktoru část epifýzové desky přemístěna na pozadí dalšího buněčného dělení, vzniká nová osifikace ve formě exostózy. To znamená, že je to nejprve chrupavčitá tkáň, která v průběhu let ztloustne, ztvrdne, se zachováním chrupavčitého vrcholu. Exostóza palce nohy se zvyšuje s celkovým růstem kosti.

Na vzniku mnohočetné exostózy se podílejí geny: patologie je obvykle připisována řadě dědičných onemocnění. Mohutné výrůstky postihující nejen palec u nohy, ale i další kosti skeletu, jsou často zjištěny již v dětství. Takový problém vyžaduje lékařský dohled v dynamice, protože existuje riziko zhoubného bujení takových formací. Riziko malignizace jednotlivé exostózy palce nohy je relativně nízké a je menší než 1 %.

Symptomy exostóza palce nohy

U mnoha pacientů, zejména v počáteční fázi onemocnění, exostóza palce nohy nevykazuje žádné bolestivé příznaky. Když se tvoří na vnějším-laterálním povrchu palcové kosti, mohou se vyskytnout známky hyperkeratózy měkkých tkání, i když se nevytváří plnohodnotný kalus. Při pokusu o odstranění kožního těsnění pocit nepohodlí nezmizí a znovu se vytvoří keratinizační zóna.

Postupem času, kdy se exostóza zvětšuje, růst začíná traumatizovat měkké tkáně a rozvíjejí se chronické kloubní zánětlivé procesy. Od této chvíle dochází k výraznému nepohodlí a bolestivému syndromu, zvláště patrnému při chůzi v botách. Pokud se pokusíte nahmatat zónu exostózy, pak na palci nohy můžete zjistit vyčnívající kostní těsnění s drsným nebo hladkým povrchem.

Při aktivním růstu exostózy dochází k zakřivení palce nohy, což se může projevit jako tzv. valgózní deformita: palec se vychyluje ze své normální osy směrem k ostatním prstům. V důsledku toho se také deformují prsty u nohou, které jsou k němu nejblíže - zejména získávají tvar kladiva. Jedná se o závažnou estetickou a fyzickou vadu.

Dochází k otokům chodidla a prstů (zejména odpoledne), pocitu necitlivosti a „lézavé husí kůži“.

Exostóza podnehtu je charakterizována výskytem vyboulení na konci falangy palce. Vizuálně se výrůstek podobá zhutněnému válečku na nehty. Mezi další příznaky patří:

• bolest při chůzi nebo lisování na oblast růstu;
• abnormální růst nehtové ploténky, oddělení nebo vrůstání nehtu;
• otok, zarudnutí palce nohy;
• tvorba omosolů.

Komplikace a důsledky

Exostóza palce nohy je náchylná k progresi. Je to zvláště běžné, pokud existují faktory, které negativně ovlivňují oblast nohou:

• nadváha;
• pravidelné nošení/zvedání závaží;
• prodloužené „na nohou“.
• nekvalitní nebo špatně padnoucí boty.
• Nelze vyloučit možnost malignity kostního výrůstku.

Rizika recidivy růstu novotvaru zůstávají i po chirurgickém odstranění. Hlavním způsobem, jak zabránit recidivě, je pečlivě dodržovat doporučení lékaře po zákroku:

• Nošení pohodlné a kvalitní obuvi;
• zamezení přetěžování operované oblasti prstů;
• omezení namáhání nohou;
• kontrola váhy;
• prevence podchlazení nohou.

Při dodržení výše uvedených pravidel a úpravě životního stylu je pravděpodobnost recidivy exostózy palce minimalizována.

Diagnostika exostóza palce nohy

Pokud se objeví první známky exostózy palce u nohy, je nutné neprodleně navštívit ortopeda. Nejčastěji není pro odborníka problém exostózu při vyšetření diagnostikovat. Za účelem vyjasnění některých bodů je však nutné shromáždit další informace. Zejména lékař shromažďuje údaje o profesionálních charakteristikách, životním stylu pacienta, celkovém stavu těla. Získané informace pomáhají určit optimální schéma léčby.

Kromě toho odborník specifikuje povahu bolestivého syndromu, lokalizaci, trvání, známky neurologických poruch, omezenou fyzickou aktivitu atd.

V rámci ortopedického vyšetření lékař posuzuje míru pohyblivosti kloubů, schopnost provádět aktivní a pasivní pohyby. Dále zjišťuje stav cévní sítě, kůže chodidel a bérců, stejně jako citlivost a tonus svalstva. Tyto manipulace pomáhají objasnit pravděpodobné příčiny vzniku exostózy a kombinovaných patologií.

Následuje instrumentální diagnostika:

• Radiografie je hlavní technika používaná k diagnostice exostózy palce nohy. Rentgen pomáhá zviditelnit kosti a klouby a oblast exostózy přímo na snímku má vzhled vyčnívající kostěné části. Rentgenogram je možné provádět v několika projekcích (2 nebo 3).
• Ultrazvuk je standardní postup, který lze objednat k dalšímu hodnocení stavu tkáně.
• Počítačová tomografie může objasnit a doplnit informace získané během konvenční radiografie a také určit vnitřní strukturu exostózy.
• Magnetická rezonance bude užitečná při podezření na maligní kostní chrupavčitý výrůstek.

Diagnóza je předepsána v závislosti na konkrétní situaci a podezření na patologii.

Diferenciální diagnostika

Během počáteční diagnózy může být exostóza palce nohy zaměněna za jinou patologii. V aktivních stádiích vývoje má růst doprovázený bolestí a zarudnutím mnoho podobností se zánětlivou a dnavou artritidou. Je důležité si uvědomit, že bolest způsobená dnou se objevuje náhle, zatímco bolest s exostózou se objevuje postupně, často po delším nošení obuvi. Pro diferenciální diagnostiku je navíc důležité stanovení hladiny kyseliny močové (tato hladina je zvýšená u pacientů s dnou).

Mnoho forem artritidy má podobnosti s exostózami. Například u septické artritidy dochází k otoku a zarudnutí.

Je třeba také zvážit možnost chirurgické a traumatické artropatie a valgózního zakřivení nohy.

Pokud je v anamnéze předchozí trauma, je třeba rozlišit luxaci palce, zlomeninu (včetně zlomeniny s malunionem).

Léčba exostóza palce nohy

Pro zmírnění bolesti a odstranění zánětu je pacientovi předepsána konzervativní léčba. Vybírá se individuálně, s ohledem na závažnost exostózy, celkový stav pacienta. Ve většině případů je vhodné používat zevní přípravky (masti, krémy) na bázi nesteroidních protizánětlivých léků, ale i podobné léky k perorálnímu podání. Je důležité pochopit, že takové léky nebudou schopny odstranit exostózu palce, ale pouze pomohou zmírnit příznaky.

Jedinou metodou k úplnému odstranění exostózy je chirurgická léčba, která je indikována:

• pro velké exostózy;
• zjevná deformace palce;
• syndrom přetrvávající bolesti;
• Výskyt komplikací (včetně malignity).

Zákrok je technicky nekomplikovaný a lze jej provést v lokální anestezii. Ve většině případů se používá technika marginální resekce růstu. V oblasti projekce novotvaru se provede příčný řez. Délka řezu závisí na velikosti exostózy a nejčastěji je několik milimetrů. Měkká tkáň je pečlivě oddělena od kosti pro lepší vizualizaci novotvaru a určení jeho hranic.

Pomocí chirurgických nástrojů lékař opatrně odstraní kostní hmotu v nezměněné tkáni. Je nutné odstranit celý přerůstek spolu s chrupavčitým hrotem. Pokud tak neučiníte, problém se může po chvíli opakovat. Operace je ukončena aktivním omytím rány fyziologickým a antiseptickým roztokem, sešitím a přiložením sterilního krytí.

Pokud se kromě exostózy vyskytuje zakřivení falangy palce nohy, provádí se korekční osteotomie. Během této operace nejen odstraňte kostní a chrupavkovou formaci. Kromě toho se provádí řezání kostí s dalším spárováním fragmentů v anatomicky správné konfiguraci. Kost je fixována speciálním kovovým rámem v požadované poloze. Rána se sešije a aplikuje se sterilní obvaz.

Operace k odstranění exostózy palce nohy se neprovádí:

• pokud jsou na noze aktivní purulentně-zánětlivé procesy;
• pokud se u pacienta zjistí horečka, akutní infekce, dekompenzované stavy.

Délka a průběh rekonvalescence závisí na rozsahu a specifikách chirurgické intervence. Pokud byla provedena marginální resekce, pacient je propuštěn tentýž den, přičemž se doporučuje omezit motorickou aktivitu na několik dní. Kromě toho je předepsána léková terapie (analgetika, protizánětlivé léky, antibiotika). Stehy se odstraňují zpravidla 5. až 7. den.

Pokud by se jednalo o korekční osteotomii, tak v tomto případě je rehabilitace složitější a delší. Operovaný palec je znehybněn, dokud kostní úlomky nejsou zcela srostlé.

Prevence

Je důležité pečlivě vybírat boty pro každodenní nošení. Boty na vysokém podpatku by se neměly nosit pravidelně, ale střídat je s modely na platformě nebo na nízkém podpatku. Obecně platí, že boty by měly být pohodlné a pohodlné, vyrobené z kvalitních materiálů.

Pohybová aktivita na dolních končetinách by měla být dávkovaná, mírná, bez přetěžování. Hypodynamie také není vítána. Stejně důležitá je kontrola tělesné hmotnosti. To je prospěšné jak pro zdraví končetin, tak celého těla.

Včasná návštěva ortopeda může být klíčovým článkem, jak zabránit vzniku exostózy palce nohy. Koneckonců, v počáteční fázi vývoje jsou všechna porušení snadněji odstraněna. Pokud existuje dědičná predispozice, doporučuje se konzultovat s ortopedem a při absenci jakýchkoli časných známek přerůstání kostí a chrupavek.

Neignorujte lékařské předpisy. Například, pokud existují indikace, je nutné nosit ortopedickou obuv nebo speciální zařízení (vložky, supinátory atd.), provádět speciální cvičení atd.

Kromě toho je nutné jíst kvalitní a výživnou stravu, která dodá tělu všechny potřebné vitamíny a stopové prvky. Zvláštní význam v prevenci exostózy má příjem vápníku a fosforu s jídlem.

Mezi další preventivní doporučení:

• dodržování režimu práce a odpočinku;
• prevence domácích, pracovních a sportovních úrazů;
• použití ochranných prostředků, je-li to nutné.

Preventivní metody nejsou obtížné, ale pomáhají výrazně snížit rizika vzniku exostózy palce nohy.

Předpověď

Prognózu lze považovat za podmíněně pozitivní, což platí zejména pro jedinou exostózu palce nohy. Zhoubné bujení růstu je možné s pravděpodobností asi 1 %. Pokud mluvíme o mnohočetných lézích, pak zde jsou rizika malignizace poněkud vyšší a dosahují 5%. Aby se předešlo nepříznivému vývoji, doporučuje se pacientům s exostózami chirurgická léčba.

Nemoc je diagnostikována a léčena odborníky, jako je traumatolog a ortoped. Aby se zabránilo rozvoji komplikací, je nutné pravidelně, alespoň jednou ročně, navštěvovat lékaře. Zvláštní přístup je vyžadován, když se novotvar začne rychle zvyšovat, dochází k bolesti nebo známkám zánětu.

Obecně nelze exostózu palce nohy klasifikovat jako život ohrožující stav. Po dlouhou dobu je formace asymptomatická, takže pacienta prakticky neobtěžuje. Odstraňte výrůstek, když se na pozadí jeho nárůstu objeví bolest. Po chirurgickém zákroku problém zmizí, člověk se vrátí do normálního způsobu života.