Epidemiologie tuberkulózy

Epidemiologie tuberkulózy je část ftizeologie, která studuje zdroje tuberkulózní infekce, cesty přenosu infekce, prevalenci tuberkulózy jako infekčního onemocnění v populaci, nepříznivé exogenní a endogenní faktory ovlivňující epidemický proces a skupiny obyvatelstva nejvíce ohrožené rozvojem tuberkulózy.

Epidemie je masové šíření infekční lidské nemoci v dané lokalitě, výrazně překračující obvyklou úroveň morbidity (5-6krát). Podle rychlosti nárůstu morbidity se rozlišují explozivní epidemie a dlouhodobé epidemické procesy s pomalým (po mnoho let) vzestupem a pomalým poklesem. Mezi ty poslední patří tuberkulóza.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Cesty přenosu tuberkulózy

Nedílnou součástí epidemického procesu jsou rezervoár tuberkulózní infekce, její zdroj, vnímavá populace a cesty přenosu infekce.

Rezervoár tuberkulózní infekce tvoří lidé nakažení mykobakteriemi tuberkulózy, z nichž někteří onemocní během svého života. Za rezervoár tuberkulózy jsou považována i některá zvířata. Rezervoár se skládá ze dvou částí: potenciální (nakažení, ale ne nemocní lidé) a aktivní (identifikovaní a nezjištění pacienti s aktivní tuberkulózou).

Zdrojem tuberkulózy jsou lidé a zvířata nemocná tuberkulózou, kteří uvolňují Mycobacterium tuberculosis do životního prostředí.

Vnímavá populace - lidé infikovaní Mycobacterium tuberculosis, náchylní k tuberkulóze.

Vzhledem k tomu, že mykobakterie tuberkulózy jsou odolné vůči účinkům mnoha faktorů prostředí a dlouhodobě přetrvávají v různých látkách (tekuté a suché sputum, jiné sekrety pacientů, potravinářské výrobky atd.), dochází k infekci tuberkulózou různými způsoby.

• Hlavní cestou infekce je vzduch. V tomto případě pronikají do plicních sklípků nejmenší kapičky sputa obsahující tuberkulózní mykobakterie. Nejnebezpečnější jsou pacienti s masivním bakteriemizem, kteří i během běžné konverzace rozptylují infikované kapičky sputa. Aerosol se šíří také silným kašlem, kýcháním a hlasitým mluvením. Rozprášený aerosol (nejmenší infikované kapičky sputa o velikosti až 5 mikronů) zůstává ve vzduchu uzavřené místnosti až 60 minut a poté se usazuje na nábytku, podlahách, stěnách, oblečení, ložním prádle, potravinách atd. Nejlepší podmínky pro infekci jsou špatně větrané uzavřené místnosti, kde se nachází kašlající pacient.
• K infekci prachem přenášeným vzduchem dochází při vdechování prachových částic obsahujících mykobakterie, například při vytřepávání oblečení, ložního prádla a lůžkovin u osob přenášejících bakterie v místnosti.
• Alimentární cesta infekce je možná při konzumaci produktů kontaminovaných mykobakteriemi. Mezi zvířaty je známo více než 50 druhů savců a stejný počet druhů ptáků, které jsou náchylné k tuberkulóze. Z těchto zvířat se na infekci lidí mohou podílet krávy a kozy. K infekci dochází při přenosu bovinních mykobakterií mlékem a mléčnými výrobky, mnohem méně často při konzumaci masa nebo přímým kontaktem se zvířaty. Tuberkulóza u psů, koček, ovcí a prasat nemá závažný epidemiologický význam.
• Kontaktní cestu infekce přes kůži a sliznice lze pozorovat u osob přímo pracujících s kulturou Mycobacterium tuberculosis nebo infekčním materiálem (například patologové, laboratorní pracovníci). Pracovníci v chovu hospodářských zvířat se mohou tímto způsobem nakazit i při kontaktu s nemocným zvířetem.
• Intrauterinní infekce (extrémně vzácná) je možná při poškození placentární bariéry nebo v důsledku polknutí plodové vody obsahující mykobakterie. V současné době nemá tato cesta přenosu infekce žádný závažný epidemiologický význam.

Tuberkulózní infekce a onemocnění

Tuberkulóza je infekční onemocnění s dlouhým obdobím mezi infekcí (kontaminací) a rozvojem onemocnění. Poté, co se člověk dostane do kontaktu s nosičem bakterií nebo infikovaným materiálem, existuje možnost nakazit zdravého člověka, která závisí na vlastnostech patogenu a také na náchylnosti lidského organismu. Jeden nosič bakterií může nakazit průměrně 10 lidí ročně. Pravděpodobnost infekce se zvyšuje v následujících situacích:

• při kontaktu s pacientem s tuberkulózou s masivním vylučováním bakterií;
• v případě dlouhodobého kontaktu s nositelem bakterií (život v rodině, pobyt v uzavřeném zařízení, profesionální kontakt atd.);
• v úzkém kontaktu s nositelem bakterií (pobyt ve stejné místnosti s nemocnou osobou, v uzavřené skupině).

Po infekci mykobakteriemi se může rozvinout klinicky projevené onemocnění. Pravděpodobnost vzniku onemocnění u zdravého infikovaného člověka po celý život je asi 10 %. Vývoj tuberkulózy závisí především na stavu lidského imunitního systému (endogenní faktory) a také na opakovaném kontaktu s mykobakteriemi tuberkulózy (exogenní superinfekce). Pravděpodobnost vzniku onemocnění se zvyšuje v následujících situacích:

• v prvních letech po infekci:
• během puberty;
• v případě reinfekce bakterií Mycobacterium tuberculosis:
• v přítomnosti HIV infekce (pravděpodobnost se zvyšuje na 8-10 % ročně);
• v přítomnosti souběžných onemocnění (diabetes mellitus atd.):
• během léčby glukokortikoidy a imunosupresivy.

Tuberkulóza není jen medicínský a biologický problém, ale i sociální. Velký význam pro rozvoj onemocnění má psychická pohoda, sociopolitická stabilita, materiální životní úroveň, hygienická gramotnost, celková kultura obyvatelstva, bytové podmínky, dostupnost kvalifikované lékařské péče atd.

Úloha primární infekce, endogenní reaktivace a exogenní superinfekce

Primární tuberkulózní infekce nastává, když je člověk prvotně nakažený. To zpravidla způsobuje dostatečnou specifickou imunitu a nevede k rozvoji onemocnění.

V případě exogenní superinfekce je možné opakované pronikání tuberkulózních mykobakterií do těla a jejich reprodukce.

Při blízkém a dlouhodobém kontaktu s nosičem bakterií se mykobakterie tuberkulózy opakovaně a ve velkém množství dostávají do těla. Při absenci specifické imunity časná masivní superinfekce (nebo neustálá reinfekce) často způsobuje rozvoj akutně progresivní generalizované tuberkulózy.

I v případě specifické imunity vyvinuté po primární infekci může k rozvoji onemocnění přispět i pozdní superinfekce. Exogenní superinfekce může navíc u pacienta s tuberkulózou přispět k exacerbaci a progresi procesu.

Endogenní reaktivace tuberkulózy nastává z primárních nebo sekundárních ložisek v orgánech, které zůstaly aktivní nebo se zhoršily. Možnými příčinami jsou snížená imunita v důsledku předchozích nebo zhoršených doprovodných onemocnění. HIV infekce, stresové situace, podvýživa, změny životních podmínek atd. Endogenní reaktivace je možná u následujících kategorií osob:

• u infikované osoby, která nikdy předtím neměla žádné příznaky aktivní tuberkulózy:
• u osoby, která prodělala aktivní tuberkulózu a je klinicky vyléčena (po nakažení si člověk v těle uchovává mykobakterie tuberkulózy po celý život, tj. biologické vyléčení je nemožné);
• u pacienta s utišujícím procesem tuberkulózy.

Možnost endogenní reaktivace u infikovaných jedinců umožňuje tuberkulóze udržovat si rezervoár infekce i při klinickém vyléčení všech nakažlivých i nenakažlivých pacientů.

Kontrola epidemického procesu tuberkulózy

Přítomnost pacientů s tuberkulózou s bakteriemi vylučovanými (jak identifikovanými, tak nezjištěnými) umožňuje pokračující reprodukci nových případů onemocnění. I v případě vyléčení bakteriemi vylučovaných osob bude rezervoár tuberkulózní infekce přetrvávat, dokud bude v populaci významný počet nakažených jedinců, kteří mají potenciál onemocnět tuberkulózou v důsledku endogenní reaktivace. O porážce tuberkulózy bude proto možné hovořit až tehdy, až vyroste nová, neinfikovaná generace lidí. V tomto ohledu jsou obzvláště důležitá preventivní opatření zaměřená na zlepšení zdraví celé populace s důrazem na rizikové skupiny.

Cílem protituberkulózní práce je nastolit kontrolu nad epidemickým procesem tuberkulózy, což povede ke snížení skutečné incidence, úmrtnosti a prevalence tuberkulózy. K tomu je nutné provést soubor opatření zaměřených na snížení počtu zdrojů infekce, blokování přenosových cest, snížení rezervoáru a zvýšení imunity populace vůči infekci.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Opatření ke snížení počtu zdrojů tuberkulózy

• Identifikace pacientů s tuberkulózou všemi dostupnými metodami - s pomocí hromadných preventivních prohlídek populace, stejně jako vyšetření pacientů s příznaky podezřelými z tuberkulózy při návštěvě lékaře jakékoli specializace. Zvýšení pokrytí a zlepšení kvality preventivních prohlídek zpravidla vede ke krátkodobému zvýšení míry incidence.
• Klinické vyléčení drtivé většiny pacientů s tuberkulózou (nově diagnostikovaných jedinců a pacientů z kontingentů protituberkulózních zařízení). To je možné pouze s využitím komplexního přístupu k léčbě (kontrolovaná chemoterapie, patogenetická terapie, kolapsová terapie, chirurgická léčba, sanatorní léčba atd., pokud je indikována), a také se zavedením odpovídajícího hygienického režimu.

Opatření k prevenci přenosu tuberkulózy

• Hospitalizace vylučovačů bakterií v antituberkulózní léčebně, dokud neustane masivní vylučování bakterií.
• Zavádění opatření k omezení šíření infekce v protituberkulózních zařízeních (administrativní opatření, monitorování životního prostředí, používání osobních ochranných prostředků).
• Provádění protiepidemických opatření (běžná a závěrečná dezinfekce, chemoprofylaxe kontaktů atd.) v ohništích tuberkulózní infekce (v místech pobytu pacientů, ve všech zdravotnických zařízeních, kde byl identifikován pacient s tuberkulózou, v zařízeních protituberkulózní služby).

Opatření ke snížení rezervoáru tuberkulózy a zvýšení imunity populace vůči této nemoci

Vyslán k práci s nakaženou i neinfikovanou populací.

• Prevence recidivujících případů tuberkulózy u uzdravených osob prostřednictvím řady preventivních opatření (léčebné procedury, lázeňská léčba, protirecidivové kúry).
• Provádění preventivního očkování populace proti tuberkulóze.
• Zlepšení životní úrovně obyvatelstva, zlepšení bytových a životních podmínek, zvýšení zdravotní gramotnosti, obecné kultury atd.

Ukazatele charakterizující epidemický proces

Hlavním cílem analýzy epidemického procesu je objasnit povahu a intenzitu šíření tuberkulózní infekce, identifikovat zdroje infekce, cesty přenosu patogenu a určit prioritní oblasti souboru protiepidemických opatření.

Analýza epidemické situace se provádí podle intenzivních ukazatelů popisujících šíření jevu. Hlavními intenzivními ukazateli charakterizujícími epidemický proces tuberkulózy jsou úmrtnost, morbidita, morbidita (prevalence) a infekce.

Pro charakterizaci struktury studovaného jevu se používají rozsáhlé ukazatele (například podíl dané klinické formy tuberkulózy mezi všemi formami).

Při plánování objemu protituberkulózních opatření (pracovní zátěž lékařů, výpočet potřeby léků, plánování počtu a profilu lůžek atd.) by měly být zohledněny absolutní hodnoty.

Ukazatele viditelnosti odrážejí změny v epidemiologické situaci. Ukazatel počátečního (nebo základního) roku se bere jako 100 % a ukazatele následujících let se vypočítávají ve vztahu k nim.

Je důležité si uvědomit, že pouze interakce mezi ukazateli může s větší pravděpodobností charakterizovat konkrétní epidemickou situaci v regionu a být nepřímým odrazem úrovně organizace protituberkulózní péče o obyvatelstvo.

Úmrtnost na tuberkulózu je statistický ukazatel vyjádřený jako poměr počtu úmrtí na tuberkulózu k průměrnému ročnímu počtu obyvatel v určitém správním území za určité časové období (například během sledovaného roku).

Při analýze úmrtnosti na tuberkulózu je důležité určit podíl pacientů identifikovaných posmrtně a podíl pacientů, kteří zemřeli v prvním roce sledování. Zvýšení úmrtnosti na tuberkulózu je nejobjektivnějším kritériem pro nepříznivý stav epidemického procesu.

Míra výskytu tuberkulózy neboli míra detekce je počet pacientů s tuberkulózou nově zjištěných a registrovaných v určitém správním území za určité časové období (např. během sledovaného roku). Míra výskytu zahrnuje také počet osob, u kterých byla tuberkulóza diagnostikována posmrtně.

Je nutné rozlišovat mezi mírou výskytu tuberkulózy a skutečnou mírou výskytu v daném administrativním území.

Míra incidence odráží pouze případy onemocnění, které jsou identifikované a oficiálně registrované, a přímo závisí na následujících faktorech:

• pokrytí a kvalita preventivních prohlídek populace na tuberkulózu;
• organizace a kvalita vyšetření pacienta při návštěvě lékaře s příznaky podezřelými z tuberkulózy;
• úroveň registrace identifikovaných případů;
• úroveň skutečného výskytu tuberkulózy.

V praktické práci musí ftizeolog-organizátor zdravotní péče vyhodnotit kvalitu všeobecné lékařské sítě při identifikaci pacientů s tuberkulózou. Pokud je pokrytí populace preventivními prohlídkami v daném administrativním území nízké, je možné přibližně vypočítat počet nedostatečně identifikovaných pacientů v předchozím roce. K tomu je nutné znát počet osob, u kterých bylo onemocnění zjištěno extrémně pozdě, což zpravidla zahrnuje následující případy:

• nově diagnostikovaní pacienti s fibrokavernózní tuberkulózou;
• osoby identifikované posmrtně;
• osoby, které zemřely na tuberkulózu v prvním roce po jejím zjištění.

Při výpočtu úmrtnosti na tuberkulózu v Ruské federaci se zohledňuje i úmrtnost na následky tuberkulózy. Celkový počet těchto osob je však malý a nemá významný vliv na úmrtnost.

Výpočet míry incidence v Ruské federaci se liší od výpočtu WHO. WHO vypočítává míru incidence pro všechny země, včetně počtu nově diagnostikovaných pacientů a relapsů tuberkulózy. Evropská kancelář WHO do míry incidence zahrnuje i skupinu pacientů s neznámou anamnézou.

Morbidita (prevalence, kohorty pacientů) je statistický ukazatel odrážející relativní počet pacientů s aktivní tuberkulózou (nově diagnostikovaná, relapsující, po předčasném ukončení chemoterapie, po neúčinné chemoterapii, chronicky nemocní atd.) registrovaných v I. a II. GDU na konci sledovaného roku ve správním území.

Míra infekce populace bakterií Mycobacterium tuberculosis je určena procentuálním poměrem počtu osob s pozitivním Mantouxovým testem s 2 TE (s výjimkou osob s postvakcinačními alergiemi) k počtu vyšetřených.

V podmínkách totálního očkování novorozenců a revakcinace (s ohledem na obtíže v diferenciální diagnostice mezi infekční a postvakcinační alergií) může být použití ukazatele míry infekce obtížné. Proto se používá ukazatel, který charakterizuje roční riziko infekce - procento populace vystavené primární infekci tuberkulózními mykobakteriemi.

Pro posouzení epidemické situace tuberkulózy se také používají ukazatele charakterizující úroveň organizace protituberkulózní péče o obyvatelstvo. Hlavními jsou pokrytí populace preventivními prohlídkami na tuberkulózu, účinnost léčby pacientů a také ukazatele charakterizující účinnost preventivních opatření v ohnisku infekce.

Seznam uvedených osob a přístup k výpočtu ukazatele nejsou konečné a nezpochybnitelné. Například pacienti s cirhotickou tuberkulózou jsou také klasifikováni jako pacienti s pozdní diagnózou. Kromě toho někteří pacienti, kteří zemřeli v prvním roce pozorování a byli identifikováni posmrtně, mohou zemřít nikoli na pozdní detekci pokročilé tuberkulózy, ale na akutní progresi procesu. Nicméně informace o osobách uvedených v textu jsou k dispozici, jsou každoročně vypočítávány a sledovány a lze je získat ze schválených statistických formulářů.

Faktory, které zvyšují riziko vzniku tuberkulózy

Fenomén „selektivity“ tuberkulózy u lidí infikovaných Mycobacterium tuberculosis již dlouho přitahuje zájem výzkumníků a vede je k hledání příčin, které přispívají k rozvoji onemocnění. Retrospektivní analýza šíření tuberkulózní infekce nevyhnutelně vede k závěru, že „nejranější“ co do vzniku a nejvýznamnější co do dopadu jsou migrační, demografické a sociální faktory. To lze potvrdit:

• epidemická povaha šíření tuberkulózy během rozvoje urbanizačních procesů (počínaje středověkem v Evropě);
• převládající šíření tuberkulózy mezi nejchudšími vrstvami městského obyvatelstva žijícího v přeplněných a nehygienických podmínkách;
• zvýšení prevalence tuberkulózy během období vojenských akcí, socioekonomických a demografických otřesů.

Za obecný mechanismus rychlého šíření tuberkulózy za těchto podmínek lze považovat zvýšení počtu blízkých kontaktů zdravých jedinců s nemocnými tuberkulózou (tj. se zdroji tuberkulózní infekce). Důležitým faktorem je také snížení celkové odolnosti organismu u většiny jedinců, kteří jsou v podmínkách dlouhodobého stresu, podvýživy a nepříznivých životních podmínek. Zároveň ani za extrémně nepříznivých životních podmínek a za přítomnosti blízkého kontaktu s pacienty vylučujícími mykobakterie tuberkulózy se tuberkulóza u určité kategorie jedinců dlouhodobě nevyvíjela. To svědčí o různém stupni geneticky podmíněné individuální rezistence vůči tuberkulóze. Je třeba si uvědomit, že v současnosti dostupný faktický materiál neumožňuje formovat rizikové skupiny pro tuberkulózu na základě studia genetických charakteristik různých jedinců.

Obrovské množství studií (většina z nich provedených ve druhé polovině 20. století) se věnuje analýze endogenních a exogenních faktorů nebo jejich kombinací, které zvyšují riziko tuberkulózy. Metodologie a ideologie těchto studií jsou natolik odlišné a získané výsledky jsou natolik protichůdné (a někdy i diametrálně odlišné), že v současné době můžeme s dostatečnou mírou jistoty hovořit pouze o přítomnosti tří hlavních skupin faktorů, které určují zvýšené riziko tuberkulózy:

• úzký kontakt s lidmi nemocnými tuberkulózou (domácí a průmyslový);
• různé nemoci a stavy, které snižují odolnost těla a vytvářejí podmínky pro rozvoj tuberkulózy;
• socioekonomické, každodenní, environmentální, průmyslové a další faktory.

Výše uvedené faktory mohou ovlivnit jak jednotlivé fáze epidemiologického procesu, tak i patogenezi vývoje klinických forem tuberkulózy u jednotlivce, mikro-, makrospolečnosti nebo populace (společnosti).

Tento vliv se provádí v určitém pořadí:

• infekce;
• latentní (subklinická) infekce;
• klinicky manifestní forma onemocnění:
• vyléčení, úmrtí nebo chronická probíhající forma onemocnění.

Většina studií zabývajících se identifikací rizikových skupin pro tuberkulózu byla založena na retrospektivních studiích případů. Nikde nebyla sledována pravděpodobnost, že u jedince s jedním nebo více rizikovými faktory bude v průběhu života diagnostikována tuberkulóza. Také role konkrétní rizikové skupiny v celkové incidenci tuberkulózy nebyla dostatečně posouzena. V některých případech není až tak významná. Například kontakty pacientů s tuberkulózou v roce 2005 tvořily pouze 2,8 % všech nově diagnostikovaných pacientů s tuberkulózou. Kromě toho jsou možné různé kombinace několika rizikových faktorů, což je ve statistických studiích extrémně obtížné zohlednit. Stejné onemocnění má různý vliv na celkovou odolnost organismu nejen u různých lidí, ale i u jednoho jedince, v závislosti na přítomnosti a kombinaci mnoha endogenních a exogenních faktorů.

V Rusku jsou vysoce rizikové skupiny pro tuberkulózu identifikovány na základě lékařských a sociálních charakteristik, což se odráží v současných regulačních a instruktážních dokumentech. Kombinace těchto faktorů a význam každého z nich jsou však velmi dynamické a nerovnoměrné i ve stabilních územních celcích. Vzhledem k sociální, etnické a demografické rozmanitosti Ruska je definování obecných charakteristik „rizikových skupin“ pro tuberkulózu závažným vědeckým, organizačním a praktickým problémem. Zkušenosti z jednotlivých teritorií ukazují, že formováním „rizikových skupin“ s ohledem na regionální specifika je možné výrazně zvýšit efektivitu vyšetřování a účinnost prevence tuberkulózy u těchto skupin obyvatelstva. Studie provedená v Tulské oblasti v 90. letech 20. století tak umožnila vyvinout a implementovat diferencovaný systém vyšetřování skupin obyvatelstva s různým stupněm rizika tuberkulózy. V důsledku toho bylo možné identifikovat 87,9 % pacientů s tuberkulózou snížením objemu fluorografických vyšetření na 58,7 %. Výsledky dalších studií naznačují, že zvýšení pokrytí rizikových skupin preventivními prohlídkami o 10 % umožňuje identifikovat 1,6krát více pacientů mezi nimi. V důsledku toho by v moderních podmínkách preventivní prohlídky na tuberkulózu neměly být ani tak hromadné, jako spíše skupinové a diferencované, v závislosti na riziku onemocnění nebo epidemickém nebezpečí každé skupiny.

Není pochyb o tom, že bezdomovci, imigranti a uprchlíci patří do skupiny s vysokým rizikem tuberkulózy. Získání spolehlivých informací o míře výskytu těchto skupin je komplikováno složitostí jejich evidence, registrace a preventivních prohlídek. Proto je kromě identifikace této rizikové skupiny nutné také vyvinout meziresortní opatření (za účasti všeobecné lékařské sítě, ministerstva vnitra a dalších složek) k jejich zapojení do vyšetření.

Již několik desetiletí jsou různé patologické stavy, akutní a chronické infekční a somatické nemoci považovány za faktory zvýšeného rizika tuberkulózy. Struktura a počet těchto „rizikových skupin“ v jednotlivých regionech se může výrazně lišit, což souvisí jak se skutečnými regionálními charakteristikami, tak s kvalitou práce zdravotnických zařízení při identifikaci osob s různými onemocněními, jejich vyšetřování, léčbě a dispenzárním sledování. Obecným trendem posledních let je výrazný nárůst počtu osob s HIV infekcí; tyto kontingenty představují skupinu s nejvyšším rizikem tuberkulózy. Metodika monitorování, identifikace a prevence tuberkulózy u HIV infikovaných osob je velmi pracná a v mnoha ohledech se liší od opatření prováděných u jiných rizikových skupin.

Existuje tedy poměrně velké množství faktorů (sociálních, průmyslových, somatických atd.), jejichž nepříznivý vliv zvyšuje riziko tuberkulózy jak u jednotlivců, tak u populačních skupin (často jich je až příliš mnoho). Míra negativního dopadu každého z těchto faktorů se v jednotlivých regionech liší a dynamicky se mění v čase. Tato okolnost činí relevantní analýzu a sledování výskytu tuberkulózy v různých populačních skupinách a identifikaci rizikových faktorů charakteristických pro konkrétní region v určitém časovém období.

V současné době usnesení vlády Ruské federace č. 892 ze dne 25.12.2001 „O provádění federálního zákona „O prevenci šíření tuberkulózy v Ruské federaci“ definuje skupiny obyvatelstva, které podléhají dodatečnému vyšetření a sledování za účelem zjištění tuberkulózy. Patří mezi ně jak osoby z rizikových skupin pro tuberkulózu nebo její relaps, tak i osoby, u kterých tuberkulóza může vést k masivnímu kontaktu s infekcí velké skupiny lidí, včetně osob obzvláště náchylných k tuberkulóze (novorozenci, děti atd.). Je třeba poznamenat, že identifikace a vyšetření rizikových skupin neznamená ukončení hromadných preventivních prohlídek populace – další věc je, že vyšetření rizikových skupin by mělo být blízké 100 % s plným dodržováním četnosti vyšetření, což se bohužel nedělá všude.

V současné době není stanoveno, v jaké epidemické situaci je nutné vyšetřit celou populaci a v jaké - zejména rizikové skupiny. V těch subjektech Ruské federace, kde je incidence tuberkulózy v posledních několika letech vyšší než 100 na 100 tisíc obyvatel a pokrytí preventivními prohlídkami populace je nižší než 50 %, kde se také zvyšuje úmrtnost na tuberkulózu, je nutné rozhodnout o preventivních prohlídkách celé populace s frekvencí alespoň jednou ročně.

Za příznivějších epidemiologických podmínek, při trvale dobrém pokrytí populace preventivními prohlídkami, klesající úmrtnosti na tuberkulózu, kde má i míra incidence tendenci klesat, je možné přejít na preventivní prohlídky především rizikových skupin pro tuberkulózu.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Globální epidemie tuberkulózy

Tuberkulóza je „nejstarší“ z infekčních onemocnění známých lidstvu. S vysokou mírou pravděpodobnosti lze konstatovat, že Mycobacterium tuberculosis jako biologický druh je výrazně starší než druh Homo sapiens. S největší pravděpodobností byl Mycobacterium tuberculosis zpočátku převážně rozšířen v jižní Evropě, Asii a severní Africe.

Objev Ameriky a Austrálie Evropany, jejich postup do Afriky a rozšíření kontaktů s Evropany v Japonsku vedly k rozsáhlému šíření mykobakterií tuberkulózy a v důsledku toho k masové tuberkulóze mezi domorodým obyvatelstvem těchto území. Retrospektivní analýza naznačuje, že etnické skupiny, které dlouhodobě interagovaly s mykobakteriemi tuberkulózy, postupně zvyšují počet lidí rezistentních (nebo relativně rezistentních) vůči tuberkulóze ve své populaci. Proto jsou pro významnou část evropského superetnika, které má staletou historii boje s tuberkulózou, mykobakterie tuberkulózy v současnosti slabě patogenní, protože onemocní ne více než 10 % všech nakažených. Zároveň je mezi etnickými skupinami, jejichž kontakt s mykobakteriemi tuberkulózy začal po relativně nedávném setkání s Evropany, výskyt tuberkulózy extrémně vysoký a stále představuje nejen sociální, ale i biologický problém. Příkladem je extrémně vysoká prevalence tuberkulózy u amerických Indiánů v Latinské Americe, mezi domorodým obyvatelstvem Austrálie a Oceánie.

Je poměrně obtížné posoudit skutečnou prevalenci tuberkulózy, a to nejen kvůli nerovným (a někdy nesrovnatelným a nespolehlivým) statistickým údajům. Různé země stále mají odlišné přístupy k diagnostice tuberkulózy a ověřování diagnózy, definování případu onemocnění, jeho registraci atd. V souvislosti s výše uvedeným mnoho výzkumníků při retrospektivní analýze dynamiky epidemické situace tuberkulózy upřednostňuje míru úmrtnosti a zcela oprávněně zdůrazňuje její informativnost a objektivitu ve srovnání s jinými ukazateli.

První statistické údaje o úmrtnosti na tuberkulózu pocházejí z konce 17. století a první poloviny 18. století. V té době se týkaly pouze jednotlivých měst v Evropě. To je zcela přirozené nejméně ze dvou důvodů. Zaprvé, problém masového šíření tuberkulózy se stal jednou z priorit lidstva právě díky rozvoji měst, kde docházelo k úzkému kontaktu (a následně k infekci) mezi zdravou populací a nemocnými tuberkulózou. Zadruhé, právě ve městech umožnila úroveň rozvoje medicíny organizovat takové studie a dokumentovat jejich výsledky.

Z prezentovaných dat vyplývá, že v 17., 18. a první polovině 19. století byla tuberkulóza rozsáhlou a postupující epidemií, která si vyžádala velký počet lidských životů. Nemělo by se zapomínat, že v tomto období obyvatelstvo Evropy těžce trpělo i dalšími infekčními nemocemi: neštovicemi, tyfem a břišním tyfem, syfilisem, záškrtem, spálou atd. „Příspěvek“ tuberkulózy jako příčiny úmrtnosti populace se jeví ještě významnější. Tak v Londýně v roce 1669 činila rozsáhlá úmrtnost na tuberkulózu 16 %, v roce 1741 - 19 %, v roce 1799 - 26,3 % a v roce 1808 - 28 %. Podíl tuberkulózy mezi příčinami úmrtí v Plymouthu se těmto číslům blížil (23 %) a ve Vratislavi dokonce 40 %. Ve Vídni v letech 1648 až 1669 byla tuberkulóza příčinou úmrtí 31 % místní židovské populace.

20. století se vyznačovalo nejrychlejší dynamikou prevalence tuberkulózy. To je dáno tím, že právě na přelomu 19. a 20. století lidstvo poprvé získalo „nástroje“ pro aktivní ovlivňování tuberkulózy. Objev mykobakterie tuberkulózy R. Kochem umožnil studium charakteristik patogena, což bylo zpočátku použito k vývoji bakteriologických diagnostických metod a tuberkulinové diagnostiky a poté k vytvoření specifické vakcíny. Využití objevu V. K. Roentgena a masové zavedení radiačních výzkumných metod do praxe bylo druhým revolučním příspěvkem k rozvoji ftizeologie. Díky rentgenové výzkumné metodě kliničtí lékaři významně rozšířili své chápání podstaty a charakteristik tuberkulózního procesu a co je nejdůležitější, poprvé byli schopni diagnostikovat onemocnění před nástupem jeho klinických projevů.

Postupný rozvoj medicíny, biologických věd a řady příbuzných specializací, integrace specializací a využívání výsledků vědeckotechnického pokroku učinily nevyhnutelným řešení problému, který se mnoha generacím lékařů a pacientů zdál neřešitelný - vývoj a implementaci specifických antituberkulózních léků. Nelze podceňovat ani přínos chirurgických metod léčby, jejichž vývoj a aplikace ve 20. století zachránily životy statisíců pacientů s tuberkulózou. K boji proti tuberkulóze přispěla i epidemiologie, vývoj a implementace systému organizačních opatření, vytvoření metodiky pro evidenci, statistiku a následné sledování tuberkulózy.

Dostupnost dostatečně spolehlivých faktických údajů nám umožňuje provést retrospektivní analýzu vzorců a dynamiky epidemie tuberkulózy ve 20. století. Na začátku 20. století zůstávala tuberkulóza rozšířeným onemocněním. Například v roce 1900 zemřelo v Paříži 473 lidí na 100 tisíc obyvatel, ve Vídni 379, ve Stockholmu 311 atd. Na pozadí hospodářského růstu před první světovou válkou byl v některých zemích (Anglie, Německo, Dánsko, Nizozemsko, USA) pozorován pokles úmrtnosti na tuberkulózu nebo stabilizace tohoto ukazatele (Rakousko, Norsko, Finsko, Francie).

Ekonomické a sociální otřesy spojené s první světovou válkou způsobily výrazný nárůst úmrtnosti na tuberkulózu ve všech evropských zemích. Její nárůst byl zaznamenán již na konci prvního roku války a později měl tento ukazatel zřetelný vzestupný trend v Anglii, Rakousku, Německu, Itálii a Československu. V Rakousku v roce 1918 překročila úmrtnost na tuberkulózu předválečnou úroveň o 56 % a v Německu o 62 %. Úmrtnost obyvatel velkých měst (Londýn, Berlín, Vídeň) rostla zrychleným tempem. Ve Varšavě se úmrtnost do roku 1916 zvýšila téměř trojnásobně.

Během první světové války byly zaznamenány některé zvláštnosti průběhu tuberkulózy u různých věkových skupin populace. Nejméně trpěly malé děti, zatímco nejvíce starší děti a mladá populace (15 až 30 let). Ve většině zemí se zachovaly rozdíly v úmrtnosti mezi muži a ženami typické pro dobu míru. V Anglii byly tak po celou dobu války pozorovány vyšší hodnoty u mužů. Inverzní poměr, který v době míru panoval ve Švýcarsku a Nizozemsku, se v letech 1915-1917 nezměnil. Po skončení první světové války, na pozadí hospodářského oživení a stabilizace sociální sféry, se úmrtnost na tuberkulózu ve většině evropských zemí, Austrálii, na Novém Zélandu a v USA do určité míry snížila.

Během druhé světové války se úmrtnost opět zvýšila v zemích okupovaných německou armádou, v samotném Německu a v Japonsku. Úmrtnost na tuberkulózu v mnoha zemích a ve velkých městech s pokračujícími vojenskými akcemi neustále rostla. V letech 1941-1945 překročila předválečnou úroveň u obyvatel Amsterdamu, Bruselu, Vídně, Říma, Budapešti 2-2,5krát a v Berlíně a Varšavě 3-4krát.

Je třeba poznamenat, že poskytnuté údaje se týkaly pouze civilního obyvatelstva; nezahrnovaly obrovský počet lidí, kteří zemřeli na tuberkulózu v armádě, zajetí a koncentračních táborech. Mezi válečnými zajatci propuštěnými z koncentračních táborů a poslanými do Švédska bylo 40 až 50 % nemocných tuberkulózou. Zároveň ve většině zemí, které se neúčastnily druhé světové války (například Švédsko a Švýcarsko), úmrtnost nadále klesala. Tento ukazatel byl stabilní v Kanadě a Spojených státech, které se aktivně neúčastnily nepřátelských akcí. Hygienické důsledky druhé světové války v souvislosti s tuberkulózou tedy nebyly v různých zemích stejné. Do značné míry to záviselo na stupni zničení materiálně-technické základny a ekonomických vazeb, přelidnění většiny populace, vysoké intenzitě a částečné nekontrolovatelnosti migračních procesů, hromadném porušování hygienických norem, dezorganizaci lékařské a hygienické služby a protituberkulózní péče o obyvatelstvo.

Vždy bylo velmi obtížné hovořit o skutečné prevalenci tuberkulózy kvůli nestejným statistickým údajům z různých zemí. Na konci 20. století však práce provedená WHO a zdravotnickými orgány různých zemí umožnila vytvořit si obecnou představu o hlavních epidemiologických ukazatelích tuberkulózy v různých regionech naší planety. Od roku 1997 je WHO každoročně zveřejňována zpráva o situaci s tuberkulózou ve světě. V roce 2003 zpráva představila informace o 210 zemích.

V současné době je třeba uznat, že tuberkulóza je rozšířená ve všech zemích světa. Nejvyšší výskyt tuberkulózy je zjištěn v Africe, zejména v zemích s vysokým výskytem HIV infekce. Tvoří přibližně 1/4 všech nově diagnostikovaných pacientů s tuberkulózou. Polovina všech nově diagnostikovaných pacientů na světě se nachází v 6 asijských zemích: Indii, Číně, Bangladéši, Indonésii, Pákistánu a Filipínách.

Je třeba říci, že pokud v roce 1970 byla incidence tuberkulózy na světě asi 70 na 100 tisíc, pak na začátku 21. století dosáhla úrovně 130 na 100 tisíc.

Podle WHO je současný nárůst incidence způsoben především rychlým šířením nezjištěné infekce HIV na africkém kontinentu, což vedlo k prudkému nárůstu tuberkulózy.

V 90. letech 20. století byla zaznamenána nejvyšší úmrtnost na tuberkulózu na světě. V roce 1995 podle WHO zemřely na tuberkulózu každoročně 3 miliony pacientů. V roce 2003 zemřelo 1,7 milionu lidí. V období 2002-2003 se úmrtnost u všech pacientů s tuberkulózou snížila o 2,3 % a u HIV negativních pacientů s tuberkulózou o 3,5 %. V současné době však na celém světě denně umírá přibližně 5 000 pacientů. Asi 98 % úmrtí se vyskytuje u mladé populace v produktivním věku. V Africe je tuberkulóza hlavní příčinou úmrtí mladých žen.

V roce 2003 bylo na celém světě identifikováno 8,8 milionu pacientů s tuberkulózou, z nichž 3,9 milionu mělo pozitivní test na onemocnění pomocí mikroskopie stěru ze sputa. Celkem bylo 15,4 milionu pacientů s tuberkulózou, z nichž 6,9 milionu mělo pozitivní test na onemocnění pomocí mikroskopie stěru ze sputa. Podle WHO se celosvětová míra incidence v současnosti zvyšuje o 1 % ročně, a to zejména v důsledku nárůstu incidence v Africe. Mezi africkou populací s vysokou mírou prevalence HIV dosahuje incidence tuberkulózy 400 na 100 000.

Míra incidence se v různých zemích a regionech značně liší. Do značné míry závisí na socioekonomickém rozvoji, úrovni organizace lékařské péče a v důsledku toho na metodách identifikace pacientů, kvalitě vyšetření populace pomocí těchto metod a úplnosti registrace. Například v USA jsou pacienti identifikováni především tuberkulinovou diagnostikou u osob, které byly v kontaktu s pacientem s tuberkulózou. V případech, kdy je známo, že osoba z kontaktu dříve trpěla tuberkulózou, se používají radiační diagnostické metody a pokud je k dispozici sputum, vyšetřuje se různými metodami. V Rusku a řadě bývalých sovětských zemí jsou pacienti s plicní tuberkulózou identifikováni na základě hromadných fluorografických vyšetření dospělé populace, tuberkulinové diagnostiky u dětí a dospívajících a mikroskopického vyšetření sputa u kašlajících pacientů. V Indii, afrických zemích a řadě dalších států, kde neexistuje rozvinutý systém lékařské péče o obyvatelstvo, se tuberkulóza identifikuje především mikroskopickým vyšetřením sputa u kašlajících pacientů. Odborníci WHO bohužel ve svých výročních zprávách neuvádějí analýzu míry incidence v regionech a zemích světa z hlediska detekčních metod a přítomnosti či nepřítomnosti screeningu populace. Informace uvedené ve výročních zprávách proto nelze považovat za zcela spolehlivé. WHO nicméně rozdělila svět do šesti regionů s různou mírou výskytu (americký kontinent, Evropa, východní Středomoří, západní Pacifik, jihovýchodní Asie a Afrika).

Ale i v jednom regionu v různých zemích se tyto ukazatele výrazně liší. Pokud průměrná incidence v Severní a Jižní Americe byla 27 na 100 tisíc obyvatel, pak její rozpětí na americkém kontinentu kolísalo od 5 do 135. Například v roce 2002 byla incidence v USA a Kanadě 5 na 100 tisíc obyvatel, na Kubě - 8, v Mexiku - 17, v Chile - 35, v Panamě - 37, v Argentině - 54, na Haiti - 98, v Peru - 135.

Ve středoevropských zemích se míra výskytu také lišila: na Kypru, Islandu - 3 na 100 tisíc, ve Švédsku - 4, na Maltě - 6, v Itálii - 7, v Německu a Izraeli - 8, v Rakousku - 11, v Belgii - 12, v Anglii - 14, v Portugalsku - 44. Ve východoevropských zemích byl výskyt tuberkulózy o něco vyšší: v Turecku a Polsku - 26, v Maďarsku - 27, v Bosně a Hercegovině - 41, v Bulharsku - 42, v Estonsku - 46, v Arménii - 47, v Bělorusku - 52, v Ázerbájdžánu - 62, v Tádžikistánu - 65, v Litvě - 70, v Turkmenistánu a Lotyšsku - 77, v Uzbekistánu - 80, na Ukrajině - 82, v Gruzii - 87, v Moldavsku - 88, v Kyrgyzstánu - 131, v Rumunsku - 133, v Kazachstánu - 178. Celkem v zemích západní a východní Evropy byla průměrná míra incidence 43 na 100 tisíc.

Celkem bylo podle údajů WHO v roce 2002 v zemích evropského regionu registrováno 373 497 nově diagnostikovaných pacientů s tuberkulózou, pacientů s relabující tuberkulózou a dalších pacientů. Evropská kancelář WHO identifikovala 18 zemí s relativně vysokou mírou incidence v evropském regionu, což představuje 295 240 pacientů. Jedná se o země bývalého SSSR, dále Rumunsko a Turecko, které Evropská kancelář WHO v plánu „Stop Tuberculosis in the European Region“ na období 2007–2015 prohlásila za priority pro protituberkulózní práci.

V zemích východního Středomoří je průměrná míra incidence 37 na 100 000. Nejvyšší je v Džibutsku s 693 000 obyvateli - 461 na 100 000. Nejnižší je ve Spojených arabských emirátech - 3 na 100 000. V Jordánsku je to 6 na 100 000, v Egyptě - 16, v Íránu - 17, v Pákistánu - 35, v Iráku - 49, v Afghánistánu - 60, v Súdánu - 75.

V zemích západního Pacifiku je průměrná míra incidence 47 na 100 000 obyvatel, v Austrálii - 5 na 100 000, na Novém Zélandu - 9, v Číně - 36, v Malajsii - 60, ve Vietnamu - 119, v Mongolsku - 150, na Filipínách - 151 a v Kambodži - 178.

V zemích jihovýchodní Asie je průměrná míra incidence 94 na 100 tisíc. Nejvyšší míra incidence 374 na 100 tisíc byla zaznamenána v malé zemi Východní Timor s populací 739 tisíc lidí, nejnižší - 40 na 100 tisíc - na Maledivách. V Indii je míra incidence přibližně 101 na 100 tisíc. Na Srí Lance je míra incidence 47 na 100 tisíc, v Bangladéši - 57, v Indonésii - 71, v Thajsku - 80, v Nepálu - 123, v Korejské republice - 178.

Oficiální míra výskytu v roce 2002 v některých zemích afrického kontinentu: Namibie - 647 na 100 tisíc, Svazijsko - 631, Jihoafrická republika - 481, Zimbabwe - 461, Keňa - 254, Etiopie - 160, Nigérie - 32.

V roce 2002 byla průměrná míra výskytu v Africe podle WHO 148 na 100 000 obyvatel. Za poslední desetiletí a půl se počet nově diagnostikovaných pacientů v Africe čtyřnásobně zvýšil. Roční úmrtnost na tuberkulózu je více než 500 000 lidí. Rozvíjející se epidemie tuberkulózy na kontinentu donutila ministerstva zdravotnictví afrických zemí vyhlásit v regionu v roce 2005 stav nouze v oblasti tuberkulózy.

Největší počet pacientů s tuberkulózou v absolutních číslech je každoročně identifikován ve dvou zemích: Indii (více než 1 milion) a Číně (více než 1,3 milionu).

Mezi regiony světa byl v roce 2002 největší počet pacientů identifikován v jihovýchodní Asii (1 487 985 osob), Africe (992 054 osob) a západním Pacifiku (806 112 osob). Pro srovnání, ve střední a východní Evropě bylo identifikováno celkem 373 497 osob, v Severní a Jižní Americe 233 648 osob a v zemích východního Středomoří 188 458 osob.

Nejvyšší míra výskytu je zaznamenána v následujících zemích: Namibie, Svazijsko, Jihoafrická republika, Zimbabwe, Džibutsko, Východní Timor, Keňa. Nejnižší (až 4 na 100 tisíc obyvatel včetně) je v Grenadě, Barbadosu, Kypru, Islandu, Jamajce, Dominice, Portoriku a Spojených arabských emirátech. „Nulová“ míra výskytu tuberkulózy je zaznamenána v Monaku (34 tisíc obyvatel).

Vzhledem k tomu, že podle doporučení WHO je tuberkulóza ve většině zemí světa (s výjimkou USA, Ruska a zemí bývalého SSSR) diagnostikována převážně pomocí prosté bakterioskopie sputa, je třeba uvedené míry incidence považovat za podhodnocené - skutečná míra incidence v mnoha zemích světa je nepochybně vyšší.

Multirezistentní tuberkulóza byla identifikována ve všech 109 zemích, kde WHO nebo její partneři vedou záznamy. Každý rok je na celém světě diagnostikováno přibližně 450 000 nových pacientů. V posledních letech se začala diagnostikovat tzv. „superrezistentní tuberkulóza“ neboli XDR. Je charakterizována rezistencí na HR, dále na fluorochinolony a jeden z léků druhé volby pro intramuskulární podání (kanamycin/amikacin/kapreomycin). Ve Spojených státech tvoří XDR 4 % všech pacientů s multirezistentní tuberkulózou. V Lotyšsku - 19 %, Jižní Koreji - 15 %.

Na konci 20. století lidstvo objevilo novou nebezpečnou nemoc - HIV infekci. Když se HIV infekce šíří mezi populací lidí nakažených mykobakteriemi tuberkulózy, existuje značné riziko, že se tzv. latentní tuberkulózní infekce změní v aktivní formu tuberkulózy. V současné době se tuberkulóza stala hlavní příčinou úmrtí lidí s HIV infekcí.

V roce 2003 bylo na světě identifikováno 674 tisíc pacientů s kombinací tuberkulózy a HIV infekce. Ve stejném roce zemřelo 229 tisíc těchto pacientů. V současné době je růst tuberkulózy na světě způsoben především africkými zeměmi s vysokou prevalencí HIV infekce.

Navzdory celosvětovému nárůstu morbidity se prevalence a mortalita tuberkulózy poněkud snížily. To je způsobeno zavedením kontrolované chemoterapie u pacientů v řadě zemí, kde dříve pacientům nebyla poskytována odpovídající péče, a také obdržením jednotnějších údajů z většího počtu zemí, které předkládají zprávy WHO.

Prevalence tuberkulózy ve světě v roce 1990 byla přibližně 309 na 100 tisíc obyvatel, v roce 2003 - 245 na 100 tisíc obyvatel. V období od roku 2002 do roku 2003 činila míra poklesu prevalence tuberkulózy 5 %. Na světě je Mycobacterium tuberculosis infikováno přibližně 2 miliardy lidí, a to především kvůli rozšíření infekce v zemích tzv. „třetího světa“. Infikovaná populace je pasivním rezervoárem tuberkulózní infekce.