Epidemiologie, příčiny a patogeneze tularémie

Příčiny tularemie

Původcem tularemie je Francisella tularensis, rod Francisella. Čeleď Brucellaceae. Gramnegativní polymorfní (většinou kokoidní) nepohyblivá tyčinka, která netvoří spory ani kapsle. Fakultativní anaerob. Patogen je náročný na kultivační podmínky, roste na živných médiích s přídavkem cysteinu nebo vaječného žloutku, defibrinované králičí krve, tkáňových extraktů (játra, slezina, mozek) a dalších růstových stimulantů. Z laboratorních zvířat mají zvýšenou náchylnost k tularemie bílé myši a morčata.

Mikroorganismus obsahuje somatické (O) a membránové (Vi) antigeny, které jsou spojeny s virulencí a imunogenními vlastnostmi patogenu. Hlavním faktorem patogenity je endotoxin.

F. tularensis je odolný v prostředí, zejména při nízkých teplotách a vysoké vlhkosti (přežívá při -300 °C, v ledu přežívá až 10 měsíců, v mraženém mase až 3 měsíce). Patogen je méně odolný vůči vysušení (v kůži hlodavců uhynulých tularémií přežívá až 1,5 měsíce, při teplotě 30 °C až 1 týden); zůstává životaschopný v říční vodě při teplotě 10 °C až 9 měsíců, v půdě až 2,5 měsíce, v mléce až 8 dní, na obilí a slámě při -5 °C až 192 dní, při teplotě 20–30 °C až 3 týdny. Zároveň je F. tularensis velmi citlivý na sluneční záření, ultrafialové záření, ionizující záření, vysoké teploty a dezinfekční prostředky (pod vlivem roztoků lysolu, chloraminu, bělidla a sublimátu hyne za 3–5 minut).

Pro úplnou dezinfekci se těla nakažených zvířat uchovávají v dezinfekčním roztoku po dobu nejméně 24 hodin a poté se spálí.

Patogen je citlivý na chloramfenikol, rifampicin, streptomycin a další aminoglykosidy a tetracyklinová antibiotika.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogeneze tularemie

F. tularensis proniká do lidského těla kůží (i když není zvenčí poškozená) a sliznicemi očí, dýchacích cest, mandlí a gastrointestinálního traktu. Při infekci kůží nebo vzduchem přenášenou cestou stačí k rozvoji onemocnění padesát životaschopných mikroorganismů a v případě alimentární infekce více než 108 ^{mikrobiálních} buněk.

V místě vstupu infekce se patogen množí s rozvojem nekroticko-zánětlivé reakce a primárního afektu (kožní vřed, který prochází stádii papuly, vezikuly a pustuly; na mandlích - nekrotická angína, v plicích - fokální nekrotická pneumonie, na spojivce - zánět spojivek). Poté patogen proniká do regionálních lymfatických uzlin, kde způsobuje rozvoj specifické lymfadenitidy - primárního bubonu. Zde dochází k částečnému odumření bakterií, doprovázenému uvolňováním endotoxinu (LPS komplexu), který zesiluje lokální zánětlivý proces a při vstupu do krve způsobuje rozvoj intoxikace.

V některých případech patogen překonává lymfatickou bariéru a šíří se hematogenně (generalizace procesu), což způsobuje poškození dalších skupin lymfatických uzlin, které nejsou spojeny s místem zavedení mikroorganismu (sekundární bubony) a vnitřních orgánů (játra, slezina, plíce). Úmrtí patogenu cirkulujícího v krvi a uvolnění endotoxinu zhoršují intoxikaci. Specifická senzibilizace a alergizace organismu hrají významnou roli v patogenezi onemocnění.

Jsou možné relapsy spojené s dlouhodobou intracelulární perzistencí patogenu v latentním stavu ve specifických ložiskách a makrofágech, s neúplnou fagocytózou a tvorbou F. tularensis.protein, který pomáhá potlačovat TNF-os a IL-1 a zajišťuje dlouhodobé přežití mikroorganismu.

Tularemie je charakterizována granulomatózním typem zánětu v důsledku neúplné fagocytózy. Granulomy se tvoří v lymfatických uzlinách a vnitřních orgánech (obvykle v játrech a slezině) z epiteliálních buněk, polymorfonukleárních leukocytů a lymfocytů. Vzhledem a buněčným složením se tularemiové granulomy podobají granulomům u tuberkulózy. Podléhají nekróze a hnisání s následným nahrazením pojivovou tkání. V místech hromadění granulomů se mohou tvořit abscesy. U akutních forem tularemie převládají nekrotické změny, zatímco u subakutních forem převládají známky reaktivního zánětu.

Granulomatózní proces je nejzřetelněji projeven v regionálních lymfatických uzlinách, kde se rozvíjí primární lymfadenitida (bubo). Po jejím hnisání a otevření se na kůži vytvoří dlouhodobě se nehojící vřed. U sekundárních bubonů k hnisání obvykle nedochází.

Při aerosolové infekci jsou nejvýraznější změny ve formě ložisek alveolární nekrózy, infiltrace a tvorby granulomů pozorovány v tracheobronchiálních lymfatických uzlinách a plicním parenchymu. Dystrofické změny jsou zaznamenány v srdci a ledvinách a ve střevech - poškození Peyerových plaků a mezenterických lymfatických uzlin.

Epidemiologie tularemie

Tularemie je klasické přirozeně ohniskové onemocnění, obligátní zoonóza. Zdrojem infekčního agens je asi 150 druhů zvířat, včetně 105 druhů savců, 25 druhů ptáků, několika druhů ryb, žab a dalších vodních organismů. Hlavním rezervoárem a zdrojem infekce jsou hlodavci (myši, králíci, zajíci, vodní krysy, ondatry, křečci atd.). Exkrementy a těla uhynulých zvířat obsahují velké množství patogenů, které se rozmnožují v objektech životního prostředí, včetně vodních objektů, a dlouho v nich přetrvávají. Mezi hlodavci se infekce přenáší alimentární cestou. U domácích zvířat mohou být rezervoárem infekce ovce, prasata, skot, koně, ale lidé se nejčastěji nakazí v přirozeně ohniskových oblastech přímým a nepřímým kontaktem s hlodavci. Nemocný člověk nemůže být zdrojem infekce pro ostatní.

Přenašeči infekce, kteří podporují existenci patogenu v přírodních ohniskách, jsou krev sající hmyz (klíšťata ixodid a gamasid, komáři, ovádi).

Patogen může proniknout do lidského těla mikrotraumaty kůže a neporušenými sliznicemi mandlí, orofaryngu, gastrointestinálního traktu, dýchacích cest a očí.

Existují čtyři mechanismy přenosu patogenů:

• kontakt - kontaktem s nakaženými hlodavci (porcování mrtvých těl, odstraňování kůží) a vodou (koupání, mytí, máchání oděvů);
• alimentární - při konzumaci infikovaných, tepelně nezpracovaných potravin a vody;
• aerosol - při vdechování infikovaného prachu ústy a nosem během třídění a mlácení obilí, stohování sena a slámy:
• přenosné (hlavní) - při kousnutí infikovaným hmyzem sajícím krev nebo rozdrcení.

Plicní forma tularemie se vyskytuje při aerosolové infekci, bubonické a abdominální angíně pectoris - při alimentární infekci, ulcerózní bubonické a okulobubonické - při přenosu a kontaktní infekci.

Náchylnost člověka k tularémii je vysoká (dosahuje 100 %). Je zaznamenána letní a podzimní sezónnost. K infekci u lidí dochází hlavně ve venkovských oblastech, ale v posledních letech mezi nakaženými převládají obyvatelé měst (až 2/3), což je spojeno s touhou obyvatel měst relaxovat v přírodě a také s konzumací tepelně nezpracovaných zemědělských produktů.

Lidé, kteří se z nemoci zotavili, získají přetrvávající, dlouhodobou, ale ne absolutní imunitu.

Přirozená ohniska tularémie se vyskytují na všech kontinentech severní polokoule, v západní a východní Evropě, Asii a Severní Americe. V poslední době se výskyt tularémie pohybuje od padesáti do několika stovek lidí ročně. Nárůst počtu případů je zaznamenán v letech se zvýšeným počtem hlodavců.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]