Endogenní intoxikace nebo endotoxikóza

Z obecného hlediska označuje pojem „endogenní intoxikace“ (endotoxikóza) patologický stav (syndrom), který se rozvíjí u různých onemocnění v důsledku akumulace různých toxinů endogenního původu v těle v důsledku nedostatečné funkce přirozeného biologického detoxikačního systému.

Vývoj endogenní intoxikace (toxikokinetika) a její klinické projevy (toxikodynamika) tedy podléhají obecným zákonům toxického působení, které byly diskutované výše.

Výsledky vědeckého výzkumu prováděného v posledních 10-15 letech nám umožnily formulovat koncept biochemického substrátu endogenní intoxikace, kterým je nejčastěji řada látek se střední molekulovou hmotností. Klinicky byl syndrom poprvé popsán L. Babbem (1971) u pacientů s chronickým selháním ledvin s výrazným neurotoxickým syndromem. Zahrnuje produkty konečného metabolismu, intermediárního a změněného metabolismu a jejich hladina v krvi koreluje se závažností stavu pacienta, stupněm klinických a laboratorních projevů intoxikace a mortalitou.

V obecném souboru látek se střední molekulovou hmotností je třeba primárně rozlišovat oligopeptidy s molekulovou hmotností do 10 kD, mezi nimiž se rozlišují regulační a neregulační peptidy.

Regulační peptidy jsou hormony, které hrají důležitou roli v procesu života, zajišťují homeostázu a patogenezi různých onemocnění, například neurotensiny, neurokininy, endorfiny, vazoaktivní intestinální peptid, somatostatin a další, a poskytují analýzu vlivu vnějšího prostředí na organismus.

Neregulační peptidy jsou biologicky aktivní látky, toxiny, které vstoupily do těla zvenčí (bakteriální, popáleninové, střevní atd.) nebo vznikly uvnitř těla v důsledku autolýzy, ischemie nebo hypoxie orgánů, intenzivní proteolýzy produktů různých metabolických procesů, a nejrozsáhlejší skupinou neustále identifikovaných peptidů jsou fragmenty kolagenu, fibrinogenu a dalších proteinů krevní plazmy vylučovaných močí při různých onemocněních a syndromech: popáleniny, selhání ledvin a jater, poranění s kompresí tkání, infekce (zejména sepse), pankreatitida, onkologická a autoimunitní onemocnění atd.

Kromě toho existuje také velká skupina neproteinových středněmolekulárních a nízkomolekulárních látek - metabolitů, katabolických a anabolických, jejichž biologická aktivita je velmi rozmanitá od účasti na homeostáze až po měnící účinky v toxických koncentracích. Patří mezi ně například močovina, kreatinin, cholesterol, bilirubin atd.

Jednotlivé složky zásoby středních molekul:

• mají neurotoxický účinek,
• způsobit sekundární imunodepresi,
• mají inhibiční účinek na erytropoézu, biosyntézu proteinů a nukleotidů, tkáňové dýchání, zvyšují propustnost membrán, zvyšují peroxidaci lipidů,
• mají cytotoxický účinek,
• narušit rovnováhu sodíku a draslíku, mikrocirkulaci krve, lymfy atd.

Je zřejmé, že hlavní patologický proces endotoxikózy se odehrává na buněčné a molekulární úrovni a je spojen se změnami vlastností buněčných membrán, což vede k narušení intracelulární homeostázy.

Podle výše uvedených údajů je hlavním důvodem rozvoje endotoxikózního syndromu v kritických stavech akumulace zásoby středněmolekulárních sloučenin s různou biologickou aktivitou v důsledku patologické degradace bílkovin v důsledku zvýšené proteolýzy a dalších destruktivních účinků, jejichž cílem je urgentně dodat tělu určitou sadu aminokyselin nezbytných v extrémních podmínkách k zajištění tvorby hormonů a enzymů, regenerace bílkovin, hematopoézy a dalších fyziologických funkcí. Při tvorbě těchto středněmolekulárních sloučenin vzniká jakýsi „začarovaný kruh“, ve kterém zvýšení jejich koncentrace v krvi a spotřeba těchto látek s sebou nese jejich další produkci patologické povahy. Proto se za hlavní cíl terapeutických detoxikačních opatření považuje hemokorekce, zaměřená na snížení koncentrace biologicky nejaktivnějších středněmolekulárních sloučenin v krvi nebo jejich neutralizaci.

V klinické toxikologii je koncept endotoxikózy dlouhodobě spojován především s toxickým poškozením jater a ledvin jako důležitých součástí přirozeného detoxikačního systému organismu. Klinické a laboratorní příznaky endotoxikózy byly zjištěny v somatogenním stádiu otravy hepato- a nefrotoxickými látkami 3-4 dny po nástupu onemocnění při formování selhání jater a ledvin. Endotoxikóza se však rozvíjí i v toxikogenním stádiu akutní otravy látkami s neuro- a psychotropními účinky brzy po chemickém traumatu bez znatelného poškození funkcí jater a ledvin.

Již při přijetí do nemocnice vykazuje 80 % těžkých a středně těžkých pacientů (v kómatu) zvýšení hladiny „středních molekul“ v krvi o 23–83 % normy. Současně je zaznamenán významný nárůst agregační aktivity erytrocytů, krevních destiček a sedimentace erytrocytů (o 40,8, 80 a 65 %). Současně jsou stanoveny kritické koncentrace výše uvedených toxinů v krvi, což naznačuje vysokou intenzitu chemického traumatu organismu, a nejinformativnějšími markery toxicity krve jsou hladina „středních molekul“ v ní a stupeň zvýšení indexu intoxikace leukocytů a indexu neutrofilního posunu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Léčba endogenní intoxikace

Po mnoho staletí bylo hlavním směrem v léčbě otrav používání antidot, které začalo na začátku nové éry (Avicenna, kolem roku 1000 n. l.), která ve většině případů při dalším odborném posouzení jejich praktické aplikace nepřinášela očekávané klinické výsledky. Ještě v 60. letech 20. století, s hromaděním klinických zkušeností prvních specializovaných toxikologických oddělení, bylo používání antidot - analeptik při otravě léky na spaní a narkotiky ukončeno kvůli jejich nízké účinnosti a riziku komplikací. Později, na konci století, se ukázalo, že realizace klinického účinku farmakoterapie při akutní otravě je obecně brzděna toxikogenní blokádou mnoha lékových receptorů a rozvojem hypoxie, což vede k absenci nebo zkreslení očekávaných výsledků. Druhým historickým směrem v léčbě toxikózy bylo využití metod stimulujících přirozenou detoxikaci organismu ve formě tzv. galenických přípravků (Galéns, cca 200 n. l.), které byly od starověku k dostání v každé lékárně jako emetika, projímadla a močopudné látky rostlinného původu, nazývané „Alexipharmica“.

Později, s rozvojem obecné klinické toxikologie a resuscitace, umožňující účinnou podporu základních životních funkcí těla, včetně detoxikace, se ukázalo, že je možné významně stimulovat, což na návrh akademika Yu. M. Lopuchina (1989) bylo nazváno „eferentní terapií“ a brzy se stalo hlavním směrem v léčbě otrav.

Třetí směr, jehož účelem bylo snížit koncentraci toxických látek přímo v krvi, zahrnuje pouštění žilou, zřejmě používané již ve starověkém Egyptě, a operaci částečné náhrady krve pacienta krví dárce, kterou později rozvinul OS Glozman (1963). Tato myšlenka našla další řešení v podobě modelování různých zařízení pro mimotělní čištění krve, z nichž prvními byly „umělá ledvina“ (60. léta 20. století) a zařízení pro hemosorpci (70. léta 20. století).

1. S ohledem na výše uvedené tradičně zavedené směry v léčbě akutní toxikózy navrhl E. A. Lužnikov (1977) klinickou klasifikaci moderních detoxikačních metod, která je v současnosti široce používána v lékařské vědě a praxi. Podle této klasifikace první samostatná skupina (A) zahrnuje metody stimulující přirozené procesy detoxikace, eliminace, biotransformace, transportu a vazby toxinů.
2. Druhá samostatná skupina (B) představuje všechny metody umělé fyzikálně-chemické detoxikace, pojmenované tak v souvislosti s uměle vytvořeným mimotělním (často hardwarovým) dodatečným kanálem pro odstraňování toxinů, určeným k odlehčení přirozeného detoxikačního systému a dokonce k jeho dočasnému nahrazení.
3. Třetí samostatná skupina (C) obsahuje všechny farmakologické přípravky pro specifickou (antidotovou) terapii otrav, které z výše uvedeného důvodu zaujímají skromné místo v arzenálu detoxikačních prostředků a používají se převážně v přednemocniční fázi.

Kromě aktivních detoxikačních metod, které mají charakter etiologické léčby, a proto jsou nejúčinnější v nejranější fázi toxikogenního stádia otravy (toxikokinetická korekce), se u komplikovaných forem onemocnění s rostoucí závažností zvyšuje role symptomatické terapie, obvykle s resuscitačním obsahem, která umožňuje udržet určité minimum funkcí životně důležitých orgánů, aby byla zajištěna možnost detoxikačních opatření (toxikodynamická korekce). Nejčastěji jsou hlavními typy komplikací známé patologické syndromy: toxický šok, akutní selhání ledvin, toxicko-hypoxická encefalopatie, kardiomyopatie a endotoxikóza.

V případě endogenní intoxikace je hlavní pozornost věnována léčbě základního onemocnění, které způsobilo rozvoj tohoto syndromu (otrava, popáleniny, hepato- a nefropatie, pankreatitida atd.), nicméně metody eferentní detoxikační terapie vždy zaujímají významné místo v komplexu léčebných opatření, zejména hemosorpce, dialýza a HF, plazmaferéza.

V klinické toxikologii přispívá včasné použití eferentní terapie k výraznému snížení závažnosti endogenní intoxikace a k prevenci poškození více orgánů.

Při akutní otravě se syndrom endogenní intoxikace jasně projevuje pouze v somatogenní fázi onemocnění v důsledku chemického popálení trávicího traktu, rozvoje selhání ledvin a jater a toxicko-hypoxické encefalopatie.

V toxikogenní fázi se jevy endogenní intoxikace spontánně zmírňují během eferentní detoxikační terapie zaměřené na odstranění hlavních exotoxinů, které způsobily akutní otravu, z těla.