Infekční toxikóza

Infekční toxikóza je naléhavý stav, který se může vyskytnout při jakékoli akutní bakteriální nebo virové infekci u dětí od 3 měsíců do 2 let. Pacienti s infekční toxikózou tvoří 7–9 % všech pacientů přijatých na jednotku intenzivní péče s infekční patologií.

Podle některých údajů byla u 53 % pozorování u dětí s infekční toxikózou prokázána invazivní forma akutních střevních infekcí a u 27 % virově-bakteriální asociace patogenních bakterií s respiračními viry.

Hlavním článkem v patogenezi infekční toxikózy je sympatoadrenální krize.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Příznaky infekční toxikózy

U většiny dětí začíná onemocnění náhle a prudce zvýšením tělesné teploty na 39–40 °C, zvracením, úzkostí, řídkou stolicí 3–4krát denně. Pouze v 11 % případů si rodiče všimnou, že den před hospitalizací bylo dítě rozmarné, špatně jedlo a ve spánku se škubalo. V 53,4 % pozorování se u dětí objevují klinické tonické křeče nebo křečovité záškuby a v 26,6 % začínají doma.

Všichni pacienti s neuzavřenou velkou fontanelou jsou přijati s jedním ze tří stavů: fontanela je plná, vyboulená nebo pulzuje. Toto je charakteristický znak, který nám umožňuje odlišit infekční toxikózu od střevní exikózy, při které velká fontanela vždy poklesne.

Všechny děti se vyznačují hypertermií od 38,8 do 40,5 °C, tachykardií 180-230 za minutu, hypertenzí, dušností 60-100 za minutu, což naznačuje zvýšenou sympatoadrenální aktivitu. Barva kůže se pohybuje od hyperémie po výraznou bledost s cyanózou nehtových plotének. Je zaznamenána pastozita očních víček a lýtek, CVP je normální nebo zvýšený. Trvalým příznakem infekční toxikózy je snížená diuréza, i když je zaznamenána i u jiných urgentních stavů.

U všech pacientů se vyskytují neurologické poruchy. V 58,6 % případů je zaznamenán negativismus a silná úzkost, monotónní pláč a hyperkineze. Zbývající pacienti jsou přijati ve stuporu. Všechny děti mají zvýšené šlachové reflexy a zvýšený tonus končetin. U 43,1 % je zjištěna rigidita týlních svalů, u 38 % konvergentní strabismus se zúženými zornicemi. U pacientů se zvyšuje systolický a diastolický krevní tlak o 20-40 mm Hg. Klinický obraz infekční toxikózy je velmi rozmanitý v důsledku poruch v mnoha orgánech a systémech. Uváděny jsou pouze ty příznaky, které se vyvíjejí téměř u všech pacientů.

Příznaky infekční toxikózy u dětí

Znamení	Hodnoty atributů
Neurologické poruchy
Vědomí	Úzkost, stupor, kóma
Svalový tonus	Hyperkineze, zvýšené svalové napětí, ztuhlost týlních svalů
Fyzická aktivita
Křeče	Často - křečovité záškuby, klonicko-tonické záchvaty, záchvaty, které neustávají
Šlachové reflexy	Hyperreflexie
Oběh
PEKLO	Zvýšený 100/70-140/90 mm Hg
Program CVP	Normální nebo zvýšené
Pulzní frekvence	Tachykardie nebo paroxysmální tachykardie 180-230 tepů za minutu
Velká fontanela	Hotovo, vypouklé, pulzující
Teplota	Hypertermie 38 8-40,5 °C
Příznaky exsikózy	Nevyjádřeno
Močový systém	Časté močení, azotémie, proteinurie
Dušnost	Tachypnoe - 60-100 za minutu
KOS
PH	Metabolická acidóza 7,22–7,31
VE	Základní deficit -8 -17
RS02	Hypokapnie 23,6–26,8 mm Hg
LII	2,9–14
Leukocyty	12,8–16 x 109 /l
DIC syndrom	I.-II.-III. stádia

Z taktického hlediska je vhodné rozlišovat následující klinické varianty infekční toxikózy: encefalickou formu, mozkový edém a paroxysmální tachykardii. Identifikace těchto forem je nezbytná pro volbu patogenetické terapie. Pokud není včas zahájena intenzivní terapie, je paroxysmální tachykardie komplikována kardiogenním šokem.

Encefalická forma se vyskytuje častěji než jiné (82-83%), mozkový edém - až u 7 % a paroxysmální tachykardie je asi u 10 %. V druhém případě se problém řeší pomocí EKG nebo monitorování.

U dětí při paroxysmální tachykardii tepová frekvence přesahuje 200 za minutu, vlna P se v důsledku častých kontrakcí překrývá s vlnou T. Interval ST je pod izoelektrickou čarou.

Mozkový edém u pacientů je charakterizován kómatem, konvergentním strabismem a nekontrolovatelnými záchvaty, které slouží jako hlavní diferenciální znak. Během spinální punkce je zaznamenán vysoký tlak a klinická analýza mozkomíšního moku neodhaluje příznaky charakteristické pro meningitidu nebo encefalitidu.

Neexistují tedy žádné striktně specifické příznaky infekční toxikózy. Kombinace laboratorních a funkčních údajů a popsaných klinických symptomů s převahou neurologických poruch a známek zvýšené aktivity sympatoadrenálního systému však umožňuje diagnostikovat tento nouzový stav bez zvláštních obtíží.

Léčba infekční toxikózy

Intenzivní patogenetická terapie infekční toxikózy zahrnuje:

• zastavení křečí a obnovení dostatečného dýchání,
• blokáda sympatoadrenální aktivity, obnovení adekvátní centrální hemodynamiky a srdečního rytmu,
• prevence a léčba možných komplikací (mozkový edém, akutní respirační selhání a renální dysfunkce).

Křeče se zastavují celkovou inhalací nebo intravenózní anestezií.

Současně se podává prednisolon v dávce 3-5 mg/kg nebo dexamethason (dexazon) v ekvivalentní dávce ke stabilizaci buněčných membrán.

V případě opakovaných křečí je indikována diagnostická spinální punkce. Absence patologické cytózy (až 16-20x10 ⁶ /l) a bílkovin (až 0,033 g/l) v mozkomíšním moku vylučuje neuroinfekci u dětí a potvrzuje infekční toxikózu.

Hlavní metodou léčby hemodynamických poruch s nekomplikovanými formami infekční toxikózy u malých dětí je gangliová blokáda.

Pentamin se používá v dávce 5 mg/kg nebo jakýkoli jiný lék s podobným účinkem, který se podává intravenózně (20 kapek za minutu) v 50 ml 5% roztoku glukózy.

Záchvat paroxysmální tachykardie lze zastavit neselektivním beta-blokátorem nebo blokátory pomalých kalciových kanálů: propranolol se podává titrací 0,1 mg/kg na 10 ml glukózy, verapamil 0,25 mg/kg. Léky blokují účinek katecholaminů na adrenergní receptory. Klinicky se to projevuje snížením dušnosti a tachykardie, snížením tělesné teploty, normalizací krevního tlaku, zvýšením diurézy a zlepšením barvy kůže.

Infuzní terapie se v této fázi provádí roztoky, které neobsahují sodné soli, průměrný objem infuzí je 80-90 ml/kg. Celkový objem tekutin pro pacienta v prvním dni nepřesahuje 170-180 ml/kg.

U dětí s mozkovým edémem se kromě výše uvedených opatření provádí umělá ventilace nasotracheální trubicí s pCO2 udržovaným _na 33-34 mm Hg. Průměrná doba trvání umělé ventilace je 32 hodin. Je důležité včas převést dítě na umělou ventilaci a rychle zastavit mozkový edém. V tomto případě lze u naprosté většiny pacientů očekávat úplné obnovení mozkových funkcí.

Indikace k ukončení mechanické ventilace zahrnují dostatečné nezávislé dýchání endotracheální trubicí, absenci křečí a obnovení vědomí a reflexů.

Během rehabilitačního období dostávají děti, které trpěly mozkovým edémem, terapii a fyzioterapeutické procedury pod dohledem neurologa.

Včasná a adekvátní intenzivní terapie jiných forem infekční toxikózy je účinná a doba zotavení zpravidla nepřesahuje 3-4 dny.