Empyém žlučníku

Stav, kdy se ve žlučníku hromadí velké množství hnisavého výtoku bez možnosti jeho uvolnění, se nazývá empyém žlučníku. Bakteriální infekce a zablokování žlučovodu hrají roli ve vývoji této patologie. Onemocnění se projevuje silnou bolestí, vysokou horečkou a zhoršujícími se známkami intoxikace.

Empyém žlučníku je nejčastěji jedním z nepříznivých důsledků akutního zánětlivého procesu - cholecystitidy. Hlavní rozdíl mezi empyémem a hnisavou cholecystitidou spočívá v narušení odtoku žluči způsobené obstrukční blokádou žlučovodu. Tato komplikace se vyskytuje přibližně u 10 % pacientů s akutní cholecystitidou. [ 1 ]

Epidemiologie

Skutečný rozsah empyému žlučníku je obtížné sledovat. Nicméně podle informací získaných v průběhu několika studií je výskyt této komplikace zaznamenán u přibližně 5-15 % pacientů s cholecystitidou. Nejčastější příčinou vzniku patologie je nevyřešená akutní kalcifikovaná cholecystitida.

Empyém žlučníku je jednou ze závažných komplikací akutní cholecystitidy. Mezi další možné komplikace patří gangrenózní cholecystitida, vodnatelnost a perforace žlučníku. Perforace se vyskytuje přibližně v 6–12 % případů akutní cholecystitidy s úmrtností 20–24 % (zatímco u gangrenózní cholecystitidy je to 20 %).

Empyém žlučníku postihuje nejčastěji osoby starší 50 let, ale onemocnění se vyskytuje i v mladším věku. Starší a senilní pacienti tvoří asi 45–50 % z celkového počtu pacientů. Muži a ženy onemocní přibližně se stejnou četností. [ 2 ]

Příčiny empyém žlučníku

Empyém žlučníku není primárním onemocněním: je vždy sekundární a vyskytuje se jako komplikace nějaké jiné, počáteční patologie. Hlavní příčiny empyému jsou:

• akutní zánětlivé procesy v žlučových cestách (cholecystitida s tvorbou kamenů nebo bez ní), které vytvářejí překážky pro vylučování žluči, což vede ke stagnaci a zvýšenému růstu bakteriální flóry; [ 3 ]
• nádorové procesy, které stlačují žlučovod a brání vylučování žluči.

Vývoj empyému je nejčastěji vyvolán následujícími typy mikroorganismů:

• Escherichia coli;
• Klebsiella pneumoniae;
• Streptococcus faecalis;
• bakteroidy;
• Koření Clostridium.

Empyém žlučníku se vyvíjí rychleji u pacientů trpících obezitou, diabetes mellitus, imunodeficienčními stavy a hemoglobinopatiemi, stejně jako karcinomem žlučových cest.

V patogenezi se zohledňuje i role alergické predispozice organismu. Lokální alergické účinky bakteriálních toxinů, léků a chemikálií na žlučové cesty zhoršují již narušenou funkci orgánu. Parazitární invaze (zejména opisthorchiáza) mohou způsobit rozvoj cholecystitidy, zvýšit virulenci bakterií, přispět k alergickým projevům, poruchám motility a rozvoji kongesce. [ 4 ]

Rizikové faktory

Empyém žlučníku vzniká v důsledku bezprostřední příčiny akutního zánětlivého procesu – cholecystitidy. Neměly by však být ignorovány ani další poruchy tělesných funkcí, které se mohou stát katalyzátorem – spouštěčem rozvoje zánětu. [ 5 ]

Mezi takové rizikové faktory patří:

• častá nebo chronická otorinolaryngologická a respirační onemocnění, včetně sinusitidy, bronchitidy, sinusitidy, pneumonie atd.;
• chronické nebo akutní zánětlivé procesy trávicího systému (enterokolitida, apendicitida, poruchy střevní mikroflóry atd.);
• parazitární onemocnění, helmintióza;
• infekce urogenitálního systému (pyelonefritida, salpingooforitida, cystitida, prostatitida atd.);
• biliární dyskineze, poruchy tonusu žlučníku, cholelitiáza;
• špatná výživa (zejména pravidelné přejídání nebo půst, stejně jako zneužívání kořeněných, mastných a smažených jídel);
• autoimunitní onemocnění;
• nádory;
• arteriální hypertenze, diabetes mellitus a další patologie, které mohou nepřímo narušit přívod krve do hepatobiliárního systému;
• hormonální změny, včetně změn během těhotenství;
• obezita, metabolické poruchy;
• zneužívání alkoholu a tabáku;
• závažné nebo časté alergické reakce;
• převážně sedavý životní styl;
• genetická predispozice.

Podle statistik se značný počet případů akutní cholecystitidy, která může vyvolat rozvoj empyému žlučníku, vyskytuje na pozadí přítomnosti žlučových kamenů. Žlučové kameny jsou jedním z hlavních rizikových faktorů pro rozvoj onemocnění.

Dalším faktorem, který odborníci zřídka zmiňují, je prodloužený a těžký porod ženy, který může způsobit poškození žlučníku a výrazně zvýšit pravděpodobnost vzniku zánětlivého procesu již v rané fázi po porodu.

K poranění močového měchýře může dojít nejen během porodu, ale i v běžném životě. V tomto případě se nebezpečným stává téměř jakékoli mechanické poškození břišní dutiny, a zejména pravého hypochondria.

Nekompenzovaný diabetes mellitus zvyšuje riziko zánětu a poškození žlučových cest.

Mezi běžné předpoklady pro dysfunkci žlučníku mohou patřit poruchy výživy, nedodržování dietního režimu, přejídání nebo příliš časté stravování, nadměrná konzumace smažených a tučných jídel, alkoholu, ale i psychoemoční, alergické a další negativní jevy, včetně infekčních patologií.

Během vyšetření prakticky zdravých dobrovolníků odborníci zjistili, že objem žlučníku nalačno přímo koreluje s hmotností osoby. Poruchy motorické funkce žlučových cest však byly zjištěny pouze u lidí s nadváhou a zvětšeným objemem žlučníku nalačno, což naznačuje zapojení obezity do rozvoje poruch žlučových cest. Někteří vědci také spojují rozvoj patologie s nedostatkem vitaminu D2 _a metabolickými poruchami.

Patogeneze

Empyém žlučníku se vyskytuje na pozadí blokovaného odtoku žluči a přidání infekční složky. Blokáda může být způsobena zaklíněním kamenů do hrdla močového měchýře, zablokováním vývodu žlučovou sraženinou nebo kompresí blízkým nádorovým procesem. Spouštěcím faktorem se stává akutní cholecystitida. [ 6 ]

Zánět žlučníku se rozvíjí, když se do něj dostane infekce – krevním řečištěm, lymfatickým tokem nebo ze střevní dutiny. Pokud je narušena motilita žlučovodu, mohou mikroorganismy proniknout do žlučového systému ze střeva.

Přítomnost kamenů, zalomení nebo zúžení žlučovodu vede ke stagnaci žluči v orgánu. V přibližně 90 % případů dochází k akutní cholecystitidě v důsledku cholelitiázy. V důsledku blokování vylučování žluči se zvyšuje intravezikální tlak, stěny se natahují a lokální krevní oběh je narušen. Později, s růstem zánětlivého procesu, stěny močového měchýře nekrotizují nebo prorážejí, což s sebou nese rozvoj odpovídajících komplikací.

Provokujícími články v komplexním vývoji cholecystitidy a empyému žlučníku mohou být:

• konzumace převážně živočišných tuků a sacharidů na pozadí nedostatečné konzumace bílkovin a rostlinných vláken;
• nízkokalorická dieta s rychlým úbytkem hmotnosti, poruchy příjmu potravy (střídání hladovění a přejídání);
• dědičné faktory, genetické konstituční rysy;
• diabetes mellitus, dyslipoproteinémie;
• patologie jater, slinivky břišní, žlučové infekce, hemolytická anémie, střevní motilita, prodloužené období parenterální výživy;
• dlouhodobé užívání antikoncepce, diuretik, stejně jako oktreotidu a ceftriaxonu;
• chronický alkoholismus, silné kouření, dlouhodobá fyzická nečinnost;
• pravidelný stres a konflikty;
• obezita.

Symptomy empyém žlučníku

Za základní klinické příznaky vzniku empyému žlučníku se považují silné ostré bolesti v pravém podžebří, prudké zvýšení teploty a známky intoxikace. Tyto projevy se často vyvíjejí na pozadí méně výrazných příznaků akutní cholecystitidy.

Podezření, že akutní cholecystitida byla komplikována empyémem, můžete mít na základě následujících charakteristických příznaků:

• výrazné zvýšení bolesti;
• prudký nárůst teploty na 39-40 °C;
• někdy – žloutnutí bělimy a viditelných sliznic;
• náhlý pocit extrémní slabosti;
• nevolnost, zvracení.

Při palpaci břicha v pravém hypochondriu je často možné zjistit zvětšení a napětí žlučníku, bez tendence ke snížení symptomů. Během palpace pacient zaznamenává zvýšení bolesti.

Sebemenší první známky zhoršení patologie vyžadují okamžité odeslání pacienta na chirurgické oddělení k urgentní diagnóze a určení další léčebné taktiky. [ 7 ]

Zhoršení stavu osob trpících jakýmkoli onemocněním hepatobiliárního systému by mělo být obzvláště pečlivě posouzeno. Při prvních podezřelých projevech naznačujících zhoršení onemocnění je nutné naléhavě vyhledat lékařskou pomoc a v žádném případě se nezabývat samoléčbou. Zvláště a kategoricky kontraindikováno:

• nabídnout pacientovi jídlo a alkoholické nápoje;
• umístěte na břišní oblast vyhřívací podložku;
• umyjte žaludek a střeva;
• předepisovat si jakékoli léky sami.

Takové příznaky lze nazvat podezřelými:

• náhlá horečka, zimnice;
• ztráta zájmu o jídlo;
• zvýšená bolest v oblasti jaterní projekce;
• náhlá slabost;
• pocení, sucho v ústech;
• výskyt nevolnosti a zvracení při pokusu o jídlo.

V závažných případech, kdy se objeví komplikace, se objevují známky těžké intoxikace, včetně ztráty vědomí. Je zaznamenán prudký pokles krevního tlaku a napětí v břišních svalech. [ 8 ]

Když se vyvine komplikace, jako je žlučová peritonitida, pacient pociťuje silnou bolest břicha, která ho nutí zaujmout tzv. „embryonální“ polohu a přitáhnout si kolena k hrudníku. Tepová frekvence se zvyšuje na 100–120 tepů za minutu a dýchání se zrychluje.

Těžká intoxikace se projevuje nadýmáním a prudkou bledostí kůže. Pokud pacientovi není poskytnuta lékařská pomoc, nastává fáze vyčerpání: vědomí se zakaluje, kůže zežloutne, reakce na okolní podněty se ztrácejí. Takový stav lze nazvat terminálním: bez léčby nastává smrt. [ 9 ]

Hlavními příznaky empyému žlučníku jsou následující zvýšené příznaky:

• ostrá, přetrvávající, prodloužená bolest v oblasti projekce jater;
• známky podráždění pobřišnice, zvýšená bolest při hlubokém nádechu, kašlání a jakékoli motorické aktivitě;
• napětí a bolest při palpaci oblasti jater;
• prudký a silný nárůst teploty;
• zvýšené pocení;
• zažloutnutí bělimy;
• snížení krevního tlaku;
• deprese vědomí.

Stojí za zmínku, že u pacientů trpících diabetem nebo imunodeficiencí může být klinický obraz rozmazaný. Proto tito pacienti vyžadují obzvláště pečlivé sledování.

Pomocným znakem je Murphyho příznak, který se testuje následovně:

• levou ruku položte na okraj žeberního oblouku na pravé straně tak, aby druhý a čtvrtý prst byly na Kerrově bodě (v projekci žlučníku na přední břišní stěnu - průsečík pravého žeberního oblouku a vnějšího okraje pravého přímého břišního svalu);
• Pacient je požádán, aby se zhluboka nadechl, a v horní části dechu pocítí ostrou bolest v oblasti jater (Murphyho příznak je pozitivní).

Etapy

Někteří gastroenterologové hovoří o možnosti postupného vývoje onemocnění žlučových cest. Mluvíme o následujících stádiích:

1. Dysfunkce →
2. Dyskoli →
3. Zánět žlučníku →
4. Empyém nebo cholelitiáza → empyém.

Zároveň toto stagingové stanovení není obecně akceptováno, protože existují i další patogenetické faktory, které se mohou stát neméně významnými články ve vývoji empyému žlučníku. [ 10 ]

Komplikace a důsledky

Empyém žlučníku představuje pro pacienty vážné nebezpečí, protože může dokonce vést k úmrtí v důsledku rozvoje komplikací. Silné protažení na pozadí atrofických procesů ve stěnách orgánu vede k jejich perforaci. Perforace neboli ruptura má tři typy:

• průlom do břišní dutiny s dalším rozvojem biliární peritonitidy;
• subakutní průlom s rozvojem lokálního abscesu;
• rozvoj cholecystointestinální píštěle.

Klinický obraz perforace je stejný jako u akutní cholecystitidy. Celkový stav pacientů je však hodnocen jako mnohem závažnější a nereaguje na konzervativní léčbu. Po objevení se prvních patologických příznaků se po dobu několika dnů objevují bolesti břicha a horečka. Pacienti odmítají jíst. Po rozvoji difúzní peritonitidy se diagnóza stává jasnou. [ 11 ]

Pokud se infekční složka dostane do oběhového systému, pacienti vyvinou generalizovanou sepsi, která také představuje reálnou hrozbu pro život.

Lékaři však za hlavní komplikaci empyému žlučníku považují rozvoj gangrény, tedy nekrózu (odumírání) orgánové tkáně. Nejčastěji dochází k nekróze určitých částí orgánu, například dna. Nekróza celého močového měchýře je vzácná. [ 12 ]

Mezi nejčastější problémy způsobené empyémem žlučníku patří:

• nekróza tkáně močového měchýře;
• perforace (tvorba otvoru, prasknutí stěn orgánů s rozvojem žlučové peritonitidy);
• sepse (vstup bakteriální flóry do krevního oběhu, který vede k rozvoji systémové zánětlivé reakce a následnému poškození všech nebo většiny orgánů).

Víceorgánové selhání následně vede k úmrtí. [ 13 ]

Diagnostika empyém žlučníku

Skutečnost zvýšené bolesti v pravém hypochondriu na pozadí zvýšené tělesné teploty u pacientů s akutní cholecystitidou dává důvod k podezření na výskyt takové komplikace, jako je empyém žlučníku. Diagnóza k potvrzení diagnózy je však také nezbytná - v první řadě k objasnění příčin patologie a ke zvolení správné léčebné taktiky.

Během anamnézy lékař upřesní, jak dávno byly objeveny určité poruchy typické pro empyém žlučníku. Poté lékař provede palpaci: při empyému je obvykle středně silná bolest v pravém podžebří. Kontroluje se také Murphyho příznak, který se vyznačuje mimovolním zadržením dechu při nádechu v okamžiku tlaku na pravé podžebří. U pacientů s empyémem žlučníku tento příznak dává pozitivní reakci.

Pokud je onemocnění v pokročilém stádiu, může lékař nahmatat velmi bolestivý a nafouklý žlučník.

Dále je pacientovi předepsáno laboratorní vyšetření:

• Obecný klinický krevní test na empyém žlučníku odhaluje zvýšený počet leukocytů (více než 15x109 ^/ l), posun leukocytárního vzorce doleva (i na pozadí antibiotické terapie). Podobné změny jsou charakteristické pro gangrenózní cholecystitidu.
• Biochemie krve ukazuje, že jaterní enzymy jsou v referenčním rozmezí. Tato skutečnost pomáhá odlišit empyém žlučníku od obstrukční léze distálních segmentů žlučových cest. V této situaci však může existovat výjimka z pravidla: někdy žlučník zvětšený na pozadí empyému tlačí na společný nebo jaterní žlučovod. To může být doprovázeno zvýšenou aktivitou alkalické fosfatázy a zvýšením hladiny bilirubinu.
• Mikrobiologické testování dokáže odhalit bakteriémii a testování citlivosti na antibiotika pomáhá správně předepsat vhodné antibakteriální léky.

Následující studie jsou považovány za povinné:

• klinické testy krve a moči;
• diastáza moči;
• biochemie krve se stanovením celkového bilirubinu a jeho frakcí, celkové bílkoviny, glukózy, amylázy, celkového cholesterolu, ALT, AST, alkalické fosfatázy, GGT);
• krevní testy na HIV, RW, virové markery;
• posouzení lipidového spektra krve se stanovením koeficientu aterogenity.

Instrumentální diagnostika zahrnuje především ultrazvukové vyšetření. Empyém žlučníku se může projevovat v různých variantách echografického obrazu. Mezi nejčastější ultrazvukové příznaky patří intenzivní a někdy nerovnoměrné strukturální poruchy, změněná echogenicita a tloušťka stěn orgánu - jak po obvodu, tak lokálně. Je detekován zvětšený žlučník a pericystická akumulace tekutiny. Žluč je heterogenní, může obsahovat vločky, sediment a plynné bubliny. [ 14 ]

Při provádění ultrazvuku je nutné vzít v úvahu, že echo obraz v případě empyému žlučníku se může poměrně rychle měnit. Standardní vyšetření se provádí pomocí konvexního senzoru. Po zákroku lékař vyplní diagnostický protokol, ve kterém popíše všechny parametry a změny ve žlučníku (poloha, tvar, velikost, stav stěn, inkluze, obsah v lumen, stav okolní tkáně).

Pokud jde o endoskopické vyšetření – zejména retrográdní cholangiopankreatografii – při podezření na empyém se neprovádí, aby se neztrácel čas a co nejdříve zahájila chirurgická léčba.

Dále může být předepsáno rentgenové vyšetření, které se skládá z rentgenového snímku pravého hypochondria a intravenózní cholecystografie. Méně často se používá magnetická rezonance, která umožňuje získat přímý obraz žlučových cest a pankreatických vývodů.

Diferenciální diagnostika

Empyém žlučníku je třeba v první řadě odlišit od vodnatelnosti téhož orgánu. Vodnatelnost se rozvíjí v důsledku úplné nebo částečné obstrukce žlučovodu, v důsledku čehož se v lumen žlučníku hromadí hlen a exsudát. Vodnatelnost vzniká po zastavení odtoku žluči. Hlavními charakteristikami patologie jsou uzávěr krčku nebo žlučovodu kamenem na pozadí nízké virulence bakteriální flóry. Žlučník absorbuje složky žluči, mikroby hynou, obsah žlučníku se zbarvuje a hlení. Při fyzikálním vyšetření pacientů je možné nahmatat zvětšený, natažený, bezbolestný žlučník a jeho dno. Při virulentní infekci jsou stěny žlučníku ztluštěny a v dutině se tvoří hnis.

Hlavní metodou diferenciální diagnostiky zůstává ultrazvukové vyšetření. V lumen orgánu se zkoumají husté ozvěnové struktury, které se mohou pohybovat při změně polohy těla. Ultrazvuk přenáší poměrně spolehlivé informace - asi 96-98 %.

Pomocná diferenciální diagnostika se provádí s perforovaným vředem, akutní apendicitidou, akutní střevní obstrukcí, pravostrannou pneumonií, urolitiázou, infarktem myokardu (cholecystokardiálním syndromem), stejně jako s cholangitidou, gangrenózní nebo hnisavou cholecystitidou.

Pro vyloučení onemocnění s podobnými klinickými projevy je možné použít následující diferenciálně diagnostické metody:

• testy jaterních funkcí;
• měření hladin pankreatických enzymů;
• břišní ultrazvuk;
• testy s cholecystokininem atd.

Léčba empyém žlučníku

Hlavními složkami léčby empyému žlučníku jsou urgentní chirurgická dekompresní opatření a cholecystektomie. Pomocnou metodou je předepisování léků, včetně antibiotické terapie.

Základní oblasti léčby:

• prevence komplikací ve formě perforace atd.;
• bezpodmínečné odebrání orgánu.

První fází léčby je akutní dekomprese žlučníku, která je nezbytná ke snížení stupně komprese okolních tkání. Pokud má pacient hemodynamickou nestabilitu nebo existují kontraindikace k operaci (současné závažné patologie), pak je možné využít možnosti provedení jaterní drenáže žlučníku pod rentgenovou kontrolou, jejíž podstatou je odstranění exsudátu a hnisu z orgánu. Tento postup umožní dekompresi žlučovodů, což povede k rychlému a významnému zlepšení pacientova stavu. Takové opatření však nemůže zaručit úplné vítězství nad patologií a prevenci septických komplikací. Vzhledem k tomu, pokud neexistují kontraindikace k operaci, je nezbytné provést cholecystektomii - ale až po stabilizaci hemodynamických parametrů.

Po operaci a odstranění žlučníku je důležité provádět podpůrnou léčbu, včetně antibiotické terapie. Tato fáze by měla pokračovat, dokud se nenormalizují teplotní ukazatele a nestabilizuje se hladina leukocytů v krvi. Antibiotika se předepisují na základě výsledků studie antibiotické rezistence kultury naočkované ze žlučového sekretu. [ 15 ]

Další léčba pacientů zahrnuje dodržování racionální stravy, fyzickou aktivitu a sanitaci ložisek infekce. Důležitou roli hraje ambulantní pozorování, následná sanatorium a rekreační terapie a opatření psychologické rehabilitace.

Léky

Léčba léky začíná ihned po chirurgickém zákroku, který zahrnuje odstranění žlučníku. Taková léčba může zahrnovat následující opatření:

• Infuzní terapie k odstranění intoxikace a obnovení deficitu vody, elektrolytů a energie.
• Antibakteriální terapie:
  • Ciprofloxacin perorálně 500-750 mg dvakrát denně po dobu deseti dnů.
  • Doxycyklin perorálně nebo intravenózně kapačkou: první den se užívá 200 mg/den, poté 100–200 mg/den v závislosti na závažnosti onemocnění po dobu dvou týdnů.
  • Erytromycin perorálně, první den - 400-600 mg, poté - 200-400 mg každých šest hodin. Délka podávání může být jeden až dva týdny. Tablety se užívají mezi jídly.

Aby se předešlo nežádoucím účinkům a vedlejším účinkům během antibiotické terapie (dysbakterióza, mykóza), předepisuje se perorální roztok Intraconazolu v množství 400 mg/den po dobu deseti dnů.

• Perorální cefalosporiny – například cefuroxim 250–500 mg dvakrát denně po jídle po dobu dvou týdnů.
• Symptomatické léky se používají podle indikací:
  • Cisaprid (gastroprokinetikum, které zvyšuje motilitu horní části gastrointestinálního traktu) se užívá v dávce 10 mg až 4krát denně, nebo Debridate v dávce 100-200 mg až 4krát denně, nebo Meteospasmil v dávce 1 kapsle třikrát denně po dobu nejméně dvou týdnů.
  • Hofitol 2 tablety třikrát denně před jídlem nebo Allochol 2 tablety až 4krát denně po jídle po dobu nejméně jednoho měsíce.
  • Polyenzymové přípravky, 1-2 dávky před jídlem po dobu tří týdnů, po dobu několika týdnů.
  • Antacida, jedna dávka 1,5-2 hodiny po jídle.
  • Léky proti bolesti, antispasmodika, v závislosti na požadovaném klinickém účinku.

Mezi možné vedlejší účinky léčby patří nejčastější nestabilita stolice, bolesti břicha, svědění kůže a zvýšená tvorba plynu. Takové příznaky vyžadují úpravu jak léků, tak diety.

Chirurgická léčba

Cholecystektomie je chirurgický zákrok, při kterém se odstraní žlučník, orgán, který ukládá žluč produkovanou v játrech a podílí se na trávicím procesu.

Cholecystektomie je povinnou léčebnou metodou při rozvoji empyému žlučníku a operace musí být urgentní, aby se zabránilo vzniku život ohrožujících komplikací. V posledních letech se zákrok provádí převážně laparoskopicky, s použitím laparoskopu (speciálního zařízení s videokamerou) a specifických nástrojů. [ 16 ]

Laparoskopická cholecystektomie je zřídka doprovázena komplikacemi, i když ve vzácných případech pravděpodobnost jejich vzniku zůstává. Mezi možné komplikace patří:

• krvácení, krevní sraženiny;
• problémy s kardiovaskulárním systémem;
• infekce;
• poškození blízkých orgánů (např. tenkého střeva, jater);
• pankreatitida;
• zápal plic.

Stupeň rizika komplikací závisí do značné míry na celkovém zdravotním stavu osoby a počátečních příčinách vzniku akutní cholecystitidy.

Příprava na operaci zahrnuje následující body:

• posouzení hematologických parametrů a stavu životně důležitých orgánů;
• stabilizace hematologických parametrů.

Veškeré přípravné činnosti musí být provedeny nejpozději do dvou hodin.

Cholecystektomie se provádí v celkové anestezii (intravenózní). Samotná operace se provádí minimálně invazivní laparoskopickou nebo tradiční otevřenou metodou.

Během laparoskopické operace chirurg provede 2–4 vpichy do břišní stěny. Do jednoho z vpichů se zavede speciální trubice vybavená videokamerou: lékař má možnost sledovat monitor instalovaný v operačním sále a ovládat chirurgické nástroje zaváděné zbývajícími vpichy do břišní dutiny. Laparoskopické odstranění žlučníku trvá přibližně 1,5–2 hodiny.

Někdy nemusí být laparoskopie možná a chirurg musí operaci provést otevřeným přístupem. Postup je následující. V pravém segmentu břišní dutiny, blíže k žebernímu oblouku, lékař provede řez o velikosti 3–10 cm, nadzvedne tkáň, aby uvolnil játra, a poté odstraní žlučník. Po kontrolní cholangiografii se aplikují stehy. Otevřená cholecystektomie trvá jednu a půl až dvě hodiny. [ 17 ]

Pacient zůstává na operačním sále nebo na jednotce intenzivní péče, dokud anestezie neodezní. Poté je převezen na běžné oddělení, kde probíhá další rekonvalescence.

Po laparoskopické cholecystektomii může být pacient propuštěn domů třetí nebo čtvrtý den, v závislosti na jeho stavu. Indikace k propuštění jsou následující: pacient může jíst a pít, pohybovat se samostatně, s uspokojivým celkovým zdravotním stavem a bez komplikací.

Po otevřené cholecystektomii zůstává pacient v nemocnici o něco déle, dokud se dostatečně nezotaví.

Pooperační období po cholecystektomii spojené s empyémem žlučníku je nutně doprovázeno antibiotickou terapií. Antibiotika se předepisují, dokud se počet leukocytů v krvi nestabilizuje: nejprve se antibakteriální látky podávají intravenózními infuzemi a poté se přechází na perorální podávání léků.

V prvních několika dnech se pacientovi doporučuje zůstat v lůžku, ale pacient by se měl pravidelně snažit vstát, což je nezbytné k prevenci pooperačních komplikací (jako je zápal plic, srůsty atd.). Dokud plyny neodezní, je zakázáno jíst: obvykle plyny začnou odcházet 24–48 hodin po operaci. Poté můžete jíst postupně, počínaje pyré polévkami, tekutou bramborovou kaší ve vodě. Po určité době se do jídelníčku zavádějí tekuté kaše, pyré ze zeleniny a maso.

Prevence

Akutní cholecystitida, která je komplikována empyémem žlučníku, je jedním z nejčastějších onemocnění gastrointestinálního traktu. Proto by preventivní opatření měla být v první řadě zaměřena na prevenci rozvoje zánětlivého onemocnění orgánu. Výskyt akutní cholecystitidy je tedy nejčastěji vyvolán infekcí. Infekční agens vstupují do žlučníku několika způsoby:

• s krví;
• ze střev;
• přes cévy lymfatického systému.

S průtokem lymfy a krve proniká infekce do močového měchýře, pokud dojde k porušení ochranné funkce jater. Pokud dojde k selhání motorické funkce žlučovodu, mohou se mikroby dostat ze střeva. Zánětlivý proces se vyvíjí na pozadí porušení motorické funkce močového měchýře a zadržování žluči.

Stagnace žluči je způsobena přítomností kamenů, prodloužením a křivostí cystického vývodu nebo jeho zúžením. U cholelitiázy je výskyt akutního zánětlivého procesu až 90 %. V důsledku zablokování vývodu kamenem je vstup žluči do střeva znemožněn, v důsledku čehož se zvyšuje intravezikální tlak, stěny se natahují, dochází k narušení krevního oběhu, což vede k nástupu zánětlivé reakce.

Co lze udělat pro snížení rizika vzniku akutní cholecystitidy a empyému žlučníku? Lékaři dávají následující doporučení:

• jezte frakčním způsobem, 5-6krát denně, bez přejídání nebo období půstu;
• vyhýbejte se mastným, smaženým, slaným a příliš kořeněným jídlům;
• zbavit se špatných návyků, jako je kouření a pití alkoholu;
• vést aktivní životní styl (sedavý životní styl přispívá ke vzniku stagnace);
• sledujte svou tělesnou hmotnost a předcházejte rozvoji obezity.

Zde jsou některé potraviny, které se doporučuje vyloučit z jídelníčku, zejména v případech, kdy existují rizikové faktory pro rozvoj empyému žlučníku:

• smažená, kořeněná, slaná, příliš kyselá a mastná jídla;
• pikantní omáčky a koření (včetně majonézy, adjiky, hořčice, křenu);
• hustá smetana a zakysaná smetana, velké množství másla;
• fazole, hrášek;
• káva, alkoholické nápoje, kakao, soda;
• čokoláda, bonbóny, pečivo;
• kyselé ovoce, hrubě vláknitá zelenina.

Je důležité včas léčit jakékoli patologie trávicího traktu, infekce močového měchýře, onemocnění ORL orgánů. Pokud se objeví podezřelé příznaky, je nutné co nejdříve kontaktovat lékaře.

Předpověď

Empyém žlučníku může být fatální, pokud pacient neobdrží včas lékařskou péči a chirurgický zákrok. O dobré prognóze lze hovořit pouze tehdy, pokud byla patologie zjištěna včas a pacient neměl perforaci, nekrotické a septické komplikace. S rozvojem peritonitidy a generalizované sepse se prognóza prudce zhoršuje.

Obecně platí, že výsledek patologie často závisí na věku a celkovém zdravotním stavu pacienta.

Včasná terapie s jejím časným zahájením zajišťuje příznivou prognózu: léčba končí úplným uzdravením pacienta a návratem k jeho obvyklé aktivní činnosti. [ 18 ]

Pacienti patřící do starší a senilní věkové kategorie, stejně jako pacienti s imunodeficiencí a závažnými souběžnými patologií (například s dekompenzovaným diabetes mellitus) patří do zvláštní rizikové skupiny: progresivní empyém u těchto pacientů může aktivovat rozvoj septických komplikací, což jsou komplexní stavy ohrožující život. Silné protažení a atrofické procesy ve stěnách orgánu mohou navíc způsobit jejich rupturu (perforaci) s následnou tvorbou žlučové peritonitidy.

Existuje také určité riziko v podobě pooperačních komplikací: operovaný empyém žlučníku může být komplikován infekcí rány, krvácením a rozvojem subhepatálního abscesu. Včasná lékařská péče ve formě kompetentní chirurgické a následné restaurativní léčby však umožňuje zlepšit prognózu onemocnění.