Úraz elektrickým proudem

Elektrické trauma je zranění způsobené vystavením orgánů a tkání elektrickému proudu vysokého výkonu nebo vysokého napětí (včetně blesku); charakterizované poškozením nervové soustavy (křeče, ztráta vědomí), poruchami krevního oběhu a/nebo dýchání a hlubokými popáleninami.

Elektrické popáleniny jsou popáleniny způsobené průchodem elektrického proudu o značné síle a napětí tkání; vyznačují se velkou hloubkou poškození.

Kód MKN-10

• T75.4 Účinky elektrického proudu.
• W85 Nehoda s účastí elektrického vedení.
• W86 Nehoda s účastí jiného určeného zdroje elektrického proudu.
• W87 Nehoda s účastí neurčeného zdroje elektrického proudu.
• XZZ Oběť úderu blesku.

Epidemiologie

Úrazy elektrickým proudem se vyskytují u 1–2,5 % všech typů úrazů. Nejčastěji se úrazy elektrickým proudem vyskytují u osob pracujících se zařízeními a instalacemi pod napětím. Podle mezinárodních statistik tvoří úrazy elektrickým proudem 0,2 % všech pracovních nehod a smrtelná zranění z nich 2–3 %, což výrazně převyšuje úmrtnost z jiných typů úrazů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Co způsobuje úraz elektrickým proudem?

Etiologickým faktorem elektrického traumatu a popálenin je elektrický proud různého napětí a síly.

Jak se vyvíjí úraz elektrickým proudem?

Elektrické trauma je zvláštní typ tepelného poškození. Specifický účinek se skládá z elektrochemických, tepelných a mechanických účinků. Elektrochemické zahrnuje elektrolýzu, v důsledku které je narušena iontová rovnováha v buňkách a změna biologického potenciálu. Redistribuce negativně a kladně nabitých iontů významně mění funkční stav buněk a způsobuje vznik koagulační nekrózy v některých oblastech a kolikativní nekrózy v jiných. Tepelný účinek elektrického proudu vede k popáleninám kůže a podkožních tkání až po zuhelnatění. V důsledku mechanického působení proudu dochází k delaminaci a prasknutí měkkých tkání, méně často k odtržení částí těla.

Nespecifický účinek elektrického proudu je způsoben jinými druhy energie. Zejména voltový oblouk (teplota až 40 000 °C) způsobuje tepelné popáleniny kůže a očí. Pád z výšky s úrazem elektrickým proudem může vést k vykloubení kloubů, zlomeninám kostí a poškození vnitřních orgánů. Křečovité svalové kontrakce mohou vést k avulzním zlomeninám kostí. Pokud se v důsledku vystavení proudu vznítí oděv oběti, může být poranění elektrickým proudem kombinováno s těžkými popáleninami kůže. Mezi faktory, které zhoršují stupeň poranění elektrickým proudem, patří vysoká vlhkost vzduchu, přehřátí těla, vyčerpání, chronická onemocnění a intoxikace alkoholem.

Elektrický proud způsobuje v těle postiženého lokální i celkové změny. Závažnost poranění závisí na parametrech elektrického proudu, drahách jeho šíření v těle, povaze poškození orgánů a tkání a celkovém stavu postiženého. Smrt může někdy nastat bezprostředně po poranění (za 2-3 minuty) z paralýzy životně důležitých struktur prodloužené míchy. Při průchodu proudu horní smyčkou (paže-paže) nastává smrt v důsledku zástavy srdce v důsledku poškození myokardu.

Oběti často zažívají stav „zdánlivé smrti“ – hluboký útlum centrálního nervového systému, vedoucí k inhibici center kardiovaskulárního a dýchacího systému v důsledku vysokonapěťového proudu nebo za určitých podmínek nízkého napětí (220 V). V takové situaci se za příčinu „zdánlivé smrti“ považuje potlačení funkcí prodloužené míchy, fibrilace srdečních komor a tetanický křeč dýchacích svalů.

Zvláštností kontaktních elektrických popálenin je lokální poškození hlubokých tkání s minimálním popálením kůže a zóna nekrózy je větší, pokud jsou podél dráhy proudu postiženy cévy v důsledku jejich trombózy. Při postižení hlavních tepen končetin dochází ke gangréně a nelze vyloučit možnost tromboembolie cév plic a mozku.

Průběh procesu rány u elektrických popálenin podléhá obecným vzorcům a zahrnuje zánět, hnisání, odmítnutí odumřelé tkáně, tvorbu granulací, zjizvení. Na rozdíl od tepelných popálenin je doba odmítnutí nekrózy až 6-7 týdnů, komplikace (flegmon, artritida, lymfadenitida, lymfangitida) se přidávají mnohem častěji.

Příznaky úrazu elektrickým proudem

Během úrazu elektrickým proudem dochází v těle oběti k různým patologickým procesům. V první řadě se to týká centrálního nervového systému: ztráta vědomí, často motorické a řečové vzrušení, možné je zvýšení nebo snížení šlachových a kožních reflexů. Změny v kardiovaskulárním systému se vyznačují zvýšením nebo snížením krevního tlaku, fibrilací síní, fibrilací komor. Obvykle se tyto změny zjišťují v okamžiku úrazu nebo v bezprostředních hodinách po něm, někdy přetrvávají déle.

V akutním období se často vyskytuje rozsáhlý cévní spasmus a zvýšený celkový periferní odpor, doprovázený studenými končetinami, cyanózou a sníženou citlivostí. Pozorována je také arteriální trombóza, která vede k poškození svalů v místech, kudy prochází elektrický proud. Takovou patologii je někdy obtížné diagnostikovat, protože kůže nad nimi téměř vždy zůstává nezměněna. Pro včasnou diagnózu se používá angio- a scintigrafie, diagnostické nekrotomické řezy. Následně dochází k hnisavému tavení postižené svalové tkáně, které je doprovázeno těžkou intoxikací, rozvojem sepse a akutním selháním ledvin.

Elektrický proud ovlivňuje i vnitřní orgány: v gastrointestinálním traktu, játrech, plicích, slinivce břišní lze pozorovat nekrózu hnízda, která je způsobena poruchami krevního oběhu. Diagnóza je obtížná kvůli nejasným a slabě vyjádřeným příznakům. Pokud je místem aplikace elektrického proudu hlava, lze pozorovat poruchy zraku (poškození rohovky, odchlípení sítnice, optická neuritida, glaukom) a poruchy sluchu.

Při průchodu proudu s nízkou intenzitou proudu (do 10 mA) se může v místě kontaktu s živým předmětem objevit bolest, pocit „husí kůže“; při silnějším proudu (do 15 mA) se bolest šíří do celé oblasti kontaktu, dochází k mimovolnímu stahu svalů a postižený se nemůže odtrhnout od elektrického drátu. Pod vlivem proudu 50 mA nebo více se pozorují mimovolní stahy hrudních svalů, ztráta vědomí, oslabení srdeční činnosti, útlum dýchání až po „zdánlivou smrt“. Proudy o síle 0,1 A jsou velmi nebezpečné a 0,5 A je pro člověka smrtelné.

Klasifikace úrazů elektrickým proudem

V souladu s přijatou klasifikací je elektrické trauma rozděleno do stupňů, je však opodstatněné vyčlenit pouze dva z nich, protože jsou téměř vždy hluboké: III - nekróza kůže a podkožního tuku, IV - nekróza svalů a kostí.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Jak se pozná úraz elektrickým proudem?

Lokální změny u elektrických popálenin mohou být kontaktní povahy - na vstupu, výstupu a dráze šíření proudu; možné je poškození plamenem oblouku nebo hořícím oděvem. „Stopy po proudu“ se častěji nacházejí na horních končetinách, mají kulatý tvar o průměru od několika milimetrů do 2-3 cm, někdy mají vzhled řezné rány, odřeniny, bodového krvácení. Možné je i smíšené poškození: kombinace s popálením od obloukového plamene nebo s mechanickým traumatem.

Nejčastěji se elektrické trauma projevuje bílým nebo černým strupem. Někdy při popálenině s napětím 6000-10 000 V vyčnívají do rány natržené tmavé svaly. Otok měkkých tkání se poměrně rychle zvyšuje, což je do značné míry usnadněno zvýšenou propustností cévní stěny.

Elektrické trauma je často doprovázeno poškozením kostí lebeční klenby v důsledku nevýznamné tloušťky měkkých tkání. V místě popálení se tvoří hustý, nepohyblivý, tmavě zbarvený strup a často jsou obnažené oblasti zuhelnatělé kosti. V případě popáleniny lebeční klenby je možné poškození mozkových struktur, což potvrzují klinická a instrumentální (encefalografie, CT) vyšetření. Možný je také rozvoj parézy, zrakových a sluchových poruch. V dlouhodobém horizontu se u této kategorie obětí mohou vyvinout hnisavé intrakraniální komplikace - meningitida, meningoencefalitida, abscesy.

Na rozdíl od popálenin elektrickým proudem postihují popáleniny obloukovým plamenem téměř vždy exponované části těla (obličej, ruce). Poškození je vždy povrchové a hojí se během 5–10 dnů.

Laboratorní výzkum

Elektrické trauma mění kvalitativní a kvantitativní složení krevních elementů: fagocytární aktivita leukocytů se neustále snižuje, v důsledku zvýšení rychlosti buněčného rozpadu se rozvíjí erytrocytopenie. Z hlediska biochemických parametrů se často zvyšuje hladina zbytkového dusíku, glukózy a bilirubinu, snižuje se albumin-globulinový koeficient a jsou možné poruchy systému srážení krve.

Diferenciální diagnostika

V raných stádiích po úrazu je někdy obtížné rozlišit mezi popálením elektrickým proudem a hlubokým popálením plamenem, které vzniklo v důsledku vznícení oděvu u kombinovaného poranění. V těchto případech se příčina poranění určuje později v procesu léčby.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

V nemocnici vyžadují pacienti s úrazem elektrickým proudem pozorování různými specialisty (terapeutem, neurologem, psychiatrem) na jednotce intenzivní péče nebo na oddělení intenzivní péče.

Příklad formulace diagnózy

Poranění elektrickým proudem. Popálenina III.-IV. stupně levé ruky, 3 % povrchu těla. Popálenina plamenem I.-II. stupně obličeje a pravé ruky, 5 % povrchu těla.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Léčba úrazu elektrickým proudem

Obecná léčba elektrického traumatu je zaměřena na normalizaci funkcí vnitřních orgánů a tělesných systémů, prevenci a léčbu infekčních komplikací.

Indikace k hospitalizaci

Všechny oběti, které utrpěly úraz elektrickým proudem, o čemž svědčí ztráta vědomí, přítomnost stop po úrazu elektrickým proudem nebo rozsáhlejší popáleniny elektrickým proudem, podléhají hospitalizaci.

Neléková léčba úrazu elektrickým proudem

Je důležité znát zásady první pomoci při úrazu elektrickým proudem. Použití relativně jednoduchých opatření může často zachránit život postiženého a zabránit zranění osob poskytujících pomoc. V první řadě je třeba zastavit působení elektrického proudu na postiženého. V případě nízkého napětí (ne více než 380 V) je třeba vypnout vypínač nebo odšroubovat pojistky na rozvaděči. Drát můžete z postiženého odhodit suchou tyčí nebo jej přestřihnout sekerou. K postiženému je bezpečné se přiblížit. Pokud je končetina „přichycena“ k vodiči vedoucímu proud, je třeba postiženého odtáhnout od zdroje pomocí předmětů, které nevedou elektrický proud (suché desky, gumové rukavice). Pomoc postiženým vysokým napětím by měla být poskytována v gumové obuvi a rukavicích. V případě kontaktu elektrických vodičů se zemí by se k postiženému mělo přistupovat malými kroky, aniž by se zvedaly chodidla z povrchu nebo skákalo po dvou těsně sevřených nohou. V opačném případě může zachránce utrpět také těžký úraz elektrickým proudem.

Pokud se rozvine komplex symptomů „zdánlivé smrti“, je nutné provést soubor resuscitačních opatření: umělé dýchání a nepřímou masáž srdce. Defibrilace se používá v případě poruch srdečního rytmu. Někdy se provádí tracheální intubace nebo tracheostomie pro co nejúčinnější ventilaci plic. Infuzní terapie se někdy provádí ke stimulaci srdeční činnosti a boji proti mozkovému a plicnímu edému.

Lékařské ošetření úrazu elektrickým proudem

Je vhodné léčit oběti popálenin elektrickým proudem v nemocnicích specializovaných na popáleniny. Měly by být dodržovány základní principy infuzně-transfuzní terapie používané při popáleninovém šoku. Kritéria pro objem a složení média, rychlost podávání a délku terapie by měla zahrnovat ukazatele, jako je hemokoncentrace, hemodynamické poruchy, elektrolytová a acidobazická rovnováha a renální dysfunkce. Infuzně-transfuzní terapie má velký význam i v jiných obdobích onemocnění; mírně se liší od terapie u rozsáhlých tepelných popálenin.

Chirurgická léčba úrazu elektrickým proudem

Indikací pro chirurgickou léčbu je přítomnost elektrických popálenin III.-IV. stupně.

Lokální léčba elektrických popálenin se provádí podle standardních obecných chirurgických principů s přihlédnutím k fázím procesu v ráně a podobně jako konzervativní léčba hlubokých popálenin u tepelného traumatu, zaměřená na co nejrychlejší přípravu ran k volnému kožnímu štěpu. Mezi chirurgické metody léčby patří dekompresní nekrotomie, nekrektomie, osteonekrektomie, ligace cév po celé délce, amputace končetiny, otevírání abscesů a flegmon, autodermoplastika.

Na rozdíl od tepelných poranění vyžaduje elektrické trauma výrazně častěji nekrektomii s excizí hlubokých tkání (svalů, šlach, kostí), což prodlužuje dobu přípravy rány k chirurgickému uzavření. Častěji je nutná amputace končetin, často současně s ligací cév po celé délce. V případě poškození kostí lebeční klenby se po excizi nekrózy měkkých tkání provádí kraniotomie. Za tímto účelem se do odumřelé kosti pomocí frézy do krvácející tkáně vytvoří více trepanačních otvorů o průměru 1-1,5 cm. Taková manipulace podporuje odvodnění rány, zkracuje dobu potřebnou k jejímu očištění od osteonekrózy a zabraňuje intrakraniálním hnisavým komplikacím. Během kraniotomie se navíc objasní hloubka poškození kosti. Po 1,5-2 týdnech se vytvoří trepanační otvory s granulacemi: buď z diploe (v případě nekrózy pouze vnější ploténky), nebo z tvrdé pleny mozkové či mozkové hmoty v případě úplného poškození kosti. Po 1,5-2 měsících po operaci je rána zcela zbavena nekrotické tkáně a pokryta granulační tkání. Během tohoto období se provádí autodermoplastika.

V případě popálenin končetin elektrickým proudem je často indikována preventivní ligace cév. Taková operace je nezbytná k zabránění možnému krvácení z erodovaných oblastí cévní stěny v zóně popálení. Ligace cév se provádí nad místem poranění mimo zónu nekrózy.

K obnově ztracené kůže se používají všechny typy moderní plastické chirurgie kůže: volný dermatom, plastická chirurgie s lokálními tkáněmi a laloky na pedikulu, italská a indická plastická chirurgie, „Filatovův stonek“. Nevolné metody plastické chirurgie kůže jsou indikovány zejména u defektů měkkých tkání a kůže ve funkčně aktivních zónách (oblast kloubů, nosná plocha chodidel, obnažené kosti a šlachy).

Možné pooperační komplikace

Stejně jako u chirurgické léčby hlubokých tepelných popálenin jsou nejčastějšími příznaky tavení kožních autotransplantátů a hnisání dárcovských ran. Při provádění nevolných kožních štěpů není hnisání operační rány neobvyklé.

Další správa

Včasná a profesionální léčba těžkých elektrických popálenin v mnoha případech nezachrání oběti před vznikem jizevnatých deformací a kontraktur, proto většina těchto pacientů v dlouhodobém horizontu vyžaduje rekonstrukční a restaurativní chirurgickou léčbu.

Přibližná doba pracovní neschopnosti

Není možné hovořit o přibližných dobách invalidity, protože se liší ve velmi širokých mezích a závisí na závažnosti a lokalizaci léze. U těchto pacientů je procento invalidity poměrně vysoké.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]