Echografie v porodnictví

V současné době je echografie přední metodou porodnického výzkumu. Použití moderního vybavení umožňuje stanovit těhotenství již v termínu 4,5 týdne (počítáno od 1. dne poslední menstruace). Během tohoto období je diagnostika těhotenství založena na detekci anechoického útvaru (oplodněného vajíčka) o průměru asi 0,5 cm, obklopeného hyperechoickým prstencem klkového chorionu o tloušťce 0,1–0,15 cm. V 5.–5,5. týdnu je ve většině případů možné získat obraz embrya, jehož kostrč-parietální velikost v těchto fázích těhotenství je 0,4 cm.

V 8. týdnu zabírá oplodněné vajíčko téměř polovinu dělohy. Během stejného období klkový chorion, který dříve rovnoměrně pokrýval celý obvod oplodněného vajíčka, ztlušťuje v relativně malé oblasti a dává vzniknout budoucí placentě. Zároveň zbytek chorionu ztrácí své klky, atrofuje a mění se v hladký chorion.

V 9. týdnu se hlava embrya vizualizuje jako samostatný anatomický útvar. Během tohoto období se poprvé objevují pohyby plodu a v 10. týdnu se začínají definovat jeho končetiny. Srdeční aktivita plodu prochází v raných fázích těhotenství změnami. V 5. týdnu je srdeční frekvence 120-140 tepů za minutu, v 6. týdnu - 160-190 tepů za minutu, na konci prvního trimestru těhotenství - 140-60 tepů za minutu a následně zůstává přibližně na stejné úrovni.

Gestační věk v prvním trimestru lze určit na základě měření průměrného průměru vajíčka nebo délky plodu od temene k kostrči. K tomu se používají tabulky nebo speciální rovnice.

Průměrná chyba při určení gestačního věku při měření vajíčka je ±5 dní a CTE ±2,2 dní.

U vícečetných těhotenství se v děložní dutině nacházejí 2 nebo více oplodněných vajíček (a následně plodů). Je třeba poznamenat, že vícečetná těhotenství ne vždy vedou k narození několika dětí. To je dáno tím, že v některých případech dochází buď k spontánnímu potratu, nebo k nitroděložní smrti jednoho z plodů.

Nevyvíjející se těhotenství je charakterizováno zmenšením velikosti oplodněného vajíčka ve srovnání s očekávaným gestačním věkem, jeho deformací a ztenčením chorionu. Dále je pozorována fragmentace, rozpad oplodněného vajíčka a rozmazání jeho kontur. V některých případech se nachází v dolních částech dělohy. Současně nelze registrovat srdeční aktivitu.

Ve významném počtu pozorování embryo chybí v děloze (anembryonie). Pokud je anembryonie zjištěna po 7. týdnu těhotenství, není vhodné v těhotenství pokračovat. Je třeba poznamenat, že na základě pouze jednoho ultrazvukového vyšetření není vždy možné diagnostikovat nevyvíjející se těhotenství. Proto je často nutné opakované vyšetření. Absence zvětšení velikosti vajíčka po 5-7 dnech diagnózu potvrzuje.

K ohrožení potratu často dochází v důsledku zvýšené kontraktilní aktivity dělohy. Klinicky se projevuje bolestí v podbřišku a dolní části zad. Pokud je zachováno spojení mezi dělohou a oplodněným vajíčkem, echografické údaje se obvykle neliší od údajů v normálním těhotenství. V případech, kdy se oplodněné vajíčko oddělí od svého lůžka, se mezi ním a stěnou dělohy nacházejí prostory bez echa, což naznačuje hromadění krve. Při významném odloučení se pozoruje pokles ruptur oplodněného vajíčka a úmrtí embrya. Klinicky se v těchto případech obvykle pozoruje krvavý výtok z genitálního traktu různé intenzity. Zkrácení děložního čípku na 2,5 cm nebo méně, stejně jako rozšíření děložního čípku, může také naznačovat hrozbu ukončení těhotenství.

V případě neúplného potratu je velikost dělohy výrazně menší než očekávaný gestační věk. V dutině děložní jsou viditelné malé husté, vysoce echo komponenty nebo samostatné rozptýlené echostruktury (zbytky oplodněného vajíčka a krevní sraženiny). Zároveň oplodněné vajíčko není viditelné. Dutina děložní je obvykle poněkud rozšířená.

V případě úplného potratu není děloha zvětšená. Dutina děložní buď není viditelná, nebo je malá. Absence dalších echostruktur v ní naznačuje úplný potrat. V těchto případech není nutný chirurgický zákrok.

Hydatidiformní mol je vzácná komplikace s incidencí 1 z 2 000–3 000 těhotenství. Vzniká, když je vajíčko poškozeno a chorion se transformuje do útvarů podobných hroznu. Jsou to průhledné bubliny o velikosti zrnka prosa až po lískový ořech nebo větší. Tyto bubliny jsou naplněny tekutinou obsahující albumin a mucin.

Diagnóza hydatidiformního molu je založena na detekci vícečetných anechoických echostruktur kulatého nebo oválného tvaru v dutině děložní. Ve významném počtu pozorování jsou uvnitř tohoto útvaru pozorovány echogenní zóny různých velikostí a tvarů, což naznačuje přítomnost krve. Přibližně ve 2/3 případů jsou detekovány jednostranné nebo oboustranné vícekomorové tekutinové útvary (theka-luteinové cysty). Jejich průměr se pohybuje od 4,5 do 8 cm. Po odstranění hydatidiformního molu se tyto cysty postupně zmenšují a mizí. V pochybných případech se doporučuje stanovit choriový gonadotropin v krvi, jehož koncentrace se při této patologii významně zvyšuje.

V případě mimoděložního těhotenství se v oblasti děložních přívěsků nachází anechoický útvar kulatého tvaru (oplodněné vajíčko) obklopený okrajem klkového chorionu. Jeho velikost přibližně odpovídá očekávanému gestačnímu věku. Někdy lze uvnitř tohoto útvaru vidět embryo a určit jeho srdeční aktivitu.

V případě přerušeného vejcovodu lze na boku dělohy detekovat tekutý útvar různých velikostí a tvarů, který obsahuje mnohočetné amorfní echostruktury a jemně rozptýlenou dispergovatelnou suspenzi (krev). V případě ruptury plodové schránky je volná tekutina detekována v retrouterinním prostoru a někdy i v břišní dutině ženy s intenzivním krvácením. Obsahuje dispergovatelnou jemně rozptýlenou suspenzi a amorfní echostruktury. Při absenci krvácení v mimoděložním těhotenství je detekováno ztluštělé hyperechogenní endometrium a při přítomnosti krvácení obvykle není detekováno, zatímco děložní dutina je zvětšená.

Děložní septum je viditelné jako poměrně tlustý útvar probíhající v předozadní směru. Septum může být buď úplné, nebo neúplné. Při neúplném septu se děložní dutina obvykle skládá ze 2 polovin různých velikostí. Navíc je ve značném počtu případů vidět, že plod se nachází v jedné z jejích polovin a placenta v druhé. Ultrazvuková diagnostika úplného septa představuje velké obtíže. Na scanogramech s touto patologií je v jedné z polovin dělohy detekováno oplodněné vajíčko a v druhé ztluštěné endometrium.

Kombinace těhotenství s nitroděložní antikoncepcí není neobvyklá. Vzhledem k tomu, že nylonová nit je s postupujícím těhotenstvím vtahována do děložní dutiny, může vzniknout falešný dojem o ztrátě antikoncepce. V prvním trimestru těhotenství není detekce nitroděložní antikoncepce obtížná. Antikoncepce se obvykle nachází extraamnioticky. Nitroděložní antikoncepce je na skenogramech definována jako hyperechogenní útvary různých tvarů, lokalizované převážně v dolních částech dělohy. Ve druhé polovině těhotenství není nitroděložní antikoncepce vždy viditelná. To je dáno jednak její malou velikostí a jednak tím, že je často „zakryta“ velkými částmi těla plodu.

Z objemových útvarů během těhotenství je nejčastější cysta žlutého tělíska. Obvykle se jedná o útvar o průměru 3-8 cm s tlustými stěnami (0,2-0,5 cm). Vnitřní struktura cysty je velmi rozmanitá. Může mít síťovanou, arachnoidální vnitřní strukturu, obsahovat nepravidelně tvarované přepážky, husté inkluze různých tvarů a také být zcela vyplněna hyperechogenním obsahem (kreví). Charakteristickým rysem této cysty je, že se postupně zmenšuje a mizí během 1-3 měsíců.

Ve druhém a třetím trimestru je důležité stanovit gestační věk, hmotnost plodu, jeho růst a hypotrofii. Za tímto účelem se měří biparietální a frontookcipitální rozměry hlavičky plodu (G), průměrný obvod břicha (G), délka stehenní kosti (B), holenní kosti, pažní kosti (H), chodidla, interhemisférická velikost mozečku, průměrný příčný průměr srdce [(C) jeden z rozměrů se určuje od osrdečníku k osrdečníku, druhý od vzdálenější stěny osrdečníku ke konci interventrikulární přepážky] v centimetrech. Pro stanovení těchto parametrů se používají speciální tabulky, nomogramy, matematické rovnice a počítačové programy.

V naší zemi se staly nejrozšířenějšími tabulky, rovnice a programy vyvinuté V. N. Demidovem a kol. Chyba při určování gestačního věku pomocí počítačových programů vyvinutých těmito autory se tak ukázala být výrazně menší než při použití rovnic a programů navržených jinými výzkumníky. Průměrná chyba při určování gestačního věku pomocí počítačového programu byla ±3,3 dne ve druhém trimestru, ±4,3 ve třetím trimestru a ±4,4 dne v případě hypotrofie.

Pro stanovení hmotnosti (M) plodu ve třetím trimestru těhotenství navrhli VN Demidov a kol. použití následující rovnice:

M = 33,44 × ^G²- 377,5 × G + 15,54 × F² ^-109,1 × F + 63,95 × C² ⁺ + 1,7 × C + 41,46 × B² ^-262,6 × B + 1718.

Tato rovnice dává celkem uspokojivé výsledky, ale nejspolehlivější informace lze získat pomocí počítačového programu. I ten byl vyvinut těmito autory. Průměrná chyba při stanovení hmotnosti plodu pomocí tohoto programu byla ±27,6 g ve druhém trimestru těhotenství, ±145,5 g ve druhém trimestru a ±89,0 g v jeho hypotrofii.

Pro stanovení hypotrofie lze také použít následující rovnici (navrženou VN Demidovem a kol.):

K = (0,75 × GAcer + 0,25 × GAfoot – 0,25 × GAhead – 0,75 × GAabd) × 0,45 + 0,5,

Kde GАcer je gestační věk podle interhemisférické velikosti mozečku; GАfoot je gestační věk podle nohy; GАhead je gestační věk podle průměrného průměru hlavičky; Gаabd je gestační věk podle průměrného průměru břicha.

V tomto případě se stupeň hypotrofie (K) určí následovně: stupeň hypotrofie 0 (absence hypotrofie) - K

Echografie je důležitá pro detekci markerů chromozomální patologie. Nejvíce informativní je zvýšení nuchálního projasnění plodu v 11.–14. týdnu. Bylo zjištěno, že tloušťka nuchálního projasnění by normálně neměla překročit 2,5 mm. Jeho zvýšení (tloušťka 3 mm nebo více) přibližně v 1/3 případů indikuje přítomnost chromozomální patologie. Nejčastější jsou: Downův syndrom (přibližně 50 % případů), Edwardsův syndrom (24 %), Turnerův syndrom (10 %), Patauův syndrom (5 %) a další chromozomální patologie (11 %). Byl stanoven poměrně jasný vztah mezi tloušťkou nuchálního projasnění a četností chromozomální patologie. Při tloušťce nuchálního projasnění 3 mm byly genotypové abnormality zjištěny u 7 % plodů, 4 mm u 27 %, 5 mm u 53 %, 6 mm u 49 %, 7 mm u 83 %, 8 mm u 70 % a 9 mm u 78 %.

Určité informace o přítomnosti chromozomální patologie lze poskytnout měřením délky nosní kosti plodu. Normálně by ve 12.–13. týdnu neměla být menší než 4 mm, ve 13.–14. týdnu – menší než 4,5 mm, ve 14.–15. týdnu – menší než 5 mm. Délka nosních kostí pod těmito hodnotami může naznačovat chromozomální patologii, nejčastěji Downův syndrom.

Přítomnost Downova syndromu ve druhém trimestru těhotenství může být také indikována zkrácením délky stehenní kosti plodu. Na základě četných studií bylo zjištěno, že ke zkrácení délky stehenní kosti o 2 týdny nebo více ve srovnání s očekávaným gestačním věkem u Downova syndromu dochází přibližně 3,5krát častěji než při jeho fyziologickém průběhu.

Mezi další markery chromozomální patologie patří cysty chorioideálního plexu mozkových komor, hyperechogenní střevo, hyperechogenní formace na papilárních svalech srdce, drobná hydronefróza, zkrácení tubulárních kostí, cysty pupeční šňůry, trvalá abdukce palce u nohy a intrauterinní růstová retardace plodu.

Pokud je přítomen pouze jeden z výše uvedených markerů, riziko chromozomální patologie zůstává prakticky stejné jako u fyziologického těhotenství. Pokud jsou však detekovány dva nebo více markerů, riziko jejího výskytu se výrazně zvyšuje. V těchto případech by měla být pro následné karyotypování doporučena amniocentéza nebo kordocentéza.

U vícečetných těhotenství jsou ve druhém a třetím trimestru detekovány dva nebo více plodů. Dvojčata mohou být monozygotní (monochoriální) a dizygotní (bichoriální). Diagnóza dizygotních dvojčat je založena na detekci dvou odděleně umístěných placent, ztluštění dělicí přepážky až do 2 mm nebo více a plodů různého pohlaví. U 10–15 % monochoriálních dvojčat se vyvíjí fetofetální transfuzní syndrom. Perinatální úmrtnost je v tomto případě 15–17 %. Vývoj tohoto syndromu je způsoben přítomností cévních anastomóz, které vedou k přesunu krve z jednoho plodu na druhý. V důsledku toho se jeden plod stává dárcem, druhý příjemcem. První má anémii, vývojové zpoždění, oligohydramnion, druhý se rozvíjí erytremie, kardiomegalie, neimunitní vodnatelnost, polyhydramnion.

Echografie hraje důležitou roli při stanovení objemu plodové vody. V raných stádiích těhotenství se plodové membrány podílejí na tvorbě plodové vody; ve druhém a třetím trimestru je jejich přítomnost způsobena močením plodu. Množství plodové vody je považováno za normální, pokud je průměr nejhlubší kapsy 3–8 cm. Snížení množství plodové vody je často pozorováno u hypotrofie plodu, anomálií ledvin a močového systému a její úplná absence je pozorována u ageneze ledvin. Polyhydramnion se může vyskytnout u některých anomálií gastrointestinálního traktu a infekce plodu.

Použití ultrazvuku nám téměř ve všech případech umožňuje určit prezentaci (hlavní, pánevní) a polohu plodu (podélnou, příčnou, šikmou).

K určení stavu děložního čípku se používá technika plněného močového měchýře nebo transvaginální echografie. Podezření na isthmicko-cervikální insuficienci lze mít, pokud je délka děložního čípku menší než 25 mm nebo je jeho proximální část rozšířená. Délka děložního čípku 20 mm před 20. týdnem těhotenství může sloužit jako indikace k sešití děložního čípku.

Pohlaví plodu lze určit ve významném počtu pozorování již ve 12.–13. týdnu. V časném těhotenství je penis definován jako malý útvar připomínající hrot šípu. Plod ženského pohlaví se vyznačuje detekcí tří hyperechogenních rovnoběžných lineárních pruhů na skenogramech. Po 20. týdnu je pohlaví plodu určeno téměř ve všech pozorováních.

Echografie je důležitá pro identifikaci malformací plodu. Nejoptimálnější doba pro provedení echografického screeningu k určení malformací plodu je 11.–13., 22.–24. a 32.–34. týden těhotenství.

Provedení echografického screeningu v prvním trimestru umožňuje odhalit pouze asi 2–3 % vývojových anomálií. Do této skupiny obvykle patří hrubé vady: anencefalie, akranie, ektopie srdce, omfalokéla (pupeční kýla), gastroschíza (defekt přední břišní stěny s vystupujícími břišními orgány), neoddělená dvojčata, kompletní atrioventrikulární blok, cystický lymfangiom krku atd.

Vzhledem k tomu, že vady obvykle diagnostikované v tomto období jsou neslučitelné s mimoděložním životem, je těhotenství ve většině případů ukončeno.

Ve druhém a třetím trimestru je možné identifikovat většinu vývojových vad v podobě porušení anatomické struktury jednotlivých orgánů a systémů plodu. Ve specializovaných zařízeních dosahuje přesnost jejich diagnózy 90 %.

Mezi hlavní důvody chybných výsledků vývojových vad patří nedostatečná kvalifikace lékaře, nedokonalé ultrazvukové vybavení, nepříznivá poloha plodu pro vyšetření, těžké oligohydramniony a zvýšený vývoj podkožního tuku.

Mimořádně důležitá je racionální taktika vedení těhotenství, volba způsobu porodu a další taktika léčby plodu a novorozence s přihlédnutím k povaze zjištěné patologie. Za tímto účelem bylo identifikováno několik skupin plodů a novorozenců.

• Skupina 1. Patologie, u kterých je možná chirurgická korekce během těhotenství: brániční kýla, hydrotorax, sakrokokcygeální teratom, obstrukce močových cest, stenóza aortální a plicní tepny, transfuzní syndrom u vícečetných těhotenství, amniotické pruhy.
• Skupina 2. Patologie vyžadující okamžitou chirurgickou léčbu: pupeční kýla, gastroschíza, atrézie jícnu, dvanáctníku, tenkého a tlustého střeva, neperforovaný anus, brániční kýla, cystická adenomatóza plic vedoucí k respiračnímu selhání, závažné srdeční vady, masivní intrakraniální krvácení během porodu.
• Skupina 3. Patologie vyžadující hospitalizaci na chirurgickém oddělení v novorozeneckém období: prostorové léze břišní dutiny, plicní sekvestrace, multicystické onemocnění ledvin, megaureter, hydronefróza, extrofie močového měchýře, sakrální teratom, lymfangiom krku, srdeční vady s poruchami krevního oběhu, rozštěp rtu a patra, hydrocefalus, meningokéla mozku a míchy, nádory a cysty mozku.
• Skupina 4. Patologie vyžadující porod císařským řezem. Obří teratom, omfalokéla, gastroschíza, velký lymfangiom krku, srostlá dvojčata.
• Skupina 5. Patologie, která poskytuje důvod k diskusi o otázce ukončení těhotenství: polycystické onemocnění ledvin dospělého typu, achondroplazie, zadní uretrální chlopeň v kombinaci s bilaterálním megaureterem, hydronefróza a megacystis, cystická dysplazie ledvin, těžká hypoplazie obou ledvin, hrubé invalidizující anomálie končetin, rozštěpy obličeje, mikroftalmie, anoftalmie.
• Skupina 6. Patologie vyžadující ukončení těhotenství: anencefalie, holoprosencefalie, hydrocefalus způsobený Arnold-Chiariho syndromem, exencefalie, velké lebeční a spinální kýly, rozštěp obličeje, ageneze očních bulv, těžké srdeční vady, ektopie srdce, kosterní vady neslučitelné se životem, arteriovenózní anomálie centrálního nervového systému, kavernózní hemangiom a některé další malformace mozku.
• Skupina 7. Patologie vyžadující dispenzární sledování: ageneze corpus callosum, malé cysty mozku, léčitelné srdeční vady, cysty dutiny břišní a retroperitoneálního prostoru, solitární cysty plic, cystická adenomatóza plic bez známek respiračního selhání, deformace kloubů, tříselno-skrotální kýly, hydrokéla varlat, cystické formace vaječníků, srdeční vady bez poruch krevního oběhu, kardiomyopatie.

Je třeba poznamenat, že ve většině případů není prenatální chirurgická korekce radikální metodou. Jde především o vytváření podmínek pro příznivější vývoj plodu nebo zachování postiženého orgánu do termínu porodu a následnou léčbu v novorozeneckém období. 40–50 % vrozených vad plodu lze úspěšně korigovat, pokud je provedena včas.

Jedním z důležitých aspektů použití ultrazvuku je vyšetření placenty. Použití této metody umožňuje zjistit její předložení, předčasné odloučení, detekovat další lalok, určit tloušťku a diagnostikovat různé objemové formace placenty.

Bylo zjištěno, že pokles tloušťky placenty je častěji pozorován u fetoplacentární insuficience a polyhydramnionu a její zvýšení je pozorováno u imunokonfliktního těhotenství a diabetu.

Kromě toho umožňuje použití echografie detekovat intervilózní tromby, infarkty, subamniotické cysty a chorionangiomy placenty, což je důležité pro určení další taktiky vedení těhotenství.

Stručně řečeno, prezentované údaje naznačují, že sonografie je cenná metoda, která poskytuje důležité informace. Její použití může přispět k významnému snížení nežádoucích výsledků jak pro matku, tak pro plod.

[ 1 ], [ 2 ]