Dysfunkční děložní krvácení - léčba

Při léčbě dysfunkčního děložního krvácení jsou stanoveny dva úkoly:

1. zastavit krvácení;
2. zabránit jeho opakování.

Při řešení těchto problémů nelze jednat podle standardu, stereotypně. Přístup k léčbě by měl být přísně individuální, s přihlédnutím k povaze krvácení, věku pacientky, jejímu zdravotnímu stavu (stupeň anémie, přítomnost souběžných somatických onemocnění).

Škála léčebných možností, které má praktický lékař k dispozici, je poměrně rozmanitá. Zahrnuje jak chirurgické, tak konzervativní léčebné metody. Mezi chirurgické metody zastavení krvácení patří seškrábání děložní sliznice, vakuová aspirace endometria, kryodestrukce, laserová fotokoagulace sliznice a nakonec extirpace dělohy. Škála konzervativních léčebných metod je také poměrně široká. Zahrnuje nehormonální (léky, preformované fyzikální faktory, různé druhy reflexologie) a hormonální metody ovlivnění.

Rychlého zastavení krvácení lze dosáhnout pouze seškrábáním sliznice.děloha. Kromě terapeutického účinku má tato manipulace, jak je uvedeno výše, i velkou diagnostickou hodnotu. Proto je dysfunkční děložní krvácení, které se poprvé objevilo u pacientek v reprodukčním a premenopauzálním období, racionálně zastaveno touto metodou. V případě opakovaného krvácení se k kyretáži přistupuje pouze tehdy, je-li konzervativní terapie neúčinná.

Juvenilní krvácení vyžaduje odlišný léčebný přístup. Seškrábání sliznice děložního těla u dívek se provádí pouze z vitálních indikací: v případě silného krvácení na pozadí akutní anémie pacientek. U dívek je vhodné uchýlit se k kyretáži endometria nejen z vitálních indikací. Onkologická pohotovost vyžaduje diagnostickou a terapeutickou kyretáž dělohy, pokud se krvácení, i mírné, často opakuje po dobu 2 let nebo déle.

U žen v pozdním reprodukčním a premenopauzálním období s přetrvávajícím dysfunkčním děložním krvácením se úspěšně používá metoda kryodestrukce sliznice těla dělohy. J. Lomano (1986) uvádí úspěšné zastavení krvácení u žen v reprodukčním věku fotokoagulací endometria pomocí heliovo-neonového laseru.

Chirurgické odstranění dělohy pro dysfunkční děložní krvácení je vzácné. LG Tumilovich (1987) se domnívá, že relativní indikací k chirurgické léčbě je recidivující glandulární-cystická hyperplazie endometria u žen s obezitou, diabetem, hypertenzí, tj. u pacientek z „rizikové“ skupiny pro rakovinu endometria. Bezpodmínečné chirurgické léčbě podléhají ženy s atypickou hyperplazií endometria v kombinaci s myomem nebo adenomyomem dělohy, stejně jako se zvětšením velikosti vaječníků, což může naznačovat jejich tekamatózu.

Krvácení lze konzervativně zastavit ovlivněním reflexogenní zóny děložního čípku nebo zadního poševního fornixu. Elektrická stimulace specifikovaných oblastí pomocí komplexního neurohumorálního reflexu vede ke zvýšení neurosekrece Gn-RH v hypofyziotropní zóně hypotalamu, jejímž konečným výsledkem jsou sekreční transformace endometria a zastavení krvácení. K zesílení účinku elektrické stimulace děložního čípku přispívají fyzioterapeutické postupy normalizující funkci hypotalamo-hypofyzární oblasti: nepřímá elektrická stimulace nízkofrekvenčními pulzními proudy, longitudinální induktotermie mozku, galvanický límec podle Ščerbaka, cervikofaciální galvanizace podle Kellata.

Hemostázy lze dosáhnout pomocí různých metod reflexologie, včetně tradiční akupunktury, nebo vystavením akupunkturních bodů záření heliem a neonovým laserem.

Hormonální hemostáza je mezi praktikujícími lékaři velmi oblíbená a lze ji použít u pacientů různého věku. Je však třeba mít na paměti, že rozsah hormonální terapie v adolescenci by měl být co nejvíce omezen, protože zavedení exogenních pohlavních steroidů může způsobit zastavení funkcí vlastních endokrinních žláz a hypotalamických center pacienta. Pouze při absenci účinku nehormonálních léčebných metod u dívek a mladých žen v pubertě je vhodné používat syntetické kombinované estrogen-gestagenní léky (non-ovlon, ovidon, rigevidon, anovlar). Tyto léky rychle vedou k sekrečním změnám v endometriu a poté k rozvoji tzv. fenoménu žlázové regrese, v důsledku čehož vysazení léků není doprovázeno významnou ztrátou krve. Na rozdíl od dospělých žen se jim pro hemostázu předepisuje maximálně 3 tablety kteréhokoli z výše uvedených léků denně. Krvácení se zastaví během 1-2-3 dnů. Dávka léku se nesnižuje, dokud krvácení neustane, a poté se postupně snižuje na 1 tabletu denně. Délka užívání hormonů je obvykle 21 dní. Menstruační krvácení se objevuje 2–4 dny po vysazení léku.

Rychlé hemostázy lze dosáhnout podáváním estrogenních léků: 0,5-1 ml 10% roztoku sinestrolu nebo 5000-10 000 U folikulinu se podává intramuskulárně každé 2 hodiny, dokud se krvácení nezastaví, k čemuž obvykle dochází první den léčby v důsledku proliferace endometria. V následujících dnech se denní dávka léku postupně (maximálně o třetinu) snižuje na 1 ml sinestrolu při 10 000 U folikulinu, podávaného nejprve ve 2, poté v 1 dávce. Estrogenní léky se užívají po dobu 2-3 týdnů, současně se dosahuje eliminace anémie, poté se přechází na gestageny. Denně po dobu 6-8 dnů se intramuskulárně podává 1 ml 1% roztoku progesteronu nebo obden - 3-4 injekce 1 ml 2,5% roztoku progesteronu nebo jednorázová injekce 1 ml 12,5% roztoku 17a-hydroxyprogesteron-kapronátu. Menstruační krvácení se objevuje 2–4 dny po posledním podání progesteronu nebo 8–10 dní po injekci 17a-OPC. Jako gestagenní lék je vhodné užívat tablety Norcolut (10 mg denně), Turinal (ve stejném dávkování) nebo Acetomepreginal (0,5 mg denně) po dobu 8–10 dnů.

U žen v reprodukčním věku s příznivými výsledky histologického vyšetření endometria provedeného před 1-3 měsíci, v případě opakovaného krvácení, může být nutná hormonální hemostáza, pokud pacientka nedostala vhodnou antirelapsovou terapii. K tomuto účelu lze použít syntetické estrogen-gestagenové léky (non-ovlon, rigevidon, ovidon, anovlar atd.). Hemostatický účinek se obvykle dostaví při velkých dávkách léku (6 a dokonce 8 tablet denně). Denní dávku postupně snižujte na 1 tabletu. V užívání pokračujte celkem až 21 dní. Při volbě této metody hemostázy by se nemělo zapomínat na možné kontraindikace: onemocnění jater a žlučových cest, tromboflebitida, hypertenze, diabetes mellitus, děložní myomy, žlázovo-cystická mastopatie.

Pokud se opakované krvácení objevuje na pozadí vysoké hladiny estrogenu a jeho trvání je krátké, lze k hormonální hemostáze použít čisté gestageny: 1 ml 1% roztoku progesteronu intramuskulárně po dobu 6-8 dnů. 1 % roztok progesteronu lze nahradit 2,5% roztokem a injekce lze podávat obden, nebo lze použít lék s prodlouženým uvolňováním - 12,5% roztok 17a-OPK jednorázově v množství 1-2 ml, možné je také enterální podání norkolutu v dávce 10 mg nebo acetomepregenolu A v dávce 0,5 mg po dobu 10 dnů. Při volbě těchto metod zastavení krvácení je nutné vyloučit možnou anémii pacientky, protože po vysazení léku dochází k významnému krvácení podobnému menstruačnímu.

V případě potvrzené hypoestrogenózy a také perzistence žlutého tělíska lze k zastavení krvácení použít estrogeny s následným přechodem na gestageny podle schématu uvedeného pro léčbu juvenilního krvácení.

Pokud pacientka po kyretáži děložní sliznice dostala adekvátní terapii, pak opakované krvácení vyžaduje objasnění diagnózy, nikoli hormonální hemostázu.

V premenopauzálním období by se neměly užívat estrogenní a kombinované léky. Čisté gestageny se doporučují užívat podle výše uvedených schémat nebo okamžitě zahájit léčbu kontinuálním režimem: 250 mg 17a-OPK (2 ml 12,5% roztoku) 2krát týdně po dobu 3 měsíců.

Jakákoli metoda zastavení krvácení by měla být komplexní a zaměřená na zmírnění negativních emocí, fyzické a psychické únavy, odstranění infekce a/nebo intoxikace a léčbu doprovodných onemocnění. Nedílnou součástí komplexní léčby jsou psychoterapie, sedativa, vitamíny (C, B1, B6, B12, K, E, kyselina listová) a látky podporující děložní stahy. Je nutné zahrnout hemostimulační (hemostimulin, Ferrum Lek, Ferroplex) a hemostatické léky (dicynon, etamsylát sodný, vikasol).

Zastavení krvácení dokončuje první fázi léčby. Úkolem druhé fáze je zabránit opakovanému krvácení. U žen mladších 48 let se toho dosahuje normalizací menstruačního cyklu, u starších pacientek potlačením menstruační funkce.

Dívkám v pubertě se střední nebo zvýšenou hladinou saturace estrogenů v těle, stanovenou funkčními diagnostickými testy, se předepisují gestageny (turinal nebo norcolut 5-10 mg od 16. do 25. dne cyklu, acetomepregenol 0,5 mg ve stejné dny) po dobu tří cyklů s 3měsíční přestávkou a opakovanou kúrou tří cyklů. Ve stejném režimu lze předepsat kombinované estrogen-gestagenové léky. Dívkám s nízkou hladinou estrogenů by měly být předepsány pohlavní hormony v cyklickém režimu. Například ethinylestradiol (mikrofodlin) 0,05 mg od 3. do 15. dne cyklu, poté čisté gestageny v dříve indikovaném režimu. Souběžně s hormonální terapií se doporučuje užívat vitamíny v cyklu (ve fázi I - vitamíny B1 a B6, kyselina listová a glutamová, ve fázi II - vitamíny C, E, A), desenzibilizující a hepatotropní léky.

U dívek a dospívajících není hormonální terapie primární metodou prevence opakovaného krvácení. Měly by být upřednostňovány reflexní metody působení, jako je elektrická stimulace sliznice zadního poševního fornixu 10., 11., 12., 14., 16., 18. den cyklu nebo různé akupunkturní metody.

Ženy v reprodukčním věku mohou podstoupit hormonální léčbu podle schémat navržených pro dívky trpící juvenilním krvácením. Někteří autoři doporučují předepsat 2 ml 12,5% roztoku 17a-oxyprogesteron-kapronátu intramuskulárně 18. den cyklu jako gestagenní složku. Ženám z „rizikové“ skupiny rakoviny endometria se tento lék podává kontinuálně po dobu 3 měsíců v dávce 2 ml 2krát týdně a poté se přechází na cyklický režim. Jako antikoncepce lze použít kombinované estrogen-gestagenové léky. E. M. Vikhlyaeva a kol. (1987) doporučují, aby pacientkám v pozdním reprodukčním období života, které mají kombinaci hyperplastických změn endometria s myomem nebo vnitřní endometriózou, byl předepsán testosteron (25 mg 7., 14. a 21. den cyklu) a norkolut (10 mg od 16. do 25. dne cyklu).

Obnovení menstruačního cyklu.

Po vyloučení (klinické, instrumentální, histologické) zánětlivé, anatomické (nádory dělohy a vaječníků), onkologické povahy děložního krvácení je taktika hormonální geneze DUB určena věkem pacientky a patogenetickým mechanismem poruchy.

V dospívání a reprodukčním věku by před zahájením hormonální terapie mělo být provedeno povinné stanovení hladiny prolaktinu v krevním séru a (pokud je to indikováno) i hormonů jiných endokrinních žláz v těle. Hormonální testování by mělo být provedeno ve specializovaných centrech 1–2 měsíce po vysazení předchozí hormonální terapie. Odběr krve na prolaktin se provádí při zachovaném cyklu 2–3 dny před očekávanou menstruací nebo v případě anovulace na pozadí jejího zpoždění. Stanovení hladiny hormonů jiných endokrinních žláz není s cyklem spojeno.

Použití léčby pohlavními hormony je určeno hladinou estrogenů produkovaných vaječníky.

V případě nedostatečné hladiny estrogenu: endometrium odpovídá rané folikulární fázi - je vhodné používat perorální antikoncepci se zvýšenou estrogenní složkou (anteovin, non-ovlon, ovidon, demulen) dle antikoncepčního schématu; pokud endometrium odpovídá střední folikulární fázi - předepisují se pouze gestageny (progesteron, 17-OPK, uterozhestan, duphaston, nor-colut) nebo perorální antikoncepce.

Při zvýšených hladinách estrogenů (proliferující endometrium, zejména v kombinaci s jeho hyperplazií různého stupně) je konvenční obnova menstruačního cyklu (gestageny, kombinovaná orální kontraceptiva, parlodel atd.) účinná pouze v raných stádiích procesu. Moderní přístup k léčbě hyperplastických procesů v cílových orgánech reprodukčního systému (hyperplazie endometria, endometrióza a adenomyóza, myomy dělohy, fibromatóza mléčných žláz) vyžaduje povinnou fázi vypnutí menstruační funkce (účinek dočasné menopauzy pro zpětný rozvoj hyperplazie) po dobu 6-8 měsíců. Za tímto účelem se v kontinuálním režimu používají: gestageny (norcolut, 17-OPK, depo-provera), analogy testosteronu (danazol) a luliberin (zoladex). Bezprostředně po fázi potlačení je těmto pacientkám předepsáno patogenetické obnovení plného menstruačního cyklu, aby se zabránilo relapsu hyperplastického procesu.

U pacientek v reprodukčním věku s neplodností se při absenci účinku terapie pohlavními hormony navíc používají stimulanty ovulace.

1. Během klimakterického období (perimenopauzy) je povaha hormonální terapie určena jejím trváním, hladinou produkce estrogenů vaječníky a přítomností souběžných hyperplastických procesů.
2. V pozdní premenopauze a postmenopauze se léčba provádí speciálními hormonálními substitučními látkami pro klimakterické a postmenopauzální poruchy (klimonorm, cykloprogynova, femoston, klimen atd.).

Kromě hormonální léčby dysfunkčního děložního krvácení se používá celková posilující a antianemická terapie, imunomodulační a vitamínová terapie, sedativní a neuroleptické léky, které normalizují vztah mezi kortikálními a subkortikálními strukturami mozku, fyzioterapie (galvanický límec podle Shcherbaka). Hepatoprotektory (Essentiale-forte, Wobenzym, Festal, Chofitol) se používají ke snížení účinku hormonálních léků na funkci jater.

Přístup k prevenci dysfunkčního děložního krvácení u žen v premenopauzálním období je dvojí: do 48 let věku je menstruační cyklus obnoven, po 48 letech je vhodné menstruační funkci potlačit. Při zahájení regulace cyklu je třeba mít na paměti, že v tomto věku je užívání estrogenů a kombinovaných léků nežádoucí a podávání čistých gestagenů ve druhé fázi cyklu je žádoucí provádět delšími kúrami - alespoň 6 měsíců. Pro potlačení menstruační funkce u žen mladších 50 let a u starších žen - s výraznou hyperplazií endometria - je vhodné provádět gestageny: 250 mg 17a-OPK 2krát týdně po dobu šesti měsíců.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]