Typy chirurgických zákroků na varletním přívěsku: zvláštnosti jejich provádění

Muži se obvykle velmi dobře starají o své mužské zdraví, protože instinkt plození je jim stejně vrozený jako ženám. V určitém okamžiku se však mužské zdraví může zhoršit, což mu připomene bolest v šourku pohlavního orgánu. Příčiny takové bolesti mohou být různé a některé z nich vyžadují chirurgický zákrok. Pokud problém nelze vyřešit pomocí konzervativních metod léčby, může lékař předepsat operaci varlat.

Indikace postupu

Nadvarle je důležitý orgán mužského reprodukčního systému, zodpovědný za schopnost spermií oplodnit vajíčko. Tyto malé, pohyblivé tvory, které dávají vzniknout novému životu, se tvoří ve varlatech a poté, během dvou týdnů, postupně se pohybují podél nadvarlete (jeho délka je asi 0,7 cm), dozrávají a získávají důležité funkce.

Samotný přívěsek (známý také jako nadvarle), který přímo sousedí s varlaty (varlaty), se skládá ze široké, zaoblené hlavice, úzkého, protáhlého těla a ocasu končícího chámovodem. Orgán je po celé délce pokryt poševní membránou varlete.

Jaké patologie mohou sloužit jako důvod pro předepsání operace nadvarlete:

• Poranění varlat a jejich přívěsků s poškozením vaginální membrány (v tomto případě je operace obvykle jednoduchá a spočívá v excizi poškozené tkáně a sešití okrajů rány, ale v případě rozdrcení tkáně varlat a nástupu nekrózy může být předepsána resekce postiženého varlete spolu s přívěskem),
• Torze spermatické šňůry varlete, ke které dochází v důsledku traumatu (v tomto případě dochází k narušení krevního zásobení orgánu, což následně vede k nekrotickým změnám a vyžaduje odstranění poškozeného varlete).
• Onkologie varlat (nejčastěji rakovina postihuje jednu část párového orgánu a aby se zabránilo relapsům, lékaři trvají na úplném odstranění nemocného varlete).
• Varikokéla neboli křečové žíly spermatické šňůry, které brání žilnímu odtoku a vedou k otoku varlete, jeho přehřátí a narušení reprodukční funkce (při nejoblíbenější operaci Marmara se v místním znecitlivění otevře šourek a poškozená žíla se pod kontrolou mikrochirurgického mikroskopu podváže a odstraní, po čemž v oblasti třísel zůstává steh dlouhý asi 2 cm).
• Cysta nadvarlete. Cysta je benigní kulatý novotvar, který obsahuje tekutý serózní, hemoragický nebo hnisavý obsah. Malé cysty v hlavě nadvarlete se objevují náhodně a nevyžadují chirurgickou léčbu. Muž je odeslán k operaci k odstranění novotvaru, pokud:

• cysta dosáhla velké velikosti a stala se příčinou bolesti a nepohodlí v šourku, zejména při chůzi,
• novotvar způsobil narušení krevního zásobení varlat,
• jsou zaznamenány hormonální nerovnováhy, jako je zvýšený růst ochlupení v tříslech, na obličeji a těle,
• Dochází k porušení sexuálních a reprodukčních funkcí.

• Epididymitida neboli zánět nadvarlete, doprovázený jeho otokem a výrazným zvětšením velikosti. Samotné onemocnění lze léčit konzervativními metodami, ale v některých případech je možná komplikace, jako je hnisání nadvarlete, a pokud jeho otevření a drenáž nedají pozitivní výsledek, může být předepsáno odstranění nadvarlete (epididymektomie).

Další indikace pro takovou operaci mohou zahrnovat:

• chronická epididymitida s častými recidivami,
• tvorba hustých infiltrátů v tkáních přívěsku, což způsobuje bolest,
• tuberkulózní epididymitida, tj. zánět přívěsku způsobený patogenem tuberkulózy (jak s přesnou diagnózou, tak s podezřením na tento typ patologie).

Jak vidíme, u různých patologií se používají různé chirurgické metody léčby. V mírných případech se odstraňují pouze poškozené tkáně, cévy a cysty, v těžkých případech – přívěsek a varle.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příprava

Onemocnění u muže lze detekovat dlouho předtím, než se objeví první příznaky, a to bolest a otok. Cysta na přívěsku tedy může růst několik let, aniž by se jakkoli projevovala, ale jak roste, začíná stlačovat blízké orgány a tkáně, což způsobuje zvětšení šourku na jedné straně a bolest při chůzi. Ve většině případů je novotvar detekován během urologického vyšetření a následně je pozorován pouze do doby, než začne růst a způsobovat nepohodlí.

Zánět přívěsku se naopak může projevit akutními příznaky: zvýšením teploty, silnou bolestí v šourku, jeho otokem a zarudnutím. Zjevné projevy onemocnění však i bez léčby odezní za 3–5 dní, po kterých nastává útlum, charakteristický pro remisi. Nyní se onemocnění stává chronickým a může se pravidelně projevovat bolestí, zvětšením varlat, hmatatelnými těsněními a snížením hnojivé schopnosti spermií.

Pokud se muž obrátí na lékaře ohledně bolesti a zvětšení šourku, kromě vizuálního vyšetření, studia anamnézy a palpace nemocného orgánu je mu za účelem stanovení přesné diagnózy předepsáno ultrazvukové vyšetření, které pomůže odlišit obvyklý zánět varlat a jejich přívěsků od novotvarů a cévních poruch v této oblasti a Dopplerovský ultrazvuk.

Někdy, již během diagnózy, lékař rozhodne o jmenování operace, jejím typu a objemu práce. Ve většině případů se však snaží léčit onemocnění konzervativními metodami a pouze pokud jsou neúčinné, uchylují se k pomoci chirurga, který provede operaci nadvarlete.

V rámci přípravy na operaci bude muset pacient podstoupit řadu laboratorních testů, které pomohou posoudit fungování vnitřních orgánů, riziko krvácení během operace a možnost použití anestezie:

• klinický krevní test,
• test srážlivosti krve (koagulogram),
• Wassermanova reakce v kombinaci s krevními testy na HIV infekci a hepatitidu,
• test krevní skupiny a Rh faktoru (nezbytný, pokud je nutná krevní transfuze),
• obecný rozbor moči,
• vyšetření výtoku z penisu,
• biopsie a histologické vyšetření biomateriálu, pokud existuje podezření na onkologii.

Dále může být předepsán elektrokardiogram k posouzení stavu srdce a rentgen hrudníku, stejně jako konzultace s lékaři v souvislosti se stávajícími souběžnými patologiemi. Tyto body jsou relevantní pro provedení operace v celkové anestezii, jejíž možnost je diskutována ve fázi přípravy na operaci s objasněním tolerance jednotlivých anestetik.

V případě maligních novotvarů a tuberkulózní epididymitidy se chemoterapie provádí měsíc před operací.

Pokud se jedná o plánovanou operaci, je pacient požádán, aby si předem oholil chloupky v oblasti třísel. V předoperačním sále mu jsou podány sedativa.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Technika operace varletního přívěsku

V souvislosti s mužskými onemocněními může lékař předepsat 2 možnosti operace nadvarlete:

• odstranění cysty varlete (spermocelektomie), která se provádí podobným způsobem jako chirurgická léčba varikokély,
• odstranění samotného nadvarlete (s varlatem nebo bez něj).

Operace k odstranění cysty varlete může být v současné době provedena různými metodami, ale všechny zahrnují přístup k novotvaru řezem v tkáních šourku. Obvykle se takový řez provádí na straně, v závislosti na umístění a velikosti cysty, a je nutné odstranit nadvarle spolu s cystou směrem ven nebo k nim přistupovat pomocí speciálního mikrochirurgického vybavení.

Aby se zabránilo silnému krvácení v místech řezu tkáně, lékař kauterizuje (koaguluje) poškozené cévy a teprve poté se může dostat blíže k základně cysty (její stopce). Operace spočívá v opatrném oddělení novotvaru od hlavy a těla přívěsku, aplikaci ligatury (svorek) na stopku cysty (a cévy vyživující cystu) a její excizi, po které se rána sešije vrstvu po vrstvě pomocí samovstřebatelných materiálů.

Pokud je cysta velká, je relevantnější laparoskopická metoda a laserová léčba. V prvním případě se mikrořezem zavede trubice, kterou se do šourkové dutiny přivádí oxid uhličitý a chirurgické mikronástroje. Lékař ovládá nástroje na dálku a sleduje průběh operace na počítačovém monitoru. Po odříznutí stopky cysty a rozdrcení jejích tkání se vše odsává z dutiny orgánu.

Laserová léčba je inovativní metoda odstraňování cyst, která nevyžaduje velké řezy. Laserová dioda se zavádí jehlou do mikrořezu v tkáních šourku. Paprsek roztaví tkáň cysty, která se následně odsává, stejně jako při laparoskopické léčbě.

Každá metoda má své výhody a nevýhody. Otevřená operace a laparoskopie se mohou provádět v celkové nebo místní anestezii (v závislosti na rozsahu operace a úsudku anesteziologa, který vychází z přání a zdravotního stavu pacienta). Pro laserové odstranění cysty postačuje lokální anestezie lidokainem, novokainem nebo ultrakainem, protože samotná operace je prakticky bezbolestná. Nevýhodou laserového ošetření je však nemožnost odebrání vzorku tkáně z cysty k histologickému vyšetření, které je nutné k vyvrácení nebo potvrzení její příslušnosti k rakovinným novotvarům.

Odstranění nadvarlete je technicky složitější operace, která je však v některých případech jednoduše nezbytná k prevenci nekrotických procesů.

Stejně jako v případě odstranění cysty nadvarlete je pacient uložen na operační stůl na záda a je mu podána anestezie. Zákrok je také možné provést v místním znecitlivění, které zahrnuje úlevu od bolesti v místě řezu a infiltraci chámovodu anestetiky, která obsahuje nervová vlákna a zajišťuje citlivost varlat a jejich přívěsků.

Po aplikaci anestezie se šourková tkáň natáhne a podél stehu se provede podélný řez mírně do strany. Okraje rány se upevní speciálními držáky. Varle a k němu připojený přívěsek se odstraní, k čemuž se nejprve provede řez do poševní membrány. Pokud je operace předepsána z důvodu tuberkulózní epididymitidy, řez dosáhne chámovodu, který je nutné odstranit.

V oblasti dutin se pod hlavičku a tělo chámovodu vstříkne anestetický roztok (infiltrační anestezie). Poté se nejprve odřízne přední vaz chámovodu, jehož hlavičku se předem sešije, a poté se do prostoru mezi chámovodem a jeho skořápkou zavedou nůžky, přičemž se snaží jej vyjmout, aniž by došlo k poškození pouzdra a blízkých testikulárních cév. Nyní může lékař odříznout ocas chámovodu a malou část chámovodu, která k němu přiléhá (asi 2 cm). Zbývající část chámovodu blíže k tříslu se sevře ligaturami a odřízne.

Po oddělení tkáně nadvarlete od varlete se pouzdro zašije, čímž se uzavře defekt vzniklý v důsledku odstranění nadvarlete. Varle se repozičně umístí do membrány a rána se zašije vrstvu po vrstvě. Pokud se expresní biopsií zjistí nekrotický proces v tkáni varlete, je třeba odstranit i varle.

Zánětlivý proces v přívěsku může způsobit nadměrné natažení tkáně šourku. V tomto případě se přebytečná tkáň odstraní a zbytek se sešije tak, aby orgán získal původní vzhled. Po odstranění přívěsku a sešití rány se na šourek aplikuje aseptický tlakový obvaz, který orgán zvedne směrem nahoru.

Oba typy operací zahrnují zavedení do vnitřních struktur mužského těla, proto musí být prováděny přísně za sterilních podmínek po pečlivém ošetření místa řezu antiseptiky. V případě potřeby se místo operace drenuje, aby se odstranily prvky, které mohou následně způsobit hnisavý zánětlivý proces.

Operace k odstranění cysty nadvarlete trvá 30-40 minut a excize nadvarlete trvá asi 1 hodinu, protože vyžaduje zvláštní péči kvůli riziku poškození cév varlete, po které je pacient ponechán ještě několik hodin pod dohledem lékaře.

Kontraindikace k postupu

Vzhledem k tomu, že operaci k odstranění cysty nebo samotného nadvarlete lze provést v místním znecitlivění, neexistuje mnoho kontraindikací pro její provedení. Jsou však typické pro jakékoli nekrvavé operace.

Vážnou překážkou provedení operace nadvarlete, která vyžaduje řez tkáně, je porušení srážlivosti krve, i když riziku silného krvácení se zabrání včasnou koagulací cév. Při laserové terapii k tomu dochází přirozeně pod vlivem laserového záření, které kauterizuje tkáň a cévy přímo během odstraňování cysty.

Pokud ke snížení viskozity krve došlo v důsledku užívání speciálních léků (antikoagulancií), může být operace o chvíli odložena, pokud je možné užívání těchto léků odmítnout.

Relativní kontraindikace k operaci jsou také zvažovány:

• přítomnost ložisek kožních onemocnění v oblasti šourku,
• akutní zánětlivé procesy ve varlatech a jejich přívěscích,
• akutní systémová infekční onemocnění,
• těžký fyzický a psychický stav pacienta.

Lékař nemůže operaci odmítnout, ale může zákrok odložit až do období úplného uzdravení nebo remise onemocnění. Pokud je celkový stav pacienta závažný, lze operaci provést po stabilizaci stavu.

[ 9 ]

Důsledky po postupu

Operace slepého střeva není považována za složitý chirurgický zákrok, takže ve většině případů končí úspěšně. Po odstranění cysty na slepém střevě více než 95 % mužů uvádí vymizení bolesti a diskomfortu v šourku. Zbytek uváděl mírnou bolest během následujících 3 měsíců po operaci, po kterých diskomfort zcela vymizel. Zároveň se u mužů ve většině případů obnovila postižená reprodukční funkce.

Lékaři nepředepisují odstranění nadvarlete nebo dokonce celého varlete s nadvarletem příliš často. Není však třeba se operace bát. Riziko neplodnosti je vyšší, pokud se nic nedělá. A po odstranění nadvarlete nebo jednoho z varlat začne druhé varle fungovat za dvě, což muži dává možnost stát se otcem vlastního dítěte. Operace také prakticky neovlivňuje potenci a orgasmus, ale bolest a nepohodlí, které výrazně zhoršují kvalitu života pacienta, mizí.

Je zřejmé, že stejně jako u jakékoli jiné operace existuje určité riziko komplikací po chirurgických manipulacích. Za nejčastější komplikace se považuje tvorba hematomů v důsledku podkožního krvácení, stejně jako hnisání tkání v důsledku hromadění krve v nich nebo infekce během operace.

Pokud nebyla rána v pooperačním období řádně ošetřena, je možný zánět a hnisání tkání v této oblasti. Aby se tomu zabránilo, je třeba ránu pravidelně ošetřovat antiseptickými roztoky při výměně obvazů. Následně se v místě zánětu mohou vytvořit drsné jizvy a může se objevit pocit stažení tkáně.

Následující příznaky naznačují, že operace neproběhla bez komplikací:

• intenzivní narůstající bolest po 3 dnech po operaci,
• uvolnění krve, ichoru nebo hnisu v místě stehů,
• bolest a nepohodlí v tříslech několik měsíců po operaci,
• otok a zarudnutí šourkové tkáně pozorované několik dní po odstranění cysty nebo nadvarlete,
• náhlé zvýšení tělesné teploty, které naznačuje rozvoj zánětlivého procesu v těle.

Recidivu cysty a neplodnost lze jen stěží nazvat komplikacemi po operaci. Spíše se jedná o důsledek nedostatečné léčby základního onemocnění. I když někdy může lékař kvůli nedbalosti při odstraňování cysty poškodit chámovod, což naruší jeho průchodnost, s normálně fungujícím druhým varletem je muž stále schopen otěhotnět. Neexistuje tedy žádná přímá souvislost mezi neplodností a operací.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Péče o proceduru

Navzdory zdánlivé složitosti operace varlete je rehabilitační doba po ní krátká. Po operaci se na šourek aplikuje aseptický obvaz a chlad. Po několika hodinách, pokud se neobjeví výrazná bolest a krvácení z rány, může pacient již opustit kliniku, i když lékaři někdy trvají na tom, aby muž zůstal v nemocnici několik dní, po kterých je propuštěn domů k ambulantní léčbě.

V případě epidimektomie se první obvaz aplikuje den po operaci. Pokud v ráně zůstala gumová odvzdušňovací trubice, je okamžitě odstraněna.

Ambulantní léčba zahrnuje užívání antibiotik po dobu 5-7 dnů. To je nezbytné k prevenci zánětlivých komplikací způsobených infekčním faktorem. Dále může být předepsána terapie základního onemocnění, které způsobilo zánět nadvarlete, tvorbu cyst nebo cévní patologie.

V prvních dnech po operaci by měl muž zůstat v posteli a méně se pohybovat, což zabrání poškození tkáně rány, krvácení a otoku šourku. Během rehabilitace po operaci (a to je 2-3 týdny) lékaři doporučují zdržet se sexuálního kontaktu a sexuálního vzrušení během sebeuspokojování, omezit fyzickou aktivitu, vyhýbat se těžké fyzické práci a zvedání závaží, navštěvovat lázně a sauny.

Po odstranění nadvarlete mohou být první tři dny předepsány léky proti bolesti. Pokud se jedná o onkologii nebo tuberkulózní zánět, následuje chemoterapie.

Povrchové stehy mohou být vyrobeny z nevstřebatelných materiálů. V tomto případě je nutné je odstranit 7–10 dní po operaci. Do té doby se doporučuje používat suspenzor – speciální podpůrný obvaz na šourek, který zabraňuje natahování jeho tkání a rozbíhání stehů. Poté je nutné po určitou dobu nosit kalhotky, které zajišťují dobrou fixaci šourku.

Pro posouzení léčby by se pacient měl dostavit k urologovi na kontrolní vyšetření 10 dní po operaci. To pomůže včas odhalit možné pooperační komplikace a přijmout opatření k jejich odstranění.

[ 16 ]

Recenze

Nemoci mužského reprodukčního systému a jejich léčba jsou citlivým tématem, o kterém se silnější pohlaví v médiích nesnaží diskutovat. Muži však aktivně sdílejí své pocity s lékaři a zaznamenávají vymizení bolesti a nepohodlí, které je dříve trápily a s nimiž se dříve podávané léky a fyzioterapie nedokázaly vypořádat.

Lékaři považují operaci slepého střeva varlete za jednu z účinných metod léčby některých z výše zmíněných onemocnění. A trvají na tom, že tento zákrok pomáhá nejen zlepšit kvalitu života pacientů, ale také pomáhá zachovat schopnost pokračovat v rodinné linii. Odložením operace, když se zvětší šourek vpravo nebo vlevo a varlata jsou znatelně bolestivá, muž riskuje, že zůstane neplodný mnohem více než při operaci k odstranění příčiny reprodukční dysfunkce.

Obecně platí, že podle statistik dostupných ošetřujícím lékařům pacienti operaci dobře snášejí a jsou s jejími výsledky spokojeni. Negativní recenze jsou způsobeny především tím, že někteří muži ukončují jakoukoli léčbu operací, aniž by si uvědomovali potřebu antibiotické terapie a užívali další léky, které pomáhají předcházet zánětu a vzniku recidivující cysty.

Lékaři se netají tím, že po operaci slepého střeva varlete existuje riziko neplodnosti, na což pacienty předem varují. Toto riziko je však, pokud je operace provedena profesionálně a jsou splněny požadavky rehabilitačního období, stále menší než riziko spojené s růstem cysty, ischemií varlat, opakovanými záněty a zejména onkologií, která ohrožuje nejen reprodukční funkci, ale i život člověka. Jakýkoli chirurgický zákrok se však provádí pouze se souhlasem pacienta, takže muž nese plnou odpovědnost za jeho následky.