Dopplerovská sonografie penilních cév

Penis se skládá ze dvou corpora cavernosa a corpus spongiosum, které obklopují močovou trubici a proximálně tvoří bulb a distálně žalud. Hladká svalovina corpora cavernosa tvoří endotelem vystlané dutiny (sinusoidy), které komunikují s arteriálním cévním systémem penisu. Obě corpora cavernosa jsou vystlana napnutou fasciální vrstvou zvanou tunica albuginea (proteinový obal).

Penis je zásobován krví ze dvou stejnojmenných tepen, které jsou koncovými větvemi vnitřních genitálních tepen. Za kořenem bulbu penisu se tepna penisu dělí na obě strany na tepnu močové trubice, povrchovou dorzální tepnu a hlubokou tepnu corpus cavernosum. Uvnitř se hluboká tepna dělí na mnoho spirálních tepen, které ústí do kavernózních sinusoidů. Kavernózní tělesa jsou odvodňována subtekálními venulami, které ústí do hluboké dorzální žíly penisu.

Fyziologie erekce

V klidu jsou hladké svaly kavernózních tělísek penisu ve stavu úplné kontrakce. Periferní odpor je vysoký, a v důsledku toho je pozorován mírný arteriální průtok krve. Na začátku erekce se hladké svaly kavernózních tělísek uvolní v důsledku neurotransmiterové reakce, odpor kavernózních tělísek se sníží a vyživující tepny se rozšíří. To vede ke zvýšení arteriálního průtoku krve a zvětšení objemu penisu (fáze otoku). Vzhledem k tomu, že hustý proteinový obal je mírně elastický, zvýšení objemu krve stlačuje venuly mezi naplněnými sinusoidy a obalem. Žilní odtok se zastaví a penis ztvrdne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Metodologie výzkumu a normální ultrazvuková anatomie cév penisu

Vyšetření se provádí v poloze pacienta na zádech pomocí vysokofrekvenčního lineárního snímače. Hluboké penilní tepny se vyšetřují v podélných a příčných řezech z ventrální strany báze penisu se záznamem jejich Dopplerovských spekter. Měření jsou standardizována pro bazální část penisu, protože se změnou kalibru směrem k distální straně je zaznamenán pokles maximální systolické rychlosti.

Vyšetření cév penisu v předinjekční fázi (před intrakavernózním podáním léků způsobujících erekci) není nutné, protože stejný obraz arteriálního průtoku krve je pozorován jak u zdravých jedinců, tak u pacientů s erektilní dysfunkcí.

Maximální systolická rychlost v penilních tepnách v klidu je pouze 5-20 cm/s v kombinaci s vysokým odporem. Není detekován žádný antegrádní diastolický tok (koncová diastolická rychlost = 0 cm/s). Index odporu = 1. Pro získání vysoce kvalitních barevných snímků a adekvátního spektra je nutná minimální opakovací frekvence pulzů a stěnový filtr.

Na kořen penisu se aplikuje elastický škrtidlo a poté se injekčně aplikuje vazoaktivní lék, který způsobuje uvolnění hladkého svalstva a dilataci sinusoidů a tepen. Jehla se zavádí z dorzální strany penisu, lék se aplikuje do kavernózního tělesa na jedné straně, protože přítomnost anastomóz umožní jeho šíření všemi směry. Prostaglandin E1 (10-20 mg) je vhodnější než papaverin nebo směs papaverinu a fentolaminu, protože snižuje riziko prodloužené erekce. Po injekci léku a odstranění škrtidla se skenují obě hluboké tepny penisu, aby se stanovila maximální systolická rychlost (PSV), koncová diastolická rychlost (EDV) a index odporu (RJ). Dilatace tepen a sinusoid po injekci vede ke zvýšení maximální systolické rychlosti na 40 cm/s. V důsledku prudkého poklesu periferního odporu se diastolická rychlost průtoku krve zvýší na více než 10 cm/s, zatímco index odporu se sníží na 0,7.

Jak se sinusoidy plní, odpor průtoku krve v penisu se opět zvyšuje. V důsledku toho se maximální systolická rychlost snižuje, ale průtok krve zůstává stále výrazně vyšší než v uvolněném stavu. Diastolická vlna se blíží k izolinii a během diastoly klesá pod ni, což je příznak obousměrného průtoku krve v hlubokých tepnách penisu. Index odporu se zvyšuje na 1,0. Měly by se znovu změřit maximální systolická rychlost, koncová diastolická rychlost a index odporu. Doba studie je přibližně 30 minut, protože dynamika změn průtoku krve se může u různých jedinců výrazně lišit.

Dorzální tepny penisu jsou pro udržení erektilní funkce méně důležité, takže jejich skenování není nutné. Po zaznamenání všech spekter se provádí ultrazvuková dopplerografie penisu k detekci anomálií arteriálního řečiště. Na konci vyšetření by měl být pacient informován, že v případě farmakologicky vyvolané prodloužené erekce po dobu 4 hodin by měl být konzultován urolog, aby se předešlo nevratné ztrátě erektilní funkce.

Arteriální erektilní dysfunkce

Vzhledem k tomu, že vrozené anomálie cévního řečiště penisu lze přesně diagnostikovat pomocí barevného zobrazování, je diagnóza erektilní dysfunkce často založena na výsledcích spektrální Dopplerovské analýzy hlubokých penilních tepen. U pacientů se stenózou pánevní tepny odhalí skenování po podání prostaglandinů maximální systolickou rychlost ve fázi zvětšení, která je pod normální hodnotou. Maximální systolická rychlost nižší než 25 cm/s v hlubokých penilních tepnách je považována za maximální. Hodnoty 25–35 cm/s jsou považovány za hraniční. Systolický vzestup je výrazně zploštělý a objevuje se rozšířená spektrální vlna. Na rozdíl od maximální systolické rychlosti je stupeň arteriální dilatace po farmakologické stimulaci nevhodným parametrem pro posouzení erektilní dysfunkce a není součástí standardního ultrazvukového vyšetření.

Vzhledem k subjektivním nepříjemným pocitům po injekčním vyšetření se často setkáváme se subtotální farmakologickou erekcí. Před stanovením diagnózy erektilní dysfunkce se pacientovi doporučuje provést 2-3 minuty autostimulace, zatímco lékař odchází z ordinace. Poté se provede opakované skenování cév penisu a vyhodnocení Dopplerova spektra.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Žilní erektilní dysfunkce

Známky žilní erektilní dysfunkce jsou nepřímo odhaleny analýzou Dopplerových spekter zaznamenaných z hlubokých tepen penisu. Normální komprese drenážních žil se zvýšením objemu krve se projevuje snížením přímého diastolického průtoku krve nebo reverzního průtoku krve v hluboké tepně penisu. Index odporu dosahuje úrovně nad 1,0.

Při žilní insuficienci je zvýšení intrakavernózního tlaku významně sníženo a odpor klesá v důsledku konstantního žilního odtoku z kavernózních těl. Dochází k přetrvávání antegrádního diastolického průtoku krve a index odporu se nezvyšuje o více než 1,0.

Detekce žilního průtoku krve v penisu ne vždy indikuje žilní insuficienci, protože určitý žilní odtok je přítomen i při plné erekci. Je obtížné stanovit normální hodnoty enddiastolické rychlosti a indexu odporu, protože oba parametry se liší v závislosti na individuálních charakteristikách. Nedávné studie ukázaly, že i zachování antegrádní enddiastolické rychlosti v hlubokých tepnách penisu může být kombinováno s normální žilní funkcí. Navzdory tomuto omezení poskytuje ultrazvuková dopplerografie důležité informace o žilní insuficienci, po níž se provádí kavernosografie a kavernosometrie.