Dislokace: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Luxace (luxatio) je trvalé posunutí kloubních konců kostí za hranici jejich fyziologické pohyblivosti s narušením funkce kloubu.

Název vykloubení je dán poškozeným kloubem nebo se za vykloubený považuje níže položený segment (s výjimkou klíční kosti a obratlů). Příklad: vykloubení loketního kloubu nebo vykloubení předloktí, ale ne vykloubení loketního kloubu.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

Traumatické vykloubení je nejčastějším typem a představuje 2–4 % všech poranění kostry a 80–90 % všech ostatních vykloubení. Vyskytuje se ve všech věkových skupinách, ale především u mužů ve věku 20–50 let: představuje 60–75 % poranění.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Co způsobuje dislokaci?

Nejčastější příčinou vykloubení jsou poranění nepřímým mechanismem - prudké pohyby, které přesahují funkční možnosti kloubů. V tomto případě se zpravidla protrhne kloubní pouzdro, částečně vazivový aparát a dochází k poranění okolních měkkých tkání.

Příznaky dislokace

Mezi klouby končetin je ramenní kloub nejvíce náchylný k vykloubení. Poškození tepen a nervů při vykloubení je neobvyklé, ale riziko jejich výskytu existuje (například při vykloubení v kolenním, loketním kloubech nebo vykloubení kyčelního kloubu), zejména při opožděné repozici vykloubení.

Traumatická dislokace je doprovázena rozsáhlou rupturou kloubního pouzdra, rupturou nebo natržením šlach, méně často rupturou nebo stlačením cév a nervů. Klinické projevy poranění jsou typické: bolest; otok, modřiny, dysfunkce končetiny. Charakteristické znaky tohoto typu poranění jsou: změna tvaru kloubu, jeho kontury jsou vyhlazeny; v místě jednoho z kloubních konců je palpována prohlubeň; pokus o pasivní pohyby v kloubu způsobuje prudké zvýšení bolesti, je cítit pružný odpor.

V klinické praxi se nejčastěji vyskytuje vykloubení kyčle, které je vrozené, vykloubení ramene, většinou habituální, a subluxace hlavice radiální kosti u dětí, když je dítěti za paži náhle zataženo dospělým, který ho vede (Chassaignacova vykloubení).

Mezi příznaky luxace patří bolest, otok, deformace kloubu a neschopnost pohybu. Diagnóza se potvrzuje rentgenem. Léčba obvykle spočívá v co nejrychlejší uzavřené repozici; to vyžaduje sedaci a analgezii a někdy celkovou anestezii. Stav cév a nervů se hodnotí před a po repozici. Pokud je uzavřená repozice neúspěšná, je indikována otevřená operace.

Klasifikace

Dislokace se klasifikuje následovně:

1. Podle původu se luxace dělí na: akutní traumatickou (první 3 luxace ve stejném kloubu, dokumentované rentgenovými snímky); habituální traumatickou luxaci po třech akutních traumatických; vrozenou, jako následek porodního traumatu; patologickou luxaci při onemocněních a onkologických procesech v oblasti kloubu.
2. Podle objemu se dislokace dělí na: úplnou, kdy se vytvoří úplný rozdíl v poloze kloubních ploch; částečnou (subluxace), kdy je kontakt omezený, ale zůstává.
3. Podle lokalizace: indikuje se dolní segment končetiny (například při vykloubení v ramenním kloubu - vykloubení ramene, v loketním kloubu - vykloubení předloktí, v kyčelním kloubu - vykloubení kyčle atd. U nadložního obratle se označuje pouze vykloubení obratlů (například při vykloubení v oblasti prvního krčního obratle je diagnóza definována jako vykloubení hlavy; při vykloubení mezi 12. hrudním a 1. bederním obratlem - vykloubení 12. hrudního obratle).
4. V závislosti na délce trvání od okamžiku poranění se dislokace dělí na: čerstvé (do 3 dnů); staré (do 3-4 týdnů); staré (více než měsíc).
5. Na základě poškození kůže se dislokace dělí na uzavřené a otevřené.

Zvláště se rozlišují tzv. zlomeniny-dislokace, kdy dochází ke zlomenině kosti v oblasti nitrokloubního pouzdra a k dislokaci (nebo subluxaci hlavice kosti). Nejčastěji se tato dislokace vyskytuje v ramenním, kotníkovém, loketním a zápěstním kloubech. Dislokace v kyčelním kloubu může být dvojího typu: jednoduchá, kdy dochází ke zlomenině krčku stehenní kosti a jeho dislokaci; a centrální zlomenina-dislokace, kdy dochází ke zlomenině acetabula, skrz kterou je hlavice stehenní kosti (může, ale nemusí dojít ke zlomenině stehenní kosti) vklíněna do pánevní dutiny.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Některé typy dislokací

Vykloubení ramenního kloubu

Luxace ramene je u 95 % pacientů přední. Typickým mechanismem je abdukce a zevní rotace ramene. Poškození axilárního nervu nebo avulze velkého tuberkulu není neobvyklé, zejména u pacientů starších 45 let. Při luxaci ramene dochází k vybočení akromiálního výběžku, hlavice humeru je posunuta dopředu a dolů a není palpována na svém obvyklém místě. Kontroluje se citlivost axilárního nervu, který prochází podél laterálního okraje deltového svalu. Léčba obvykle spočívá v uzavřené repozici se sedací, ale se zachováním vědomí. Nejčastěji se používá metoda uzavřené repozice dle Mukhina-Motta. Po repozici se kloub okamžitě znehybní obvazem nebo závěsem.

Vzácně se pozoruje zadní dislokace - obvykle nediagnostikované poranění, nebo dolní luxace (luxatio erecta). Ta je často doprovázena poškozením brachiálního plexu a brachiální tepny.

Při vykloubení ramene se může objevit Pagenstecherův syndrom - subluxace hlavy humeru směrem nahoru a dovnitř se současným přerušením šlachy bicepsu.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Vykloubení lokte

Častým mechanismem je pád na nataženou a abdukovanou paži. Luxace lokte jsou běžné, přičemž typičtější je zadní typ. Mezi související poranění mohou patřit zlomeniny, neuritida ulnárního a mediálního nervu a možné poranění brachiální tepny. Končetina je obvykle ohnuta v kloubu pod úhlem asi 45°, výběžek olekranonu silně vyčnívá a je palpován za humerálním kondylem a nad linií spojující humerální epikondyly; určení vztahu těchto anatomických struktur je však někdy obtížné kvůli silnému otoku. Luxace se obvykle zmírní prodlouženou jemnou trakci po sedaci a analgezii.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Subluxace hlavice radiální kosti

U dospělých je hlavice radia širší než její krček, což brání hlavici radia v proniknutí do vláken prstencového vazu, které pevně obepíná krk. U batolat (asi 2-3 roky věku) však hlavice radia není širší než její krček a může snadno proniknout do vláken vazu, což způsobí subluxaci. K tomu může dojít, když dítě s prudkým tahem na natažené paži upadne dopředu, ale většina rodičů to nebere v úvahu. Mezi příznaky může patřit bolest a citlivost při palpaci; ve většině případů však děti nejsou schopny jasně vyjádřit své stížnosti a pouze si chrání paži před pohybem loketního kloubu (pseudoparalýza). Prosté rentgenové snímky jsou normální; někteří odborníci se domnívají, že by se neměly provádět, pokud neexistuje podezření na jinou diagnózu. Repozice může být buď diagnostická, nebo terapeutická. Loket je plně natažen a supinován, poté ohnut, obvykle bez sedace nebo analgezie. U dětí je pohyblivost kloubu obnovena přibližně za 20 minut. Imobilizace není nutná.

Dislokace proximálního interfalangeálního kloubu

Typická dislokace. Dorzální dislokace středního článku prstu se vyskytuje častěji než ventrální, obvykle s hyperextenzí, někdy s dislokací intraartikulárních struktur. Palmární dislokace mohou být doprovázeny rupturou centrální části extenzorové šlachy s tvorbou deformity typu boutonniéry. Taková deformace je běžná u dislokace proximálního interfalangeálního kloubu. V případě viditelného oddělení poraněného prstu od ostatních je třeba provést laterální rentgenový snímek.

Ve většině případů se uzavřená repozice provádí ve vodivé anestezii. V případě dorzální dislokace se používá axiální trakce a palmární síla, v případě palmární dislokace dorzální síla. V případě dorzální dislokace se provádí dlahování s flexí 15° po dobu 3 týdnů. Po palmárních dislokacích se dlahování provádí v extenzní poloze po dobu 1-2 týdnů. V některých případech může být u dorzálních dislokací nutná otevřená repozice.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Vykloubení kyčle

Většina případů se jedná o zadní vykloubení, ke kterému dochází při působení významné zadní síly na koleno, zatímco kyčelní a kolenní klouby jsou v ohnutí (např. náraz do palubní desky auta). Mezi komplikace může patřit poranění tepen (zejména u předních vykloubení), následované avaskulární nekrózou hlavice stehenní kosti a poraněním sedacího nervu. Léčba spočívá v rychlé repozici s následným klidem na lůžku a imobilizací kloubu.

Vrozená dislokace kyčle se vyznačuje specifickými příznaky: Allisův příznak - když dítě leží na zádech s nohama pokrčenýma v kolenou, je patrný rozdíl v délce končetiny; Malgenyův příznak - v poloze na zdravé straně by se měl pacient ohnout a přitáhnout dislokovaný kyčel k tělu, poté s ním provádět rotační pohyby, přičemž dislokovaná hlavice stehenní kosti je snadno nahmatatelná; Marxův příznak („skluz“) - při pokusu o abdukci ohnuté nohy dítěte ležícího na zádech se v jednom z okamžiků abdukce hlavice s charakteristickým cvaknutím vrátí do jamky, při spojení nohy se opět dislokuje; Trendelenburgův příznak - při opírání se o bolavou nohu se pánev na zdravé straně sníží a hýžďový záhyb se posune nahoru. U pacienta ležícího na zádech nebo na rentgenovém snímku lze určit Briantův trojúhelník - od páteře kyčelní kosti předního horního se vede čára dozadu, od velkého trochanteru směrem nahoru se vede čára kolmá k ní (Briantova čára), přepona trojúhelníku je čára od páteře horního k velkému trochanteru - v případě vrozené dislokace kyčle nebo jiné patologie hlavy a krčku stehenní kosti se trojúhelník nestává rovnoramenným, ale se zkrácenou Briantovou čárou.

[ 33 ], [ 34 ]

Luxace kolenního kloubu (femorotibiální)

Většina předních dislokací je důsledkem hyperextenze; většina zadních dislokací je důsledkem přímé zadní síly působící na proximální metafýzu mírně ohnuté tibie. Mnoho dislokací se spontánně vpraví před vyhledáním lékařské pomoci, což může později způsobit významnou nestabilitu. Poranění popliteální tepny je běžné a mělo by být zváženo i bez ischemie končetiny. Angiografie je indikována u všech pacientů s těžce nestabilními dislokacemi kolene. Léčba spočívá v okamžité repozici a chirurgické opravě.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Laterální dislokace pately

Běžným mechanismem je kontrakce čtyřhlavého stehenního svalu s flexí a zevní rotací holenní kosti. Většina pacientů má v anamnéze patelofemorální patologii. Mnoho dislokací se spontánně reponuje před vyhledáním lékařské pomoci. Léčba spočívá v repozici; stehenní kost je mírně flektována, patela je jemně dislokována do strany s extenzí kolenního kloubu. Po repozici se na holenní kost aplikuje válcovitý sádrový obvaz a v případě potřeby se provede chirurgické ošetření.

Diagnostika

Diagnóza luxace se upřesňuje a dokumentuje rentgenovým snímkem, nejlépe ve dvou projekcích, ale při absenci podmínek stačí jedna. Rentgenové snímky se předávají postiženému nebo se ukládají do nemocničního archivu, bez práva na jejich zničení, musí být vydány na první žádost. To je nezbytné pro dokumentární potvrzení diagnózy habituální luxace (více než třikrát v jednom kloubu), u které existují indikace k chirurgické léčbě a důvody pro osvobození od vojenské služby, a někdy i pro stanovení invalidity. Patologické luxace vznikají při degenerativních onemocněních kloubů: tuberkulóze, artropatiích různého původu, artrózách, artritidě, zejména při změně kloubního pouzdra.

[ 38 ], [ 39 ]

Inspekce a fyzikální vyšetření

Kloub je deformovaný. Palpace odhaluje změny ve vnějších orientačních bodech kloubu a bolest. V kloubu nejsou žádné aktivní pohyby. Pokus o pasivní pohyby způsobuje ostrou bolest. Je stanoven příznak pružného odporu. Ten spočívá v tom, že lékař provádějící pasivní pohyby pociťuje elastický odpor vůči pohybu a po ukončení úsilí se segment končetiny vrátí do své předchozí polohy.

Pokud existuje podezření na dislokaci, je nutné zkontrolovat pulzaci tepen, citlivost kůže a motorickou funkci distální části končetiny, protože je možné poškození neurovaskulárního svazku.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Laboratorní a instrumentální studie

Při diagnostice dislokací je nutné provést rentgenové vyšetření, bez kterého není možné zjistit přítomnost souběžných zlomenin bez posunutí a kostních trhlin. V opačném případě může při pokusu o repozici segmentu dojít ke zlomenině a posunutí fragmentů.

Léčba dislokace

První pomoc

Léčba čerstvých vykloubení je nouzovým opatřením; měla by být zahájena ihned po stanovení diagnózy. Pomoc začíná podáním narkotik tlumících bolest.

[ 45 ]

Konzervativní léčba

Po anestezii se vykloubený segment končetiny repozičně upraví.

Nejčastější je vykloubení ramene. Při vyšetření je kromě výše uvedených příznaků zjištěna prohlubeň měkkých tkání v horní třetině ramene pod akromiem. Pacient se snaží držet poraněnou paži zdravou paží a naklání tělo směrem k poranění.

První pomoc spočívá v aplikaci závěsu nebo Desaultova obvazu a podání analgetik. Zranění podléhají neodkladnému převozu do nemocnice, kde lékař v závislosti na povaze poranění a stavu pacienta zvolí konkrétní způsob redukce.

Při repozici vykloubení ramene lékař obvykle potřebuje 1-2 asistenty. Nejčastěji se vykloubení ramene eliminuje pomocí metod dle Kochera, Mota-Mukhiny a Hippokrata. Při repozici vykloubení ramene Kocherovou metodou se rozlišují čtyři po sobě jdoucí fáze. Fáze 1: chirurg uchopí jednou rukou oblast loketního kloubu zezadu a druhou rukou předloktí v oblasti zápěstí. Ohýbá paži v loketním kloubu pod úhlem 90°, provádí trakci podél osy ramene poraněné končetiny a přivádí rameno k tělu. Asistent lékaře musí fixovat tělo postiženého a provést kontratrakci. Fáze II: bez zastavení trakce podél osy lékař otočí rameno směrem ven tak, aby se vnitřní povrch předloktí shodoval s čelním povrchem těla. Fáze III: Bez uvolnění trakce chirurg pomalu přivádí loket ke středové čáře těla a zároveň otáčí paži směrem ven, čímž se často vykloubení koriguje.

Pokud k redukci nedojde, pokračujte do fáze IV: bez oslabení trakce se předloktí a rameno rychle otočí dovnitř a prudce se odhodí zpět na zdravou stranu tak, aby ruka skončila na zdravém ramenním kloubu.

Repozice dislokace je doprovázena cvaknutím a pohyby v ramenním kloubu jsou možné. Pacientovi vleže, před probuzením z anestezie, lékař a asistenti aplikují měkký Desaultův obvaz s malým válečkem v axilární oblasti.

Při repozici vykloubení ramene metodou Mota-Mukhina se poraněné rameno zakryje ručníkem nebo složeným prostěradlem tak, aby konce směřovaly ke zdravé straně. Jeden asistent přitáhne konce ručníku ke zdravému rameni a druhý ohne paži v lokti v pravém úhlu a drží předloktí oběma rukama.

Trakce v opačných směrech se provádí postupně, bez trhnutí. Lékař palpuje posunutou hlavici humeru v podpaží a fixuje ji prsty. Na lékařův pokyn asistent provádí rotační pohyby ramenem, aniž by trakci zastavil. Poté lékař tlačí prsty nebo pěstí na hlavici humeru směrem nahoru a dolů – zpravidla se tím dislokace zmenší.

Hippokratova metoda se používá k redukci dislokací u starších pacientů a v případech, kdy je dislokace kombinována se zlomeninou krčku humeru.

Lékař drží předloktí oběma rukama a plynule natahuje končetinu. Patou chodidla tlačí na dislokovanou hlavici pažní kosti. Současně plynule zvyšuje natažení paže a zátěž hlavy. Repozice vykloubení vyžaduje úplné uvolnění svalů, čehož se dosahuje v celkové anestezii.

Při korekci traumatické dislokace je nutné dodržovat následující pravidla.

• Manipulace se provádí v místní nebo celkové anestezii, protože pouze v tomto případě lze dosáhnout úplné svalové relaxace.
• Vykloubený segment se repozice uvede co nejšetrněji, bez trhání nebo hrubého násilí.
• Po korekci vykloubení se končetina znehybní sádrovým obvazem.
• Po odstranění fixačního obvazu se provádí rehabilitační léčba (terapeutická cvičení, fyzioterapie, hydroterapie, mechanoterapie, zaměřená na úlevu od bolesti, normalizaci krevního oběhu a zvýšení elasticity měkkých tkání).

Léčba starých a (zejména) chronických vykloubení se rozhoduje individuálně, protože prognóza není vždy příznivá.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Chirurgická léčba

Pacienti s habituálními vykloubeními by měli být odesláni do nemocnice k chirurgickému ošetření vykloubení.