Diastolická funkce levé komory u dětí se sekundárními kardiomyopatiemi

Struktura srdeční patologie prošla v posledních desetiletích minulého století významnými změnami. Na Ukrajině přetrvává tendence k nárůstu kardiovaskulární morbidity nerevmatického původu, včetně sekundárních kardiomyopatií (SKM). Jejich prevalence se zvýšila z 15,6 % v roce 1994 na 27,79 % v roce 2004.

Podle doporučení pracovní skupiny WHO, Mezinárodní společnosti a Federace kardiologů (1995) jsou kardiomyopatie onemocnění myokardu spojená s dysfunkcí. Během posledních 15 let bylo provedeno mnoho studií s cílem objasnit dráhy dysfunkce a poškození myokardu a byly zavedeny nové výzkumné metody. To vše vytvořilo podmínky pro revizi klasifikace kardiomyopatie. Italští vědci tak v roce 2004 vyjádřili názor, že termín „srdeční dysfunkce“ by měl zahrnovat nejen snížení kontraktility myokardu a diastolickou dysfunkci, ale také poruchy rytmu a vodivostního systému a stav zvýšené arytmogenity. V roce 2006 Americká kardiologická asociace navrhla považovat kardiomyopatie za „heterogenní skupinu onemocnění myokardu, která jsou spojena s mechanickou a/nebo elektrickou dysfunkcí, obvykle se projevující nevhodnou hypertrofií nebo dilatací srdečních rovin a vznikají v důsledku různých faktorů, především genetických. Kardiomyopatie může být omezena na postižení srdce nebo být součástí generalizovaných systémových poruch, které vedou k progresivnímu srdečnímu selhání nebo kardiovaskulární smrti.“

Jedním z hlavních projevů sekundárních kardiomyopatií jsou poruchy repolarizace na EKG. Názory na jejich interpretaci v literatuře jsou nejednoznačné a protichůdné. Například až donedávna se věřilo, že syndrom časné repolarizace komor (SVR) je normální variantou. Podle mnoha autorů však může být SVR markerem patologických stavů vyskytujících se v myokardu.

Stabilní poruchy rytmu a vedení vzruchů u pacientů se srdeční patologií za přítomnosti SRRV se vyskytují 2–4krát častěji a mohou být doprovázeny paroxysmy supraventrikulární tachykardie. V elektrofyziologické studii jsou paroxysmální supraventrikulární poruchy rytmu indukovány u 37,9 % prakticky zdravých jedinců se SRRV.

Již v experimentálních pracích E. Sonnenblicka, E. Braunwalda a F. Z. Meersona byl prokázán společný příspěvek systolické a diastolické dysfunkce k rozvoji srdečního selhání, ale později byla převažující role systolické dysfunkce ve vývoji srdečního selhání revidována. Je známo, že snížení kontraktility a malá ejekční frakce levé komory (LK) ne vždy určují stupeň dekompenzace, toleranci fyzické aktivity a prognózu u pacientů s kardiovaskulární patologií.

Nyní je prokázáno, že poruchy diastolických vlastností myokardu obvykle předcházejí snížení čerpací funkce levé komory a mohou samy o sobě vést k výskytu známek a symptomů chronického srdečního selhání u dospělých se srdeční patologií.

Vzhledem k tomu, že řada kardiovaskulárních onemocnění začíná v dětství, je studium diastolické funkce myokardu u dětí s nejčastější patologií - sekundární kardiomyopatií - důležitým úkolem. Zároveň ve vědecké literatuře existuje jen málo publikací charakterizujících relaxační vlastnosti myokardu u dětí se sekundární kardiomyopatií.

Cílem naší studie bylo zlepšit včasnou diagnostiku komplikací sekundární kardiomyopatie u dětí na základě stanovení poruch diastolické funkce levé komory.

Pro posouzení funkčního stavu kardiovaskulárního systému u pacientů se sekundární kardiomyopatií bylo vyšetřeno 65 dětí (46 chlapců a 19 dívek, průměrný věk 14,9±0,3 let). Nejčastěji byly sekundární kardiomyopatie zjištěny na pozadí autonomní dysfunkce - u 44,62±6,2 % dětí, endokrinní patologie - u 26,15±5,5 %, chronické onemocnění ledvin 1. stupně - u 18,46±4,9 % dětí. Jedním z kritérií pro zařazení do vyšetřovací skupiny byla porucha repolarizace myokardu komor na EKG.

První skupinu (40 dětí, 22 chlapců a 18 dívek, průměrný věk 14,8±0,4 let) tvořily děti s nespecifickými poruchami repolarizačního procesu (NRP) na EKG v podobě snížení amplitudy a inverze vlny T, deprese a elevace segmentu ST vzhledem k izolinii o 2 mm a více, prodloužení QT intervalu o 0,05 s a více v souladu s tepovou frekvencí. Druhou skupinu (25 dětí, 24 chlapců a 1 dívka, průměrný věk 15,1±0,4 let) tvořili pacienti se SRRS na EKG.

U dětí 1. skupiny byly NPD nejčastěji zaznamenány na pozadí autonomní dysfunkce (45,0 ± 8,0 %) a metabolických posunů (35,0 ± 7,6 %), zejména na pozadí diabetu mellitus 1. typu (15,0 ± 5,7 %). Mezi pacienty 2. skupiny převažovaly děti s projevy autonomní dysfunkce (44,0 + 10,1 %), u 20,0 ± 8,2 % vyšetřených byla NPD zaznamenána na pozadí nediferencované dysplázie pojivové tkáně a chronického onemocnění ledvin 1. stupně.

Stanovení diastolické funkce srdce bylo provedeno na základě parametrů transmitrálního průtoku během pulzní Dopplerovské echokardiografické echokardiografie na ultrazvukovém přístroji „AU3Partner“ společnosti „Esaote Biomedica“ (Itálie). Kritéria pro zařazení do studie byla absence mitrální regurgitace, stenózy mitrální chlopně (jako faktorů měnících diastolickou funkci levé komory) nebo tachykardie více než 110-120 tepů/min u dětí.

Pro posouzení diastolické funkce levé komory (LK) byly měřeny následující parametry: maximální rychlost průtoku v časné diastolické plnící fázi LK (E, m/s), rychlost průtoku v pozdní diastolické plnící fázi LK během systoly síní (A, m/s), doba zrychlení rychlosti průtoku v časné diastolické plnící fázi LK (ATE, s), doba zpomalení rychlosti průtoku v časné diastolické plnící fázi (DTe, s) a izovolumetrický relaxační čas LK (IVRT, s). Na základě získaných hodnot rychlostních a časových indexů transmitrálního průtoku byly vypočítány: poměr rychlostí v časné a pozdní diastolické plnící fázi LK (E/A) a index poddajnosti myokardu (MCI). MCI je poměr doby do dosažení maximální rychlosti průtoku a doby do poloviční redukce rychlosti průtoku v časné diastolické plnící fázi (ATe/DTe/2). Podle M. Johnsona umožňuje IPM vyhodnotit diastolickou tuhost myokardu bez ohledu na srdeční frekvenci.

Za normativní ukazatele diastolické funkce srdce byly brány údaje získané při vyšetření kontrolní skupiny 20 prakticky zdravých dětí, které neměly žádné srdeční potíže ani organická srdeční onemocnění a jejichž ukazatele systolické funkce se nelišily od normativních.

Při analýze parametrů transmitrálního průtoku mělo 78,1 ± 7,2 % vyšetřovaných dětí 1. skupiny s nespecifickými NPD diastolickou dysfunkci levé komory (LK). U dětí 2. skupiny se SRRD byla diastolická dysfunkce LK zaznamenána u 65,0 ± 11,6 % pacientů. Vysoká frekvence poruch diastolické funkce u vyšetřovaných pacientů může být způsobena metabolickými poruchami v myokardu u dětí s diabetem mellitus 1. typu nebo projevy hypersympatikotonie u pacientů s autonomní dysfunkcí.

Identifikovali jsme restriktivní a pseudonormální typy diastolické dysfunkce levé komory (obrázek). U dětí ve skupinách 1 a 2 nebyly zjištěny žádné významné rozdíly v typu diastolické dysfunkce levé komory. Je však třeba poznamenat, že nejnepříznivější restriktivní typ diastolické dysfunkce levé komory byl častěji zjištěn u dětí ve skupině 1 a byl doprovázen snížením kontraktilní funkce srdce (50,0 % vyšetřených, p

Pseudonormální typ diastolické dysfunkce levé komory (LK) byl častěji pozorován u dětí s chronickou somatickou patologií (diabetes mellitus 1. typu, hypotalamický syndrom puberty, dysmetabolická nefropatie). Diastolická dysfunkce LK ve fázi pseudonormalizace transmitrálního spektra se projevuje zvyšující se tuhostí myokardu LK a poruchami jeho relaxace, což potvrzuje spolehlivost rozdílů mezi integrálními ukazateli diastolické funkce.

Vysoké procento diastolické dysfunkce levé komory (65,0+11,6 %) u dětí ve skupině 2 s projevy diastolické dysfunkce levé komory na EKG nám neumožňuje považovat ji, jak se dříve předpokládalo, za normální variantu.

V obou skupinách vyšetřovaných dětí byl zjištěn spolehlivý pokles rychlosti časného a pozdního plnění levé komory ve srovnání s podobnými ukazateli u dětí kontrolní skupiny (p

Při analýze IPM byl zjištěn jeho spolehlivý pokles (IPM = 0,935±0,097, s normou 1,24±0,14, />

Poruchy repolarizačních procesů, a to jak nespecifické, tak SRRF, tedy nelze považovat za neškodný EKG jev. Diastolická dysfunkce levé komory (LK) se projevuje u 75,0±6,06 % vyšetřených dětí, zejména u 78,1±7,2 % dětí ve skupině 1 a u 65,0±11,6 % dětí ve skupině 2. Registrace pseudonormálních a restriktivních spekter transmitrálního průtoku LK naznačuje výrazné poruchy diastolických vlastností myokardu s možným dalším rozvojem srdečního selhání u pacientů se sekundárními kardiomyopatiemi.

IA Sanin. Diastolická funkce levé komory u dětí se sekundárními kardiomyopatiemi // International Medical Journal č. 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]