Diagnóza osteoporózy u dětí

Laboratorní diagnostika osteoporózy u dětí

Pro biochemické hodnocení kostní minerální hustoty jsou k dispozici následující metody:

• charakteristický pro metabolismus fosforu a vápníku;
• definice biochemických markerů remodelace kostí.

Při vyhodnocování biochemické parametry potřebné běžné vyšetřovací metody - Stanovení obsahu vápníku (ionizované frakce) a krevní fosforu denní vylučování vápníku a fosforu v moči a vylučování močí vápenatého, vztaženo na koncentraci půstu kreatininu ve stejném vzorku moči.

Velký počet studií o osteoporózy u dětí, ukazuje, že většina běžných biochemických parametrů metabolismu vápníku a fosforu se nemění nebo změnit jen mírně a krátce, a to iu pacientů s těžkou osteoporózou se zlomeninou.

Vysoce specifické, citlivé metody pro diagnostiku osteoporózy jsou stanovení hladiny parathormonu, kalcitoninu, aktivních metabolitů vitaminu D v krvi. Tyto metody mají přísné náznaky pro jejich použití a v praktické medicíně ještě nejsou široce používány. Parathyroidní hormon je diagnostikován s podezřením na hyperparatyreózu (primární nebo sekundární) jako příčinu osteoporózy; aktivní metabolity vitaminu D - pro diagnostiku rakovin závislých na genetické osteomalacie vitaminu D.

K určení stavu remodelování kostí v krvi a moči vyšetřete vysoce citlivé biochemické markery kostního metabolismu. V patologické situaci odrážejí převahu zhoršené tvorby kosti nebo kostní resorpce. Kostní markery zahrnují obecnou alkalickou fosfatázu (většinou kostní isoenzym), lidský propeptid kolagenu typu I, osteokalcin. Poslední indikátor je považován za nejinformativnější. Markery kostní resorpce - vinan rezistentní kyselá fosfatáza v krvi, hydroxyprolin, kolagen napříč skupina {příčné vazby): pyridinolin a deoxypyridinolin v moči nalačno; H-terminální telopeptid moči. Nejpřesnějšími a důležitějšími znaky kostní resorpce jsou pyridinolin a deoxypyridinolinový moč.

Biochemické markery remodelování kostí

Indikátory aktivity tvorby kostí	Indikátory aktivity resorpce kostí
Aktivita alkalické fosfatázy (krev): celková alkalická fosfatáza, kostní alkalická fosfatáza	Oxiprolin (moč)
	Průřez kolagenu: pyridinolin (moč); deoxypyridinolin (moč)
Osteokalcin (krev)	H-terminální telopeptid (moč)
	Tartrát odolný
Propeptid lidského kolagenu typu I (krev)	Kyselá fosfatáza (krev)

Stanovení biochemických markerů kostního metabolismu je důležité nejen pro charakterizaci kostního metabolismu, ale také pro výběr léčiva, které zvyšuje kostní minerální hustotu, monitoruje účinnost terapie, optimální prevenci osteoporózy.

Instrumentální diagnostika osteoporózy u dětí

Nejdostupnější metodou instrumentální diagnostiky osteoporózy je vizuální posouzení rentgenových kostí (s glukokortikoidní osteoporózou - kosti páteře).

Charakteristické radiografické příznaky snížení kostní minerální hustoty:

• zvýšení průhlednosti, změna trabekulárního vzoru (zmizení příčných trabekulů, hrubé vertikální trabekulární pruhy);
• ztenčení a zvýšený kontrast koncových desek;
• snížení výšky vertebrálních těl, jejich deformace jako klínovitého tvaru nebo "ryby" (s těžkými formami osteoporózy).

Nicméně při analýze rentgenových snímků pouhým okem je prakticky nemožné kvantifikovat minerální hustotu kostní tkáně. Demineralizace kosti může být detekována radiografií v případě poklesu hustoty ne méně než 30%. Radiografické studie mají velký význam při hodnocení deformací a změn komprese na obratlích.

Kvantitativní metody hodnocení kostní hmoty jsou přesnější (denzitometrie, od anglické hustoty slova - "hustota"). Denzitometrie může detekovat ztrátu kostní hmoty v počátečních stádiích s přesností 2 až 5%. Existují ultrazvukové a rentgenové a izotopové metody (denzitometrie mono- a dvojité energie, monofilní a dvoufotonová absorpciometrie, kvantitativní CT).

Rentgenové metody kostní denzitometrie jsou založeny na přenosu rentgenových paprsků z vnějšího zdroje přes kost k detektoru. Úzký paprsek rentgenových paprsků je odeslán na měřenou oblast kosti. Intenzita paprsku přenášeného kostí je zaznamenána detekčním systémem.

Hlavní ukazatele, které určují kostní minerální hustotu:

• minerální obsah kosti, vyjádřený v gramech minerálu ve studované oblasti;
• minerální hustota kostí, který se vypočítá na průměru kostí a uvádí se v g / cm ²;
• Z-test, vyjádřená jako procento standardní věku a pohlaví a standardní odchylky (standardní odchylka) médií než teoretické standardů (SD, nebo Sigma).

První dvě kritéria jsou absolutní hodnoty hustoty kostní hmoty vyšetřované oblasti, Z-kritérium je relativní hodnota. Děti a dospívající používají pouze tento relativní ukazatel denzitometrie.

U dospělých pacientů, navíc k Z-Počet kritérium T-skóre, která je vyjádřena jako procento z vrcholu kostní hmoty u jedince vhodného pohlaví a rasy ve věku 40 let (pokud je obsah minerálů kostí se považuje za optimální), jakož i hodnoty směrodatné odchylky. Tento ukazatel je hlavní hodnotou pro hodnocení stupně demineralizace kostí podle kritérií WHO u dospělých.

Obě kritéria (Z- a T-) jsou vyjádřena čísly se znaky (+) nebo (-). Hodnota sigma od -1 do -2,5 je interpretována jako osteopenie, která vyžaduje povinnou preventivní léčbu a monitorování, protože existuje skutečné riziko zlomenin.

Při poklesu hustoty kostí na hodnoty přesahující standardní odchylku o více než 2,5 se riziko zlomenin zvyšuje - stav se považuje za osteoporózu. Pokud je zlomenina (zlomenina) a Z-test, který překračuje standardní odchylku o více než 2,5 (například -2,6, -3,1 atd.), Je zaznamenána závažná osteoporóza.

Diagnostické "instrumentální" kategorie pro snížení kostní minerální hustoty

T-skóre nebo T-test	Diagnóza	Riziko zlomenin
Od +2,0 do -0,9	Normální BMD	Nízká
Od-1,0 do -2,49	Osteopenie	Střední
-2,5 nebo méně bez zlomenin	Osteoporóza	Vysoká
-2,5 nebo méně s zlomeninami	Těžká osteoporóza	Velmi vysoká

Všechny nástroje vypočítají kritéria Z a T z hlediska procentních a standardních odchylek od standardních parametrů sigma.

Podle novějších studií o BMD u dětí (2003) byly navrženy další denzitometrické kritéria pro stanovení hustoty kostí. Stanovení "nízké hustoty kostí podle věku" nebo "pod očekávanými parametry pro věkovou skupinu" by mělo být u Z kritérií méně než -2,0 SD (například -2,1, -2,6 SD atd.).

Jednofotonová a Monoenergetický denzitometry jsou vhodné pro screening, monitorování léčby, ale mohou určit hustotu kostní minerální pouze v okrajových částech kostry (např, poloměr). Pomocí této metody není možné odhadnout kostní hmotu v proximální části stehenní kosti, obratle. Možnosti dvoufotonových a dvouenergických kostních denzitometrů jsou mnohem širší.

Denzitometry s jedním a dvojitým (rentgenovým) denzitem mají výhodu oproti fotonickým, protože nevyžadují nahrazení zdroje izotopů, mají vysokou rozlišovací schopnost a mají nižší zatížení zářením.

Kvantitativní CT nám umožňuje stanovit a měřit kortikální a houbovité vrstvy kosti, aby se ukázala skutečná hustota kostí. Přesnost metody je vysoká, ale radiální zatížení výrazně přesahuje přesnost výše uvedených metod.

Ultrazvuková kostní denzitometrie je založena na měření rychlosti šíření ultrazvukových vln v kostech. V zásadě se používá jako metoda screeningu.

Jaký typ kostní oblasti by měl pediatr zvolit pro nejdůležitější denzitometrickou studii? Přísná doporučení neexistují. Volba místa měření závisí na řadě faktorů. Ztráta kostní hmoty nastává ve všech částech kostry, ale je nerovnoměrná. Doporučuje se vyšetřit ty kosti, u kterých existuje větší riziko zlomeniny. Častěji se provádí rentgenometrie v oblasti proximálních částí stehen a bederní páteře. To je způsobeno tím, že ztráta kostní hmoty je heterogenní a existují rozdíly mezi těmito dvěma body definice, což vyžaduje současně dvě studie.

Vzhledem k tomu, glukokortikoid terapie má větší vliv na páteřní BMD než kyčle nebo předloktí, pro včasnou diagnózu osteoporózy a hodnocení účinnosti jejich zpracování je vhodné použít rentgenové denzitometrie dvuhenerge-matic bederních obratlů. Navzdory použití v klinické praxi, kostní denzitometrie předloktí není považována za obecně uznávanou metodou, data jsou dostatečná pro konečné prohlášení o diagnóze osteoporózy.

Denzitometrie odhaluje nejspolehlivější rizikový faktor zlomenin - snížené BMD. Proto by měla být jeho definice zařazena do seznamu instrumentálních studií s podezřením na osteoporózu a je vhodné použít dvojitou denzitu v kostřech páteře.

V souladu s mezinárodními směrnicemi, které určují BMD (páteře, proximálního femuru) s využitím technik kostní denzitometrie měla být všichni dospělí pacienti, kteří se chystají na léčbu HA v dávce 7,5 mg / den po dobu delší než 6 měsíců. U pacientů, kteří nejsou léčeni osteoporózou, by měla být denzitometrie opakována jednou za 6 měsíců a u pacientů léčených touto léčbou nejméně jednou ročně. S některými změnami mohou být tato doporučení převedena na dětský kontingent.

Při akumulaci výzkumného materiálu o osteoporóze bylo jasné, že existují situace, kdy léčba osteoporózy vede ke zvýšení BMD, ale incidence zlomenin zůstává stejná. Naopak, BMD nezůstává navzdory specifické terapii zvyšovat, zatímco výskyt zlomenin významně klesá. Předpokládá se, že to může být způsobeno změnou kvality (mikroarchitektoniky) kosti, která nemůže být testována moderními technikami. To je důvod, proč někteří autoři nazývají denzitometrii "náhradní" metodu pro stanovení rizikového faktoru pro zlomeniny, přes specificitu a citlivost této studie.

Nicméně kostní denzitometrie zůstává nejcennějším instrumentálním nástrojem pro diagnostiku osteoporózy a prevenci zlomenin. Nejběžnější klasifikace osteoporózy WHO na základě vyhodnocení denzitometrického T-testu (pro děti - Z-test).

Software kostních denzitometrů obsahuje normativní indexy hustoty kostních tkání různých částí skeletu v závislosti na pohlaví a věku a rasy vypočítané na základě studií s velkou populací. V Rusku jsou denzitometrické programy navrženy tak, aby zkoumaly děti od pěti let. Denzitometrii není možné provádět u dítěte mladší 5 let a od 5 let je přípustné jen pro přístroj, který má tento věkový program.

V řadě pediatrických studií byla zvláštní pozornost věnována analýze parametrů BMD s ohledem na stadium kostí a puberty podle Tannera. Při následném přepočtu výsledků průzkumu, s přihlédnutím k výše uvedeným ukazatelům, byly získány významné rozdíly. To je důsledkem časté nesourodosti biologického a pasového věku dítěte s osteoporózou.

Neexistují jednotná doporučení pro denzitometrické studie u dětí.

Indikace pro rentgenovou absorpční denzitometrii s rentgenem v dětství může být:

• zlomenina (zlomenina), ke které došlo při pádu z výšky bez zrychlení;
• léčba glukokortikoidy s léky delšími než 2 měsíce;
• přítomnost rizikových faktorů pro osteoporózu;
• Kontrola léčby osteoporózy (nejdříve 1 rok od začátku léčby).

Diferenciální diagnóza osteoporózy u dětí

Diferenciální diagnostika osteoporózy u dětí není příliš obtížná. Za přítomnosti klinických příznaků (viz výše) jsou pro potvrzení osteoporózy nezbytné instrumentální metody vyšetření (denzitometrie, v extrémním případě radiografie páteřních kostí), jinak nelze diagnostiku potvrdit. Při instrumentální detekci snížené BMD je zřejmá diagnóza osteoporózy, je nutné pouze rozhodnout, zda je osteoporóza syndromem nebo závažným onemocněním.

U malých dětí musí být osteoporóza diferencována s osteomalací, která je charakterizována pouze demineralizací a změkčením kostí bez výrazných změn syntézy bílkovin v matrici. Základem osteomalacie je zvýšené množství nemineralizované osteoidní tkáně.

Klasickým příkladem osteomalacie - úbytek kostní hmoty v mineralodefitsitnom křivice (na vrcholu), což je mnohem méně - pro onemocnění genetickou osteomalacie skupiny. Křivici klinické projevy zahrnují, v závislosti na věku změny tvaru lebky (craniotabes, zploštění z kostí lebky, přítomnost čelní a temenní pahorky), O ve tvaru zakřivení nohy, svalová hypotonie. Rutinní laboratorní testy odhalují pokles hladiny fosforu (méně často vápníku), zvýšení hladiny alkalické fosfatázy v krvi. U osteoporózy nejsou takové biochemické změny charakteristické.

Při významném snížení kostní minerální hustoty neznámého původu mají biopsie kostní tkáně, histologické a histomorfometrické studie velkou důležitost v diferenciální diagnostice. Použití této metody je však omezené (zejména u dětí v Rusku) jak kvůli invazivitě a trauma, tak i kvůli nedostatečnému počtu patomorfologických laboratoří se speciálním vybavením pro histomorfometrii.

[1], [2]