Diagnostika osteochondrózy lumbosakrální páteře

Degenerativně-dystrofické změny meziobratlových plotének při osteochondróze lumbosakrální páteře, doprovázené jednou či druhou neurologickou symptomatologií, jsou téměř vždy doprovázeny poruchami normální statiky a biomechaniky páteře, což je zvláště patrné v lumbosakrální páteři.

Klinické vyšetření pacienta se provádí ve stojící poloze:

• Při vyšetření z boku se určuje stupeň změny zakřivení bederní oblasti (zploštění lordózy nebo přítomnost kyfózy);
• Výsledky vizuálního pozorování jsou potvrzeny palpací trnových výběžků (podobně jako v hrudní oblasti);
• Při vyšetření zezadu se určuje typ skoliózy a její stupeň;
• Stanovuje se přítomnost, stupeň a strana napětí dlouhých svalů zad a končetin;
• Zkoumá se rozsah pohybu (aktivní a pasivní);
• Přítomnost bolesti je zaznamenána při palpaci trnových výběžků a interspinózních prostorů, stejně jako bolest v paravertebrálních bodech odpovídajících interspinózním prostorům;
• Jsou identifikovány myofasciální bolestivé body (MPP).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Studium svalové soustavy

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Svaly lýtka a chodidla

Pohyby v kloubech nohy se provádějí pomocí svalů, které se nacházejí na dolní části nohy ve třech skupinách: přední, zadní a boční.

Zadní svalová skupina je 4krát silnější než přední. To se vysvětluje skutečností, že chodidlo je pákou 1. a 2. druhu, v závislosti na poloze a vykonávané funkci.

• V klidu je noha pákou první třídy, v níž se opěrný bod nachází mezi body působení síly a odporu;
• Při zvedání na špičkách chodidlo funguje jako páka druhé třídy, u které se bod odporu nachází mezi body působení síly a opory.

Funkce svalů chodidla:

• Plantární flexe hlezenního kloubu je vytvářena různými svaly v závislosti na tom, zda je noha zatížena či nikoli.

S nezatíženou nohou (pacient je v počáteční poloze vleže na břiše s nohama spuštěnýma přes okraj lehátka) se plantární flexe provádí pomocí mm. tibialis posterior, peroneus longus a v menší míře pomocí m. peroneus brevis.

POZOR! Lýtkový sval se nestahuje.

• Dorzální flexi volně visící nohy v hlezenním kloubu provádí m. tibialis anterior a m. peroneus tertius. Vzhledem k tomu, že m. tibialis anterior při kontrakci supinuje nohu, kontrahuje m. peroneus brevis synergicky, čímž se dosáhne izolované dorzální flexe. Dorzální flexe se účastní dlouhý extenzor palce u nohy a společný dlouhý extenzor prstů na rukou, který se podílí i na pronaci nohy.
• Supinace - otáčení chodidla chodidlem dovnitř se současným přivedením přední části do střední roviny těla - probíhá v talokalkaneonavikulárním kloubu. V poloze SP pacienta vleže na boku je tento pohyb vyvíjen pouze m. tibialis posterior. Pokud se však přidá odpor, do akce vstupují i další supinátory (m. tibialis anterior a triceps surae současně), protože musí neutralizovat své flekční a extenzní působení na hlezenní kloub a sumarizovat supinaci.

POZOR! Neexistuje žádný sval, který by prováděl izolovanou addukci chodidla.

• Pronace je pohyb opačný k supinaci, charakterizovaný rotací chodidla chodidlem směrem ven se současnou abdukcí přední části chodidla od střední roviny těla. Pronaci iniciuje sval peroneus brevis, který provádí pouze abdukci přední části chodidla. M. peroneus longus provádí rotaci chodidla směrem ven, abdukci a plantární flexi. Kromě toho se pronace chodidla podílí společný dlouhý extenzor prstů.

[ 12 ]

Studium funkce jednotlivých svalů

1. Dlouhý extenzor pollicis.

Funkcí svalu je dorzální flexe 1. prstu a chodidla.

Svaly se vyšetřují v ležecím SP pacienta, chodidlo svírá pravý úhel s holenní kostí. Pacient je požádán o dorzální flexi palce (pohyb se provádí aktivně s odporem vůči ruce lékaře). Při kontrakci svalu se šlacha snadno palpuje nad první metatarzální kostí.

2. Dlouhý extenzor prstů.

Funkcí svalu je dorzální flexe chodidla a prstů (II-III-IV-V), stejně jako pronace chodidla.

POZOR! Odměňující účinek je zesílen v dorzální flexi.

Při vyšetřování síly svalu dlouhého extenzoru prstů je pacient požádán, aby s narovnanými prsty umístil chodidlo do polohy maximální dorzální flexe. V jiném případě lékař jednou rukou působí proti tomuto pohybu a druhou rukou palpuje šlachu svalu.

3. Přední holenní sval.

Hlavní funkcí svalu je dorzální

Flexe a supinace kotníku. Sval také pomáhá udržovat podélnou klenbu nohy.

Pro určení funkcí tohoto svalu se noha pokud možno umístí do polohy mírné plantární flexe a abdukce a pacient je požádán, aby provedl dorzální flexi se zvednutím vnitřního okraje nohy, stejný pohyb, ale lékař se pohybu jednou rukou brání a druhou rukou palpuje šlachu pod kůží hřbetu nohy.

4. Dlouhý hlodný sval (Peroneus longus).

Sval plní řadu funkcí:

• vyvolává plantární flexi nohy,
• vyvolává pronaci (zvedání vnějšího okraje chodidla),
• udržuje maximální klenbu nohy.

Funkce svalu se určuje s nohou pokrčenou v kolenním kloubu, chodidlo je umístěno na povrchu lehátka vnitřním okrajem. Pacient je požádán, aby zvedl distální část chodidla nad povrch lehátka (stejný pohyb, ale lékař tomuto pohybu jednou rukou klade odpor). Napětí svalu se určuje druhou rukou v oblasti hlavy fibuly.

POZOR! Napětí šlachy nelze určit, protože v chodidle před přechodem na plantární plochu prochází vedle šlachy krátkého peroneus brevis.

5. Krátký hlodný sval (Peroneus brevis).

Funkcí svalu je vyvolat plantární flexi, abdukci a elevaci vnějšího okraje chodidla.

POZOR! Krátký peroneus je jediný sval, který zajišťuje čistou abdukci nohy.

Pro určení funkce svalu je pacient požádán, aby pohnul chodidlem směrem ven (stejný pohyb, ale s odporem lékaře). Napětí šlachy se určí za styloidním výběžkem 5. metatarzální kosti.

6. Triceps surae je nejsilnější sval dolní končetiny. Sval se skládá ze 3 hlav - dvou povrchových a jedné hluboké. Dvě povrchové hlavy tvoří lýtkový sval a hluboká hlava tvoří chodidlový sval.

Tento sval je silný plantární flexor chodidla. Jeho napětí udržuje tělo ve vzpřímené poloze.

Pro určení svalové funkce je pacientovi nabídnuto:

• ve výchozí poloze ve stoje se zvedněte na špičky;
• ve výchozí poloze, ve stoje, se posaďte na špičky. Lékař změří vzdálenost (v cm) mezi patami a podlahou;
• v počáteční poloze - ležící na zádech, noha je ohnutá v kyčelním a kolenním kloubu;
• provádění plantární flexe nohy, zatímco lékař se pohybu brání;
• pacient provádí stejný pohyb bez odporu.

7. Zadní holenní sval.

Funkcí svalu je vytvářet plantární flexi nohy a supinaci. Kromě toho se podílí na udržování podélné klenby nohy a zabraňuje posunutí talu na mediální stranu.

Funkce svalů se vyšetřuje s nohou pokrčenou v kyčelním a kolenním kloubu, chodidlo je umístěno na povrchu lehátka vnějším okrajem. Pacient je požádán, aby zvedl distální část chodidla, lékař jednou rukou klade měřený odpor pohybu; druhou rukou palpuje šlachu svalu mezi vnitřním kotníkem a tuberkulozou navikulární kosti (stejný pohyb se provádí bez odporu).

8. Dlouhý ohýbač prstů.

Sval vyvolává plantární flexi koncových falang II-V prstů a chodidla, navíc zvedá vnitřní okraj chodidla.

Funkce svalu se vyšetřuje s chodidlem v pravém úhlu k holeni. Pacient je požádán, aby pokrčil prsty, lékař jednou rukou klade odpor pohybu a druhou rukou palpuje šlachu svalu za vnitřním kotníkem (stejný pohyb, ale bez odporu).

9. Dlouhý sval ohýbače pollicis.

Funkcí svalu je vyvolat plantární flexi prvního prstu a zvednout vnitřní okraj chodidla.

Funkce svalů se vyšetřuje s chodidlem v pravém úhlu k holeni. Pacient je požádán, aby ohnul palec u nohy, lékař se jednou rukou brání pohybu a druhou rukou palpuje šlachu umístěnou za vnitřním kotníkem (stejný pohyb, ale bez odporu).

Po určení funkce každého svalu zvlášť má lékař kompletní obraz o stavu lýtkových svalů.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Stehenní svaly

A. Následující svaly se podílejí na flexi kyčle:

• iliopsoasový sval;
• přímý sval stehenní;
• krejčovský;
• pektinální sval;
• sval, který napíná širokou fascii stehna.

Pro určení funkce svalů zapojených do flexe kyčle je pacient požádán, aby pokrčil nohu v kyčelním a kolenním kloubu. Při provádění tohoto pohybu jsou možné následující možnosti vyšetření:

• Lékař jednou rukou drží pacientovu holeň (v dolní třetině holeně nebo za patu)! Druhou rukou palpuje napjaté svaly;
• lékař jednou rukou zabraňuje ohnutí kyčle;
• pacient aktivně ohýbá nohu v kyčelním a kolenním kloubech.

Přední skupina stehenních svalů zahrnuje čtyřhlavý sval stehenní (quadriceps femoris), který má čtyři hlavy:

• přímý sval stehenní;
• široké boční;
• široký střední;
• široký mediální sval.

Široké svaly stehna vycházejí z přední, boční a částečně zadní plochy stehenní kosti. V dolní třetině stehna se všechny čtyři hlavy spojují do společné šlachy, která se upíná k tuberosa tibie.

Patela leží v tloušťce šlachy.

Funkce svalů:

• natahuje nohu;
• Přímý břišní sval ohýbá stehno.

Studium funkčního stavu svalu se provádí v počáteční poloze pacienta - ležícího na zádech:

• aktivní pohyb - prodloužení nohy;
• pohyb s odporem rukou lékaře.

POZOR! Pokud dojde ke zkrácení zadní skupiny stehenních svalů, není možné provést plnou kontrakci čtyřhlavého stehenního svalu. Pokud je zjištěno zkrácení svalu musculus tensor fasciae lata, je pozorována disociace mediální části čtyřhlavého stehenního svalu.

B. Následující části se podílejí na extenzi kyčle:

• velký hýžďový sval;
• biceps stehenní sval;
• semimembranózní sval;
• semitendinosus sval.

Ke kontrakci zadních stehenních svalů dochází:

• při předklonu těla dopředu;
• hyperlordóza;
• spondylolistéza, kdy se zvedá zadní okraj pánve a následně i sedací tuberkulóza, odkud tyto svaly vycházejí.

V důsledku komprese vláken peroneálního nervu (když je ještě součástí sedacího nervu) bicepsovým svalem může dojít k tunelovému syndromu jeho poškození s příznaky výhřezu až po parézu nohy. Stejnou roli mohou hrát svaly semitendinosus a semimembranosus. To platí zejména pro osoby, jejichž práce vyžaduje dřepy nebo klečení.

Funkční stav svalů se vyšetřuje v počáteční poloze pacienta, ležícího na břiše. Při oslabení svalů není pacient schopen zvednout nohu nad horizontální úroveň. Za normálních okolností by ji měl pacient podle I. Durianové zvednout o 10-15° nad horizontální úroveň. Izolované vyšetření hýžďové svalové skupiny se provádí s pokrčenou nohou v kolenním kloubu (aby se zabránilo substitučnímu namáhání v zadní skupině stehenních svalů).

Stejné pohyby lze provádět s měřeným odporem (rukou lékaře).

B. Na addukci kyčle se podílejí:

• velký adduktor;
• dlouhé a krátké adduktory;
• pektinální sval;
• citlivý sval.

Vyšetření adduktorů stehna se provádí v počáteční poloze pacienta vleže na zádech a vsedě.

1. Funkce krátkých adduktorů stehna se kontroluje s nohou pokrčenou v kyčelním a kolenním kloubech.
2. Funkci dlouhých adduktorů je vhodné stanovit s nataženými nohami.

Testovací pohyb se provádí s odporem rukou lékaře. Při pokusu o přivedení nohy může pacient pociťovat bolest. V těchto případech se doporučuje palpovat myalgickou zónu. Podle K. Levita (1993) se myalgická zóna v případech poškození sakroiliakálního kloubu nachází v místě úponu adduktorů stehna, na jeho mediálním povrchu, a v případech koxalgie - na okraji acetabula v oblasti iliofemorálního vazu.

G. Na abdukci kyčle se podílejí:

• střední hýžďový sval;
• malý hýžďový sval.

Studie se provádí s pacientem v počáteční poloze, ležícím na zádech a vsedě. Testovací pohyb se provádí s odporem rukou lékaře.

D. Následující svaly provádějí vnitřní rotaci stehna:

• přední svazky svalu gluteus medius;
• přední svazky malého hýžďového svalu (m. gluteus minimus).

Vyšetření svalů se provádí v počáteční poloze pacienta vleže na zádech. Testovací pohyb se provádí s odporem rukou lékaře.

E. Následující svaly provádějí zevní rotaci stehna:

• velký hýžďový sval;
• zadní části svalu gluteus medius a svalu gluteus minimus;
• krejčovský;
• vnitřní a vnější obturační svaly;
• kvadratický sval stehenní;
• piriformis sval.

Funkční stav svalů se vyšetřuje v počáteční poloze pacienta vleže na zádech. Testovací pohyb se provádí s odporem rukou lékaře.

Pánevní svaly

V pánevní oblasti se rozlišují vnitřní a vnější svaly.

A. Vnitřní svaly pánve.

1. Iliopsoas sval.

Funkce:

• ohýbá kyčel a rotuje ji směrem ven;
• s fixovanou dolní končetinou naklání pánev a trup dopředu (flexe).

Funkční stav svalu se vyšetřuje u pacienta ležícího na zádech:

• aktivní pohyby nohou, ohnutých v kyčelních a kolenních kloubech. Stejný pohyb se provádí s odporem ruky lékaře;
• aktivní pohyby - flexe kyčle, prováděná s rovnýma nohama (střídavě a současně). Stejný pohyb se provádí s odporem lékařovy ruky.
• aktivní pohyby - s fixovanými dolními končetinami - předklon těla. Stejný pohyb se provádí s odporem rukou lékaře nebo se závažím.

2. Piriformis sval.
3. Vnitřní obturátorový sval.

Funkce: otáčí stehno směrem ven.

B. Vnější pánevní svaly.

1. Velký hýžďový sval.

Funkce svalů:

• natahuje kyčel, otáčí ji směrem ven;
• s pevnými končetinami prodlužuje trup.

Pro vyšetření funkce svalu gluteus maximus je nutné z výchozí polohy pacienta ležícího na břiše:

• ohněte nohu v kolenním kloubu;
• S fixovanýma nohama narovnejte trup.

Stejné pohyby se provádějí s odporem rukou lékaře.

2. Střední hýžďový sval.

Funkce svalů:

• abdukuje kyčel;
• přední svazky otáčejí stehno dovnitř;
• Zadní svazky otáčejí stehno směrem ven.

3. Malý hýžďový sval.

Funkce svalu je podobná funkci svalu gluteus medius.

Funkční stav svalu gluteus medius a gluteus minimus se vyšetřuje v poloze pacienta vleže na boku. Pacient je požádán, aby pohnul rovnou nohou do strany. Normální úhel nohy do strany je 45°. Pohyb lze provádět s odporem rukou lékaře.

POZOR! Pokud se při únosu rovné nohy chodidlo otáčí směrem ven, naznačuje to napětí ve svalových vláknech gluteus medius a minimus.

4. Sval tensor fasciae latae.

Funkce - napíná širokou fascii.

5. Kvadratový stehenní sval.

Funkce - otáčí stehno směrem ven.

6. Zevní obturátorový sval.

Funkce - rotuje kyčel směrem ven. Další složkou vertebrálního syndromu je reflexní napětí paravertebrálních svalů, zaměřené na omezení pohybů v postiženém segmentu páteře.

Kontraktura je jasně viditelná při jednoduchém vyšetření, často je asymetrická a výraznější na postižené straně. Při pohybech páteře, zejména při pokusu o flexi trupu, se svalová kontraktura zvětšuje a stává se znatelnější.

[ 16 ], [ 17 ]

Vyšetření paravertebrálních svalů

A. Povrchové paravertebrální svaly:

• v počáteční poloze pacienta ve stoje. Pokud je postižen m. erector spinae, může ohnout trup pouze o několik stupňů.

POZOR! V této poloze je palpace odpovídajících svalů neúčinná kvůli posturálnímu svalovému napětí a ochrannému zapojení zdravých svalů.

• Pro lepší uvolnění svalů by měl být pacient uložen na bok s nohama přitaženýma k hrudníku. Tato poloha usnadňuje efektivnější palpaci svalu.

B. Hluboké paravertebrální svaly:

• ve výchozí poloze ve stoje pacient nemůže volně provádět ohyby trupu do stran, rotaci a extenzi trupu;
• při ohýbání těla lze mezi trnovými výběžky detekovat prohlubeň nebo zploštění;
• Poškození multifidusových svalů nebo rotátorových svalů je doprovázeno bolestí v oblasti přilehlých trnových výběžků.

POZOR! Směr palpace je směrem k tělu obratle, kde je lokalizována největší bolest.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Metodika vyšetření břišních svalů

Břišní TP se obvykle vyvíjejí ve svalech, které jsou vystaveny akutnímu nebo chronickému přetížení, nebo ve svalech, které se nacházejí v oblasti bolesti vycházející z vnitřních orgánů.

POZOR! Napětí břišních svalů umožňuje rozlišit myofasciální bolest od viscerální bolesti.

Dlouhý test:

• výchozí poloha pacienta - ležící na zádech, nohy rovné;
• Pacient zvedne rovné nohy z lůžka; lékař prohmatá napjaté svaly. Pokud se bolest s tímto pohybem nezvyšuje, pak to naznačuje její svalový původ; pokud bolest klesá, pak lze posoudit její viscerální genezi.

Vyšetření přímých břišních svalů:

• výchozí poloha pacienta - leží na zádech, nohy pokrčené v kolenou a kyčelních kloubech, ruce za hlavou; na povel by se měl pacient pomalu, bez trhnutí, posadit;
• Na pokyn lékaře pacient pomalu narovná nohy, zvedne hlavu a ramena a drží je v této poloze 5-7 sekund.

Vyšetření vnitřních a vnějších šikmých břišních svalů:

• výchozí poloha pacienta - ležící na zádech, nohy pokrčené v kolenou a kyčelních kloubech, ruce za hlavou;
• Na pokyn lékaře pacient pomalu zvedne trup (do úhlu 45°) a mírně jej otočí (30°). Porovnává se funkce šikmých břišních svalů na postižené a zdravé straně (J. Durianová).

Testování rozsahu pohybu

A. Studium aktivních pohybů:

• Předklon u pacientů je obvykle omezený - záda zůstávají plochá, nemají tvar oblouku a samotného ohnutí se dosahuje flexí v kyčelních kloubech a v malé míře i hrudní páteří.

POZOR! U některých pacientů je možné předklon těla pouze o 5–10° a další pokusy způsobují zvýšenou bolest.

• U 90 % pacientů je náklon dozadu omezený (kompenzační a ochranná role zploštění lordózy a kyfózy) – čím více je lordóza narovnána, tím menší je stupeň extenze dozadu.

POZOR! Během funkční blokády se pacienti snaží natáhnout hrudní a dokonce i krční páteř, ohýbají nohy v kolenních kloubech, což navenek vytváří iluzi tohoto pohybu.

• Boční náklony jsou nejčastěji omezené a závisí na:

A) typ skoliotického uspořádání páteře. Typický je obraz ostrého nebo dokonce úplného bloku pohybů ve směru konvexnosti zakřivení s uspokojivým zachováním pohybů v opačném směru.

POZOR! Tento mechanismus zcela závisí na vztahu kořene k výhřezu disku, protože jakýkoli pohyb směrem ke konvexnosti skoliózy vede ke zvýšenému napětí na kořen.

B) funkční blokáda PDS (L3 L4) - omezený rozsah pohybu je dosažen nadložními segmenty páteře.

• Rotační pohyby nejsou významně ovlivněny a jsou sníženy o 5-15° (rotace trupu s fixovanýma nohama o 90° je považována za normální).

B. Studium pasivních pohybů.

Anatomické rysy struktury meziobratlových kloubů předurčují relativně vysokou pohyblivost tohoto úseku v sagitální rovině, výrazně menší ve frontální rovině a nevýznamnou (s výjimkou lumbosakrálního kloubu) v horizontální rovině.

Boční ohyby:

• výchozí poloha pacienta - ležící na boku s nohama ohnutýma v pravém úhlu (v kolenou a kyčelních kloubech);
• Lékař uchopí pacientovy nohy v oblasti kotníků rukama, zvedne mu nohy a pánev a zároveň provede pasivní laterální náklon v bederních segmentech.

Rozšíření:

• výchozí poloha pacienta - ležící na boku s pokrčenýma nohama;
• Jednou rukou lékař pomalu a plynule narovnává pacientovy nohy a tento pohyb v každém segmentu ovládá ukazováčkem druhé ruky, který se nachází mezi trnovými výběžky.

Ohnutí:

• výchozí poloha pacienta - ležící na boku, pokrčené nohy;
• Lékař pomocí kolena pomalu a plynule ohýbá trup pacienta a pohyb v každém segmentu ovládá rukama umístěnými na páteři.

Otáčení:

• výchozí poloha pacienta - vsedě nebo vleže;
• Lékař položí prsty ruky na 2-3 trnové výběžky sousedních obratlů a postupně se pohybuje v lebečním směru.

POZOR! Vzhledem k tomu, že rotace v segmentech L4-5 je nevýznamná, má diagnostickou hodnotu pouze studium dislokace trnového výběžku L5 ve vztahu k S1.

Přímá palpace útvarů pánevního pletence je možná v relativně omezených oblastech. Kostní báze pánve se nachází hluboko v tloušťce měkkých tkání a v některých případech je pro přímou palpaci nepřístupná. V důsledku toho přímá palpace pánve ve většině případů umožňuje pouze částečně identifikovat lokalizaci léze. Léze hluboko uložených částí pánve se určují pomocí následujících metodologických technik:

1. příznak příčné koncentrické komprese pánve. Lékař položí ruce na boční plochy pánve pacienta (sp - leží na zádech), fixuje hřebeny kyčelních kostí a poté stlačí pánev v příčném směru. V postižené oblasti se objevuje bolest.
2. příznak příčné excentrické komprese pánve:

• výchozí poloha pacienta - ležící na zádech;
• Lékař uchopí hřebeny kyčelní kosti (poblíž předních horních trnů kyčelní kosti) a pokusí se „rozložit“ (roztáhnout) okraje pánve, čímž odtáhne přední části hřebenů od středové linie těla. Při poškození se objevuje bolest.

3. Příznak vertikálního tlaku rukou lékaře ve směru od sedací tuberosity (2) k iliakálnímu hřebenu (I) doplňuje údaje o lokalizaci hluboko uložených lézí pánevních kostí.

V případě posunutí osy pánevního pletence v důsledku onemocnění páteře, dolních končetin, deformace kloubů atd. se doporučuje stanovit velikost posunutí pánevních křídel vzdáleností předních horních trnů kyčelní kosti od středové linie těla (případně vzdáleností od konce xiphoidního výběžku hrudní kosti) k předním horním trnům pánevní kosti vpředu a od trnového výběžku jednoho z obratlů k zadním horním trnům (při dislokacích, subluxacích kyčelní kosti v sakroiliakálním kloubu).

POZOR! V případech poškození sakroiliakálního kloubu je třeba se při provádění diferencovaných technik vyvarovat jakýchkoli pohybů v bederní páteři, které mohou napodobovat zdání pohyblivosti v kloubu a v důsledku toho i výskyt bolesti.

Mezi tyto techniky patří následující:

1. V. V. Kernigův manévr. Pacient je v počáteční poloze vleže na zádech. Lékař mu položí jednu ruku pod záda v oblasti dolních bederních obratlů. Touto rukou je nutné palpovat trnové výběžky obratlů L5 a S1. Druhou rukou lékař uchopí pacientovu nataženou nohu a pomalu ji ohne v kyčelním kloubu. Aby bylo možné určit, který z kloubů je postižen - sakroiliakální nebo lumbosakrální, je důležité přesně určit čas nástupu bolesti. Pokud se bolest objeví před nástupem pohybů bederních obratlů (cítí je ruka lékaře umístěná pod zády pacienta), pak to naznačuje onemocnění sakroiliakálního kloubu; pokud se bolest objeví od okamžiku nástupu pohybů páteře, pak to naznačuje onemocnění lumbosakrálního kloubu.

POZOR! Při provádění zákroku nezapomeňte, že k pohybu dochází nejprve v sakroiliakálním kloubu. Vyšetření se provádí na obou stranách.

Výskyt bolesti u pacientů během této techniky se vysvětluje drobnými pohyby v sakroiliako-bederních kloubech, ke kterým dochází v důsledku trakce svalů připojených k sedacímu hrbolku (mm. biceps femoris, semitendinosus et semimembranosus).

2. Technika tlaku na stydkou kost. Pacient leží na zádech. Při provádění této techniky může dojít k pohybu v sakroiliakálním kloubu a v reakci na to se může na postižené straně objevit bolest.
3. Manipulace s hyperextenzí nohy. Příznak je založen na bolesti v sakroiliakálním kloubu způsobené pasivním pohybem ve vyšetřovaném kloubu. Provádí se na obou stranách. Pacient je uložen na okraj stolu tak, aby noha na straně vyšetřovaného kloubu volně visela. Druhá noha je s pomocí pacientových paží pokrčena a přitažena k břichu, aby se fixovala pánev. Lékař opatrně hyperextenzuje volně visící stehno a postupně zvyšuje úsilí. Hyperextenze vede k rotačnímu pohybu v sakroiliakálním kloubu v důsledku trakce iliofemorálního vazu a svalů připojených k předním (horním a dolním) iliakálním trnům. V důsledku pohybů se objevuje lokální vyzařující bolest ve vyšetřovaném kloubu.
4. Campbellův příznak. Pacient sedí na židli. Při postižení sakroiliakálního kloubu zůstává pánev fixovaná a bolest se neobjevuje při předklonu trupu. Při narovnání trupu se bolest objevuje v oblasti postiženého kloubu.
5. Test koleno-pata (technika abdukce kyčle). Pacient leží na zádech, pánev je fixována rukou lékaře. Extrémní abdukce stehna, ohnutého v kyčelním a kolenním kloubu a otočeného směrem ven (pata se dotýká stehna narovnané druhé nohy), způsobuje bolest ve stejnojmenném sakroiliakálním kloubu a omezuje rozsah pohybu stehna. V tomto případě je třeba změřit vzdálenost (v cm) mezi kolenem a lehátkem a výsledek porovnat s výsledky studií provedených na druhé straně. Normálně by koleno pokrčené nohy mělo ležet na povrchu lehátka.

Tento příznak zahrnuje flexi (flexio), abdukci (abductio), zevní rotaci (rotatio) a extenzi (extensio). Nazývá se také Faberův příznak podle počátečních písmen každého pohybu. V pozdějších vydáních byl tento příznak nazýván Patrickův fenomén.

Následující testy jsou indikativní pro vyšetření sakroiliakálního kloubu, založené na výskytu bolesti v kloubu při určitých pohybech:

• výskyt bolesti, když se pacient rychle posadí (Larreyho test);
• výskyt bolesti při vstávání na židli, nejprve zdravou nohou, poté bolavou nohou a při spouštění bolavé nohy, poté zdravou nohou, ze židle (Fergusonův test);
• výskyt bolesti při polohování - jedna noha je položena na druhé; pacient sedí na židli (Soobraze test);
• bolest při tlaku rukou na středový sakrální hřeben; poloha pacienta - ležící na břiše (Volkman-Ernesenův test);
• bolest při otočení stehna dovnitř s nohou ohnutou v kolenním kloubu; poloha pacienta - ležící na zádech (Bonnetův test);
• Bolest v oblasti sakroiliakálního kloubu způsobená podrážděním nervových kořenů bederní oblasti lze rozlišit Steindlerovým testem; injekce roztoku novokainu do nejbolestivější oblasti v bederní páteři bolest v oblasti sakroiliakálního kloubu nezmírňuje.

[ 21 ], [ 22 ]

Statické porušení

A. Zploštění bederní lordózy je jedním z kompenzačních mechanismů, které zajišťují zmenšení objemu výhřezné ploténky, což následně snižuje kompresi zadního podélného vazu a přilehlého kořene.

POZOR! Změna statiky v podobě zploštění nebo vymizení bederní lordózy při osteochondróze páteře je ochrannou polohou trupu.

B. Bederní kyfóza. Ochranný mechanismus fixované kyfózy spočívá v natažení zadního vláknitého polokružnice, který ztratil svou elasticitu a pružnost.

POZOR! V kyfózním stavu bederní páteře se snižuje prolaps fragmentů fibrozního prstence spolu s nucleus pulposus do lumen páteřního kanálu, což vede k poklesu nebo zastavení neurologických poruch na určitou dobu.

B. Hyperlordóza vzniká jako ochranná a kompenzační reakce těla v reakci na posunutí těžiště těla vpřed (například během těhotenství, obezity, flekční kontraktury kyčelního kloubu atd.).

Při hyperlordóze se zmenšuje průměr meziobratlového otvoru, zvyšuje se tlak na zadní části meziobratlové ploténky, dochází k nadměrnému protažení předního podélného vazu, ke kompresi meziobratlových vazů mezi sbíhajícími se trnovými výběžky a k nadměrnému protažení pouzder meziobratlových kloubů. Extenze je obtížná, protože přispívá ke zmenšení intravertebrálního prostoru.

G. Skoliotické polohování páteře je způsobeno reflexní reakcí svalového systému, která zajišťuje, že páteř dostane polohu, která usnadňuje posunutí kořene z maximální velikosti výčnělku herniální ploténky do strany (doprava nebo doleva), čímž se snižuje stupeň napětí kořene a omezuje se tok bolestivých impulsů.

POZOR! Strana skoliózy bude záviset na umístění kýly (laterální nebo paramediální), její velikosti, pohyblivosti kořene, jakož i na strukturálních vlastnostech páteřního kanálu a povaze rezervních prostorů.

• U homolaterální skoliózy je kořen posunut laterálně a často je pevně přitlačen k vnitřnímu povrchu žlutého vazu. Lokalizace kýly je paramediální.
• U heterolaterální skoliózy se pozoruje opačný vztah – výhřez ploténky je umístěn laterálněji a kořen má tendenci se posouvat mediálně.

Kromě statických poruch se u pacientů vyskytuje také výrazné zhoršení biomechaniky páteře, a to především v důsledku pohyblivosti bederní oblasti.

• Předklon trupu je obvykle omezený, záda zůstávají plochá, nemají tvar oblouku, jak je normálně, a samotné ohýbání se provádí ohýbáním v kyčelních kloubech a v malé míře hrudní páteří. U některých pacientů je předklon trupu možný pouze o 5-10 a další pokusy způsobují prudké zvýšení bolesti. Předklon v plném rozsahu se obvykle dokáží provést pouze pacienti s vytvořenou kyfózou bederní páteře.
• Záklon těla je nejčastěji omezen tím, že čím více je lordóza narovnána, tím menší je stupeň záklonu. Úplná absence pohybů bederní páteře v jednom či druhém směru se nazývá „blok“. Při blokádě bederní páteře vzad se pacienti snaží provádět záklon na úkor hrudní a dokonce i krční páteře, přičemž ohýbají nohy v kolenních kloubech, což navenek vytváří iluzi tohoto pohybu.
• Obvykle je narušen rozsah pohybů těla do stran, což závisí na typu skoliózy. Typickým obrazem je ostré omezení nebo dokonce úplná blokáda pohybů ve směru konvexnosti skoliózy s uspokojivým zachováním pohybů v opačném směru. Tento mechanismus závisí na vztahu kořene k výhřezu disku, protože jakýkoli pohyb ve směru konvexnosti skoliózy vede ke zvýšenému napětí kořene. Spolu s tím je často nutné pozorovat blokádu pohybů v bederní oblasti v obou směrech, přičemž III-V a někdy i II bederní obratle jsou z pohybů zcela vyloučeny. Omezený rozsah pohybů je prováděn v důsledku nadložních segmentů páteře. U některých pacientů dochází k blokádě všech typů pohybů v bederní oblasti, která je způsobena reflexní kontrakcí všech svalových skupin, které znehybňují postiženou část páteře v nejvýhodnější poloze.
• Rotační pohyby páteře nejsou významně ovlivněny a jsou sníženy o 5-15° (rotace trupu s fixovanýma nohama o 90° je považována za normální).

Lumbosakrální přechod a pánev Kosti pánevního pletence jsou vpředu spojeny stydkým polokloubem a vzadu tvoří s křížovou kostí sakroiliakální klouby. Výsledkem je vytvoření pánve.

Sakroiliakální kloub je tvořen ušními plochami křížové a kyčelní kosti a je to plochý kloub. Kloubní pouzdro je vpředu a vzadu vyztuženo silnými krátkými vazy. Hlavní roli v posilování kloubu hraje sakroiliakální interosseální vaz, natažený mezi hrbolkem kyčelní a hrbolkem křížové kosti.

Stydká kost (pubická symfyze) je tvořena stydkými (stydkými) kostmi, které jsou pevně srostlé s fibrochrupavčitou mezistydkovou ploténkou umístěnou mezi nimi. V tloušťce ploténky je štěrbinovitá dutina. Stydká kost je shora zpevněna horním stydkým vazem a zespodu obloukovitým stydkým vazem.

Pánev je normálně uzavřený kruh s mírně pohyblivými články. Poloha a sklon pánve závisí na poloze bederní páteře, stavu kyčelních kloubů a břišních svalů, jakož i svalů, které uzavírají dolní otvor pánve. Mezi pánví a polohou dolních končetin existuje přímý vztah. Při vrozené dislokaci, koxitidě, ankylóze, kontraktuře v kyčelním kloubu se poloha pánve znatelně mění. Vzájemně pohyblivými částmi pánve jsou na jedné straně kyčelní kosti a křížová kost a na druhé straně stydká kost. Mezi kyčelní kostí a křížovou kostí se nachází kloubní spojení (art. sacroiliaса), které nepostřehnutelně doplňuje pohyb v sakroiliakálním skloubení a v kyčelním kloubu.

Pro vertikální polohu těla v prostoru musí být pánev umístěna striktně horizontálně. Při asymetrické poloze pánve je narušena normální funkce vestibulocerebelárního, striopalidálního a antigravitačního systému lidského těla.

Změny v páteři (skoliotické postavení) vedou k posturálním vadám a nesprávnému umístění nohou. Tyto zkreslené biomechanické efekty se přenášejí přes pánevní klouby, které mohou být zdrojem pseudoradikulární bolesti vyzařující do oblasti třísel, hýždí, holeně a posterolaterální plochy stehna. Podle Klevita (1993) bolest ze sakroiliakálního kloubu nikdy nevyzařuje podél středové linie těla. To je důležitý rozlišovací znak bolesti v sakroiliakálním kloubu.

Během vizuální kontroly byste měli věnovat pozornost:

• možné zkreslení sakrálního Michaelisova kosočtverce;
• asymetrie hýžďových záhybů;
• možné posunutí jednoho hýždě směrem dolů;
• asymetrie linie pánevního pletence.

Palpace je povinná:

• hřeben kyčelní kosti;
• trnové výběžky;
• kostrč.

[ 23 ], [ 24 ]