Diagnostika Menierovy choroby

Fyzikální vyšetření při podezření na Menierovu chorobu se provádí v závislosti na přidružené patologii.

[ 1 ]

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

Vzhledem ke složitosti diferenciální diagnostiky tohoto onemocnění je nutné provést komplexní obecné klinické vyšetření za účasti terapeuta, neurologa, oftalmologa (s vyšetřením fundusu a retinálních cév), endokrinologa a v případě potřeby i konzultaci s traumatologem.

Laboratorní výzkum

Je nutné provést testy glukózové tolerance a funkce štítné žlázy, stejně jako obecné klinické a biochemické krevní testy s použitím obecně uznávaných metod.

Instrumentální diagnostika Menierovy choroby

Vzhledem k tomu, že změny u Menierovy choroby jsou lokalizovány ve vnitřním uchu, je nejdůležitější při diagnostice tohoto onemocnění zhodnocení stavu orgánu sluchu a rovnováhy. Otoskopie odhalí nezměněné bubínky. Otorinolaryngolog může provést primární vyšetření sluchové funkce. Studie ladičkou určuje lateralizaci zvuků ve Weberově testu. Při změnách sluchové funkce je lateralizace určena již v raných stádiích typem senzorineurálních změn (směrem k lépe slyšícímu uchu). Rinneho a Federiciho testy také odhalují změny typické pro senzorineurální ztrátu sluchu - oba testy jsou pozitivní na straně lépe i hůře slyšícího ucha,

Dále se provádí tonální prahová audiometrie ke studiu sluchových funkcí. V počáteční fázi se odhalí typický audiometrický obraz, obvykle vzestupného nebo horizontálního typu s největším poškozením v oblasti nízkých frekvencí a přítomností kostně-vzdušného intervalu 5-15 dB při frekvencích 125-1000 Hz. Ztráta sluchu nepřesahuje I. stupeň. Následně je pozorován progresivní nárůst tonálních sluchových prahů podle senzorického typu, a to až do IV. stupně ve III. stádiu onemocnění. Mezi metody vyšetření sluchu patří také použití suprathresholdové audiometrie, přičemž u všech pacientů se zpravidla projevuje pozitivní fenomén zrychleného nárůstu hlasitosti.

Pro posouzení stavu rovnovážného systému se provádějí vestibulometrické testy, jako je kupulometrie s prahovými a supratrahovými stimuly, bitermální kalorizace, posturografie, nepřímá selektivní otolitometrie. Studium vestibulárního analyzátoru během ataky je omezeno na zaznamenání spontánního nystagmu jako nejstabilnějšího a nejobjektivnějšího příznaku ataky závratí. V tomto případě je nystagmus horizontálně-rotační a ostře vyjádřený (III. nebo II. stupeň). Ve fázi podráždění je rychlá složka nystagmu směrována na bolestivou stranu a v interiktálním období na zdravou stranu (příznak potlačení nebo vypnutí funkce). V bodovacím testu se také vynechává strana pomalé složky.

Studium vestibulárního aparátu v interiktálním období může poskytnout zcela normální údaje, ale v určitém počtu případů je zjištěna snížená senzorická citlivost postiženého ucha (zvýšené prahy pro rotaci a kalorizaci). U pacientů v interiktálním období je zpravidla zjištěna vestibulární hyporeflexie na postižené straně. Při suprathresholdové stimulaci se mohou vegetativní reakce zvýšit. Velmi často je pozorována asymetrie v kalorické reakci, a to snížená reflexní dráždivost postiženého ucha ve vztahu k nystagmové reakci. Vestibulární asymetrie se s rozvojem onemocnění zvyšuje (z 30 % a více). Pro konečné stádium onemocnění je charakterističtější porucha rovnováhy než záchvaty závratí.

Pro ověření diagnózy Menierovy choroby je nutné prokázat přítomnost endolymfatického hydropsu. V současné době se v klinice nejčastěji používají dvě instrumentální metody diagnostiky hydropsu vnitřního ucha - dehydratační testy a elektrokochleografie.

Při provádění dehydratace se glycerol používá v dávce 1,5-2,0 g/kg hmotnosti pacienta se stejným objemem citronové šťávy pro zesílení účinku. Test sluchu se provádí bezprostředně před užitím léku a poté po 1, 2, 3, 24 a 48 hodinách. Potřeba testování po 48 hodinách se stanoví pro každého pacienta individuálně v závislosti na rychlosti rehydratace.

Výsledky dehydratace se posuzují podle několika kritérií. Test je považován za „pozitivní“, pokud se 2–3 hodiny po užití léku prahy tonálního sluchu sníží alespoň o 5 dB v celém rozsahu studovaných frekvencí nebo o 10 dB na třech frekvencích a srozumitelnost řeči se zlepší alespoň o 12 %. Test je považován za „negativní“, pokud se prahy tonálního sluchu po 2–3 hodinách zvýší a srozumitelnost řeči se zhorší oproti počáteční úrovni. Mezilehlé možnosti jsou považovány za „sporné“.

Použití OAE jako objektivní neinvazivní metody pro posouzení stavu senzorických struktur vnitřního ucha během dehydratace je považováno za poměrně informativní, což zvyšuje citlivost techniky na 74 %. Při pozitivním dehydratačním testu se amplituda otoakustické odpovědi zvyšuje nejméně o 3 dB. Nejvíce informativní je použití OAE na frekvenci produktu zkreslení. Kromě toho je pro sledování stavu rovnovážné funkce vhodné použít dynamickou posturografii při provádění dehydratačních testů k detekci hydropsu vestibulární části vnitřního ucha.

Elektrokochleografická technika, používaná také k detekci hydropsu labyrintu, umožňuje zaznamenávat elektrickou aktivitu kochley a sluchového nervu, která se vyskytuje v intervalu 1-10 ms po aplikaci stimulu. Tato aktivita se skládá z presynaptické aktivity, reprezentované mikrofonními a sumačními potenciály generovanými na úrovni vnitřního ucha, a také z postsynaptické aktivity, která zahrnuje akční potenciál sluchového nervu generovaný periferní částí tohoto nervu. V přítomnosti hydropsu ve vnitřním uchu se detekují následující příznaky:

• negativní vlna sumačního potenciálu předcházející akčnímu potenciálu. S rostoucí intenzitou je pozorován nárůst amplitudy sumačního potenciálu s odpovídajícím nárůstem poměru amplitud sumačního potenciálu a akčního potenciálu na více než 0,4.
• posun latentní periody akčního potenciálu během stimulace kliky se střídavou polaritou o více než 0,2 ms.
• změna amplitudy sumačního potenciálu během studie s tonálními impulsy.

Řada výzkumníků navíc potvrzuje účinnost použití metody nízkofrekvenčního maskování při detekci hydropsu vnitřního ucha. Normálně se při prezentaci nízkofrekvenčního tónu bazální membrána vnitřního ucha synchronně pohybuje po celé své délce. V tomto případě se citlivost Cortiho orgánu na tóny mění s určitou periodicitou.

Vnímání tónových záblesků různých frekvencí, prezentovaných na pozadí nízkofrekvenčního maskovacího zařízení, osobou s normálním sluchem se významně mění v závislosti na fázi signálu. Na konci 20. století byly provedeny studie s modelováním experimentálního hydropsu vnitřního ucha, které nám umožnily předpokládat, že maskování tónových záblesků prezentací nízkofrekvenčního tónu nezávisí na fázi prezentace tónu u endolymfatického hydropsu vnitřního ucha, na rozdíl od normy. V klinické praxi se do zvukovodu subjektu přivádí maskovací tón a krátký tónový záblesk pomocí pevně fixované ušní tvarovky. Jako maskovací tón lze použít tón s frekvencí 30 Hz a intenzitou až 115 dB. Jako tónový záblesk se používá frekvence 2 kHz. Testovací signál je prezentován ve fázi od 0 do 360 stupňů vzhledem k maskovacímu zařízení, v kroku 30 stupňů. V přítomnosti hydropsu prakticky nedochází k žádným výkyvům ve vnímání testovacího signálu s frekvencí 2 kHz na pozadí maskovacího zařízení v závislosti na fázi prezentace. Metoda má řadu omezení v aplikaci.

Během komplexního vyšetření se provádí rentgenové vyšetření hrudních orgánů, spánkových kostí v Stenversově, Schullerově a Mayerově projekci; nejinformativnější jsou CT a MRI hlavy. Pro studium mozkové hemodynamiky se provádí extrakraniální a transkraniální ultrazvuková dopplerografie hlavních cév hlavy nebo duplexní skenování mozkových cév. Všichni pacienti potřebují audiologické, vestibulometrické a komplexní stabilometrické vyšetření k posouzení stavu orgánu sluchu a rovnováhy.

Diferenciální diagnostika Menierovy choroby

Meniérova choroba je charakterizována známou triádou symptomů způsobených tvorbou hydropsu ve vnitřním uchu. Pokud hydrops není během specifických testů zjištěn, je nutné komplexní vyšetření k určení dalších příčin, které mohou způsobovat ataky systémových závratí a změny sluchu.

Diferenciální diagnostika se provádí s patologickými stavy, které také způsobují systémové závratě. Mezi ně patří:

• akutní cévní mozková příhoda při vertebrobasilární insuficienci;
• benigní paroxysmální poziční vertigo;
• nádory v oblasti pontocerebelárního úhlu;
• závratě v důsledku poranění hlavy;
• labyrintová píštěl;
• vestibulární neuronitida;
• roztroušená skleróza.

Kromě toho je nutné si uvědomit, že závratě lze pozorovat i při užívání určitých skupin léků; s poškozením centrálního nervového systému; jako komplikace akutního nebo chronického zánětu středního ucha; s otosklerózou; v důsledku hyperventilace a také s psychogenními poruchami.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]