Diagnostika megaloblastických anémií

Při shromažďování anamnézy pacienta se věnuje pozornost:

• dlouhodobé užívání antibiotik a antikonvulziv;
• typ stravy/výživy;
• přítomnost a trvání průjmu;
• chirurgické zákroky na gastrointestinálním traktu.

Kompletní krevní obraz odhalí:

• anémie;
• zvýšení indexů erytrocytů (MCV - může být až 110-140 fl, RDW);
• makrocytóza erytrocytů;
• mnoho makroovalocytů;
• výrazná anizopoikilocytóza erytrocytů;
• přítomnost Jollyho tělísek a Cabotových prstenců;
• leukopenie (až 1,5x109 ^/ l);
• hypersegmentace neutrofilních jader (5 nebo více segmentů);
• trombocytopenie (až 50x109 ^/ l).

Při vyšetření kostní dřeně se nacházejí známky megaloblastické hematopoézy:

• buňky jsou velké;
• jádra jsou zrnitá, pruhovaná;
• cytoplazma buněk je ve srovnání s jádrem zralejší;
• disociace jádra a cytoplazmy je výraznější u zralejších buněk;
• nacházejí se buňky obsahující jádra se slabě kondenzovaným chromatinem;
• mnohočetné, někdy patologické mitózy;
• jaderné zbytky, Jollyho tělesa;
• buňky obsahující 2 nebo 3 jádra;
• kvalitativní poruchy erytropoézy;
• obrovské (gigantické) metamyelocyty s jádry ve tvaru podkovy;
• hypersegmentace neutrofilů;
• mnohojaderné megakaryocyty.

Výsledky rozboru moči odhalují přetrvávající proteinurii (příznak specifického zhoršení absorpce vitaminu B12 _v ileu). Stanovte:

• _{Hladina vitaminu B12} v krevním séru: normální hodnoty - 200-300 pg/ml;
• hladina folátu v séru: normální hodnota - více než 5-6 ng/ml (nízká - méně než 3 ng/ml, hraniční - 3-5 ng/ml);
• hladina folátu v erytrocytech: normální hodnota - 74-640 ng/ml;
• hladina vylučování kyseliny orotové pro diagnózu oroturie.

Deoxyuridinový test se provádí k rozlišení mezi nedostatkem vitaminu B12 _a folátu.

Schillingův test se provádí ke stanovení aktivity interferonového interferonu a absorpce vitaminu B12 _ve střevě.

Schillingův test s použitím komerčního IF se provádí v případě poruchy jednoduchého Schillingova testu k rozlišení mezi patologií IF a specifickou malabsorpcí vitaminu B12 _v ileu (Imerslund-Gräsbeckův syndrom) nebo deficitem transkobalaminu II. V případě superponované bakteriální infekce je třeba test po antibakteriální terapii opakovat (po léčbě tetracyklinem se test obvykle vrátí k normálu).

Provádí se studie žaludeční kyselosti (počáteční a po stimulaci histaminem), obsahu IF v žaludeční šťávě (včetně po přidání kyseliny chlorovodíkové k detekci protilátek proti IF v žaludeční šťávě) a biopsie žaludeční sliznice.

V krevním séru se stanovují protilátky proti IF a parietálním buňkám.

Dále se stanoví hladina holotranskobalaminu II v krevním séru: v případě nedostatku vitaminu B12 _je koncentrace holotranskobalaminu II (kobalamin asociovaný s transkobalaminem II) výrazně nižší než normální hodnoty, což předchází poklesu hladiny celkového kobalaminu v krevním séru.

Koncentrace kyseliny methylmalonové a homocysteinu se stanovuje v krevním séru a moči: v případě nedostatku folátu je obsah kyseliny methylmalonové v normálním rozmezí, zatímco homocystein je zvýšený.

Pro diagnostiku vrozené methylmalonové acidurie je možné stanovit methylmalonát v plodové vodě nebo v moči těhotné ženy.

Provádějí se malabsorpční testy.

Alizerinová červeně se používá k diferenciální diagnostice mezi nedostatkem vitaminu B12 _a nedostatkem kyseliny listové. Při barvení nátěrů kostní dřeně se barví megaloblasty vzniklé v důsledku nedostatku vitaminu B12, nikoliv kvůli nedostatku kyseliny listové _.

Absorpce vitaminu B12 _se hodnotí Schillingovým testem, který využívá radioaktivní vitamin. Pacient požije malé množství vitaminu B12 _značeného 57Co ^; v těle se spojí s vnitřním faktorem žaludečního sekretu a dostane se do terminálního ilea, kde se vstřebává. Protože se absorbovaný vitamin váže na bílkoviny v krvi a tkáních, obvykle se nevylučuje močí. Poté se parenterálně podává velká dávka (1000 μg intramuskulárně) neradioaktivního vitaminu k nasycení cirkulujících proteinů vázajících kobalamin (transkobalaminy I a II) a k zajištění maximálního vyloučení radioaktivního vitaminu absorbovaného ze střeva močí. Normálně se v denní dávce moči objeví 10–35 % dříve absorbovaného vitaminu; u pacientů s deficitem kobalaminu se vyloučí méně než 3 % podané dávky. Souvislost malabsorpce vitaminu s absencí vnitřního faktoru lze potvrdit modifikovaným Schillingovým testem: radioaktivní vitamin se podává společně s 30 mg vnitřního faktoru. Pokud je malabsorpce vitaminu B12 _způsobena absencí vnitřního faktoru, radioaktivní vitamin se vstřebává v dostatečném množství a vylučuje se močí. Na druhou stranu, pokud je malabsorpce vitaminu způsobena abnormalitou receptorových zón v ileu nebo jinými příčinami spojenými se střevem, absorpční procesy vitaminu se po podání vnitřního faktoru normalizují. Pokud není porucha absorpce kompenzována, lze test opakovat po kúře širokospektrých antibiotik (potlačení bakteriálního přerůstání) a následném použití pankreatických enzymů (korekce pankreatické insuficience). Schillingův test je orientační pouze při pečlivém odběru moči. Schillingův test k detekci malabsorpce vitaminu B12 _se u dětí nepoužívá, protože zahrnuje podání radioaktivního léčiva do těla.

Pro vyloučení malabsorpce folátu se provádí následující test: pacient perorálně podá 5 mg kyseliny pteroylglutamové, což vede ke zvýšení hladiny folátu na 100 ng/ml během hodiny. Pokud se hladina folátu v krevním séru nezvyšuje, je malabsorpce folátu považována za prokázanou.

Vyšetřovací plán pro pacienta s megaloblastickou anémií

1. Testy potvrzující přítomnost megaloblastické anémie.
   1. Klinický krevní test se stanovením počtu retikulocytů a morfologických charakteristik erytrocytů.
   2. Biochemický krevní test, včetně stanovení bilirubinu a jeho frakcí, sérového železa.
   3. Myelogram.
2. Testy k objasnění variant megaloblastické anémie.
   1. Morfologické vyšetření nátěrů kostní dřeně obarvených aliserinovou červení.
   2. Speciální metody:
      1. stanovení koncentrace vitaminu B12 _v krevním séru;
      2. stanovení koncentrace kyseliny listové v krevním séru a erytrocytech;
      3. hladina vylučování kyseliny methylmalonové močí;
      4. hladina kyseliny formi-glutamové v moči.
3. Celkové klinické vyšetření k objasnění příčiny anémie: rozbory moči a stolice, endoskopické vyšetření, stanovení sekrece žaludeční šťávy, rentgenové a morfologické (dle indikace) vyšetření gastrointestinálního traktu, specializovaná vyšetření, všechna vyšetření dle individuálních indikací.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]