Diagnostika ischemické cévní mozkové příhody

Při shromažďování anamnézy onemocnění je nutné zjistit, kdy přesně cévní mozková příhoda začala, a také rychlost a sled výskytu určitých symptomů. Zvláštní význam je kladen na dynamiku celkových mozkových (porucha vědomí, zvracení, generalizované záchvaty) a fokálních (motorické, řečové, senzorické poruchy) symptomů. Cévní mozková příhoda je zpravidla charakterizována náhlým nástupem neurologických symptomů; fokální symptomy mohou být rozhodující pro diagnózu akutní cévní mozkové příhody.

Při shromažďování anamnézy pacienta je nutné identifikovat možné rizikové faktory pro vznik cévní mozkové příhody - arteriální hypertenze, diabetes mellitus, fibrilace síní a další poruchy srdečního rytmu, ateroskleróza, předchozí cévní onemocnění (například infarkt myokardu, akutní cévní mozková příhoda), hypercholesterolémie, kouření atd. Je také nutné zjistit dědičnou anamnézu cévní patologie u příbuzných pacienta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Fyzikální vyšetření

Fyzikální vyšetření pacienta s akutní cévní mozkovou příhodou se provádí podle obecně uznávaných pravidel pro orgánové systémy (dýchací, kardiovaskulární, trávicí, močové atd.). Při hodnocení neurologického stavu se zaznamenává přítomnost a závažnost celkových mozkových symptomů (porucha vědomí, bolesti hlavy, nevolnost, zvracení, generalizované záchvaty), meningeální symptomy a fokální neurologické symptomy. K identifikaci fokálních neurologických symptomů je nutné důsledné posouzení funkcí hlavových nervů, motorického systému, senzorické a koordinační sféry, vegetativního systému a vyšších psychických funkcí.

Kvantitativní posouzení závažnosti neurologického deficitu u pacientů s cévní mozkovou příhodou je možné pomocí specializovaných skórovacích škál, jako je NIH Stroke Scale, Scandinavian Scale atd. Stupeň funkčního zotavení pacientů s cévní mozkovou příhodou se hodnotí pomocí Barthelova indexu, modifikované Rankinovy škály a Glasgowské výsledné škály.

Laboratorní diagnostika ischemické cévní mozkové příhody

Pacienti s cévní mozkovou příhodou by měli podstoupit klinické krevní testy (včetně počtu krevních destiček), biochemické vyšetření (glukóza, kreatinin, močovina, bilirubin, celkové bílkoviny, elektrolyty, kreatinfosfokináza kyretazy), koagulogram (obsah fibrinogenu, aktivovaný parciální tromboplastinový čas, mezinárodní normalizovaný poměr) a obecný rozbor moči.

Instrumentální diagnostika

Základem instrumentální diagnostiky cévní mozkové příhody jsou neurozobrazovací metody, zejména CT a MRI. Tyto metody se používají k diferenciální diagnostice mezi cévní mozkovou příhodou a jinými formami intrakraniální patologie, k objasnění povahy cévní mozkové příhody (ischemická nebo hemoragická) a ke sledování charakteru tkáňových změn v postižené oblasti během léčby cévní mozkové příhody.

V akutním období mozkového infarktu je dominantním typem tkáňových změn v zóně ischemického poškození cytotoxický edém, obvykle doprovázený vazogenním edémem při postižení mikrocirkulačního řečiště. Na CT snímcích vypadá zóna mozkového infarktu během prvního týdne onemocnění jako rovnoměrně hypodenzní oblast, která má obvykle mírný volumetrický vliv na okolní mozkové struktury. Ve většině případů tato oblast odpovídá určitému cévnímu poolu a má klínovitý tvar s bázemi směrem ven. Zóna mozkového infarktu se na CT snímcích obvykle začíná vizualizovat 10–14 hodin po nástupu onemocnění.

Nejčasnějším CT příznakem ischemického poškození v systému střední mozkové tepny je absence vizualizace lentikulárního jádra nebo insulární kůry v důsledku rozvoje cytotoxického mozkového edému v postižené oblasti. U rozsáhlých hemisférických mozkových infarktů je možné během prvních hodin po cévní mozkové příhodě, ještě před objevením se hypodenzních změn v mozkové hmotě, detekovat lokální volumetrický efekt v podobě zúžení kortikálních rýh v postižené oblasti a absence kontrastu mezi šedou a bílou hmotou.

V některých případech ischemické cévní mozkové příhody časné změny odhalují hyperdenzitu úseků střední a méně často zadní mozkové tepny na postižené straně, což naznačuje přítomnost trombózy nebo embolie těchto cév. CT může také odhalit různé cévní změny, které mohou potenciálně způsobit ischemické poškození mozku: kalcifikace v aterosklerotických placích ve stěnách tepen, tortuozitu a dilataci cév, zejména dolichoektázii vertebrobasilárního systému, malformace mozkových cév.

Od konce prvního týdne vykazuje šedá hmota v zóně ischemického poškození zvýšení hustoty do izodenzního, někdy i do mírně hyperdenzního stavu, což je spojeno s rozvojem neovasogeneze a obnovením průtoku krve. Tento jev vyvolává „efekt mlhy“, který ztěžuje identifikaci skutečných hranic zóny ischemického poškození v subakutním období mozkového infarktu. V důsledku rozvoje neovasogeneze během tohoto období je však pozorována akumulace kontrastní látky v šedé hmotě lézní zóny (tzv. gyrální typ kontrastního zesílení), což umožňuje přesné určení hranic mozkového infarktu. Během 2. týdne mozkového infarktu pozitivní efekt volumetrické expozice obvykle ustupuje a později se začíná projevovat efekt ztráty mozkové hmoty. Po 1,5–2 měsících jsou na CT snímcích detekovány hypodenzní změny odpovídající vyvíjející se postinfarktové cystě.

CT vyšetření jasně odhaluje hemoragickou transformaci v oblasti akutního ischemického poranění, jako je prokrvení mozkové tkáně nebo tvorba hematomu. V oblastech hemoragické transformace jsou proto pozorovány středně výrazné nebo výrazné hyperdenzní změny.

Změny na MRI u mozkového infarktu se objevují dříve než změny na CT. Na T2 snímcích je zvýšení signálu u mozkového infarktu obecně pozorováno o několik hodin dříve než hypodenzní změny na CT snímcích, což je způsobeno vysokou citlivostí T2 snímků na zvýšení obsahu vody v mozkové hmotě. Na T1 snímcích je pokles signálu v zóně mozkového infarktu mírný a pro diagnózu málo informativní. U hemoragické transformace je však hlavním diagnostickým kritériem zvýšení signálu na T1 složené s výskytem methemoglobinu v extracelulárním prostoru. Tento příznak se začíná detekovat 5–7 dní po rozvoji hemoragické transformace a přetrvává několik týdnů, kdy CT příznaky této komplikace mozkového infarktu již ustoupily.

Spolu se změnou intenzity signálu na MR snímcích se objevuje a zvyšuje volumetrický efekt při mozkovém infarktu, který se projevuje vyhlazením vzoru drážek a závitů mozku, kompresí vnějších a vnitřních likvorových prostorů. Tyto změny jsou na MRI detekovány přesněji ve srovnání s CT díky možnosti získání obrazů v různých projekcích.

Během procesu mozkového infarktu se v postižené oblasti pozorují dva hlavní typy tkáňových změn - tvorba cystických dutin vyplněných mozkomíšním mokem (cystická transformace) a proliferace glie (gliotická transformace). Rozlišení těchto typů tkáňových změn je obtížné jak na CT snímcích, tak na konvenčních T2 a Tl vážených snímcích, protože v oblastech gliotické transformace je zvýšen i celkový obsah vody, i když v menší míře než u postinfarktových cyst.

Na snímcích pořízených pomocí režimu FLAIR (Fluid Attenuated Inversion Recovery) mají oblasti gliové transformace vysoký signál, protože voda v gliových buňkách je vázána; naopak postinfarktové cysty budou hypointenzivní, protože obsahují převážně volnou vodu. Použití tohoto režimu nám umožňuje určit poměr 2 specifikovaných typů tkáňových změn v zóně chronického mozkového infarktu a podle toho studovat vliv různých faktorů na ně, včetně terapeutických účinků.

Použití CT nebo MR angiografie nám umožňuje identifikovat okluze a stenózy mozkových a extracerebrálních cév při ischemické cévní mozkové příhodě a také vyhodnotit varianty struktury Willisova kruhu a dalších cévních struktur.

V posledních letech byly do klinické praxe zavedeny metody hodnocení průtoku krve mozkem založené nejen na CT, ale i na MR technologiích. Obě metody jsou založeny na bolusovém podání vhodné kontrastní látky a umožňují získání CT perfuzních a MRI obrazů vážených různými parametry mozkové perfuze (relativní regionální průtok krve mozkem, doba průtoku krve, objem krve v mozku). Tyto metody umožňují identifikovat oblasti mozkové hypoperfuze, což je velmi důležité při akutních cévních mozkových příhodách.

Novým a efektivním režimem pro cévní mozkové léze je režim MRI vyšetření, který umožňuje získání difuzně vážených obrazů. Rozvoj cytotoxického edému při akutním ischemickém poškození mozku je doprovázen přechodem molekul vody z extracelulárního do intracelulárního prostoru, což vede ke snížení rychlosti jejich difúze. To se na difuzně vážených MRI obrazech projevuje jako zvýšení signálu. Takové hyperintenzivní změny obvykle naznačují rozvoj nevratného strukturálního poškození mozkové hmoty a projevují se v infarktové zóně již v prvních minutách jejího vývoje.

Použití difuzně vážených a perfuzních MR snímků umožňuje řešit diagnostické problémy, které nelze vyřešit pomocí jiných CT a MRI metod. Perfuzní MR snímky odhalují oblasti hypoperfuze mozku. Porovnání prevalence těchto změn s velikostí hyperintenzivních oblastí na difuzně vážených snímcích umožňuje odlišit zónu ireverzibilního ischemického poškození mozkové hmoty od penumbry - hypoperfuzní zóny s potenciálně reverzibilními změnami tkáně.

Současná úroveň vývoje diagnostických metod CT a MRI umožňuje úspěšně řešit většinu diagnostických problémů u akutních cévních mozkových příhod. Využití některých z nich v dynamice umožňuje sledovat průběh změn tkání v zóně ischemického poranění, což otevírá nové možnosti pro výběr nejadekvátnějších metod terapeutické intervence a sledování účinnosti nových metod léčby akutních cévních mozkových příhod.

Magnetická rezonance (MRI) je nejinformativnější metodou pro intravitální diagnostiku mozkového infarktu; vizualizace akutní fokální mozkové ischemie je možná během několika minut po jejím vzniku (s využitím difuzně a perfuzně vážených sekvencí). Mezi omezení MRI patří delší doba a vyšší náklady na vyšetření a nemožnost vyšetření pacientů s kovovými tělesy v lebeční dutině a kardiostimulátory. V současné době je obecně uznávaným standardem pro vyšetřování pacientů s akutní vaskulární neurologickou patologií preferované použití CT v první den onemocnění za účelem diferenciální diagnostiky mezi ischemickým poškozením a hemoragickou cévní mozkovou příhodou, protože v této době je detekce krvácení pomocí CT vyšší než pomocí MRI, s výjimkou případů použití speciálních vyšetřovacích režimů na MRI skenerech s vysokým zorným polem.

Diferenciální diagnostika ischemické cévní mozkové příhody

Ischemickou cévní mozkovou příhodu je nutné odlišit především od intracerebrálního krvácení. Rozhodující roli hrají neurozobrazovací vyšetření – CT nebo MRI. Někdy je také nutná diferenciální diagnostika s následujícími stavy a onemocněními:

• kraniocerebrální trauma;
• metabolická nebo toxická encefalopatie (hypo- nebo hyperglykémie, jaterní encefalopatie, otrava alkoholem);
• epileptické záchvaty (Toddova paralýza nebo nekonvulzivní záchvat);
• akutní hypertenzní encefalopatie;
• nádor na mozku;
• infekční léze mozku (encefalitida, absces);
• roztroušená skleróza atd.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]