Diagnostika bronchiálního astmatu u dětí

Pro typické stížnosti pacientů se používá specifický algoritmus pro diagnostiku bronchiálního astmatu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Anamnéza a fyzikální vyšetření

Pravděpodobnost bronchiálního astmatu se zvyšuje, pokud anamnéza zahrnuje:

• atopická dermatitida;
• alergická rinokonjunktivitida;
• zatížená rodinná anamnéza bronchiálního astmatu nebo jiných atopických onemocnění.

Diagnózu bronchiálního astmatu lze často předpokládat, pokud má pacient následující příznaky:

• epizody dušnosti;
• sípání;
• kašel, který se zhoršuje hlavně v noci nebo brzy ráno;
• přetížení hrudníku.

Výskyt nebo zhoršení příznaků bronchiálního astmatu:

• po epizodách kontaktu s alergeny (kontakt se zvířaty, roztoči z domácího prachu, pylové alergeny);
• v noci a brzy ráno;
• při kontaktu se spouštěči (chemické aerosoly, tabákový kouř, silné pachy);
• když se změní okolní teplota;
• pro jakékoli akutní infekční onemocnění dýchacích cest;
• při silném emocionálním stresu;
• během fyzické námahy (pacienti zaznamenávají typické příznaky bronchiálního astmatu nebo někdy prodloužený kašel, obvykle se objevující 5-10 minut po ukončení cvičení, vzácně během cvičení, který sám odezní do 30-45 minut).

Během vyšetření je nutné věnovat pozornost následujícím příznakům charakteristickým pro bronchiální astma:

• dušnost;
• emfyzematózní forma hrudníku;
• vynucená póza;
• vzdálené sípání.

Při perkusích je možný krabicový zvuk perkusí.

Během auskultace je detekován prodloužený výdech nebo sípání, které může při normálním dýchání chybět a být detekováno pouze při usilovném výdechu.

Je nutné vzít v úvahu, že vzhledem k variabilitě astmatu mohou projevy onemocnění chybět, což nevylučuje bronchiální astma. U dětí mladších 5 let je diagnóza bronchiálního astmatu založena především na anamnéze a výsledcích klinického (ale nikoli funkčního) vyšetření (většina pediatrických klinik nemá tak přesné vybavení). U kojenců, kteří měli tři nebo více epizod sípání spojených s působením spouštěčů, je-li přítomna atopická dermatitida a/nebo alergická rýma, eozinofilie v krvi, je třeba mít podezření na bronchiální astma, provést vyšetření a diferenciální diagnostiku.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Laboratorní a instrumentální diagnostika bronchiálního astmatu

Spirometrie

U dětí starších 5 let je nutné vyhodnotit funkci zevního dýchání. Spirometrie umožňuje vyhodnotit stupeň obstrukce, její reverzibilitu a variabilitu, stejně jako závažnost onemocnění. Spirometrie však umožňuje vyhodnotit stav dítěte pouze v době vyšetření. Při hodnocení FEV1 _a vitální kapacity dýchacích cest (FVC) je důležité zaměřit se na vhodné ukazatele získané v průběhu populačních studií, které zohledňují etnické charakteristiky, pohlaví, věk, výšku.

Posuzují se tedy následující ukazatele:

• OFV;
• FVC;
• Poměr FEV1/FVC;
• reverzibilita bronchiální obstrukce - zvýšení FEV1 o nejméně 12 % (nebo 200 ml) po inhalaci salbutamolu nebo v reakci na zkušební podávání glukokortikosteroidů.

Vrcholová flowmetrie

Vrcholová flowmetrie (stanovení PEF) je důležitou metodou pro diagnostiku a následné sledování léčby bronchiálního astmatu. Nejnovější modely vrcholových průtokoměrů jsou relativně levné, přenosné, vyrobené z plastu a jsou ideální pro použití pacienty staršími 5 let doma za účelem denního hodnocení průběhu bronchiálního astmatu. Při analýze ukazatelů PEF u dětí se používají speciální nomogramy, ale denní sledování PEF po dobu 2-3 týdnů je informativnější pro stanovení individuálně nejlepšího ukazatele. PEF se měří ráno (obvykle nejnižší ukazatel) před inhalací bronchodilatancií, pokud je dítě dostává, a večer před spaním (obvykle nejvyšší ukazatel). Důležitou roli ve strategii léčby bronchiálního astmatu hraje vyplňování deníků sebemonitorování pacientem s denním záznamem symptomů a výsledků PEF. Monitorování PEF může být informativní pro stanovení časných příznaků exacerbace onemocnění. Denní kolísání hodnot PEF o více než 20 % je považováno za diagnostický příznak bronchiálního astmatu a velikost odchylek je přímo úměrná závažnosti onemocnění. Výsledky vrcholové flowmetrie podporují diagnózu bronchiálního astmatu, pokud se PEF po inhalaci bronchodilatancia nebo po zkušebním podání glukokortikoidů zvýší alespoň o 15 %.

Proto je důležité vyhodnotit:

• denní variabilita PSV (rozdíl mezi maximální a minimální hodnotou během dne, vyjádřený v procentech z průměrné denní PSV a zprůměrovaný za 1–2 týdny);
• minimální hodnota PSV za 1 týden (měřeno ráno před užitím bronchodilatancia) jako procento z nejlepší hodnoty za stejné období (Min/Max).

Detekce hyperreaktivity dýchacích cest

U pacientů s typickými příznaky astmatu, ale s normálními výsledky plicních funkčních testů, může zátěžové vyšetření dýchacích cest pomoci při stanovení diagnózy astmatu.

U některých dětí jsou příznaky astmatu vyvolány pouze fyzickou aktivitou. V této skupině je užitečný zátěžový test (6minutový běžecký protokol). Použití této testovací metody spolu se stanovením FEV1 nebo PSV může být užitečné pro stanovení přesné diagnózy astmatu.

K detekci bronchiální hyperreaktivity lze použít test s metacholinem nebo histaminem. V pediatrii se předepisují extrémně zřídka (hlavně u dospívajících), s velkou opatrností, dle zvláštních indikací. Při diagnostice bronchiálního astmatu mají tyto testy vysokou citlivost, ale nízkou specificitu.

Specifickou alergologickou diagnostiku provádějí alergologové/imunologové ve specializovaných zařízeních (odděleních/ordinacích).

Alergologické vyšetření je povinné u všech pacientů s bronchiálním astmatem, zahrnuje: odběr alergologické anamnézy, kožní testy, stanovení hladiny celkového IgE (a specifického IgE v případech, kdy kožní testy nejsou možné).

Kožní testy s alergeny a stanovení hladin specifického IgE v séru pomáhají identifikovat alergickou povahu onemocnění, identifikovat kauzativní alergeny, na jejichž základě se doporučuje vhodná kontrola faktorů prostředí (eliminační režim) a vyvíjejí se specifické imunoterapeutické režimy.

Neinvazivní stanovení markerů zánětu dýchacích cest (další diagnostické metody):

• vyšetření sputa, spontánně vytvořeného nebo vyvolaného inhalací hypertonického roztoku chloridu sodného, na přítomnost zánětlivých buněk (eozinofilů nebo neutrofilů);
• stanovení hladiny oxidu dusnatého (NO) a oxidu uhelnatého (FeCO) ve vydechovaném vzduchu.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Stanovení závažnosti exacerbací bronchiálního astmatu a indikace k hospitalizaci během exacerbací

Stanovení závažnosti exacerbací bronchiálního astmatu

Indikátor	Mírná exacerbace	Středně těžká až těžká exacerbace	Těžká exacerbace	Zástava dechu je nevyhnutelná
Dušnost	Při chůzi si může lehnout	Při mluvení je pláč tišší a kratší, potíže s krmením; raději sedí	V klidu; přestává jíst; sedí nakloněný dopředu
Řeč	Nabídky	Jednotlivé fráze	Jednotlivá slova
Úroveň bdělosti	Možná je nadšený	Obvykle nadšený/á	Obvykle nadšený/á	V letargickém nebo zmateném stavu
Čistá současná hodnota (NPV)	Zvýšené	Zvýšené	Vysoká (>30 za minutu)	Paradoxní dýchání
Sípavé zvuky	Mírný	Hlasitý	Obvykle hlasitý	Žádný
Tepová frekvence		100–120 za minutu	>120 za minutu	Bradykardie
PSV	>80 %	60–80 %
PaCO2	Obvykle není třeba měřit	>60 mmHg
PaCO2			>45 mmHg
SaO2	>95 %	91–95 %
Paradoxní puls	Chybí,	Možné, 10–25 mm Hg.	Často 20–40 mmHg.	Absence naznačuje únavu dýchacích svalů
Účast pomocných svalů při dýchání, retrakce supraklavikulárních jamek	Obvykle ne	Obvykle tam je	Obvykle tam je	Paradoxní pohyby hrudníku a břišní stěny

Normální dechová frekvence u dětí:

• více než 2 měsíce -
• 2–12 měsíců –
• 1–5 let –
• 6-8 let -

Normální puls u dětí:

• 2–12 měsíců –
• 1–2 roky –
• 2–8 let –

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diferenciální diagnostika bronchiálního astmatu

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Malé děti

Diagnostika bronchiálního astmatu u malých dětí je obtížná kvůli věkovým omezením při použití souboru diagnostických metod. Je založena především na klinických příznacích, posouzení symptomů a datech fyzikálního vyšetření.

V anamnéze malých dětí se vyskytují tři typy sípání:

• Přechodné časné sípání se vyskytuje v prvních 3 letech života a je spojeno s předčasným narozením a kouřením rodičů (ačkoli existují určité důkazy, že bronchopulmonální dysplazie nedonošených je prediktorem dětského astmatu; Eliezer Seguerra a kol., 2006).
• Přetrvávající sípání s časným nástupem je spojeno s akutními respiračními virovými infekcemi (u dětí mladších 2 let - infekce respiračním syncyciálním virem) při absenci známek atopie u dětí.
• Sípání u astmatu s pozdním nástupem je přítomno po celé dětství a u pacientů s atopií v anamnéze pokračuje i v dospělosti.

Klinická kritéria pro diferenciální diagnostiku bronchiálního astmatu a obstrukčních symptomů na pozadí akutní respirační infekce u malých dětí

Znamení	Bronchiální astma	Příznaky obstrukce u ARI
Stáří	Více než 1,5 roku	Děti do 1 roku
Výskyt bronchoobstrukčního syndromu	Při kontaktu s alergenem a/nebo v první den akutní infekce dýchacích cest (ARI)	Nesouvisí s kontaktem s alergeny, příznaky se objevují 3. den ARI a později.
Délka trvání epizod bronchoobstrukčního syndromu na pozadí ARI	1–2 dny	3–4 dny nebo více
Recidiva bronchoobstrukčního syndromu	2krát nebo vícekrát	Poprvé
Dědičná zátěž alergických onemocnění	Jíst	Žádný
Včetně bronchiálního astmatu z matčiny strany	Jíst	Žádný
Anamnéza okamžitých alergických reakcí na potraviny, léky nebo očkování	Jíst	Žádný
Nadměrná antigenní zátěž domácnosti, přítomnost vlhkosti, plísně v obytných prostorách	Jíst	Žádný

Pokud se epizody sípání opakují, je třeba vyloučit následující onemocnění:

• aspirace cizího tělesa;
• cystická fibróza;
• bronchopulmonální dysplazie;
• vývojové vady, které způsobují zúžení nitrohrudních dýchacích cest;
• syndrom primární ciliární dyskineze;
• vrozená srdeční vada;
• gastroezofageální reflux;
• chronická rinosinusitida;
• tuberkulóza;
• imunodeficience.

Starší děti

U starších pacientů je nutná diferenciální diagnostika bronchiálního astmatu s následujícími onemocněními:

• obstrukce horních cest dýchacích (respirační papilomatóza);
• aspirace cizích těles;
• tuberkulóza;
• hyperventilační syndrom a záchvaty paniky;
• jiné obstrukční plicní nemoci;
• dysfunkce hlasivek;
• neobstrukční plicní onemocnění (např. difúzní léze plicního parenchymu);
• těžká deformace hrudníku se stlačením průdušek;
• městnavé srdeční vady;
• tracheo- nebo bronchomalacie.

Pokud se objeví následující příznaky, je nutné mít podezření na jiné onemocnění než bronchiální astma.

• Anamnéza:
  • neurologická dysfunkce v novorozeneckém období;
  • nedostatek účinku z užívání bronchodilatancií;
  • sípání spojené s krmením nebo zvracením;
  • potíže s polykáním a/nebo opakované zvracení;
  • průjem;
  • špatný přírůstek hmotnosti;
  • přetrvávající potřeba kyslíkové terapie déle než 1 týden po exacerbaci onemocnění.
• Fyzikální údaje:
  • deformace prstů ve formě „paliček“;
  • srdeční šelesty;
  • stridor:
  • ložiskové změny v plicích:
  • krepitus při auskultaci:
  • cyanóza.
• Výsledky laboratorních a instrumentálních studií:
  • fokální nebo infiltrativní změny na rentgenovém snímku hrudníku:
  • anémie:
  • nevratná obstrukce dýchacích cest;
  • hypoxémie.