Diagnóza bronchiálního astmatu u dětí

Při typických stížnostech pacienta použijte určitý algoritmus diagnostiky bronchiálního astmatu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Anamnéza a fyzikální vyšetření

Pravděpodobnost bronchiálního astmatu se zvyšuje, pokud se objeví anamnéza:

• atopická dermatitida;
• alergická rinokonjunktivitida;
• zatížená rodinná anamnéza bronchiálního astmatu nebo jiných atopických onemocnění.

Diagnózu bronchiálního astmatu lze často předpokládat, pokud má pacient následující příznaky:

• epizody dušnosti;
• sípání;
• kašel, který se zesiluje hlavně v noci nebo před ranním časem;
• kongesce v hrudi.

Vzhled nebo zhoršení příznaků bronchiálního astmatu:

• po epizodách kontaktu s alergeny (v kontaktu se zvířaty, roztoči domácího prachu, alergenů pylů);
• v noci a před hodinou;
• při styku se spouštěči (chemické aerosoly, tabákový kouř, špinavý zápach);
• při změnách teploty okolí;
• pro jakékoli akutní infekční onemocnění dýchacího ústrojí;
• se silným emočním stresem;
• při fyzické námaze (pacienti zaznamenávají typické příznaky bronchiálního astmatu nebo někdy prodloužený kašel, obvykle se vyskytují 5-10 minut po ukončení zátěže, zřídka - během zátěže, která prochází nezávisle po dobu 30-45 minut).

Při vyšetření je třeba dbát na následující znaky, které jsou charakteristické pro bronchiální astma:

• dušnost;
• emfyzémová forma hrudníku;
• nucený držení těla;
• vzdálenější.

S perkusí je možný zvukový zvuk v boxech.

Během auskultace se určuje prodloužení výdechu nebo sípání, které může být při normálním dýchání nepřítomné a může být zjištěno pouze během nuceného výdechu.

Je třeba mít na paměti, že v důsledku variability astmatu nemusí být projevy choroby chybějící, což nevylučuje bronchiální astma. U dětí do 5 let je diagnostika bronchiálního astmatu založena především na historii a výsledcích klinického (ale ne funkčního) vyšetření (většina pediatrických klinik nemá takové přesné vybavení). U kojenců, kteří měli tři epizody sípání a více v souvislosti s působením klopných obvodů, v přítomnosti atopické dermatitidy a / nebo alergickou rýmou, eozinofilie v krvi by měla být podezřelá astma, provádění inspekcí a diferenciální diagnózy.

[8], [9], [10], [11]

Laboratorní a přístrojová diagnostika bronchiálního astmatu

Spirometrie

U dětí starších než 5 let je nutné posoudit funkci vnějšího dýchání. Spirometrie umožňuje posoudit stupeň obstrukce, její reversibilitu a variabilitu, stejně jako závažnost průběhu onemocnění. Spirometrie však umožňuje posoudit stav dítěte pouze v době vyšetření. Při hodnocení indikátorů FEV ₁ a vynucené vitální kapacity plic (FZHOL) je důležité zaměřit se na správné ukazatele získané v průběhu populačních studií, které berou v úvahu etnické charakteristiky, pohlaví, věk a růst.

Proto jsou vyhodnocovány následující ukazatele:

• OFF;
• FJEL;
• poměr FEV, / FZHOL;
• reversibilita bronchiální obstrukce - zvýšení FEV, nejméně 12% (nebo 200 ml) po inhalaci salbutamolu nebo v reakci na studenou léčbu glukokortikosteroidy.

Picflometry

Peakflowmetry (definice PSV) je důležitou metodou diagnostiky a následného sledování léčby bronchiálního astmatu. Nejnovější modely špičkových průtokoměrů jsou relativně levné, přenosné, vyrobené z plastu a jsou ideální pro použití u pacientů starších 5 let doma s cílem každodenního posouzení průběhu bronchiálního astmatu. Při analýze indikátorů PSV děti používají speciální nomogramy, ale denní sledování PSV po dobu 2-3 týdnů je pro určení individuálního nejlepšího skóre spíše informativní. PSV se měří ráno (obvykle nejnižší) před inhalací bronchodilatancií, pokud je dítě přijímá, a večer před spaním (obvykle nejvyšší frekvence). Při plnění pacientů s deníky s vlastní kontrolou s každodenním zaznamenáním příznaků hraje PSV výsledky důležitou roli ve strategii léčby bronchiálního astmatu. Monitorování PSV může být informativní pro určení časných symptomů exacerbace nemoci. Denní rozpětí indexů PSV o více než 20% se považuje za diagnostický příznak bronchiálního astmatu a velikost odchylek je přímo úměrná závažnosti onemocnění. Výsledky peakflowmetry ukazují na diagnózu bronchiálního astmatu, pokud se PSV zvýší nejméně o 15% po inhalaci bronchodilatátoru nebo při označování glukokortikosteroidů.

Proto je důležité zhodnotit:

• denní variabilita PSV (rozdíl mezi maximální a minimální hodnotou během dne, vyjádřený jako procento z průměru za denní PSV a zprůměrován po dobu 1-2 týdnů);
• minimální hodnota PSV po dobu jednoho týdne (měřená ráno před podáním bronchodilatátoru) jako procento nejlepšího indikátoru ve stejném období (Min / Max).

Detekce hyperreaktivity dýchacích cest

U pacientů se symptomy charakteristickými pro bronchiální astma, ale s normální funkcí plic, studie odpovědi respiračního traktu na fyzické cvičení může pomoci při diagnostice astmatu.

U některých dětí jsou příznaky bronchiálního astmatu vyvolány pouze fyzickou aktivitou. V této skupině je užitečné provést test zatížení (6minutový protokol běhu). Použití této metody výzkumu ve spojení s definicí FEV nebo PSV může být užitečné pro stanovení přesné diagnózy bronchiálního astmatu.

Pro zjištění bronchiální hyperaktivity se může použít test s metacholinem nebo histaminem. V pediatrii jsou jmenováni extrémně zřídka (většinou u adolescentů), s velkou péčí, pro zvláštní indikace. Při diagnostice bronchiálního astmatu mají tyto testy vysokou citlivost, ale nízkou specifičnost.

Specifická alergologická diagnóza provádějí lékaři z oblasti alergie / imunologové ve specializovaných institucích (oddělení / úřady).

Alergologické vyšetření je povinné u všech pacientů s bronchiálním astmatem, zahrnuje: sběr alergologické anamnézy, provádění kožního testování. Stanovení úrovně celkového IgE (a specifického IgE v případech, kdy nelze provést kožní testy).

Kožní testy na alergeny, a stanovení hladin specifických IgE v séru pomocí identifikovat povahu alergického onemocnění, stanovit příčinu-významné alergeny, přičemž doporučit odpovídající kontrolu environmentálních faktorů (režim eliminace), a vyvíjí specifická imunoterapie obvodu.

Neinvazivní detekce markerů zánětu respiračního traktu (další diagnostické metody):

• vyšetření sputa, spontánně produkované nebo indukované inhalací hypertonického roztoku chloridu sodného na zánětlivé buňky (eozinofily nebo neutrofily);
• stanovení úrovně oxidu dusnatého (NO) a oxidu uhelnatého (FeCO) ve vydechovaném vzduchu.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Stanovení závažnosti exacerbací bronchiálního astmatu a indikací hospitalizace během exacerbace

Stanovení závažnosti exacerbací bronchiálního astmatu

Indikátor	Jednoduché exacerbace	Závažná těžká exacerbace	Závažná exacerbace	Zastavení dýchání je nevyhnutelné
Dýchavičnost	Při chůzi; může ležet	Když mluvíte; plakání je tišší a kratší, potíže při krmení; raději sedí	V klidu; přestává jíst; sedí a nakloní se dopředu
Řeč	Nabídky	Jednotlivé fráze	Jednotlivé slova
Stupeň bdění	Může být vzrušený	Obvykle vzrušená	Obvykle vzrušená	Brzděné nebo zmatené
ChDD	Zvýšeno	Zvýšeno	Vysoká (> 30 za minutu)	Paradoxní dýchání
Pípání pískalo	Střední	Hlasitý	Obvykle hlasitě	Žádné
Css	<100 / min	100-120 za minutu	> 120 za minutu	Bradykardie
PSW	> 80%	60-80%	<60%
PaCO2	Obvykle není třeba měřit	> 60 mm Hg. Art.	<60 mm Hg. Art.
PaCO2	<45 mm Hg. Art.	<45 mm Hg. Art.	> 45 mmHg.
SaO2	> 95%	91-95%	<90%
Paradocepotický puls	Absent, <10 mm Hg. Umění.	Je možné, 10-25 mm Hg. Art.	Často, 20-40 mm Hg. Art.	Absence ukazuje únava dýchacích svalů
Zapojení pomocných svalů při dýchání, zvedání supraclavikulárních jám	Obvykle ne	Obvykle je	Obvykle je	Paradoxně-mazové pohyby hrudníku a břišní stěny

Normální respirační frekvence u dětí:

• více než 2 měsíce - <60 za minutu;
• 2-12 měsíců - <50 za minutu;
• 1-5 let - <40 za minutu;
• 6-8 let - <30 za minutu.

Normální puls u dětí:

• 2-12 měsíců - <160 za minutu;
• 1-2 roky - <120 za minutu:
• 2-8 let - <110 za minutu.

[23], [24], [25], [26], [27], [28],

Diferenciální diagnostika bronchiálního astmatu

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37],

Malé děti

Diagnóza bronchiálního astmatu u malých dětí je obtížná z důvodu věkových omezení používání komplexu diagnostických opatření. Je založen především na klinických příznacích, hodnocení symptomů a fyzických vyšetřeních.

Rozdělit tři varianty sípání v anamnéze u malých dětí:

• Přechodné časné pískoty se vyskytují v prvních 3 letech života a jsou spojeny s předčasně narozených dětí a kuřáckých rodičů (i když existují doklady prokazující, že bronchopulmonální dysplazie u předčasně narozených dětí je prediktor astmatu u dětí;. Eliezer Seguerra et al, 2006).
• Trvalé raely s raným nástupem jsou spojeny s ARVI (ve věku 2 let - infekce syncyciálního viru dýchacích cest), protože u dětí neexistují známky atopie.
• Chrypy s pozdním nástupem bronchiálního astmatu jsou přítomny v dětství a pokračují v dospělosti s atopií v historii pacientů.

Klinická kritéria pro diferenciální diagnostiku bronchiálního astmatu a symptomy obstrukce v souvislosti s akutní respirační infekcí u malých dětí

Symptomy	Bronchiální astma	Symptomy obstrukce v ARI
Věk	Starší než 1,5 roku	Mladší než 1 rok
Vzhled bronchiálního obstruktivního syndromu	Po kontaktu s alergenem a / nebo v první den ARI	Neexistence vztahu s kontaktem s alergeny, nástup příznaků na 3. Den ARI a později
Trvání epizod bronchiálního obstruktivního syndromu s ARI	1-2 dny	3-4 dny nebo déle
Opakování syndromu bronchiální obstrukce	2x nebo vícekrát	Poprvé
Dědičný zvážit alergické nemoci	Tam jsou	Ne
Včetně bronchiálního astmatu u matky	Tam jsou	Ne
Okamžité alergické reakce na potraviny, léky, preventivní očkování v anamnéze	Tam jsou	Ne
Přebytek antigenní zátěže v domácnosti, přítomnost vlhkosti, forma v bytě	Tam jsou	Ne

Při opakovaných epizodách sípání by měly být vyloučeny následující nemoci:

• aspirace cizího těla;
• cystická fibróza;
• bronchopulmonální dysplazie;
• vývojové vady, které způsobují zúžení nitroděložních dýchacích cest;
• syndrom primární ciliární dyskinézy;
• vrozená srdeční choroba;
• gastroesofageální reflux;
• chronická rinosinusitida;
• tuberkulóza;
• imunodeficiencí.

Starší děti

Starší pacienti potřebují diferenciální diagnostiku bronchiálního astmatu s následujícími chorobami:

• obstrukce horních cest dýchacích (respirační papillomatóza);
• Aspirace cizích těles;
• tuberkulóza;
• syndrom hyperventilace a záchvaty paniky;
• další obstrukční plicní onemocnění;
• dysfunkce vokálních šňůr;
• ne-obstrukční plicní onemocnění (například difúzní léze parenchymu plic);
• závažná deformita hrudníku se stlačením průdušek;
• městnavé srdeční vady;
• tracheo nebo bronchomalacie.

U následujících příznaků je nutné mít podezření na onemocnění odlišnou od bronchiálního astmatu.

• Údaje o historii:
  • neurologické dysfunkce v novorozeneckém období;
  • nepřítomnost účinků z použití bronchodilatancií;
  • pískání související s podáváním nebo zvracením;
  • potíže s polykáním a / nebo opakovaným zvracením;
  • průjem;
  • špatné přírůstek hmotnosti;
  • zachování potřeby kyslíkové terapie více než 1 týden po exacerbaci onemocnění.
• Fyzické údaje:
  • deformace prstů ve formě "paliček";
  • zvuky v srdci;
  • strana:
  • ohniskové změny v plicích:
  • krepitus při auskultaci:
  • kyanosu.
• Výsledky laboratorního a instrumentálního výzkumu:
  • fokální nebo infiltrační změny na rentgenovém snímku hrudníku:
  • anémie:
  • nevratné obstrukce dýchacích cest;
  • hypoxemie.