Diagnostika strabismu

Hodnocení stavu okulomotorického aparátu zahrnuje studium senzorických i motorických funkcí.

Při diagnostice strabismu je nutné vzít v úvahu i anamnézu pacienta.

1. Načasování nástupu může naznačovat etiologii strabismu. Čím dříve strabismus propukne, tím je pravděpodobnější, že bude nutná chirurgická korekce. Čím později strabismus propukne, tím je pravděpodobnější, že bude mít akomodační složku. Vyhodnocení předchozích fotografií může být užitečné při dokumentaci strabismu nebo vynuceného držení hlavy.
2. Variabilita úhlu je důležitým kritériem, protože periodický strabismus naznačuje určité zachování binokulárního vidění. Střídavý strabismus naznačuje symetrickou zrakovou ostrost v obou očích.
3. Celkový stav nebo vývojové anomálie mají znak (například četnost strabismu u dětí s mozkovou obrnou).
4. Anamnéza porodu, včetně doby těhotenství, porodní hmotnosti, patologií nitroděložního vývoje nebo při porodu.
5. Rodinná anamnéza je důležitá, protože strabismus je často dědičné onemocnění, ačkoli nebyl nalezen žádný specifický vzorec dědičnosti. Je důležité vědět, jaká léčba byla podávána ostatním členům rodiny.

Studium senzorických funkcí zahrnuje stanovení binokulárního vidění a stupně jeho stability, hloubkového (nebo stereoskopického) vidění, jeho ostrosti, přítomnosti nebo nepřítomnosti bifoveální fúze, fúzních rezerv, funkční suprese skotomu a povahy diplopie.

Při zkoumání motorických funkcí se určuje pohyblivost očních bulv, velikost odchylky a stupeň dysfunkce různých okulomotorických svalů.

Při shromažďování anamnézy je nutné zjistit, v jakém věku se strabismus vyvinul, předpokládanou příčinu jeho vzniku, přítomnost zranění a prodělaných onemocnění, zda jedno oko vždy mhouřilo, nebo zda se vyskytovala střídavá odchylka obou očí, povahu léčby a délku nošení brýlí.

Zraková ostrost by se měla měřit s brýlemi i bez brýlí, a také s oběma otevřenými očima, což je obzvláště důležité v případě nystagmu.

Kromě obecného oftalmologického vyšetření se používají i speciální metody.

Pro určení povahy strabismu (jednostranný, střídavý) by měl být proveden fixační test: zakryjte fixující (například pravé) oko subjektu dlaní a požádejte ho, aby se podíval na konec tužky nebo rukojeť oftalmoskopu. Když odchýlené oko (levé) začne fixovat předmět, odstraňte dlaň a nechte pravé oko otevřené. Pokud levé oko nadále fixuje konec tužky, pak má subjekt střídavý strabismus, ale pokud s oběma otevřenýma očima levé oko opět mhouří, pak je strabismus jednostranný.

Typ strabismu a velikost odchylky (úhel strabismu) jsou určeny směrem odchylky oka (konvergentní, divergentní, vertikální).

Úhel strabismu lze určit Hirschbergovou metodou. Lékař po přiložení ručního oftalmoskopu k oku požádá pacienta, aby se podíval do otvoru oftalmoskopu, a pozoruje polohu světelných reflexů na rohovkách obou očí pacienta ze vzdálenosti 35-40 cm. Velikost úhlu se posuzuje podle posunutí reflexu od středu rohovky mhouřícího oka vzhledem k pupilárnímu okraji duhovky a limbu s průměrnou šířkou zornice 3-3,5 mm. V případě konvergentního strabismu se jako vodítko používá vnější okraj zornice a v případě divergentního strabismu vnitřní okraj.

Pohyblivost očí se určuje pohybem objektu fixace, který pacient sleduje očima, v osmi směrech pohledu: vpravo, vlevo, nahoru, dolů - vpravo, nahoru - vlevo, dolů - vpravo, dolů - vlevo. Při souběžném strabismu oči vykonávají pohyby v poměrně plném objemu. U paralytického strabismu je vhodné použít speciální metody - koordinametrii a indukovanou diplopii, které umožňují identifikovat postižený sval.

V případě vertikální odchylky se úhel strabismu určuje v laterálních polohách - během addukce a abdukce. Zvětšení úhlu vertikálního strabismu během addukce naznačuje poškození šikmých svalů a během abdukce - přímých svalů vertikální akce.

V případě amblyopie se stav zrakové fixace posuzuje pomocí monobinoskopu, jednoho z hlavních přístrojů používaných k vyšetření a léčbě strabismu. Přístroj je konstruován jako stacionární Gulstrandův oftalmoskop, který umožňuje při fixované hlavě dítěte vyšetřit oční pozadí, určit stav zrakové fixace a provést léčebné postupy. Dítě se dívá na konec fixační tyče („jehly“) monobinoskopu, jejíž stín se promítá (na oční pozadí) na fixační oblast.

Metody studia binokulárních funkcí u strabismu jsou založeny na principu oddělení zorných polí pravého a levého oka (haploskopie), což nám umožňuje identifikovat účast (nebo neúčast) šilhajícího oka na binokulárním vidění. Haploskopie může být mechanická, barevná, rastrová atd.

Jedním z hlavních haploskopických zařízení je synoptofor. Oddělení zorných polí pravého a levého oka se v tomto zařízení provádí mechanicky pomocí dvou (pro každé oko samostatných) pohyblivých optických trubic, pomocí kterých se subjektu předkládají spárované testovací objekty.

Testovací objekty synoptoforu se mohou pohybovat (horizontálně, vertikálně, torzně, tj. ve směru a proti směru hodinových ručiček) a mohou být instalovány v souladu s úhlem strabismu. Liší se ovládacími prvky pro každé oko, což umožňuje při kombinování párových (pravých a levých) kreseb posoudit přítomnost nebo nepřítomnost binokulární fúze, tj. fúze, a při její nepřítomnosti - přítomnost funkčního skotomu (kdy detail nebo celá kresba před mhouřícím okem zmizí). Při přítomnosti fúze se rezervy fúze stanovují přiblížením nebo oddálením testovacích objektů (optických trubic synoptoforu), dokud se testovaný objekt nezdvojnásobí. Při přiblížení trubic synoptoforu se stanovují pozitivní rezervy fúze (rezervy konvergence), při oddálení - negativní rezervy fúze (rezervy divergence).

Nejvýznamnější jsou pozitivní fúzní rezervy. Při vyšetření na synoptoforu testem č. 2 („kočka“) u zdravých jedinců jsou 16 ± 8°, negativní - 5 + 2°, vertikální - 2-4 prizmatické dioptrie (1-2°). Torzní rezervy jsou: incyklorezervy (s vertikálním meridiánem vzoru skloněným směrem k nosu) - 14 ± 2°, excyklorezervy (s skloněným směrem k spánku) - 12 + 2°.

Fúzní rezervy závisí na výzkumných podmínkách (při použití různých metod - synoptofor nebo hranol), velikosti testovaných objektů, jejich orientaci (vertikální nebo horizontální) a dalších faktorech, které se berou v úvahu při určování léčebné taktiky.

Pro studium binokulárního vidění v přirozených a podobných podmínkách se používají metody založené na barevném, polaroidním nebo rastrovém dělení zorných polí. K tomuto účelu se používají například červené a zelené světelné filtry (červený - před jedním okem, zelený - před druhým), polaroidní filtry s vertikálně a horizontálně orientovanými osami, rastrové filtry vzájemně kolmé orientace pro obě oči. Použití těchto metod nám umožňuje odpovědět na otázku o povaze vidění pacienta: binokulární, simultánní (diplopie) nebo monokulární.

Belostotského-Friedmanův čtyřbodový barevný test má dva zelené (nebo modré) kruhy, jeden červený a jeden bílý kruh. Subjekt se dívá přes červenozelené brýle: před pravým okem je červený filtr a před levým zelený (nebo modrý) filtr. Prostřední bílý kruh, viditelný přes červený a zelený filtr brýlí, bude vnímán jako zelený nebo červený v závislosti na dominanci pravého nebo levého oka. Při monokulárním vidění pravého oka přes červené sklo subjekt vidí pouze červené kruhy (jsou dva), při monokulárním vidění levého oka - pouze zelené (jsou tři). Při simultánním vidění vidí pět kruhů: dva červené a tři zelené, při binokulárním vidění - čtyři kruhy: dva červené a dva zelené.

Při použití polaroidových nebo rastrových filtrů (tzv. Bagoliniho brýlí), stejně jako u barevného přístroje, existuje společný objekt pro slučování a objekty viditelné pouze pravým nebo pouze levým okem.

Metody studia binokulárního vidění se liší stupněm separačního („disociačního“) efektu: je výraznější u barevného přístroje, méně u polaroidového testu a v rastrových brýlích, protože podmínky pro vidění v nich jsou blíže přirozeným.

Při použití rastrových brýlí je celý okolní prostor viditelný jako v přirozených podmínkách (na rozdíl od vidění v barevných červenozelených brýlích) a oddělovací efekt rastrů se projevuje pouze tenkými, vzájemně kolmými světelnými pruhy procházejícími společným kruhovým zdrojem světla - objektem fixace. Proto je při vyšetření různými metodami u téhož pacienta možné detekovat simultánní vidění na čtyřbodovém testu a binokulární vidění - v rastrových brýlích Bagoliniho. Toto je třeba mít na paměti při posuzování binokulárního stavu a určování léčebné taktiky.

Existují různé přístroje pro měření hloubky a stereoskopy, které umožňují určit ostrost a prahy (ve stupních nebo lineárních hodnotách) hloubkového a stereoskopického vidění. V tomto případě musí subjekt správně vyhodnotit nebo umístit předkládané testovací objekty posunuté do hloubky. Stupeň chyby určí ostrost stereo vidění v úhlových nebo lineárních hodnotách.

Konjugovaný divergentní strabismus je příznivější formou okulomotorických poruch než konvergentní strabismus, méně často je doprovázen amblyopií. Poruchy binokulárního vidění se u divergentního strabismu projevují v mírnější formě, odhaluje se především konvergenční insuficience.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]