Diagnostika výhřezu mitrální chlopně

Diagnóza prolapsu mitrální chlopně se provádí na základě komplexního klinického a instrumentálního vyšetření, včetně analýzy subjektivních projevů, typických auskultačních dat a echokardiografických znaků.

Charakteristickým auskultačním příznakem prolapsu mitrální chlopně je systolické cvaknutí, způsobené náhlým napětím postižené chlopně nebo šlachových vláken v okamžiku jejího prudkého prolapsu do síně. K tomu dochází za podmínek maximální kontrakce levé komory a zmenšení její dutiny. Při MVP je v oblasti srdečního vrcholu slyšet mezosystolické nebo pozdní systolické cvaknutí. Dřívější výskyt cvaknutí v systole lze pozorovat během Valsalvova manévru, prudkého přechodu těla do svislé polohy. Výdech a test se zvednutím nohou nad horizontální úroveň přispívají k pozdějšímu výskytu cvaknutí a snížení jeho intenzity. S rozvojem mitrální regurgitace se k systolickému cvaknutí připojuje pozdní systolický šelest.

Hlavní elektrokardiografické abnormality u prolapsu mitrální chlopně jsou nespecifické a zahrnují změny v terminální části ventrikulárního komplexu - izolovanou inverzi vln T ve svodech II, III, AVF bez dislokace segmentu. Inverze vln T ve svodech od končetin a levých hrudních svodech (V5-V6) v kombinaci s mírným posunem ST pod izolinii indikuje přítomnost latentní dysfunkce myokardu, jejíž výskyt se při záznamu standardního EKG ve vertikální poloze zdvojnásobuje. Výskyt výše uvedených změn v ortostatické poloze je spojen s napětím papilárních svalů v důsledku výsledné tachykardie, snížením objemu levé komory a zvětšením hloubky prolapsu cípů. Poruchy repolarizace u prolapsu mitrální chlopně jsou variabilní a mizí během farmakologického zátěžového testu s beta-adrenergním blokátorem, což naznačuje sympatotonickou genezi popsaných změn. Poruchy srdečního rytmu zahrnují registraci supraventrikulární, ventrikulární extrasystoly a arytmií, poruchy vedení vzruchů - prodloužení QT intervalu, neúplný blok pravého Hisova raménka.

Hlavní diagnostickou metodou prolapsu mitrální chlopně je transtorakální echokardiografie v M- a B-režimu. Typický echokardiografický obraz zahrnuje posunutí jednoho nebo obou chlopní mitrální chlopně nahoru a dozadu nad rovinu jejího prstence během systoly do levé síně o více než 2 mm. Prolaps chlopní je nejčastěji pozorován uprostřed systoly. Prolaps mitrální chlopně by neměl být diagnostikován bez typického auskultačního obrazu a ztluštění chlopní v případě mělkého prolapsu s uzávěrovou linií umístěnou na ventrikulární straně roviny mitrálního prstence.

Podle doporučení Americké kardiologické asociace (2006) existují následující indikace pro použití echokardiografie:

• přítomnost auskultačních známek prolapsu mitrální chlopně;
• Stratifikace rizika u pacientů s potvrzenou diagnózou prolapsu mitrální chlopně:
• vyloučení prolapsu mitrální chlopně u jedinců s atypickými klinickými projevy;
• vyšetření příbuzných prvního stupně pacientů s identifikovanými myxomatózními změnami chlopňového aparátu.

Diagnostická kritéria pro prolaps mitrální chlopně jsou založena na auskultačních datech a echokardiografickém vyšetření.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Diagnostická kritéria pro prolaps mitrální chlopně

Typy kritérií	Výzkumné metody	Manifestace
Velká kritéria	Vyšetření poslechem	Kliknutí uprostřed systoly a/nebo pozdě systolický šelest
	Dvourozměrná echokardiografie	Systolický prolaps jednoho z cípů o více než 2 mm do dutiny levé síně. Mírné posunutí jednoho z cípů během systoly v kombinaci s rupturou chordy; mitrální regurgitace; dilatace mitrálního anulu.
	Auskultace a echokardiografie	Mírné posunutí jedné z chlopní během systoly v kombinaci s: výrazným cvaknutím uprostřed nebo pozdně systolického hrotu; s pozdním systolickým nebo holosystolickým šelestem slyšitelným na srdečním hrotu u mladého pacienta
Vedlejší kritéria	Vyšetření poslechem	Hlasitý 1. tón s holosyptickým šelestem na srdečním hrotu
	Dvourozměrná echokardiografie	Izolované mírné posunutí zadního chlopně během systoly. Mírné posunutí obou chlopní během systoly.
	Echokardiografie a anamnestické údaje	Mírné systolické posunutí chlopní během systoly v kombinaci s epizodou tranzitorní ischemické ataky a/nebo slepotou u mladého pacienta s příbuznými prvního stupně, kteří splňují hlavní kritéria.

Při přítomnosti jednoho nebo dvou hlavních kritérií umožňuje kombinace auskultačních a echokardiografických znaků diagnostikovat prolaps mitrální chlopně. V případě pouze vedlejších kritérií se předpokládá pravděpodobný prolaps mitrální chlopně.

Primární prolaps mitrální chlopně může být kombinován s fenotypovými příznaky dysplazie pojivové tkáně, v souvislosti s čímž se rozlišuje varianta nediferencované CTD - MASS-fenotyp (Mitral chlopeň, Aorta, Kůže, Kostra) s poškozením aorty, kůže a pohybového aparátu. Četnost detekce vnějších a vnitřních fenotypových známek dysplazie pojivové tkáně závisí na důkladnosti a zaměření vyšetření. V současné době je jednotným termínem pro nediferencovanou dysplazii pojivové tkáně „syndrom hypermobility“, založený na diagnóze hypermobility kloubů (Beightonova stupnice) jako nejcharakterističtějšího znaku generalizovaného selhání pojivové tkáně a komplexu fenotypových markerů CTD, včetně prolapsu mitrální chlopně.

Brightonova kritéria pro syndrom hypermobility, jak je modifikoval A. G. Belenky (2004)

Hlavní kritéria:

• Skóre na Beightonově stupnici 4 z 9 nebo více (v době vyšetření nebo v minulosti);
• artralgie trvající déle než 3 měsíce ve čtyřech nebo více kloubech.

Vedlejší kritéria:

• Skóre na Beightonově stupnici 1–3 z 9 (0–2 pro osoby nad 50 let);
• bolest kloubů v 1-3 kloubech nebo lumbago trvající déle než 3 měsíce, přítomnost spondylolýzy, spondylolistézy;
• vykloubení nebo subluxace ve více než jednom kloubu nebo opakované vykloubení v jednom kloubu;
• periartikulární léze více než dvou lokalizací (epikondylitida, teposynovitida, bursitida atd.);
• marfanoidní (vysoká postava, štíhlá postava, poměr rozpětí paží k výšce větší než 1,03, poměr horních a dolních segmentů těla menší než 0,83, arachnodaktylie);
• prolaps mitrální chlopně;
• oční příznaky: pokleslé oční víčka nebo krátkozrakost;
• křečové žíly nebo kýly, nebo výhřez dělohy či konečníku;
• kožní příznaky: ztenčení, hyperextenzibilita, strie, atrofické jizvy;
• dutá noha, brachodaktylie, deformita hrudníku, sandálově-rozštěpová noha;
• skolióza;
• Hallux valgus.

Syndrom hypermobility je diagnostikován při přítomnosti dvou hlavních kritérií, nebo jednoho hlavního a dvou vedlejších kritérií, nebo čtyř vedlejších kritérií. Dvě vedlejší kritéria jsou dostatečná, pokud má příbuzný prvního stupně známky TSD. Diagnóza syndromu hypermobility je vyloučena při přítomnosti známek diferencovaného TSD.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]