Diagnostika poškození ledvin u periarteritis nodosa

Instrumentální diagnostika polyarteritis nodosa

• Nejinformativnější metodou pro diagnostiku poškození ledvin u polyarteritis nodosa je angiografie.
  • Při jeho provedení se u téměř 70 % pacientů detekují mnohočetná kruhová sakulární aneurysmata intrarenálních cév. Kromě aneurysmat se určují oblasti trombotické okluze a stenózy cév. Aneurysmata jsou lokalizována bilaterálně, jejich počet obvykle přesahuje 10, průměr se pohybuje od 1 do 12 mm. Pacienti s typickými aneurysmaty na angiogramech mají zpravidla závažnější arteriální hypertenzi, výraznější úbytek hmotnosti a abdominální syndrom, častěji se detekuje HBsAg.
  • Dalším patognomonickým angiografickým znakem je nedostatek kontrastu v distálních segmentech intrarenálních tepen, což vytváří charakteristický obraz „spáleného stromu“.
• Angiografie omezuje renální dysfunkci, která je přítomna u většiny pacientů s periarteritis nodosa a kterou může zhoršit podávání radiokontrastních látek. V tomto ohledu se v posledních letech používá ultrazvuková dopplerografie renálních tepen, ale diagnostická hodnota této neinvazivní vyšetřovací metody ve srovnání s angiografií je třeba objasnit.
• U pacientů s polyarteritis nodosa se biopsie ledvin provádí jen zřídka, protože je spojena s rizikem krvácení při poranění aneuryzmatu. Indikace k zákroku mohou být omezeny na těžkou arteriální hypertenzi.

Laboratorní diagnostika polyarteritis nodosa

Laboratorní změny u polyarteritis nodosa jsou nespecifické. Nejčastějšími nálezy jsou zvýšení sedimentace erytrocytů (ESR), leukocytóza a trombocytóza. Anémie se obvykle pozoruje u chronického selhání ledvin nebo gastrointestinálního krvácení. U pacientů s polyarteritis nodosa je v krvi detekována dysproteinemie se zvýšením koncentrace γ-globulinů, revmatoidních a antinukleárních faktorů, téměř v 50 % případů protilátky proti kardiolipinu a snížení hladiny komplementu v krvi, které koreluje s aktivitou onemocnění. Markery HBV infekce jsou detekovány u více než 70 % pacientů. V aktivní fázi onemocnění je obvykle zaznamenáno zvýšení hladiny cirkulujících imunitních komplexů.

Diferenciální diagnostika periarteritis nodosa

Diagnóza polyarteritis nodosa není obtížná ve vrcholném stádiu onemocnění, kdy se vyskytuje kombinace poškození ledvin s vysokou arteriální hypertenzí s poruchami gastrointestinálního traktu, srdce a periferního nervového systému. Obtíže s diagnózou jsou možné v raných stádiích před rozvojem poškození vnitřních orgánů a při monosyndromickém průběhu onemocnění. V případě polysyndromické povahy onemocnění u pacientů s horečkou, myalgií a výrazným úbytkem hmotnosti je nutné vyloučit polyarteritis nodosa, jejíž diagnózu lze morfologicky potvrdit biopsií kožně-svalového laloku detekcí známek nekrotizující panvaskulitidy středních a malých cév, avšak vzhledem k ložiskové povaze procesu je pozitivní výsledek zaznamenán u maximálně 50 % pacientů.

Nodulární polyarteritidu s poškozením ledvin je nutné odlišit od řady onemocnění.

• Chronická glomerulonefritida hypertenzního typu je na rozdíl od nodulární polyarteritidy benignější, bez známek systémového poškození, horečky nebo úbytku hmotnosti.
• Systémový lupus erythematodes postihuje převážně mladé ženy. Syndrom bolesti břicha, těžká polyneuropatie, ischemická choroba srdeční a leukocytóza nejsou typické. Poškození ledvin se nejčastěji projevuje nefrotickým syndromem nebo rychle progredující glomerulonefritidou. Maligní arteriální hypertenze není pro systémový lupus erythematodes typická. Detekce LE buněk, antinukleárního faktoru a protilátek proti DNA potvrzuje diagnózu systémového lupus erythematodes.
• Subakutní infekční endokarditida se projevuje vysokou horečkou, leukocytózou a dysproteinemií. Pro subakutní infekční endokarditidu není charakteristická těžká arteriální hypertenze, artritida a těžká myalgie se svalovou atrofií. EchoCG odhaluje vegetace na srdečních chlopních a známky srdečních vad. Opakované bakteriologické krevní testy mají rozhodující význam v diagnostice subakutní infekční endokarditidy.
• Alkoholické onemocnění může progredovat s poškozením periferního nervového systému, srdce, slinivky břišní (bolesti břicha), ledvin (přetrvávající hematurie); ve většině případů je zaznamenána arteriální hypertenze. U těchto pacientů je zvláště důležitý sběr anamnézy (zneužívání alkoholu, nástup onemocnění epizodou žloutenky v důsledku akutní alkoholické hepatitidy) a vyšetření (odhalení „drobných“ příznaků alkoholismu - třes prstů, vegetativní labilita, Dupuytrenovy kontraktury). Laboratorní testy odhalují vysokou koncentraci IgA v krvi, charakteristickou pro alkoholismus
  .

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]