Diagnostika osteochondrózy: stav svalového systému

Při vnějším vyšetření se zaznamenává stupeň a jednotnost vývoje svalů a jejich reliéf. Stupeň vývoje svalů se hodnotí jako dobrý, uspokojivý a slabý.

Při malém objemu svalů, nedostatku úlevy (když „vzor“ svalů není vyznačen kůží) a sníženém svalovém tonusu (snížená plastická odolnost svalů během komprese a palpace) je vývoj svalů hodnocen jako slabý.

Průměrný svalový vývoj je definován jako střední objem, uspokojivý svalový tonus a špatně definovaný reliéf.

Dobrý svalový vývoj znamená dobře definovaný svalový reliéf, objem a tonus.

Během klinického vyšetření je nutné zjistit, zda jsou svaly rovnoměrně vyvinuté, a uvést, které svalové skupiny jsou méně vyvinuté a které lépe.

Při hodnocení stavu kosterních svalů je kromě vizuálního vyšetření nutné provést kinestetické vyšetření, které umožňuje stanovit svalový tonus (T), hypotrofii (GT), počet hmatatelných bolestivých uzlíků (KU), citlivost (B), trvání citlivosti (DP) a stupeň ozařování bolesti při palpaci (SI). Pro kvantitativní vyjádření dat získaných během studie navrhli FA Khabirov a kol. (1995) index svalového syndromu (MSI), určený součtem bodů subjektivních a objektivních znaků. Kvantitativní vyjádření ukazatelů v bodech je uvedeno v tabulce 3.1, která je založena na nejvýznamnějších znakech v klinice svalového syndromu:

IMS = VVS + T + GG + B + PB + SI + KU.

Normálně je IMS = 1 (u zdravého člověka je svalový tonus 1 bod). Na základě IMS se rozlišují 3 stupně závažnosti svalového syndromu: 1. (mírný) - do 8 bodů; 2. (střední) - od 9 do 15 bodů; 3. (těžký) - více než 15 bodů (Salikhov IG a kol., 1987).

Je známo, že svaly nejsou napjaté v okamžiku konvergence úponových bodů, ale naopak, když jsou nataženy, čímž se zabrání pádu těla. S nakloněním trupu nebo hlavy o 20-30° se paravertebrální svaly stále více napínají. Při patologických impulsech, zejména z receptorů zadního podélného vazu, kloubních pouzder nebo jiných tkání, lze hustotu svalu (jeho tonus) detekovat již v klidové poloze. Vzrušivost těchto receptorů nebo jiných částí reflexního oblouku lze posoudit podle hustoty svalu v klidu a během protahování. Reakce svalových a vazivových tkání na protažení je nejdůležitějším ukazatelem jejich dystrofického stavu (Popelyansky Ya. Yu., 1989). Kromě zvýšené hustoty se protažení uvedených tkání projevuje také bolestí.

Vertebrogenní dystrofické poruchy svalů a fibrotických tkání (neuroosteofibróza) lze tedy posuzovat za prvé podle reakce zhutnění (svalového tonusu), za druhé podle bolestivé reakce na protažení a za druhé podle bolesti při palpaci. Bolest při palpaci může mít různou intenzitu.

Stanovení bolesti v paravertebrální oblasti a její palpace se obvykle provádí s uvolněnými odpovídajícími svaly. To je možné v počáteční poloze pacienta - vleže, a ve stoje - v natažené poloze, kdy je zadní trakci zajišťována gravitačními silami.

Stanovení funkční kapacity orgánů podpory a pohybu zahrnuje studium svalové síly a vytrvalosti. První dojem o síle studovaných svalů si lékař vytvoří při posouzení povahy aktivních pohybů prováděných pacientem. V klinické praxi se obecně přijímá 6bodové hodnocení stavu svalů.

Svalová síla pacienta se posuzuje také podle síly odporu, který klade pohybu, a také podle schopnosti zvednout a přemístit břemeno určité hmotnosti.

Svalová síla se také stanovuje pomocí dynamometrie a dynamografie. Největší hodnotu při hodnocení výkonu ruky má měření síly svalů - flexorů prstů ruky. K tomu se používají dynamometry různých provedení. Nejpřesnější údaje se získají při použití ručního dynamometru s plochou pružinou (DFSD); udává hodnoty (v kg) od 0 do 90.

Hodnocení stavu svalů na šestibodové stupnici

Provedený pohyb	Skóre v bodech
Úplná ztráta svalové funkce	0
Svalové napětí bez motorického efektu	1
Schopnost provádět specifický pohyb zahrnující studovaný sval za podmínek facilitované funkce	2
Pohyb se provádí za normálních podmínek.	3
Pohyb se provádí za podmínek opozice	4
Svalová síla je normální	5

Při studiu svalového tonu se největší zájem neklade na absolutní data týkající se svalového tonu v klidu, ale na poměr naměřených hodnot tonu napjatého a uvolněného svalu, protože ten do jisté míry charakterizuje kontraktilní schopnost svalu. Čím větší je interval mezi naměřenými hodnotami tonu svalu v napětí a hodnotami tonu svalu v uvolnění, tím větší je jeho schopnost relaxace a napětí a v souvislosti s tím i vyšší jeho kontraktilní schopnost.

Pro studii byly navrženy různé konstrukce tonometrů - pružinový tonometr Sermaie a Gellera, elektrotonometr, sklerometr Efimova, tonometr Ufland atd. Princip fungování těchto zařízení je založen na hloubce ponoření kovového čepu do tkáně: čím měkčí a poddajnější tkáň, tím větší je hloubka ponoření. To se odráží na stupnici zařízení.

Výzkumná metoda je následující: přístroj se umístí na vyšetřovaný sval nebo skupinu svalů a změří se hodnoty na stupnici (stav uvolnění svalu nebo svalů). Poté je pacient požádán o kontrakci svalu (stav svalového napětí) a hodnoty se znovu určí (v myotonech) na stupnici přístroje. Velikost rozdílu v naměřených hodnotách se používá k posouzení kontraktility svalu. Porovnání získaných dat v dynamice umožňuje posoudit změnu funkčního stavu svalů.

Svalový tonus lze také určit palpací:

• 1. stupeň - sval je měkký;
• 2. stupeň - sval je hustý, prst, který ho palpuje, do něj proniká pouze částečně a s obtížemi;
• Stupeň 3 - sval s kamenitou hustotou.

Vytrvalost, tj. schopnost dlouhodobě udržovat pracovní kapacitu a zvýšená odolnost vůči únavě při různé zátěži, se zlepšuje pod vlivem fyzické aktivity. Vytrvalost neuromuskulárního systému se posuzuje podle doby udržení svalového napětí nebo provádění jakékoli dynamické práce s určitým svalovým úsilím. Vytrvalost při statické práci se studuje pomocí dynamografů (VNIIMP-TsITO atd.). Nejprve se stanoví maximální síla studovaného svalu a poté se od něj požaduje, aby udržel 50-75 % maximálního možného úsilí, dokud nedojde k únavě. U zdravých jedinců je doba udržení nepřímo úměrná velikosti svalového úsilí. Vytrvalost při dynamické práci se stanovuje pomocí ergografu. Pohyby určitého segmentu končetiny se zatěžují zátěží určité velikosti, rytmus pohybu se nastavuje pomocí metronomu a nástup únavy se posuzuje pomocí ergogramu. Pokud se pohyby provádějí bez závaží, lze pomocí ergogramu posoudit frekvenci nebo rychlost volních pohybů. Maximální počet pohybů segmentu končetiny se provádí po určitou dobu a poté se ukazatele porovnávají s údaji ze studie zdravé končetiny.

Elektromyografická výzkumná metoda se také používá k charakterizaci neuromuskulárního aparátu. Tato metoda umožňuje stanovit změny bioelektrické aktivity svalu v závislosti na stupni poškození, typu imobilizace a slouží také jako objektivní kritérium pro pozitivní vliv fyzických cvičení na svalový aparát.

Manuální svalové testování (MMT), zavedené do praxe na začátku tohoto století R. Lovettem, i přes zavedení moderních elektrodiagnostických a tenzodynamických metod hodnocení stavu svalů neztratilo svůj význam pro kliniku, a zejména pro rehabilitační terapii.

Při testování svalů se pro každý sval nebo svalovou skupinu používá specifický pohyb nazývaný testovací pohyb. Metoda MMT je rozvinutý a systematizovaný pohyb pro jednotlivé svaly a svalové skupiny, přičemž každý pohyb se provádí z přesně definované výchozí polohy - testovací polohy. Síla a funkční schopnosti testovaných svalů se posuzují podle charakteru testovacího pohybu a odporu, který je překonáván.

Základní principy MMT - hodnocení podle stupně postižení (6stupňová škála), využití gravitace a manuálního odporu jako kritérií se zachovaly dodnes. Zároveň byla MMT doplněna testy, které zahrnovaly nové svalové skupiny, adekvátní výchozím pozicím a přesnější testovací pohyby. To vše poskytlo možnost se značnou přesností určit stupeň oslabení nebo úplné ztráty síly daného svalu nebo svalové skupiny, a také rozlišit sebemenší substituční pohyby.

Hlavní ustanovení použitá v MMT:

• počáteční poloha pacienta během testování (testovací poloha);
• testovací pohyb;
• tíha části těla pohybované zkoumanými svaly;
• manuální odpor vyvíjený lékařem;
• posouzení svalové síly.

A. Výchozí poloha (testovací poloha) se volí tak, aby byly zajištěny podmínky pro izolované provedení testovaného pohybu. Pro správné posouzení stavu testovaných svalů je nutné fixovat jedno z jejich úponových míst (vždy proximální). Toho lze dosáhnout několika metodami. V první řadě samotná testovací poloha a váha těla někdy postačují ke stabilizaci segmentů, které jsou proximálním úponovým místem testovaného svalu (např. při flexi kyčle). Další metodou stabilizace je dodatečná fixace proximálních částí těla rukou lékaře (např. při abdukci kyčle, extenzi kolene). Třetí metodou dodatečné stabilizace používanou při testování rotace ramene a kyčelního kloubu je tzv. protitlak. S jeho pomocí se testovaný segment udržuje ve správné poloze, což umožňuje axiální rotaci a fixuje případné porušení výchozí polohy v důsledku působení manuálního odporu.

B. Testovací pohyb je práce zkoumaných svalů, při které působí na určitý segment končetiny, v přesně definovaném směru a amplitudě pohybu. Například objem testovacího pohybu u jednokloubových svalů je obvykle plný rozsah pohybu kloubu, na který působí. Při testování je třeba mít na paměti, že neschopnost provést požadovaný pohyb v plném rozsahu může být spojena nejen se svalovou slabostí, ale také s mechanickými vadami, jako je zkrácení vazů antagonistických svalů, s fibrózou pouzdra, s nekongruencí kloubních ploch atd. Proto musí lékař před zahájením testování pasivním pohybem zkontrolovat, zda je kloub volný.

B. Tíha části těla pohybované testovanými svaly (gravitace). V závislosti na počáteční poloze pacienta může být testovaný pohyb směrován svisle nahoru, proti gravitaci, tj. antigravitace. Podle toho se poloha nazývá antigravitace. V tomto případě musí testované svaly vyvinout sílu přesahující tíhu pohybovaného segmentu, aby k pohybu došlo.

Schopnost testovaných svalů provádět antigravitační pohyb v plném rozsahu je považována za jedno z hlavních kritérií při hodnocení MMT - uspokojivý stupeň (3 body) indikuje funkční práh, obsazenou střední polohu mezi ztrátou svalové funkce a normální svalovou vrstvou. Zároveň faktor gravitace nemůže být rozhodující při určování stupně svalové síly, například obličeje (důležité jsou zde výrazy obličeje, protože zde nejsou klouby a amplituda pohybu), pronatorů a supinátorů předloktí.

D. Manuální odpor, který examinátor během testování poskytuje, je dalším základním kritériem pro posouzení svalové síly. Místem odporu je zpravidla distální část segmentu, kterým se pohybuje testovaný sval (například při testování flexe kolene - distální část tibie). To umožňuje examinátorovi použít co nejdelší rameno páky a tím pádem vynaložit menší sílu na překonání testovaných svalů.

Existují tři metody použití manuálního odporu:

• nepřetržitý rovnoměrný odpor v celém testovaném pohybu; nelze jej použít v případech ztuhlosti, kontraktur kloubů, syndromu bolesti atd.;
• „test překonávání“. Pacient provede testovací pohyb, přičemž klade odpor počátečnímu světlu a postupně zvyšuje manuální odpor ze strany lékaře. Následně se odpor zvyšuje do té míry, která umožňuje překonat sílu testovaných svalů, překonat je. Právě odpor nezbytný k překonání je kritériem svalové síly;
• izometrický test. Pacient se pokusí provést testovací pohyb a klade odpor odpovídajícímu, lékařem zaznamenanému odporu. Odpor by měl být o něco větší než síla testovaných svalů, aby se tyto svaly nacházely v izometrické kontrakci.

D. Svalová síla se hodnotí podle 6 stupňů.

U svalových skupin, kde je gravitace primárním testovacím kritériem, se hodnocení provádí následovně.

• Stupeň 5, normální (N), definuje sílu odpovídajícího normálního svalu. Dokáže vykonávat plný rozsah pohybu, odolávat gravitaci a maximálnímu manuálnímu odporu.
• Stupeň 4, dobrý (G). Sval je schopen vykonávat plný rozsah pohybu proti gravitaci a mírnému manuálnímu odporu. Odpovídá přibližně 75 % síly normálního svalu.
• Stupeň 3, uspokojivý (F). Sval je schopen vykonávat plný rozsah pohybu proti gravitaci (není kladen žádný další odpor). Odpovídá přibližně 50 % síly normálního svalu.
• Stupeň 2, slabý, nedostatečný (P). Sval je schopen vykonávat plný rozsah pohybu, ale s eliminací gravitace. Nedokáže překonat gravitační sílu testované části těla. Odpovídá přibližně 25–30 % síly normálního svalu.
• Stupeň 1, stopy pohybu, záškuby, stopa (T). Při pokusu o pohyb je patrná viditelná a hmatatelná kontrakce svalu, ale ne dostatečná síla k provedení jakéhokoli pohybu testovaného segmentu. Odpovídá přibližně 5–10 % síly normálního svalu.
• Stupeň 0, nula (Nu): Při pokusu o pohyb svalu není patrná žádná hmatatelná kontrakce.

Stupně 5, 4 a 3 se také nazývají funkční.

U svalových skupin, kde gravitace není určujícím faktorem při hodnocení, jsou stupně 5 a 4 charakterizovány mírou manuálního odporu poskytnutého lékařem. Stupeň 3 vyjadřuje provedení plného rozsahu pohybu a stupeň 2 - neúplného rozsahu.

V případě obličejových svalů, zejména tam, kde nejsou žádné klouby a tedy ani rozsah pohybu, je jediným kritériem specifický výraz obličeje testovaného svalu. Vzhledem k tomu, že objektivní hodnocení je obtížné, bylo navrženo redukované schéma hodnocení: normální, uspokojivý, stopy a nula.

Nemělo by se zapomínat, že hodnocení v MMT je relativní a především funkční. Neumožňuje přímé srovnání úrovně absolutně zachované svalové síly dvou různých svalových skupin, například horních a dolních končetin nebo svalů různých pacientů.

Myofasciální bolestivý syndrom. Je známo, že kosterní svaly tvoří více než 40 % lidské tělesné hmotnosti. Většina výzkumníků na základě Basilejské anatomické nomenklatury identifikuje 696 svalů, z nichž 347 je párových a 2 jsou nepárové. Myofasciální spouštěcí body (TP) se mohou tvořit v kterémkoli z těchto svalů, ze kterých se bolest a další příznaky obvykle přenášejí do vzdálených částí těla.

Svaly obvykle neobsahují TT, nemají zhutnění, nejsou bolestivé při palpaci, nevyvolávají křečovité reakce a při stlačení neodrážejí bolest.

Myofasciální spoušťový bod je oblast zvýšené dráždivosti (obvykle v napjatých svazcích kosterních svalů nebo ve svalové fascii). Je bolestivý při stlačení a může odrážet bolest, zvýšenou citlivost a vegetativní projevy ve svých charakteristických zónách. Existují aktivní a latentní spoušťové body:

• aktivní TT způsobují bolest;
• Latentní TT mohou přetrvávat mnoho let po poškození pohybového aparátu a periodicky způsobovat akutní záchvaty bolesti i při mírném přetížení, přetížení nebo podchlazení svalu.

Myofasciální bolest vycházející z konkrétního svalu má specifickou zónu (vzorec) distribuce pro daný sval:

• spontánní bolest je zřídka lokalizována v TT, který ji za ni odpovídá - bolest je tupá a prodloužená;
• Bolest odražená od myofasciální TP je nesegmentální povahy: není distribuována v souladu se známými neurologickými zónami ani se zónami ozařování bolesti z viscerálních orgánů.

Intenzita a prevalence uvedeného vzorce bolesti závisí na stupni dráždivosti TP, nikoli na objemu svalu;

TT se aktivují přímo, když:

• akutní přetížení;
• fyzická únava;
• přímé poškození;
• ochlazení svalu;

TT jsou nepřímo aktivovány:

• další spouštěcí body;
• viscerální onemocnění (onemocnění vnitřních orgánů);
• kloubní artritida, artróza;
• emoční poruchy;

Sekundární TP se zřejmě tvoří v sousedním nebo synergickém svalu, který je neustále přetížený, protože je ve stavu „ochranného“ křeče, což umožňuje snížit zátěž hypersenzitivního kontrahovaného a oslabeného svalu obsahujícího primární TP.

Myofasciální TP způsobují ztuhlost a slabost postižených svalů.

Vyšetření pacienta:

• v přítomnosti aktivního TP ve svalu způsobuje jeho aktivní nebo pasivní protahování zvýšenou bolest;
• pohyby spojené s protahováním postiženého svalu jsou omezené; při pokusu o zvýšení amplitudy tohoto pohybu se objevuje silná bolest;
• bolest se zesiluje, když stahující se sval překoná měřený odpor (například ruku lékaře).

Při palpaci postiženého svalu:

• je odhaleno napětí svalových vláken nacházejících se v bezprostřední blízkosti TT;
• TT je pociťován jako jasně ohraničená oblast s akutní bolestí, která je méně výrazná i několik milimetrů od okraje tohoto bodu;
• stisknutí prstu na aktivním TT obvykle způsobí „symptom skoku“;
• Mírný nepřetržitý tlak na poměrně dráždivou TP způsobuje nebo zvyšuje bolest v oblasti přenesené bolesti.

Palpační technika:

• klešťová palpace - bříško svalu se uchopí mezi palec a ostatní prsty, stiskne se a poté se vlákna mezi prsty „rolují“, aby se identifikovaly těsné pruhy; po identifikaci pruhu se prohmatá po celé jeho délce, aby se určil bod maximální bolesti, tj. TT;
• hluboká posuvná palpace - pohyb kůže přes svalová vlákna špičkou prstu. Tento pohyb umožňuje určit změny v podkladových tkáních. Lékař špičkou prstu posouvá kůži na jednu stranu od palpovaných vláken a poté provádí posuvný pohyb přes tato vlákna, čímž vytváří kožní záhyb na druhé straně vláken. Jakákoli zhutněná struktura (těsný provazec) ve svalu se při tomto typu palpace cítí jako „něco, co se otáčí pod prsty“;
• palpace sevřením - špička prstu se přiloží k napnuté struně v pravém úhlu k jejímu směru a prudce se spustí do tkáně, poté se prst rychle zvedne a struna se "zaháčkuje". Pohyby prstů jsou stejné jako při drnkání do kytarové struny. Tento typ palpace je nejúčinnější pro vyvolání lokální křečovité reakce.

POZOR! Aby bylo možné odstranit napjatý provazec, musí být sval natažen na 2/3 jeho normální extenze. Nahmataný provazec je cítit jako napjatý provazec mezi normálně uvolněnými vlákny;

• klikatá palpace - lékař střídavě pohybuje špičkou prstu na jednu a poté na druhou stranu přes svalová vlákna a posouvá ji podél svalu.

POZOR! Cikcaková palpace odhalí těsný provazec, který zahrnuje TT, hluboká palpace podél těchto vláken odhalí lokalizaci samotného TT ve formě uzlíku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]