Diagnostika infekcí močových cest

Při vyšetřování dětí s podezřením na infekci močových cest se upřednostňují minimálně invazivní metody s vysokou citlivostí. Obtížnost diagnostiky infekce močových cest je zaznamenána především u malých dětí (novorozenci a první 2 roky života) a existuje pro to několik důvodů.

• Příznaky infekce močových cest u malých dětí jsou nespecifické, infekce močových cest bez horečky může být přehlédnuta nebo zjištěna náhodně; u novorozenců může být infekce močových cest spojena s bakteriemií a meningitidou.
• Dokonale čistou moč u novorozenců a malých dětí lze získat pouze invazivními metodami: transuretrální katetrizací močového měchýře nebo suprapubickou punkcí močového měchýře s následnou aspirací vzorku moči.

Diagnostická hodnota symptomů a vyšetřovacích metod

Horečka

Četné studie prokázaly, že pneumonie, bakteriemie, meningitida a infekce močových cest tvoří až 20 % příčin akutní horečky u dětí ve věku 3 let. Zvláštní pozornost je třeba věnovat dětem s horečkou do 39 °C a výše. R. Bachur a MB Harper (2001) při vyšetření 37 450 dětí prvních 2 let života s horečkou zjistili bakteriurii u 30 % pacientů, přičemž frekvence falešně pozitivních výsledků nepřesáhla 1:250. Horečka je klinickým příznakem postižení ledvinového parenchymu, tj. rozvoje pyelonefritidy.

U každého dítěte s nevysvětlitelným onemocněním by měla být zvážena infekce močových cest a u všech dětí s horečkou by měla být vyšetřena moč.

Bakteriurie

Diagnóza infekce močových cest by měla být založena na izolaci kultury ze speciálně odebrané moči. Ideální metodou je aspirační punkce močového měchýře. Detekce bakteriálního růstu z moči získané punkcí potvrzuje infekci močových cest ve 100 % případů (tato metoda má 100% citlivost a specificitu). Aspirační punkce však vyžaduje dobře vyškolený personál, je pro dítě poměrně nepříjemná a nelze ji používat opakovaně.

Bylo prokázáno, že pro izolaci bakterií by měla být moč odebrána volným močením do čisté nádoby po důkladné hygieně hráze. Absence růstu kultury z moči získané volným močením jasně vylučuje diagnózu infekce močových cest. Ramage a kol. (1999) prokázali, že při důkladném vyčištění hráze dítěte dosahuje senzitivita vyšetření vzorků moči získaných volným močením 88,9 %, specificita - 95 %. Nevýhodou metody volného močení je vysoké riziko kontaminace, zejména u dětí v prvních měsících života. Je nutné si uvědomit, že typickými kontaminanty jsou nezlatý stafylokok, viridans streptokok, mikrokoky, korynebakterie a laktobacily.

Diagnostická kritéria pro bakteriurii u pyelonefritidy

Bakteriurie by měla být považována za diagnosticky významnou:

• 100 000 nebo více mikrobiálních tělísek/ml (jednotek tvořících kolonie/ml) v moči odebrané do sterilní nádoby během volného močení;
• 10 000 nebo více mikrobiálních tělísek/ml moči odebrané pomocí katetru; Heldrich F. a kol. (2001) považují za diagnosticky významné alespoň 1000 jednotek tvořících kolonie/ml moči získané katetrizací močového měchýře;
• libovolný počet kolonií v 1 ml moči získané suprapubickou punkcí močového měchýře;
• U dětí v prvním roce života, které nedostávaly antibiotika, je při vyšetření moči odebrané při volném močení diagnosticky významná bakteriurie: 50 000 mikrobiálních tělísek/ml moči E. coli 10 000 mikrobiálních tělísek Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosae.

Analýza moči

Diagnózu bakteriálního zánětu v urogenitálním systému u dětí lze provést pomocí screeningových testů (testovacích proužků), které stanovují leukocytovou esterázu a dusitany v moči. Současná absence esterázy a dusitanů umožňuje vyloučit bakteriální infekci urogenitálního systému.

Citlivost a specificita screeningových testů na infekce močových cest (Stephen M. Downs, 1999)

Screeningový test	Citlivost	Specifičnost
Leukocytová esteráza	+++ (až 94 %)	++ (63–92 %)
Dusitany	+ (16–82 %)	+++ (90–100 %)
Definice bakteriurie (dipslide)	++ (až 87 %)	+++ (až 98 %)
Proteinurie	+++	-
Hematurie	+++	-

Mikroskopie moči

Správný odběr moči a pečlivá mikroskopie (počet bílých krvinek) může mít senzitivitu až 100 % a specificitu až 97 %. Ukazatele závisí na kvalifikaci personálu a době analýzy vzorku moči. Bylo zjištěno, že tříhodinové zpoždění analýzy moči po jejím odběru snižuje kvalitu výsledků o více než 35 %. Pokud není možné analyzovat moč během následující hodiny, měly by být vzorky moči uloženy v chladničce!

Většina dětských nefrologů se domnívá, že k detekci leukocyturie postačuje obecný test moči s počtem leukocytů v zorném poli.

Kritéria leukocyturie: v celkovém rozboru moči je v zorném poli alespoň 5 leukocytů. V pochybných případech je vhodné provést test moči podle Nechiporenka (normálně je počet leukocytů 2000/ml moči nebo 2x106 ^/ l moči).

Instrumentální diagnostické metody

Ultrazvukové vyšetření močového systému

UZA je považována za neinvazivní a bezpečnou metodu instrumentálního vyšetření u dětí s infekcí močových cest. Ultrazvuk lze provést kdykoli vhodnou pro pacienta i lékaře. Použití barevné a pulzní dopplerografie rozšířilo diagnostický význam ultrazvukové metody vyšetření, která umožňuje identifikovat hydronefrózu, dilataci ledvinové pánvičky a distálních močovodů, hypertrofii stěn močového měchýře, urolitiázu, známky akutního zánětu ledvin a zmenšení ledvin.

Cystoureterografie

Cystouretrografie je indikována u všech dětí mladších 2 let s infekcí močových cest. Potřeba takového přísného přístupu je dána vysokým výskytem vezikoureterálního refluxu (VUR), který je zjištěn u 50 % dětí v prvním roce života s infekcí močových cest. Děti s vysokým stupněm refluxu (IV a V) mají 4–6krát vyšší pravděpodobnost zjizvení ledvin než děti s nízkým stupněm VUR (I, II, III) a 8–10krát vyšší pravděpodobnost než děti bez VUR. Čím dříve je VUR zjištěna, tím větší je pravděpodobnost správné volby léčby a prevence recidivujících infekcí močových cest. Cystografie se optimálně provádí nejen při těsném plnění močového měchýře, ale i během močení.

Scintigrafie (renoscintigrafie)

Statická renální scintigrafie s techneciem-99m-dimerkaptosukcinátovou kyselinou (DMSA) umožňuje detekovat stupeň a prevalenci poruch ledvinového parenchymu u pyelonefritidy, stupeň zjizvení ledvin. V současné době je renální scintigrafie považována za nejpřesnější metodu pro detekci zjizvení ledvin u dětí.

Frekvence parenchymálních změn v DMSA u dětí s infekcí močových cest a refluxem

Podmínky studie	Výsledky studie s DMSA, %
	Normální	Pochybný	Patologický
IMS (Ajdinovic B. et al., 2006)	51	11	38 let
IC (Clarke SE a kol., 1996)	50	13,7	36,5
IMS bez PMR (Ajdinovic B. et al., 2006)	72	13	15
IMS+PMR (Ajdinović B. a kol., 2006)	37	10	53

Citlivost renální scintigrafie dosahuje 84 %, specificita - 92 %. Zvláštní pozornost je třeba věnovat dětem mladším 4 let s manifestní infekcí močových cest, horečkou a příznaky intoxikace (zvracení, ztráta chuti k jídlu nebo anorexie). U pacientů se zmenšením ledvin má více než 50 % mnohočetné oblasti poškození parenchymu.

Statická renoscintigrafie je omezena na určení parenchymálních defektů. Dynamická renoscintigrafie s techneciem umožňuje určit povahu renální hemodynamiky, poruchy sekreční a exkreční funkce ledvin a vyloučit obstrukci močových cest.

Exkreční urografie

Po dlouhou dobu byla exkretorická (intravenózní) urografie jedinou metodou diagnostiky urogenitálních anomálií. Ultrazvuk však umožnil bezpečnější a méně invazivní detekci mnoha anomálií. V důsledku toho jsou indikace pro exkretorickou urografii omezené. V současné době se k exkretorické urografii používá iogexol nebo jodixanol, které nemají negativní vliv na funkci ledvin.

Cystoskopie

Cystoskopie je považována za metodu instrumentálního vyšetření dětí s infekcí močových cest k diagnostice cystitidy, uretritidy a abnormalit močového měchýře a močové trubice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]