Diagnostika chronické prostatitidy

Před klasifikací a léčbou musí být jakékoli onemocnění, včetně chronické prostatitidy, diagnostikováno, tj. musí být rozpoznané a správně interpretovány klinické projevy a laboratorní změny u konkrétního pacienta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Přehled

Takže při prvním setkání s pacientem je nutné pečlivě shromáždit anamnézu, včetně epidemiologické. Klasik domácí medicíny S. P. Botkin ujistil, že správně shromážděná anamnéza tvoří 90 % diagnózy. Nelze se omezit na krátkou otázku, zda pacient trpěl pohlavními chorobami, je nutné podrobně objasnit každou nemoc a zjistit, zda sexuální partner pacienta v současné době podstupuje nějakou terapii pohlavních chorob. Naše doba je pro tuberkulózu epidemicky nepříznivá, proto je nezbytné objasnit, zda pacient, stejně jako jeho příbuzní, přátelé, kolegové atd., touto nemocí trpěli.

Je nutné zjistit, kdy se příznaky onemocnění objevily, zda se objevily náhle, nebo se jejich intenzita postupně zvyšovala, s čím si pacient spojuje jejich výskyt, co způsobuje zhoršení a co stav zmírňuje. Lékař by měl stanovit režim a intenzitu sexuálního života, přípustnost análního sexu, zejména bez kondomu, počet sexuálních partnerů a metody antikoncepce. Poslední otázka by neměla být považována za planou zvědavost - někdy je odpověď na ni klíčová. Například pacientka má nového sexuálního partnera, který používá vaginální krém k antikoncepci, na který je pacientka alergická. Intenzivnější než obvyklý sexuální život plus lokální alergen může vyvolat dysurii, bolest ve varlatech a bolest v hlavě penisu - typické příznaky prostatitidy, která v tomto případě není přítomna.

Nyní je však anamnéza shromážděna a všechny zhoršující příznaky jsou známy. V této fázi se pacientům s adenomem prostaty nabízí vyplnění speciálního dotazníku - škály International prostate symptom score (IPSS). Pokusy o vývoj podobných dotazníků pro pacienty s chronickou prostatitidou se setkaly s urologickou komunitou bez nadšení, dokud NIH Chronic Prostatitis Clinical Research Network nezveřejnila škálu indexu symptomů chronické prostatitidy, která popisuje hlavní projevy tohoto onemocnění: bolest, močové dysfunkce a také zohledňuje kvalitu života. Tato škála je dotazník s devíti otázkami, na které musí pacient samostatně odpovědět. Velmi jednoduché výpočty se ukázaly jako užitečné jak v praktické, tak ve vědecké práci. IPCN navrhla používat tuto škálu ve všech vědeckých studiích pro objektivní srovnání a srovnatelnost dat.

Po shromáždění anamnézy a systematizaci klinických projevů přistoupíme k vyšetření pacienta. A zde vzniká mnoho sporů a rozporů ohledně potřebných testů a sledu manipulací.

Diagnóza chronické prostatitidy: 4-skleněný test

V roce 1968 Meares a Stamey navrhli tzv. test se 4 sklenicemi. Často se používá jeho upravená modifikace, která však neodstraňuje žádnou z nevýhod, které jsou s touto metodou spojeny. Schéma provedení testu je tedy následující. Pacient je pozván na schůzku s urologem s podmínkou, že subjekt nebude močit 3-5 hodin s obvyklým množstvím vypité tekutiny. Před provedením testu je požádán, aby si důkladně omyl žaludek penisu mýdlem a odhalil předkožku (v tomto stavu se ponechá až do konce testu). Pacient je požádán, aby do sterilní zkumavky uvolnil malou (10-20 ml) část moči (jedná se o první část moči), poté pokračoval v močení do samostatné nádoby - přibližně 100-150 ml (průměrná alikvotní část, která není předmětem analýzy a není brána v úvahu) a naplnil druhou sterilní zkumavku (10 ml). Po ukončení močení lékař masíruje pacientovu prostatu. Výsledný sekret tvoří třetí část testu. Čtvrtou částí jsou nezávisle uvolněné zbytky moči po masáži. Meares a Stamey vyloučili kontaminaci močové trubice vyšetřením první části moči; přítomnost nebo nepřítomnost zánětu v močovém měchýři a ledvinách byla stanovena druhou částí. Třetí částí je sekret prostaty a čtvrtá část moči smývá zbytky sekretu ze sliznice močové trubice. Každá část by měla být vyšetřena mikroskopicky a bakteriologicky.

Diagnóza bakteriální chronické prostatitidy se stanoví pouze tehdy, pokud je počet leukocytů v sekretu prostaty nebo v moči po masáži prostaty alespoň 10krát vyšší než v moči z první a druhé porce.

Přestože je tato metoda podrobně popsána a je uznávána jako „zlatý standard“ diagnostiky a stala se ve skutečnosti urologickým dogmatem, ve skutečnosti specialisté tento test nepoužívají. Uvádí se mnoho důvodů a vysvětlení, ale hlavní argument je následující: použití tohoto složitého, drahého a časově náročného postupu nehraje významnou roli v taktice a strategii léčby. Účinnost, citlivost a specificita 4-skleněného testu nebyla nikdy nikým posouzena, nicméně z nějakého důvodu je tento test považován za „zlatý standard“ a je, na rozdíl od zdravého rozumu, používán po mnoho desetiletí. Tento názor sdílí mnoho specialistů, zejména uznávaný odborník na prostatologii Nickel JS

Interpretace výsledků testu se 4 sklenicemi podle Mearese a Stameyho

• První porce je pozitivní, druhá a třetí negativní - Zánět močové trubice - uretritida
• První a druhá porce jsou negativní, třetí je pozitivní - Zánět prostaty - prostatitida
• Všechny tři vzorky moči jsou pozitivní - infekce močových cest (cystitida, pyelonefritida)
• První a třetí porce jsou pozitivní, druhá je negativní - uretritida a prostatitida nebo pouze prostatitida

OB Laurent a kol. (2009) poznamenávají: „Mearesův-Stameyův víceskleněný lokalizační test, dříve považovaný za nejdůležitější metodu pro diagnostiku chronické prostatitidy, nebo jeho stejně informativní (ve smyslu stejně NEinformativní) zjednodušená dvouporcová verze, může mít diagnostickou hodnotu u maximálně 10 % pacientů s infekční formou chronické prostatitidy (NIH-I1).“

Abychom metodu Mearese a Stameyho bezdůvodně nezavrhli, je nutné logicky vysvětlit argumenty proti ní. Zaprvé, test je obtížně proveditelný. I když je snadné uvolnit trochu moči do speciální nádoby a pokračovat v močení do jiné nádoby, ne každý muž je schopen močení zastavit a ponechat trochu moči v močovém měchýři. Zastavení močení silou vůle navíc znamená zavedení turbulence do laminárního proudění a vyvolání refluxu moči do prostatických kanálků, což, jak je známo, je plné vzniku chemického popálení, zánětu a prostatolitiázy. Pacient navíc není instruován k nepřetržitému močení, proto před druhou porcí také stahuje svěrač, což může přispět k vytlačení leukocytů i mikroflóry do moči. A konečně, jedná se o velmi pracný zákrok, který vyžaduje samostatnou místnost.

Zahraniční literatura odráží pokusy o adaptaci 4-sklenného testu, například byl navržen test před a po masáži (PPMT) s mikroskopií a kultivací moči odebrané před a po masáži prostaty. PPMT byl navržen jako screeningový postup; klasický 4-sklenný test byl prováděn pouze v případě detekce uropatogenní mikroflóry nebo zvýšeného počtu leukocytů a to pouze v případě indikací - k vyloučení uretritidy.

[ 9 ], [ 10 ]

Diagnóza chronické prostatitidy: 3-skleněný test

V reálných podmínkách má však tento test pouze malou, pomocnou hodnotu. Test se třemi sklenicemi je mnohem snazší na provedení a informativnější, kdy je pacient požádán, aby močil v přibližně stejných dávkách do tří nádobek postupně, aniž by přerušoval tok moči. První porce odráží stav močové trubice, druhá ledvin a močového měchýře.

Přítomnost patologických prvků ve třetí části naznačuje, že prostata není v dobrém stavu, protože tato část je kontaminována obsahem prostaty, která se jako zevní svěrač močového měchýře na konci močení stahuje. Je velmi důležité - třískleňkový test musí být proveden před digitálním rektálním vyšetřením, aby se získala představa o stavu horních močových cest. Některé pokyny doporučují omezit se na dvouskleňkový test, ale to zjevně nestačí - tato technologie neumožňuje posoudit stav močových cest: první část bude obsahovat močovou laváž a druhá bude kontaminována sekretem prostaty.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostický algoritmus pro chronickou prostatitidu

Lékař na klinice nebo v nemocnici by se měl při vyšetřování pacienta s podezřením na chronickou prostatitidu řídit následujícím algoritmem:

• sběr anamnézy;
• inspekce a fyzikální vyšetření zevních genitálií;
• Třískleničný test moči;
• rektální vyšetření se sběrem sekretů, následované barvením dle Grama a vyšetřením pomocí světelné mikroskopie;
• obecný rozbor moči po masáži prostaty;
• analýza ejakulátu (dle indikace);
• bakteriologické studie (včetně Mycobacterium tuberculosis) se stanovením citlivosti identifikované mikroflóry na antibakteriální léky;
• ultrazvukové vyšetření (ultrazvuk) ledvin;
• TRUS prostaty s Dopplerovým ultrazvukem;
• uroflowmetrie (dle indikace);
• DNA diagnostika pohlavně přenosných infekcí a Mycobacterium tuberculosis metodou polymerázové řetězové reakce (PCR) seškrábáním sekretu z močové trubice a prostaty;
• stanovení hladin PSA v krevní plazmě u mužů starších 45 let;
• biopsie prostaty (dle indikace) s patomorfologickým a bakteriologickým vyšetřením biopsií a také s DNA diagnostikou;
• v případě tendence k kontinuálně se opakujícímu typu průběhu je indikována ascendentní uretrografie.

Výše uvedený seznam manipulací je dostatečný k stanovení diagnózy u naprosté většiny pacientů; v případě potřeby jej lze doplnit počítačovou tomografií, optimálně multispirální, stejně jako uretroskopií, laserovou Dopplerovou flowmetrií (LDF), ale tyto výzkumné metody jsou zpravidla vědecky zajímavé.

Pojďme se podrobněji zabývat některými nuancemi výše uvedených diagnostických manipulací.

Je třeba znovu zdůraznit důležitost nepřetržitého močení při sběru moči pro test tří sklenic (pacient musí dostat jasné a jednoznačné instrukce).

Vyšetření a palpace zevních genitálií pacienta jsou často zanedbávány a zcela marné, protože právě při těchto manipulacích lze zjistit hypospadie žaludu, varikokélu, skrotální kýlu, hydrokélu varlat, epididymitidu nebo orchiepididymitidu, agenezi varlat, hypoplazii varlat, skrotální a perineální píštěle, papilomy a kondylomy močové trubice, kterým pacient sám nevěnoval pozornost, a právě tyto stavy určovaly klinický obraz.

V poslední době se (nejen v Rusku, ale i v zahraničí) objevila smutná tendence opouštět digitální rektální vyšetření, nahrazovat ho TRUS a omezovat se na analýzu ejakulátu místo sekretu prostaty. To je hluboce chybná praxe. Zaprvé, informace získané palpací prostaty jsou nenahraditelné, TRUS je pouze doplňuje. Zadruhé, ejakulát obsahuje sekret pouze z těch laloků prostaty, jejichž vývody jsou volné, a z nejvíce postižených laloků musí být sekret vytlačován mechanicky - jak kvůli atonii jejich hladkého svalstva, tak kvůli hnisavě-nekrotickým zátkám. Není vždy možné získat sekret během masáže - z různých důvodů. To se může stát při fibróze nebo skleróze prostaty, po ejakulaci den předtím (proto se ejakulát k vyšetření odebírá až po získání sekretu), při silné bolestivosti žlázy. V tomto případě je pacient požádán, aby ihned po digitálním rektálním vyšetření vymočil malé množství a výsledný stěr se považuje za analog sekretu prostaty.

Výsledný sekret se umístí na podložní sklíčko, kapka se zakryje krycím sklíčkem a poté se preparát odešle do laboratoře ke světelnému mikroskopu. Další kapka se odebere do sterilní zkumavky a ihned se odešle do bakteriologické laboratoře; pro získání spolehlivých výsledků by mezi odběrem materiálu a výsevem neměla uplynout více než hodina. Další, třetí kapka se pečlivě rozetře na sklo a nechá se zaschnout - tento preparát se následně obarví podle Grama. Poté se z močové trubice odebere seškrábnutí pro DNA diagnostiku intracelulárních infekcí a pohlavně přenosných virů metodou PCR. Tento materiál lze zmrazit, ale je třeba si uvědomit, že po rozmrazení musí být urychleně zařazen do diagnostického procesu, opakované zmrazení je nepřijatelné. Hlavní je tedy, že pokud sekret nebyl získán, pro všechny testy po provedení testu se použije výplach močové trubice.

Pro srovnání můžeme uvést přístup čínských lékařů k léčbě pacientů s chronickou prostatitidou. Do průzkumu bylo zařazeno 627 urologů z 291 nemocnic ve 141 městech v Číně. Věkové rozpětí bylo 21–72 let, s průměrem 37 let.

Jen málo nemocnic v Číně má specializovaná urologická oddělení, takže většina lékařů pracuje na univerzitních klinikách. 75,2 % respondentů mělo více než 5 let praxe. 64,6 % specialistů se domnívalo, že hlavní příčinou chronické prostatitidy je nebakteriální infekce (zánět); 51 % připustilo, že infekce je etiotropním faktorem, 40,8 % považovalo psychosomatické poruchy za důležité. Škála diagnostických manipulací používaných čínskými urology při vyšetřování pacientů s chronickou prostatitidou je uvedena níže:

• Mikroskopie sekretu prostaty - 86,3 %
• Kultivace sekretu na mikroflóru - 57,4 %
• Celkové vyšetření, včetně digitálního rektálního vyšetření - 56,9 %
• Analýza moči - 39,8 %
• Ultrazvuk - 33,7 %
• Psychologické testování - 20,7 %
• Krevní test včetně PSA - 15,5 %
• Spermogram - 15,2 %
• Uroflowmetrie - 12,1 %
• Biopsie prostaty - 8,2 %
• Rentgenové metody - 2,1 %

Test se 4 sklenicemi používalo ve své praxi pouze 27,1 % urologů, test se 2 sklenicemi 29,5 %. V souladu s klasifikací NIH stanovilo diagnózu 62,3 % specialistů, ale 37,7 % rozdělilo pacienty na: bakteriální chronickou prostatitidu, nebakteriální chronickou prostatitidu a prostatodynii.

Lví podíl léčby drogovou závislostí připadá na antibiotika (74 %), mezi nimiž převažují fluorochinolony (79 %). Makrolidy (45,7 %) a cefalosporiny (35,2 %) se používají v méně než polovině případů, alfa-blokátory předepisuje 60,3 % urologů (z nichž 70,3 % používá alfa-blokátory pouze při příznacích obstrukce a 23 % vždy, bez ohledu na klinický obraz), bylinné přípravky - 38,7 %, tradiční čínskou medicínu - 37,2 % specialistů. Při předepisování antibiotik se 64,4 % respondentů spoléhá na data bakteriologického výzkumu, pro 65,9 % je dostatečným podkladem zvýšený počet leukocytů ve vzorcích pohlavních žláz a 11,4 % vždy předepisuje antimikrobiální léky, bez ohledu na výsledky laboratorních testů.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]