Diagnostika cholangiokarcinomu

Biochemické parametry séra indikují cholestatickou žloutenku. Úroveň bilirubin, aktivita alkalické fosfatázy a GGTP může být velmi vysoká. Jejich fluktuace může odrážet neúplné obstrukce nebo počáteční postižení pouze jednoho jaterního kanálu.

Anti-mitochondriální protilátky v séru nejsou detekovány, hladina a-OP se nezvyšuje.

Cal je vybledlý, tučný, často obsahuje skrytou krev. Glukosurie není přítomna.

Anémie je výraznější než u karcinomu ampule, ale není způsobena ztrátou krve; důvody k tomu nejsou jasné. Úroveň leukocytů je v horní hranici normy, procento polymorfonukleárních leukocytů se zvyšuje.

Když jaterní biopsie vykazuje známky obstrukce velkých žlučovodů. Nemůže být dosaženo nádorové tkáně. Malignita procesu je velmi obtížně potvrzena histologicky.

Je důležité provést cytologickou studii tkání v strikturu žlučovodu. Nejlepší je provést biopsii kartáče s endoskopickými nebo perkutánními intervencemi nebo biopsií punkování pod ultrazvukovým nebo radiografickým řízením. Nádorové buňky jsou detekovány v 60-70% případů. Studie žluče, nasávaná přímo cholangiografií, je mnohem méně důležitá.

V některých případech se u cholangiokarcinomu zvyšuje hladina příměsi CA19 / 9, ale jsou hlášeny vysoké hladiny tohoto markeru také u benigních onemocnění, což snižuje jeho význam pro screeningové studie. Přesnější může být současné stanovení CA19 / 9 a karcinoembryonického antigenu.

Skenování

Zvláště důležité je ultrazvuk, který umožňuje rozpoznat rozšíření intrahepatálních kanálků. V 40% případů může být nádor detekován. Ultrazvuk (v reálném čase, ve spojení s vyšetřením dopplerovského) přesně identifikuje portae nádorové léze okluzi a infiltraci stěny, ale méně vhodné pro identifikaci lézí arteria hepatica. Endoskopický intraprostatický ultrazvuk je stále experimentální metodou, díky ní získáte důležité informace o šíření nádoru uvnitř a kolem žlučovodu.

CT vyšetření odhaluje dilataci intrahepatálních žlučových cest, ale je obtížnější vizualizovat nádor, jehož hustota se liší od hustoty jater. CT nám umožňuje identifikovat sdílenou atrofii a relativní umístění kaudálního laloku a nádoru v oblasti jaterních brán. Moderní metoda spirální CT s rekonstrukcí počítače umožňuje přesně stanovit anatomické vztahy cév a žlučových cest v bráně jater.

MRI může detekovat větší intrahepatální (cholangiocelulární) karcinomy, ale s extrahepatálním umístěním nádoru, MRI ve srovnání s ultrazvukem a CT nemá žádné další výhody. V některých centrech se provádí magnetická resonanční cholangiografie s rekonstrukcí žlučovodů (a pankreatických), což může být velmi cennou diagnostickou metodou.

Cholangiografie

Endoskopická nebo perkutánní cholangiografie nebo jejich kombinace má velký význam v diagnostice; měly by být prováděny u všech pacientů s klinickými příznaky cholestázy a příznaky zvětšení intrahepatálních žlučových cest, které byly detekovány pomocí ultrazvuku nebo CT.

Nádor lze detekovat cytologickým vyšetřením nebo transpapilární gingivální biopsií během ERCP.

Při endoskopické retrográdní cholangiografii se objevují normální společné žlučovody a žlučník, stejně jako obstrukce v játrech jater.

Perkutánní cholangiografie. Obstrukce vypadá jako ostrá zlomení potrubí nebo v podobě bradavky. Intrahepatální žlučové cesty jsou ve všech případech rozšířeny. Pokud se obstrukce vyvine pouze v pravém nebo levém jaterním kanálu, může být nezbytné provést oba kanály pro přesnou lokalizaci.

Angiografie

Pomocí digitální subtrakční angiografie je možné vizualizovat jaterní tepnu a portální žílu stejně jako jejich intrahepatální větve. Tato metoda má stále velký význam pro předoperační hodnocení resektivity nádorů.

S růstem cholestatické žloutenky je nejpravděpodobnější klinická diagnostika karcinomu periampulové oblasti. Kromě toho je možné podávat lékovou žloutenku, primární sklerotizující cholangitidu a primární biliární cirhózu. I když je takový kurz cholangiokarcinomu necharakteristický, se systematickým diagnostickým vyhledáváním by měl být vyloučen. Údaje z anamnézy a objektivní vyšetření obvykle nemají příliš velký vliv na diagnózu.

První fáze vyšetření s cholestázou je ultrazvuk. U cholangiokarcinomu je zřejmé zvětšení intrahepatálních žlučových cest. Obvyklá žlučová trubice může být nezměněna, změny mohou být sporné nebo potrubí může být rozšířeno pod extrahepatický nádor. Pro stanovení úrovně a parametrů striktury provádíme perkutánní nebo endoskopickou cholangiografii, cytologické vyšetření a biopsii.

Někdy pacienti s cholestázou jsou zařazeni do chirurgie bez provedení cholangiografie, neboť příčinou obstrukce - pankreatického karcinomu nebo kamenů - je určena jinými zobrazovacími metodami. Je-li společný žlučovod nezmění, je-li řídicí oblast onemocnění palpace jater není detekován a cholangiogram (bez vyplnění intrahepatální žlučovody) se nemění, diagnózu vyzyvaetsomneniya. Objemová tvorba v oblasti jaterních brán je příliš vysoká a příliš malá, aby byla detekována. Měli bychom věnovat náležitou pozornost takovým příznakům, jako je zvětšená zelená játra a spící žlučník.

V případě, že pacient s žlučovodu příponou cholestáza ultrasonografie odhalila ne, v úvahu i další možné příčiny cholestáza, včetně dávkování žloutenka (anamnézy) a primární biliární cirhózy (mitochondriální protilátky). Je užitečné histologické vyšetření jaterní tkáně. Pokud se očekává primární sklerotizující cholangitida, hlavní diagnostickou metodou je cholangiografie. U všech pacientů s cholestázou bez zvětšených žlučovodů, u nichž je diagnóza nejasná, by měla být provedena ERCP.

Skenování a cholangiografie umožňují diagnostikovat strikturu žlučovodů způsobených cholangiokarcinomem. Pokud je cílová plocha poškození jater diferenciální diagnóza provedena mezi uzlinách lymfatické, cystické karcinomu potrubí a karcinom pankreatu periampulyarnoy oblasti s ohledem na historii a výsledky jiných zobrazovacích metod.

Definice stupně nádoru

Pokud stav pacienta umožňuje chirurgický zákrok, měla by být posouzena resektivita a velikost nádoru. Je třeba zjistit metastázy, které jsou zpravidla pozdě.

Léze dolní a střední části společného žlučovodu jsou obvykle resektivní, ačkoli by měla být provedena angiografie a venografie, aby se zabránilo invazi do plazmy.

Častější cholangiokarcinom jaterních vrat vytváří více problémů. V případě, že léze je třeba poznamenat, cholangiografie jaterní kanály druhého řádu dvou jaterních laloků (typ IV) nebo angiografických odhalila šíření tumoru kolem hlavní kmen vena portae nebo jaterní tepny, je nádor neresekovatelného. V těchto případech je indikována paliativní intervence.

Pokud je nádor je omezen na oblast bifurkace žlučovodu, se dotýká pouze jednoho laloku jater nebo stlačuje větev portální žíly nebo jaterní tepny na stejné straně, resekce možné. Předoperační zobrazovací studie jsou nezbytné k pochopení, zda játra zůstane po resekci životaschopnosti. Zbývající segment jater musí mít poměrně velký kanál, který může být anastomosován střevem, intaktní větví portální žíly a jaterní artérie. Během operace se provádí další ultrazvuk a vyšetření, aby se vyloučilo postižení lymfatických uzlin.

[1], [2], [3], [4], [5],