Diagnostika cholangiokarcinomu

Biochemie séra odpovídá cholestatické žloutence. Hladiny bilirubinu, alkalické fosfatázy a GGT mohou být velmi vysoké. Jejich změny mohou odrážet neúplnou obstrukci nebo počáteční postižení pouze jednoho jaterního vývodu.

V séru nejsou detekovány antimitochondriální protilátky, hladina a-FP není zvýšená.

Výkaly jsou zbarvené, mastné a často obsahují skrytou krev.Glukosurie není přítomna.

Anémie je výraznější než u ampulárního karcinomu, ale není způsobena ztrátou krve; příčiny nejsou jasné. Počet bílých krvinek je na horní hranici normálu se zvýšeným procentem polymorfonukleárních leukocytů.

Biopsie jater odhaluje známky obstrukce velkých žlučovodů. Nádorovou tkáň nelze získat. Maligní proces je velmi obtížné histologicky potvrdit.

Důležité je provést cytologické vyšetření tkání v oblasti striktury žlučovodu. Nejlepší je provést kartáčovou biopsii při endoskopických nebo perkutánních intervencích nebo punkční biopsii pod ultrazvukovou či rentgenovou kontrolou. Nádorové buňky jsou detekovány v 60–70 % případů. Vyšetření žluči aspirované přímo při cholangiografii má mnohem menší význam.

V některých případech se hladina nádorového markeru CA19/9 zvyšuje u cholangiokarcinomu, ale existují zprávy o vysokých hladinách tohoto markeru i u benigních onemocnění, což snižuje jeho význam pro screeningové studie. Současné stanovení CA19/9 a karcinoembryonálního antigenu může být přesnější.

Snímání

Ultrazvuk je obzvláště důležitý, protože umožňuje detekci dilatace intrahepatálních vývodů. Nádor lze detekovat ve 40 % případů. Ultrazvuk (v reálném čase, v kombinaci s Dopplerovým vyšetřením) přesně detekuje postižení portální žíly nádorem, a to jak uzávěr, tak infiltraci stěny, ale je méně vhodný pro detekci postižení jaterní tepny. Endoskopický intraduktální ultrazvuk zůstává experimentální metodou, ale může poskytnout důležité informace o šíření nádoru uvnitř a kolem žlučovodu.

CT odhaluje dilataci intrahepatálních žlučovodů, ale nádor, jehož hustota se neliší od hustoty jater, je obtížnější vizualizovat. CT umožňuje identifikovat lobární atrofii a relativní polohu ocasatého laloku a nádoru v oblasti porta hepatis. Moderní metoda spirálního CT s počítačovou rekonstrukcí umožňuje přesně určit anatomické vztahy cév a žlučovodů v porta hepatis.

Magnetická rezonance (MRI) dokáže detekovat větší intrahepatální (cholangiocelulární) karcinomy, ale u extrahepatálních nádorů nemá MRI žádnou další výhodu oproti ultrazvuku nebo CT. Některá centra provádějí magnetickou rezonanční cholangiografii s rekonstrukcí žlučovodů (a pankreatu), což může být velmi cenným diagnostickým nástrojem.

Cholangiografie

Endoskopická nebo perkutánní cholangiografie nebo kombinace obou mají velkou diagnostickou hodnotu a měly by být provedeny u všech pacientů s klinickými příznaky cholestázy a známkami dilatace intrahepatálních žlučovodů zjištěnými ultrazvukem nebo CT.

Tumor lze detekovat cytologickým vyšetřením nebo biopsií transpapilárními kleštěmi během ERCP.

Endoskopická retrográdní cholangiografie odhaluje normální společný žlučovod a žlučník, stejně jako obstrukci v oblasti porta hepatis.

Perkutánní cholangiografie. Obstrukce se projeví jako ostrá ruptura žlučovodu nebo jako bradavka. Intrahepatální žlučovody jsou ve všech případech rozšířené. Pokud se obstrukce vyvine pouze v pravém nebo levém jaterním vývodu, může být pro její přesnou lokalizaci nutná punkce obou vývodů.

Angiografie

Digitální subtrakční angiografie umožňuje vizualizovat jaterní tepnu a portální žílu, stejně jako jejich intrahepatální větve. Tato metoda má i nadále velký význam pro předoperační posouzení resekability nádoru.

S narůstající cholestatickou žloutenkou je nejpravděpodobnější klinickou diagnózou periampulární karcinom. Kromě toho je možná žloutenka vyvolaná léky, primární sklerotizující cholangitida a primární biliární cirhóza. Ačkoli takový průběh není pro cholangiokarcinom typický, měl by být při systematickém diagnostickém hledání vyloučen. Údaje z anamnézy a objektivního vyšetření obvykle při diagnóze málo pomáhají.

První fází vyšetření cholestázy je ultrazvuk. U cholangiokarcinomu se detekuje dilatace intrahepatálních žlučovodů. Společný žlučovod může být nezměněn, změny mohou být sporné nebo je možná dilatace vývodu pod extrahepatálním nádorem. Pro stanovení úrovně a parametrů striktury se provádí perkutánní nebo endoskopická cholangiografie, cytologické vyšetření a biopsie.

Pacienti s cholestázou jsou někdy odesláni k operaci bez cholangiografie, protože příčina obstrukce, karcinom slinivky břišní nebo kameny, je stanovena jinými zobrazovacími technikami. Pokud je společný žlučovod normální, palpace oblasti porta hepatis neodhalí žádné abnormality a cholangiogram (bez naplnění intrahepatálních žlučovodů) je normální, je diagnóza sporná. Hmota v oblasti porta hepatis je příliš vysoká a příliš malá na to, aby byla detekovatelná. Je třeba věnovat náležitou pozornost příznakům, jako jsou zvětšená zelená játra a kolaps žlučníku.

Pokud ultrazvukové vyšetření pacienta s cholestázou neodhalí dilataci žlučovodů, je třeba zvážit další možné příčiny cholestázy, včetně lékové žloutenky (anamnéza) a primární biliární cirhózy (antimitochondriální protilátky). Histologické vyšetření jaterní tkáně je užitečné. Pokud existuje podezření na primární sklerotizující cholangitidu, je cholangiografie základem diagnózy. U všech pacientů s cholestázou bez dilatace žlučovodů, u kterých je diagnóza nejasná, je třeba provést ERCP.

Skenování a cholangiografie mohou diagnostikovat strikturu žlučovodů způsobenou cholangiokarcinomem. V případech hilusových lézí se provádí diferenciální diagnóza mezi metastázami do lymfatických uzlin, karcinomem cystického vývodu a periampulárním karcinomem slinivky břišní, s přihlédnutím k anamnéze a dalším zobrazovacím nálezům.

Staging nádoru

Pokud stav pacienta umožňuje chirurgický zákrok, měla by být posouzena resekabilita a velikost nádoru. Měly by být identifikovány metastázy, které se obvykle objevují pozdě.

Léze dolní a střední části žlučovodu jsou obvykle vhodné k resekci, ačkoli by měla být provedena angiografie a venografie k vyloučení vaskulární invaze.

Častější cholangiokarcinom portální žíly jater je problematičtější. Pokud cholangiografie prokáže postižení jaterních vývodů druhého řádu obou laloků jater (typ IV) nebo angiografie prokáže rozšíření nádoru kolem hlavního kmene portální žíly nebo jaterní tepny, je nádor neresekovatelný. V těchto případech je indikována paliativní intervence.

Pokud je nádor omezen na bifurkaci žlučovodu, postihuje pouze jeden lalok jater nebo stlačuje větev portální žíly či jaterní tepny na stejné straně, je resekce možná. Předoperační zobrazovací vyšetření jsou nezbytná k určení, zda játra po resekci zůstanou životaschopná. Zbývající segment jater by měl mít dostatečně velký žlučovod, který lze anastomovat se střevem, intaktní větev portální žíly a jaterní tepny. Během operace se provádí další ultrazvuk a vyšetření k vyloučení postižení lymfatických uzlin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]