Diagnostika bolesti v srdci

Diferenciální diagnostika bolesti v oblasti srdce

Atypická varianta anginy pectoris

Ihned je třeba zdůraznit, že bolest v srdci zpočátku vyžadují kardiologické klinické a paraklinických analýzu. V určité fázi neurologické pozorování pacienta mohou nastat bolesti spojené se srdečním selháním. Počet displejů vyžaduje zvláštní pozornost, jak naznačuje možnou koronarogenny charakter bolesti. Takže, krátké záchvaty (v některých případech s prodlouženým - až jednu hodinu) za hrudní kostí nebo parasternální lisování, mačkání, pálivou bolest (někdy i na jiných místech) spojené s fyzickou aktivitou, emocionální (někdy bez jasného důvodu), vyžadující přerušení pacienta chůze zastaven nitroglycerin, vyzařující do levé paže, ramene, čelisti (existují i další možné lokalizace nebo bez ozáření), je třeba posoudit, aby se zabránilo možnému stenokardicheskie charakter.

Osteochondróza páteře

Osteochondróza páteře (krční, hrudní), v některých případech, spolu s charakteristickými neurologickými poruchami může také způsobit bolest v srdci. Tato skutečnost vedla v posledních letech k hyperdiagnosis osteochondrózu za možnou příčinu bolesti v srdci, což způsobuje časté chyby v diagnostice jak organických, srdečních a autonomních diagnostické onemocnění. Bolest Sdělení míchy pohybů (flexe, rozšíření, rotace krku a trupu), zvýšení bolesti, když kašel, kýchání, napjatého, dostupnost citlivých (subjektivní bolesti a detekovaného objektivní vyšetření) poruchy v příslušných pásmech, reflexní změny, místní jemná na poklep trnové výběžky a prohmatání paravertebralnyh body změnit na spondylograms - tyto a další funkce, aby bylo možné zjistit přítomnost symptomů osteoartrózy určitém místě.

Mělo by být zdůrazněno, že odhalení těchto funkcí ještě není dostatečná komunikace argumentem jakýkoli bolest v srdci s přítomností degenerativních změn páteře. Podrobná historie, kterými navázat časovému sledu nástupu příznaků, charakteristiky fenoménu bolesti a úzkého vztahu s dynamikou dalších klinických projevů, snížení symptomů v léčbě osteoartritidy navrhnout spondylogenní povahu bolesti v srdci.

Myofasciální syndromy

Myofasciální syndromy mohou být jedním z projevů osteochondrózy páteře, ale mohou mít jinou genezi. V posledních letech se začaly uvažovat v rámci koncepce, klinicky vyjádřené v projevech lokální svalové hypertonie. Často jsou bolesti spojené s myofasciálními změnami ve velkých a malých prsních svalech. Fenomeny reflexní bolesti v této oblasti byly v literatuře označovány jako pektální syndrom nebo syndrom přední stěny hrudníku. Diagnostická hodnota je bolest svalů během palpace, významné snížení bolesti při blokádách, manuální terapie, metody post-izometrické relaxace.

Syndrom narušení vegetativní regulace rytmu srdce

Nejčastějšími projevy narušení srdečního rytmu v rámci vegetativních poruch jsou tachykardie, bradykardie a extrasystolie.

Tachykardie

Sinusová tachykardie (zpravidla od 90 do 130-140 za 1 min) může být pozorována u permanentních i paroxysmálních vegetativních poruch. Subjektivní pocity jsou vyjádřeny v přítomnosti stížností na palpitace srdce, pocit, že "srdce zasáhne hrudník", atd. Současnost náhodných pocitů zrychlené práce srdce s objektivními studiemi o EKG se zpravidla vyskytuje pouze u poloviny pacientů. Kromě těchto stížností se u pacientů vyskytují i jiné nepříjemné pocity - obecná slabost, nedostatek vzduchu, závrat a strach ze smrti v případě vegetační krize. Důležitým rysem tachykardie je její labilita a kolísání v závislosti na přítomnosti řady provokativních faktorů (vzrušení, cvičení, jídlo, pití kávy, čaje, alkoholu atd.). U některých pacientů je test hyperventilace silným provokátorem tachykardie. Je třeba dodat, že u některých pacientů může být tachykardie velmi perzistentní, nereaguje na léky digitalis a novokainamid, ale může reagovat na jmenování beta-blokátorů. V takových případech by kromě vyloučení organického srdečního onemocnění měla být provedena diferenciální diagnostika s tyreotoxikózou.

Tachykardie, paroxysmální vznikající ve struktuře vegetativním krize vyžaduje diferenciaci útok paroxysmální tachykardie. Ta se liší náhlé vznik a zánik vyšší stupeň tachykardie (130-180 za 1 min při 160-220 ventrikulární a 1 min - při atriální tachykardie) (. Deformací nebo narušení P vlny, poruchy vedení a další), změny na EKG.

Bradykardie

Zpomalení srdeční frekvence (méně než 60 za 1 min) v rámci autonomního syndromu dystonie je mnohem méně časté než tachykardie. Nejčastější stížností je pocit palpitace, pocit, že puls oslabuje nebo zmizí. Takový nepříjemný, bolestivý pocit zvláště prudce zesílil při nasazení autonomní krize vagoinsulyarnye přírodu nebo na krize s těžkým hyperventilace, když pacient je vzácné, hluboké a těžké dýchání.

Trvalá bradykardie vyžaduje hlubokou srdeční analýzu k vyloučení "syndromu slabosti syndromu sinusu", který je doprovázen jinými srdečními poruchami.

Extrasystolická arytmie

Vzhled extrasystoly - nejčastější patofyziologický základ pro vznik většiny nepříjemných pocitů srdce: poruchy, třes, bušení srdce, „vyblednutí“, dušnost, závratě, návaly do hlavy, a další.

Frekvence extrasystolů u pacientů s autonomní dysfunkcí dosahuje 30%. Důvodem je skutečnost, že v populaci dochází k poměrně širokému rozsahu subklinických extrasystolů, dosahuje (při 24hodinovém sledování) v klidu 31% a zatížení cvičení 33,8%.

Stejně jako jiné porušování rytmu, extrasystola arytmie je v rámci syndromu autonomních poruch, a je úzce spojena s příznaky, psycho-vegetativní, v závislosti na jejich dynamiku a snížit pod vlivem psychotropních léků, psychoterapii a dýchací cvičení.

Syndrom narušení vegetativní regulace arteriálního tlaku

Rozdíly v krevním tlaku jako projevy dysdinamového syndromu (spolu s kardiálním a dysrytmickým syndromem) při autonomní dystonii se vyskytují u 36% pacientů.

Syndrom arteriální hypertenze

Syndrom arteriální hypertenze při autonomní dysfunkci (přechodná, labilní, nestabilní, psychogenní hypertenze) se vyskytuje u 16% pacientů. Nejčastější stížnosti jsou vyjádřeny v přítomnosti bolesti hlavy (lisování, mačkání, pulzující, pálení, roztržení), závažnosti, záměny v hlavě, celkovou slabostí a další projevy psycho-vegetativní syndrom. Zvláštností psychické změny je vyjádřena afektivní pacienty napětí uvnitř většina různých neurotických syndromy (hypochondriální, úzkost, depresivní, astenické). Někteří pacienti projevili porušení fobického plánu, pacienti aktivně hledají příčinu onemocnění a způsoby jeho léčby. Vegetativní příznaky jsou rozmanité a odrážejí trvalé a paroxysmální projevy psychovegetativního syndromu pacienta. Údaje o krevním tlaku jsou zpravidla mírné - 150-160 / 90-95 mm Hg. Art. Vzestup krevního tlaku je nejvýraznější během autonomního paroxysmu; mimo paroxyzmu, je stanovena vysoká labilita arteriálního tlaku, často v závislosti na emočním stavu pacientů. Ve struktuře psycho-vegetativního syndromu se často vyskytují algické jevy: bolesti hlavy, bolesti v oblasti srdce, v páteři.

K určení lability krevního tlaku lze použít opakované měření krevního tlaku - na začátku konverzace s pacientem a ještě třikrát na konci rozhovoru.

Pro účely diferenciální diagnózy je třeba rozlišovat mezi dystonickou hypertenzí a hypertenzí jako včasným projevem hypertenzního onemocnění. Ten je charakterizován stabilnějšími údaji pro zvýšení krevního tlaku, přítomnost změn na podkladě, na EKG. Hypertonické krize, na rozdíl od autonomních paroxysmů, jsou kratší (vegetativní paroxysmy mohou trvat od 30 minut do několika hodin). Arteriální krevní tlak obvykle dosahuje vyšší hodnoty, mohou se objevit silné bolesti hlavy s zvracením; afektivní projevy jsou méně výrazné. V souvislosti s možnou kombinací dvou typů paroxysmů (hypertonických a autonomních) u jednoho pacienta by se mělo řídit kritéria, která jsou odhalena v neparoxysmálním období, s přihlédnutím k vyznačeným charakteristickým rysům v dynamice.

Syndrom arteriální hypotenze

Tento syndrom (105-90 / 60-50 mm Hg) se vyskytuje nejčastěji u lidí s astenickou stavbou as převahou parasympatického tónu autonomního nervového systému. Arteriální hypotenze, která je výrazem psycho-vegetativního syndromu v "chronické" nebo spíše stálé formě, je pozorována v kombinaci s perzistentními astenickými poruchami.

Pacienti si stěžují na bolest hlavy odlišné povahy, nejčastěji převažují cefalgie typu vaskulárně-migrenózní. Pulzující bolest hlavy se v některých případech zvyšuje a dosáhne úrovně intenzity téměř migrény (hypotenze a migréna jsou poměrně častá situace). Akutní snížení krevního tlaku může vést ke vzniku synkopálních stavů. Pacienti mají často ortostatické projevy, které se projevují závratě nebo lipotypickým stavem.

Bolest hlavy je často spojena se závratěmi, nestabilní chůzí, bolestmi v srdci, palpitacemi, pocity nedostatku vzduchu.

Trvalé snížení krevního tlaku vyžaduje vyloučení latentní chronické adrenální insuficience u pacientů.

Syndrom lability krevního tlaku

Nejcharakterističtějším projevem autonomní dystonie je labilita krevního tlaku. Přechodné epizody jeho zvýšení nebo snížení, jak je popsáno výše - je v podstatě různé projevy syndromu krevního tlaku lability, který spolu s labilitu regulaci srdeční frekvence a tvoří skutečný obsah pojmu kardiovaskulární dystonie.

Je důležité poznamenat, že dystonická nestabilita je odrazem stejné lability emoční oblasti a mechanismů neuroendokrinní regulace. V tomto případě mohou být faktory, které způsobují kolísání krevního tlaku, extrémně polymorfní: psychogenní účinky, meteorologické fluktuace, endokrinní dysfunkce atd.

Pacienti mají zpravidla kombinaci různých poruch v kardiovaskulárních a jiných viscerálních systémech.

Syndrom elektrokardiografických poruch

Zvláštní studie EKG u pacientů s vegetativními poruchami umožnila identifikovat následující varianty změn EKG:

1. Zvýšení amplitudy pozitivní vlny T je obvykle zaznamenáno v pravých hrudních vodičích a je kombinováno s nárůstem segmentu S- T ve stejných vedeních.
2. Poruchy rytmu a automatismu jsou vyjádřeny v registru EKG arytmií různých typů, extrasystolů, sinusových tachů a bradykardie.
3. Změna segmentu ST a T vlny je nejčastější u pacientů s autonomní dysfunkcí. Tam byly dočasné snížení fluktuace segmentu ST a inverze pozitivní zubu T. také dochází psevdokoronarny elevace ST výše izolinií - syndrom brzy nebo předčasné repolarizaci. Vědci spojují tento syndrom s nedokonalostí neurovegetativního řízení elektrické aktivace srdce s převahou parasympatických vlivů.

Problémy s patogenezí a tvorbou symptomů kardiovaskulárních tonických projevů

Kardiovaskulární dystonické projevy sloužily v posledních letech předmětem cílených studií ruské vegetační školy.

V podstatě lze říci, že je analýza kardiovaskulárních chorob a vyvinul základní koncept širšího problému - vegetativní dystonie obecně. V monografii AM Vein et al. (1981) shrnul 20 let výzkumu na problematiku autonomních poruch, av následujících publikací ruských tým vegetativní centrum moderních konceptech patogeneze autonomní stanovenou v detailu (včetně kardivaskulyarnyh) poruch, z nichž většina má psychogenní původ. Ukazuje vícerozměrné struktury patogenetické mechanismy vegetativní dystonie syndrom. Použití funkční neurologické přístup umožnil odhalit základní mechanismy patogeneze, které jsou vyjádřeny v rozporu s cerebrální aktivace homeostázy porušení integrační funkce nespecifických mozkových systémů (rozpad syndrom), jakož i pro stanovení úlohy a ergotropic trophotropic systémů v mechanismu autonomních poruch. Ukazuje přítomnost poruch cirkadiánního organizace autonomní funkce, porucha interhemisférické interakce u pacientů s autonomní poruchy.

V posledních letech byla v některých mechanismech vzniku symptomů v autonomních, včetně kardiovaskulárních poruch, objevena důležitá úloha dýchací dysfunkce - povinné projevy psycho-vegetativních poruch. Vzhledem k podílu respirační dysfunkce, přesněji hyperventilačních projevů, je třeba rozlišovat symptomogenezi různých zvažovaných klinických jevů:

1. změny (zkreslení) dýchání, spočívající ve snížení pohyblivosti membrány (setrvačnost membrána blokády), který se vyskytuje u 80% pacientů s autonomní dysfunkcí (pod fluoroskopickým studie). To vede k narušení kardio-membránových vztahů;
2. membránová dýchací z porcí za následek kompenzační hyperfunkce mezižeberní, na schodištích, prsních svalů a pletence ramenního svalů, která způsobuje bolest a Myalgic místní hypertonicitu - základ bolest na hrudi, v oblasti srdce;
3. hypocapnic (respirační) alkalózu, podle několika autory, mohou mít vliv na průtok krve do myokardu kyslíku křečí koronárních tepen a zvýšení afinity hemoglobinu ke kyslíku, přirozeně se vyskytující kdy hypokapnie a alkalóze (Bohr účinek). Úloha hypocapnie v širokých a vícerozměrných mechanizmech vzniku symptomů je zvažována v práci L. Freemana, P. Nixona (1985).

Zajímavé možnosti nového přístupu k analýze patogeneze a vzniku symptomů kardiovaskulárních onemocnění jsou studie periferní vegetativní nedostatečnosti. V této analýze kardiovaskulárních reflexů u pacientů s autonomní záchvaty odhalila nepřímé známky autonomní poruchy, především parasympatickou divizi, což může naznačovat jeho funkční charakter.

Z praktického hlediska je důležitá především pečlivá charakterizace bolesti na hrudníku, která okamžitě umožňuje, aby byl pacient zařazen do jedné z následujících kategorií: s typickými anginatickými záchvaty ve všech parametrech; s jasně atypickou a netypickou angínou pectoris v srdci.

Chcete-li získat tyto vlastnosti, vyžaduje aktivní kvalifikaci lékařské otázky veškeré okolnosti vzniku, zániku a všemi funkcemi bolesti, tj. E. Lékař nesmí být nikdy spokojen s příběhem právě pacienta. Chcete-li zjistit přesné umístění bolesti, měli byste požádat pacienta, aby ukázal prst tam, kde to bolí a kde je bolest daná. Vždy byste měli pacienta znovu zkontrolovat a znovu se zeptat, jestli jsou bolesti na jiných místech a kde přesně. Je také důležité zjistit skutečný vztah bolesti s fyzickou aktivitou: zda jsou bolesti v procesu jeho provádění a zda se jim to zastavit, nebo pacient zaznamenal výskyt bolesti po určitou dobu po zátěži. Ve druhém případě je pravděpodobnost anginy významně snížena. Znamená to také, zda se bolest vždy vyskytuje přibližně u stejného zatížení, nebo se rozmezí jejího rozsahu výrazně liší v různých případech. Je důležité zjistit, zda se jedná skutečně o pohybová aktivita vyžaduje určitý výdaj energie, nebo pouze změnu polohy těla, pohyby rukou a tak dále. Je důležité stanovit určité stereotypní podmínky vzniku a zániku bolesti a klinickými charakteristikami. Absence tohoto stereotypu, měnící se podmínky pro vznik a ukončení bolesti, odlišná lokalizace, ozařování a povaha bolesti vždy zpochybňují diagnózu.

Diferenciální diagnostika bolesti na hrudníku podle dotazů

Možnosti řízení bolesti	Charakteristika anginy pectoris	Nespecifická angina
Znak	Kompresní, kompresní	Šití, bolesti, propíchnutí, pálení
Lokalizace	Dolní třetina hrudní kosti, přední povrch hrudníku	Horní část, pod levou klíční kostí, v oblasti podpaží, pouze pod lopatkou, v levém rameni, na různých místech
Ozařování	V levém rameni, paží, IV a V prst, krk, spodní čelist	V I a II prst levé ruky, zřídka v krku a čelisti
Podmínky vzhledu	Během fyzické námahy, při hypertenzních krizích, při tachykardii	Při ohýbání, ohýbání, pohybujících se rukou, hluboké dýchání, kašel, hojné jídlo, ležení
Doba trvání	Až 10-15 minut	Krátkodobé (sekundy) nebo dlouhé (hodiny, dny) nebo různé trvání
Chování pacienta během bolesti	Touha po míru, neschopnost pokračovat v zatížení	Dlouhodobá úzkost, nalezení pohodlné pozice
Podmínky pro zastavení bolesti	Zastavení zátěže, odpočinek, nitroglycerin (po dobu 1-1,5 minut)	Jde na sedící nebo stojící pozici, chůzi, jakoukoliv jinou vhodnou pozici, užívání analgetik, antacid
Současné příznaky	Obtíže s dýcháním, bušení srdce, přerušení

Mělo by také objasnit skutečný účinek nitroglycerinu a nikdy se nespokojit s pacientovými slovy, které pomáhá. Diagnostická hodnota má určitou zastavení bolesti v srdci po dobu 1-1,5 minuty po jejím užívání.

Vyjasnění zvláštností bolesti v srdci vyžaduje samozřejmě čas a trpělivost lékaře, ale tyto snahy budou jistě odůvodněny následným pozorováním pacienta a vytvoří pevnou diagnostickou základnu.

Pokud je bolest neúplná, úplná nebo neúplná, zvláště pokud neexistují žádné nebo nízké rizikové faktory (například u žen středního věku), měly by být analyzovány další možné příčiny vzniku bolesti v srdci.

Je třeba připomenout, že nejběžnější v klinické praxi, existují 3 typy nekardiochirurgických bolesti, která může simulovat ischemickou chorobou srdeční: bolest u onemocnění jícnu, bolestí páteře a neurotický. Obtíže s objasnění skutečné příčiny bolesti na hrudi, v souvislosti s tím, že viscerální struktury (plíce, srdce, bránice, jícnu) uvnitř hrudi mají překrývající se inervace se zahrnutím autonomního nervového systému. S patologií těchto struktur mohou pocity bolesti zcela odlišného původu mít určité podobnosti v lokalizaci a jiných charakteristikách. Pacient má zpravidla obtížné lokalizovat bolest z vnitřních, hlubokých orgánů a mnohem jednodušší - od povrchních útvarů (žebra, svaly, páteř). Tyto vlastnosti a určení možnosti diferenciální diagnózy bolesti v srdci z klinických údajů.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]