Diagnostika bolesti srdce

Diferenciální diagnostika bolesti v oblasti srdce

Atypická varianta anginy pectoris

Je třeba ihned zdůraznit, že bolest v oblasti srdce vyžaduje zpočátku kardiologickou klinickou a paraklinickou analýzu. V určité fázi neurologického pozorování může pacient pociťovat bolest spojenou s poškozením srdce. Řada projevů vyžaduje zvláštní pozornost, protože naznačuje možnou koronární povahu bolesti. Tak krátké ataky (v některých případech prodloužené - až hodinu) za hrudní kostí nebo parasternálně tlakové, svíravé, pálivé bolesti (někdy i jiné lokalizace), spojené s fyzickou námahou, emocemi (někdy bez zjevného důvodu), vyžadující zastavení chůze pacienta, úleva od nitroglycerinu, s ozařováním do levé paže, lopatky, čelisti (možné jsou i jiné lokalizace nebo bez ozařování), vyžadují posouzení k vyloučení možné anginy pectoris.

Osteochondróza páteře

V některých případech může osteochondróza páteře (krční, hrudní) spolu s typickými neurologickými poruchami způsobovat také bolest v oblasti srdce. Tato skutečnost vedla v posledních letech k hyperdiagnostice osteochondrózy jako možné příčiny bolesti v oblasti srdce, což způsobuje časté chyby v diagnostice jak organických srdečních, tak i vegetativně-diagnostických onemocnění. Vztah bolesti s pohyby páteře (flexe, extenze, otočky krku a trupu), zvýšená bolest při kašli, kýchání, namáhání, přítomnost senzorických (subjektivních a objektivních bolestí zjištěných při vyšetření) poruch v odpovídajících zónách, reflexní změny, lokální bolest při perkusi trnových výběžků a palpaci paravertebrálních bodů, změny ve spondylogramu - tyto a další příznaky nám umožňují konstatovat přítomnost známek osteochondrózy té či oné lokalizace u pacienta.

Je třeba zdůraznit, že detekce výše uvedených příznaků ještě není dostatečným argumentem pro souvislost mezi bolestí v oblasti srdce a přítomností degenerativních změn v páteři. Podrobná anamnéza, s jejíž pomocí lze zjistit časovou posloupnost výskytu příznaků, charakteristické rysy bolestivého fenoménu a úzkou souvislost s dynamikou dalších klinických projevů, snížení symptomů během léčby osteochondrózy, nám umožňuje předpokládat spondylogenitní povahu bolesti v oblasti srdce.

Myofasciální syndromy

Myofasciální syndromy mohou být jedním z projevů spinální osteochondrózy, ale mohou mít i jiný původ. V posledních letech se začaly uvažovat v rámci konceptu klinicky projevovaného projevy lokálního svalového hypertonu. Bolest je často spojena s myofasciálními změnami ve velkém a malém prsním svalu. Reflexní bolestivé jevy v této oblasti dostaly v literatuře název pektalgický syndrom nebo syndrom přední hrudní stěny. Diagnostickou hodnotu má bolest svalů při palpaci, významné snížení bolesti při použití blokád, manuální terapie a post-izometrických relaxačních technik.

Syndrom poruchy autonomní regulace srdečního rytmu

Nejčastějšími projevy srdeční arytmie v rámci autonomních poruch jsou tachykardie, bradykardie a extrasystolie.

Tachykardie

Sinusová tachykardie (obvykle od 90 do 130-140 za 1 minutu) může být pozorována jak u trvalých, tak u paroxysmálních vegetativních poruch. Subjektivní pocity se projevují stížnostmi na zvýšenou srdeční frekvenci, pocitem, že „srdce silně udeří do hrudníku“ atd. Shoda subjektivních pocitů zrychlené srdeční funkce s objektivními EKG vyšetřeními se zpravidla vyskytuje pouze u poloviny pacientů. Kromě výše uvedených stížností pacienti pociťují další nepříjemné pocity - celkovou slabost, dušnost, závratě a strach ze smrti v případě vegetativní krize. Důležitým rysem tachykardie je její labilita a kolísání v závislosti na přítomnosti řady provokujících faktorů (úzkost, fyzická námaha, příjem potravy, pití kávy, čaje, alkoholu atd.). U některých pacientů je hyperventilační test silným provokátorem tachykardie. Je třeba dodat, že u některých pacientů může být tachykardie poměrně perzistentní, nereagující na digitalis a novokainamid, ale může reagovat na beta-blokátory. V takových případech by měla být kromě vyloučení organického srdečního onemocnění v diferenciální diagnostice zahrnuta i tyreotoxikóza.

Tachykardie vyskytující se paroxysmálně ve struktuře vegetativní krize vyžaduje odlišení od ataky paroxysmální tachykardie. Ta se vyznačuje náhlým nástupem a vymizením, větší závažností tachykardie (130-180 za 1 minutu pro komorovou a 160-220 za 1 minutu pro síňovou tachykardii), změnami na EKG (deformace nebo zkreslení vlny P, poruchy vedení vzruchů atd.).

Bradykardie

Zpomalení srdeční frekvence (méně než 60 za minutu) v rámci syndromu vegetativní dystonie se vyskytuje mnohem méně často než tachykardie. Nejčastější stížností je pocit palpitací, pocit, že puls slábne nebo mizí. Tyto nepříjemné, bolestivé pocity se obzvláště prudce zesilují během rozvoje vegetativní krize vagus-insulární povahy nebo během krize s výraznou hyperventilací, kdy pacient dýchá zřídka, zhluboka a napjatě.

Přetrvávající bradykardie vyžaduje důkladné kardiologické vyšetření k vyloučení „syndromu nemocného sinu“, který je doprovázen i dalšími srdečními poruchami.

Extrasystolická arytmie

Výskyt extrasystol je nejčastějším patofyziologickým základem pro výskyt většiny nepříjemných pocitů ze srdce: přerušení, nárazy, palpitace, „zmrznutí“, dušnost, závratě, návaly horka do hlavy atd.

Frekvence extrasystol u pacientů s autonomní dysfunkcí dosahuje 30 %. To je dáno tím, že subklinické extrasystoly jsou v populaci také poměrně časté a dosahují (při nepřetržitém monitorování) 31 % v klidu a 33,8 % při fyzické námaze.

Stejně jako jiné poruchy rytmu, i extrasystolická arytmie patří do rámce syndromu autonomních poruch a je úzce spojena s psychovegetativními projevy, závisí na jejich dynamice a je zmírněna pod vlivem psychofarmak, psychoterapie a dechových cvičení.

Syndrom poruchy autonomní regulace arteriálního tlaku

Kolísání krevního tlaku jako projev dysdynamického syndromu (spolu se srdečním a dysrytmickým) u vegetativní dystonie se vyskytuje u 36 % pacientů.

Syndrom arteriální hypertenze

Syndrom arteriální hypertenze s autonomní dysfunkcí (přechodná, labilní, nestabilní, psychogenní hypertenze) se vyskytuje u 16 % pacientů. Nejčastěji se stížnosti projevují v přítomnosti bolesti hlavy (tlačící, mačkavá, pulzující, pálivá, praskající), tíhy, zmatenosti v hlavě, celkové slabosti a dalších projevů psychovegetativního syndromu. Charakteristickým znakem duševních změn je výrazné afektivní napětí pacientů v rámci nejčastěji různých neurotických syndromů (hypochondrický, úzkostný, depresivní, astenický). Někteří pacienti mají výrazné fobické poruchy, pacienti aktivně hledají příčinu onemocnění a způsoby jeho léčby. Vegetativní příznaky jsou rozmanité a odrážejí přítomnost trvalých a paroxysmálních projevů psychovegetativního syndromu u pacienta. Hodnoty krevního tlaku jsou obvykle mírné - 150-160 / 90-95 mm Hg. Zvýšení arteriálního tlaku je nejvýraznější během vegetativního paroxysmu; mimo paroxysm je pozorována vysoká labilita arteriálního tlaku, často v závislosti na emočním stavu pacientů. Ve struktuře psychovegetativního syndromu jsou algické jevy poměrně časté: bolesti hlavy, bolesti srdce, páteře.

Pro stanovení lability krevního tlaku lze použít techniku opakovaného měření krevního tlaku - na samém začátku rozhovoru s pacientem a ještě třikrát ke konci rozhovoru.

Pro účely diferenciální diagnostiky je nutné rozlišovat dystonickou hypertenzi od hypertenze jako časného projevu hypertenze. Ta se vyznačuje stabilnějšími hodnotami zvýšeného krevního tlaku, změnami na fundusu a na EKG. Hypertenzní krize jsou na rozdíl od vegetativních paroxysmů kratší (vegetativní paroxysmy mohou trvat od 30 minut do několika hodin). Krevní tlak nejčastěji dosahuje vyšších hodnot, mohou se objevit silné bolesti hlavy se zvracením; afektivní projevy jsou méně výrazné. V souvislosti s možnou kombinací dvou typů paroxysmů (hypertonických a vegetativních) u jednoho pacienta je třeba se zaměřit na kritéria zjištěná v neparoxysmálním období s přihlédnutím k uvedeným znakům v dynamice.

Syndrom arteriální hypotenze

Tento syndrom (105-90/60-50 mm Hg) se nejčastěji vyskytuje u osob s astenickou konstitucí a s převahou parasympatického tonusu autonomního nervového systému. Arteriální hypotenze, která je projevem psychovegetativního syndromu v „chronické“, respektive trvalé formě, je pozorována v kombinaci s přetrvávajícími astenickými poruchami.

Pacienti si stěžují na bolesti hlavy různého charakteru, ale nejčastěji převládají cefalgie vaskulárně-migrénového typu. Pulzující bolest hlavy se v některých případech stupňuje a dosahuje téměř migrénové úrovně intenzity (hypotenze a migréna jsou poměrně častou situací). Akutní pokles arteriálního tlaku může vést k výskytu synkopálních stavů. Pacienti mají často ortostatické projevy, projevující se závratěmi nebo lipotymickým stavem.

Bolest hlavy se často kombinuje se závratěmi, nestabilitou při chůzi, bolestí v oblasti srdce, palpitacemi a pocitem dušnosti.

Přetrvávající pokles krevního tlaku vyžaduje u pacientů vyloučení latentní chronické adrenální insuficience.

Syndrom lability arteriálního tlaku

Nejcharakterističtějším projevem vegetativní dystonie je právě labilita arteriálního tlaku. Přechodné epizody jeho zvýšení nebo snížení, popsané výše, jsou v podstatě různými projevy syndromu lability arteriálního tlaku, které spolu s labilitou regulace srdečního rytmu tvoří skutečný obsah pojmu kardiovaskulární dystonie.

Je důležité poznamenat, že dystonická instabilita je odrazem stejné lability emoční sféry a mechanismů neuroendokrinní regulace. Zároveň faktory způsobující kolísání arteriálního tlaku mohou být extrémně polymorfní: psychogenní vlivy, meteorologické výkyvy, endokrinní dysfunkce atd.

Pacienti zpravidla zažívají kombinaci různých poruch kardiovaskulárního i jiného viscerálního systému.

Syndrom elektrokardiografické abnormality

Speciální studie EKG u pacientů s autonomními poruchami odhalila následující typy změn v EKG:

1. Zvýšení amplitudy pozitivní vlny T je obvykle zaznamenáno v pravých hrudních svodech a je kombinováno se zvýšením segmentu S- T v těchto svodech.
2. Poruchy rytmu a automatizmu se projevují registrací arytmií různé povahy, extrasystol, sinusové tachykardie a bradykardie na EKG.
3. Změny segmentu ST a vlny T se nejčastěji vyskytují u pacientů s autonomní dysfunkcí. Dochází k dočasnému poklesu, kolísání segmentu ST a inverzi pozitivní vlny T. Dále se vyskytuje pseudokoronární vzestup segmentu ST nad izolinii - syndrom časné nebo předčasné repolarizace. Výzkumníci spojují vznik tohoto syndromu s nedokonalostí neurovegetativní kontroly elektrické aktivace srdce s převahou parasympatických vlivů.

Problémy patogeneze a symptomatiky kardiovaskulárních tonických projevů

V posledních letech se kardiovaskulární dystonické projevy staly předmětem cíleného výzkumu domácí školy vegetologů.

Analýza kardiovaskulárních poruch byla ve skutečnosti zdrojem základních konceptů širšího problému - autonomní dystonie obecně. V monografii A. M. Veina a kol. (1981), která shrnula 20 let výzkumu problematiky autonomní patologie, a v následných publikacích týmu Ruského autonomního centra jsou podrobně popsány moderní představy o patogenezi autonomních (včetně kardiovaskulárních) poruch, z nichž drtivá většina má psychogenní povahu. Je ukázána vícerozměrnost struktury patogenetických mechanismů syndromu autonomní dystonie. Použití funkčního neurologického přístupu umožnilo identifikovat základní mechanismy patogeneze, které se projevují v narušení homeostázy mozkové aktivace, narušení integrační funkce nespecifických mozkových systémů (syndrom dezintegrace) a stanovit roli ergotropních a trofotropních systémů v mechanismech autonomních poruch. Je ukázána přítomnost poruch cirkadiánní organizace autonomních funkcí a narušení interhemisférických interakcí u pacientů s autonomními poruchami.

V posledních letech byla odhalena důležitá role respirační dysfunkce – obligátního projevu psychovegetativních poruch – v některých mechanismech tvorby symptomů u vegetativních, včetně kardiovaskulárních poruch. S ohledem na příspěvek respirační dysfunkce, respektive projevů hyperventilace, k symptomatogenezi různých uvažovaných klinických jevů je třeba zdůraznit následující:

1. změna (zkreslení) dýchacího vzoru, spočívající ve snížení pohyblivosti bránice (setrvačnost, brániční blok), ke které dochází u 80 % pacientů s autonomní dysfunkcí (při rentgenovém vyšetření). To vede k porušení kardiobráničních poměrů;
2. Vypnutí brániční části dýchání vede ke kompenzační hyperfunkci mezižeberních, scalenových, prsních svalů a svalů ramen, což způsobuje myalgickou bolest a lokální hypertonicitu - základ bolesti v oblasti hrudníku, v oblasti srdce;
3. Hypokapnická (respirační) alkalóza může podle řady autorů ovlivnit zásobení myokardu kyslíkem spasmem koronárních tepen a zvýšením afinity hemoglobinu ke kyslíku, což se přirozeně vyskytuje u hypokapnie a alkalózy (Bohrův efekt). Úloha hypokapnie v širokých a mnohostranných mechanismech tvorby symptomů je zvažována v práci L. Freemana, P. Nixona (1985).

Zajímavé možnosti nového přístupu k analýze patogeneze a tvorby symptomů kardiovaskulárních onemocnění představují studie periferní autonomní insuficience. Zároveň analýza kardiovaskulárních reflexů u pacientů s autonomními paroxysmy umožnila identifikovat nepřímé známky autonomní insuficience, zejména parasympatické části, což může naznačovat její funkční povahu.

Z praktického hlediska je v první řadě důležité pečlivě charakterizovat bolest na hrudi, což okamžitě umožní zařadit pacienta do jedné z následujících kategorií: s typickými atakami anginy pectoris ve všech ohledech; s bolestí v srdci, která je zjevně atypická a pro anginu pectoris necharakteristická.

Aby bylo možné tyto charakteristiky získat, je nutné klást lékaři aktivní objasňující otázky ohledně všech okolností vzniku, zániku a všech znaků bolesti, tj. lékař by se nikdy neměl spokojit pouze s pacientovým vyprávěním. Pro stanovení přesné lokalizace bolesti je třeba pacienta požádat, aby prstem ukázal, kde ho bolí a kam bolest vyzařuje. Pacienta je třeba vždy znovu vyšetřit a znovu se zeptat, zda má bolest i na jiných místech a kde přesně. Důležité je také zjistit skutečnou souvislost mezi bolestí a fyzickou aktivitou: zda se bolest objevuje během jejího provádění a zda pacienta nutí ji přerušit, nebo zda si pacient všimne výskytu bolesti až po určité době po provedení zátěže. V druhém případě je pravděpodobnost vzniku anginy pectoris výrazně snížena. Důležité je také, zda se bolest objevuje vždy při přibližně stejné zátěži, nebo se rozsah zátěže v různých případech značně liší. Je důležité zjistit, zda se jedná o fyzickou aktivitu vyžadující určitý energetický výdej, nebo pouze o změnu polohy těla, pohybů paží atd. Důležité je identifikovat určitý stereotyp podmínek pro vznik a zánik bolesti a jejich klinické charakteristiky. Absence tohoto stereotypu, měnící se podmínky vzniku a zániku bolesti, různá lokalizace, ozařování a povaha bolesti vždy zpochybňují diagnózu.

Diferenciální diagnostika bolesti na hrudi na základě dat z rozhovoru

Diagnostické parametry bolesti	Typické pro anginu pectoris	Není typické pro anginu pectoris
Charakter	Mačkání, mačkání	Bodavé, bolestivé, pronikavé, pálivé
Lokalizace	Dolní třetina hrudní kosti, přední povrch hrudníku	Nahoře, pod levou klíční kostí, axilární oblast, pouze pod lopatkou, v levém rameni, na různých místech
Ozáření	V levém rameni, paži, IV a V prstech, krku, dolní čelisti	V I. a II. prstu levé ruky, vzácně v krku a čelisti
Podmínky vzhledu	Během fyzické námahy, hypertenzních krizí, záchvatů tachykardie	Při otáčení, ohýbání, pohybu paží, hlubokém dýchání, kašlání, konzumaci většího množství jídla, v poloze vleže
Trvání	Až 10-15 minut.	Krátkodobé (sekundy) nebo dlouhodobé (hodiny, dny) nebo různého trvání
Chování pacienta během bolesti	Touha po odpočinku, neschopnost pokračovat v zátěži	Dlouhodobý neklid, hledání pohodlné polohy
Podmínky pro zastavení bolesti	Přestaňte cvičit, odpočiňte si a vezměte si nitroglycerin (na 1-1,5 minuty)	Přesun do sedu nebo stoje, chůze, jakákoli jiná pohodlná poloha, užívání analgetik, antacid
Související příznaky	Obtížné dýchání, bušení srdce, přerušení srdečního rytmu

Je také nutné objasnit skutečný účinek nitroglycerinu a nikdy se nespokojit se slovy pacienta, že pomáhá. Diagnostickou hodnotu má určité ukončení bolesti srdce do 1-1,5 minuty po jeho užití.

Určení specifik bolesti srdce samozřejmě vyžaduje od lékaře čas a trpělivost, ale toto úsilí bude nepochybně opodstatněno při následném pozorování pacienta a vytvoří tak solidní diagnostický základ.

Pokud je bolest atypická, úplná nebo neúplná, zejména při absenci nebo nízké závažnosti rizikových faktorů (například u žen středního věku), měly by být analyzovány další možné příčiny vzniku bolesti srdce.

Je třeba mít na paměti, že v klinické praxi se nejčastěji vyskytují 3 typy extrakardiální bolesti, které mohou simulovat ischemickou chorobu srdeční: bolest při onemocněních jícnu, páteře a neurotická bolest. Obtíže s identifikací skutečné příčiny bolesti na hrudi jsou spojeny s tím, že viscerální struktury (plíce, srdce, bránice, jícen) uvnitř hrudníku mají překrývající se inervaci se zapojením autonomního nervového systému. V patologii těchto struktur mohou mít pocity bolesti zcela odlišného původu určitou podobnost v lokalizaci a dalších charakteristikách. Pro pacienta je zpravidla obtížné lokalizovat bolest z vnitřních, hluboko uložených orgánů a mnohem snadněji - z povrchových útvarů (žebra, svaly, páteř). Tyto znaky určují možnost diferenciální diagnostiky bolesti srdce na základě klinických údajů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]