Depresivní porucha: léčba

Při vhodné léčbě často zmizí příznaky depresivní poruchy. Mírnou depresi lze léčit pomocí obecné podpory a psychoterapie. Střední a závažná deprese je léčena léky, psychoterapií nebo jejich kombinací a někdy i s použitím elektrokonvulzivní terapie. Někteří pacienti potřebují více než jednu léčbu nebo kombinaci léků. Chcete-li zlepšit stav, může trvat 1 až 4 týdny, než se lék užívá v doporučené dávce. Deprese, zejména u pacientů s více než jednou epizodou, je náchylná k znovuobjevení; proto v těžkých případech je nutná prodloužená udržovací léčba depresivní poruchy.

Většina pacientů s depresí je léčena ambulantně. Pacienti s vážnými sebevražednými úmysly, zejména v případě nedostatečné podpory rodiny, musí být hospitalizováni; také hospitalizace je nutná za přítomnosti psychotických příznaků nebo fyzického vyčerpání.

U pacientů, jejichž depresivní symptomy jsou spojeny s užíváním psychoaktivních látek, se příznaky vyřeší během několika měsíců po ukončení používání povrchově aktivních látek. Pokud je deprese způsobena somatickým onemocněním nebo toxicitou farmakologických činidel, léčba by měla být primárně zaměřena na tyto poruchy. Je-li diagnóza sporná, pokud příznaky narušují funkčnost nebo se objevují sebevražedné tendence, může se ukázat jako užitečná pocit beznaděje, zkušební léčba antidepresivy nebo stabilizátory nálady.

[1], [2]

Počáteční podpora

Lékař potřebuje vidět týdenní nebo dvakrát týdně pacienta, aby mu pomohl, poskytl potřebné informace a sledoval změny stavu. Telefonní hovory mohou doplňovat návštěvy lékaře. Pacient a jeho rodina mohou být znepokojeni myšlenkou, že mají duševní poruchu. V této situaci může lékař pomoci, protože vysvětluje, že deprese je vážným zdravotním stavem způsobeným biologickými poruchami a vyžaduje zvláštní léčbu a že deprese se nejčastěji končí sama o sobě a prognóza je dobrá. Pacient a jeho příbuzní potřebují být přesvědčeni, že deprese není znaková vada (například lenost). Vysvětlí pacientovi, že cesta k oživení nebude snadná, pomůže mu později zvládnout pocity beznaděje a zlepší spolupráci s lékařem.

Podněcování k tomu, aby pacient postupně rozšiřoval každodenní aktivity (např. Procházky, pravidelné cvičení) a sociální interakce by měl být vyvážen uznáním touhy pacientů vyhnout se aktivitám. Lékař by měl doporučit pacientovi, aby se vyvaroval sebeobvinění a vysvětloval, že jsou součástí této nemoci ponuré myšlenky a že budou procházet.

Psychoterapie

Individuální psychoterapie, často ve formě kognitivně-behaviorální terapie (individuální nebo skupinová terapie), je sama o sobě často účinná u mírných forem deprese. Kognitivně-behaviorální terapie se stále častěji používá k překonání setrvačnosti a sebevražedného myšlení depresivních pacientů. Kognitivní behaviorální terapie je však nejúčinnější, jestliže se používá v kombinaci s antidepresivy k léčbě středně závažné a těžké deprese. Kognitivně-behaviorální terapie může zlepšit schopnost zvládat a zvýšit výhody podpory a poradenství poskytované odstraněním kognitivních deformací, které brání adaptačním činnostem a povzbuzováním pacienta k postupné obnově sociálních a profesních rolí. Rodinná terapie může pomáhat při snižování nesouladu a napětí mezi manželi. Dlouhodobá psychoterapie není povinná, s výjimkou případů, kdy má pacient dlouhodobý interpersonální konflikt nebo neexistuje odpověď na krátkodobou léčbu.

Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)

Tyto léky blokují opětovné vychytávání serotoninu [5-hydroxytryptamin (5-HT)]. Mezi SSRI patří citalopram, escitalopram, fluoxetin, paroxetin a sertralin. Přestože tyto léky mají podobný mechanismus účinku, rozdíly v jejich klinických vlastnostech určují důležitost volby. SSRI mají široké terapeutické hranice; jsou poměrně jednoduché při jmenování, zřídka potřebují úpravu dávky (s výjimkou fluvoxaminu).

Reapteyk blokuje presynaptické 5-HT, SSRI vede ke zvýšení 5-HT stimulace postsynaptických receptorů serotoninu. SSRI působí selektivně na systém 5-HT, ale nejsou specifické pro různé typy serotoninových receptorů. Proto nejen stimulovat 5-HT-receptoru, která je spojena s antidepresivními a anxiolytické účinky, ale také stimulují a 5-HT, který často vyvolává úzkost, nespavost, sexuální dysfunkce, a receptory 5-HT, který obvykle vede k nevolnosti a bolesti hlavy. SSRI tedy mohou působit paradoxně a způsobit úzkost.

U některých pacientů se může zdát více rozrušenou, depresivní a úzkost v průběhu týdne po zahájení léčby SSRI nebo zvýšení dávky. Pacient a jeho rodina by měli být upozorněni na tuto možnost a poučeni volání lékaře, pokud vaše příznaky zhorší během léčby. Tuto situaci je třeba pečlivě sledovat, protože u některých pacientů, zejména dětí a mladistvých, zvýšené riziko sebevraždy v případě, neklid, zvýšené deprese a úzkosti nejsou rozpoznány včas a ne oříznutí. Nedávné studie ukazují, že děti a dospívající se zvyšuje počet sebevražedných myšlenek, akcí a pokusů o sebevraždu v několika prvních měsících užívání SSRI (podobně opatrnost musí být vykonávána s ohledem na modulátory inhibitory zpětného vychytávání serotoninu Inhibitory serotoninu, noradrenalinu a dopaminu vychytávání serotoninu, noradrenalinu) ; lékař musí udržovat rovnováhu mezi klinickou nutností a rizikem.

Sexuální dysfunkce (zejména potíže s dosažením orgasmu, snížené libido a erektilní dysfunkce) jsou pozorovány u 1/3 nebo více pacientů. Některé SSRI způsobují nadměrnou tělesnou hmotnost. Jiní, zejména fluoxetin, způsobují ztrátu chuti v několika prvních měsících. SSRI mají malý anticholinergní, adrenolytický účinek a účinek na srdeční vedení. Sedace je minimální nebo nedůležitá, ale během prvních týdnů léčby mají někteří pacienti tendenci k dennímu spavost. U některých pacientů dochází k uvolnění stolice a průjem.

Lékové interakce jsou relativně vzácné; nicméně fluoxetin, paroxetin a fluvoxamin mohou inhibovat izoenzymy CYP450, což může vést k výrazným léčebným interakcím. Například fluoxetin a fluvoxamin mohou inhibovat metabolismus některých beta-blokátorů, včetně propranololu a metoprololu, což může vést k hypotenzi a bradykardii.

Modulátory serotoninu (5-HT-blokátory)

Tyto léky blokují hlavně 5-HT-receptory a inhibují opětovné vychytávání 5-HT a norepinefrinu. Modulátory serotoninu zahrnují nefazodon, trazodon a mirtazapin. Modulátory serotoninu mají antidepresivní a anxiolytické účinky a nezpůsobují sexuální dysfunkci. Na rozdíl od většiny antidepresiv nefazodon potlačuje REM-spánek a podporuje spánek po odpočinku. Nefazodon významně zasahuje do jaterních enzymů, které se podílejí na metabolismu léků, jeho užívání je spojeno s jaterní nedostatečností.

Trazodon se blíží nefazodonu, ale neinhibuje presynaptické zpětné vychytávání 5-HT. Na rozdíl od nefazodonu způsobuje trazodon priapismus (v 1 z 1000 případů) a jako blokátor norepinefrinu může vést k ortostatické (posturální) hypotenzi. Má výrazné sedativní vlastnosti, proto je použití antidepresivních dávek (> 200 mg / den) omezené. Nejčastěji je předepsán v dávkách 50-100 mg před spánkem u depresivních pacientů s nespavostí.

Mirtazapin inhibuje zpětný příjem serotoninu a blokuje adrenergní autoreceptory, jakož i 5-HT a 5-HT receptory. Výsledkem je účinnější serotonergní účinnost a zvýšená noradrenergní aktivita bez sexuální dysfunkce a nevolnosti. To nemá srdeční vedlejší účinky, minimální interakci s jaterních enzymů podílejících se na metabolismu léčiv a léčiva obecně dobře tolerovány s výjimkou sedace a tělesné hmotnosti zprostředkované blokováním histaminu H-receptory.

Inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu

Takové přípravky (např. Venlafaxin, duloxetin) mají dvojí mechanismus působení 5-HT a norepinefrinu, stejně jako tricyklická antidepresiva. Nicméně jejich toxicita se blíží hodnotě SSRI; Nevolnost je nejčastější problém během prvních dvou týdnů. Venlafaxin má některé potenciální výhody oproti SSRI: může být účinnější u některých pacientů s těžkou nebo refrakterní deprese, jakož i vzhledem k nízkým stupněm vazby na bílkoviny, a téměř nedostatečná interakce s jaterních enzymů podílejících se na metabolismu léků, má nízké riziko interakce s současném podávání s jinými léky. Nicméně, náhlé zrušení této drogy často mají abstinenční příznaky (podrážděnost, úzkost, nevolnost). Duloxetin je podobný jako venlafaxin v účinnosti a vedlejších účincích.

Inhibitory zpětného vychytávání dopaminu a norepinefrinu

Prostřednictvím ne zcela studovaných mechanismů mají tyto léky pozitivní vliv na katecholaminergní, dopaminergní a noradrenalinergní funkce. Tyto léky neovlivňují systém 5-HT.

V současné době je bupropion jediným lékem v této třídě. Je účinný u depresivních pacientů se souběžnou poruchou pozornosti s hyperaktivitou, závislosti na kokainu a těch, kteří se snaží přestat kouřit. Bupropion způsobuje hypertenzi u velmi málo pacientů a nemá další účinky na kardiovaskulární systém. Bupropion může vyvolat záchvaty u 0,4% pacientů, kteří užívali více než 150 mg třikrát denně [nebo 200 mg dvakrát denně s prodlouženým uvolňováním (SR)) nebo

450 mg prodlouženého účinku (XR) 1 den za den]; riziko vzrůstá u pacientů s bulimií. Bupropion nemá žádné sexuální vedlejší účinky a interaguje málo s jinými léky, i když inhibuje jaterní enzymy CYP2D6. Míchání, které se často vyskytuje, je oslabeno použitím forem s prodlevou nebo prodlouženým uvolňováním. Bupropion může vést k dávkově závislé poruše krátkodobé paměti, která se obnoví po snížení dávky.

[3], [4], [5], [6], [7],

Heterocyklické antidepresiva

Tato skupina léků dříve složka rámec léčba zahrnuje tricyklické (terciární aminy, amitriptylin a imipramin a sekundární aminy a jejich metabolitů, desipramin a nortriptylin), modifikovaný a tricyklické heterocyklické antidepresiva. Tyto léky zvyšují dostupnost norepinefrinu a do určité míry 5-HT, což blokuje jejich opětovné vychytávání v synaptické štěrbině. Dlouhodobé snížení aktivity a-adrenergních receptorů postsynaptické membrány je možná společným výsledkem antidepresivní aktivity. I přes neúčinnost jsou tyto léky zřídka používány, protože jsou toxické při předávkování a mají mnoho vedlejších účinků. Nejběžnější vedlejší účinky heterocyklických antidepresiv jsou spojeny s blokováním muskarinu, histaminem a adrenolytickým účinkem. Mnoho geterotsikliki mají silný anticholinergní vlastnosti, a proto nejsou vhodné pro účely starších pacientů, u pacientů s benigní hyperplazie prostaty nebo glaukom, chronické zácpě. Všechny heterocyklické antidepresiva, zejména maprotilin a klomipramin, snižují prah konvulzivní připravenosti.

Inhibitory monoaminooxidázy (MAOI)

Tyto léky inhibují oxidační deaminaci tří tříd biogenních aminů (noradrenalin, dopamin a serotonin) a dalších fenylethylaminů. MAOI nemají žádný účinek, protože mají malý vliv na normální náladu. Jejich hlavní důležitost je účinné, když jiné antidepresiva jsou neúčinné (například s atypickou depresí, kdy SSRI nepomáhají).

MAOI registrovány jako antidepresiva na trhu v USA (fenelzin, tranylcypromin, isokarboxazid) jsou nevratné a neselektivní (inhibici MAO-A a MAO-B). Mohou způsobit hypertenzní krizi, pokud současně používaných sympatomimetické léky nebo potraviny, které obsahují tyramin nebo dopamin. Tento účinek se nazývá sýrová reakce, protože zralý sýr obsahuje hodně tyraminu. MAOI nejsou široce používány kvůli obavám z takové reakce. Více selektivní a reverzibilní inhibitory MAO (jako je moklobemid, befloksaton), že blok MAO-A nebyla dosud distribuovány v USA; tyto léky prakticky nezpůsobují takové interakce. Aby se zabránilo hypertonických a horečnaté Křížov pacientů, kteří užívají MAO musí vyhnout sympatomimetika (například pseudoefedrin) dextromethorfan, reserpin, meperidin, a sladového piva, šumivé víno, sherry, likéry, některé potraviny, které obsahují tyramin nebo dopaminu (např. Banán, fazole, kvasnicové extrakty, Konzervované fíky, rozinky, jogurt, sýr, smetana, sójové omáčky, sůl sledě srnčí, játra, silně marinované maso). Pacienti musí mít tablety 25 mg chlorpromazinu, a jakmile příznaky hypertenzní reakce, aby se 1 až 2 tablety, než se dostanou na nejbližší pohotovost.

Časté nežádoucí účinky jsou poruchy erekce (někdy se vyskytuje v graniltsipromina), úzkost, nevolnost, závratě, pastovité nohy a přibývání na váze. MAOIs nemůže být použita ve spojení s jinými klasickými antidepresivy musí být drženy po dobu nejméně 2 týdny (5 týdnů pro fluksetina, protože on dlouhým poločasem) mezi příjmem dvou tříd léků. Použití MAOI a antidepresiva ovlivňující serotonin systému (např. SSRI, nefazodon), může vyvolat neuroleptický maligní syndrom (maligní hypertermie, svalová kaz, selhání ledvin, záchvaty, v těžkých případech - Pacienti smrti s ohledem MAOIs a potřebují antiastmatické, antialergické. Léčení, lokální nebo celkové anestezii by měl být léčen psychiatrem a internisty, zubaře nebo anesteziologa, který má zkušenosti v Neuropsychopharmacology.

Volba a účel léčiva pro léčbu deprese

Při výběru léku lze řídit povahou odezvy na dříve používaný specifický antidepresivum. Jinými slovy, SSRI jsou léky výchozí volby. Ačkoli různé SSRI jsou v typických případech přibližně stejně účinné, vlastnosti konkrétního léčiva určují jejich větší nebo menší vhodnost u konkrétních pacientů.

Pokud je některý z SSRI neúčinný, může být použita jiná léčiva z této skupiny, ale antidepresiva jiných tříd pravděpodobně účinkují. Tranylcypromin ve vysokých dávkách (20-30 mg orálně 2krát denně) je často účinný při refrakterní depresi po následném podání jiných antidepresiv; měl by být jmenován lékařem, který má zkušenosti s MAOI. V případech refrakterní deprese je obzvláště důležitá psychologická podpora pacienta a jeho blízkých.

Nespavost, častý vedlejší účinek SSRI, je léčena snížením dávky nebo přidáním malého množství trazodonu nebo jiného sedativního antidepresiva. Nevolnost a uvolňování křesla, které vznikají na začátku léčby, obvykle procházejí, zatímco závažná bolest hlavy ne vždy zmizí, což vyžaduje předepisování jiné třídy. SSRI by měly být vysazeny v případě agitovanosti (častěji s fluoxetinem). Při snížení libida, impotence, anorgasmie způsobené SSRI, snížení dávky nebo podání léku jiné třídy může pomoci.

Antidepresiva

Lék	Počáteční dávka	Udržovací dávka	Upozornění
Heterocyklická			Kontraindikace u pacientů s ischemickou chorobou srdeční, jistými arytmiemi, zakratougolnoy a glaukomem, benigní prostatickou hyperplázíí, esofagní hernie; může způsobit ortostatickou hypotenzi, což vede k pádům a zlomeninám; zesílit účinky alkoholu; zvýšení hladiny antipsychotik v krvi
Amitriptylin	25 mg 1 krát	50 mg dvakrát	Způsobuje zvýšení tělesné hmotnosti
Amoxapin	25 mg dvakrát	200 mg dvakrát	Může vyvolat extrapyramidální vedlejší účinky
Clomipramin	25 mg 1 krát	75 mg třikrát	Snižuje křečovou prahovou dávku> 250 mg / den
Dezipramin	25 mg 1 krát	300 mg jednou	Nepoužívá se u pacientů mladších 12 let
Doksepin	25 mg 1 krát	150 mg dvakrát	Způsobuje zvýšení tělesné hmotnosti
Představte si to	25 mg 1 krát	200 mg 1 krát	Může způsobit zvýšené pocení a strašidelné sny
Maprotilin	75 mg jednou denně	225 mg 1 čas	-
Nortriptilin	25 mg 1 krát	150 mg 1 krát	Účinně působí v terapeutickém okně
Protryptilin	5 mg třikrát	20 mg třikrát	Obtížná dávka je způsobena komplexní farmakokinetikou
Trimipramin	50 mg jednou	300 mg jednou	Způsobuje zvýšení tělesné hmotnosti
IMAO			Při kombinaci s SSRI nebo nefazodonem je možný vývoj serotoninového syndromu; možné hypertenzní krize při současném podávání s jinými antidepresivy, sympatomimetickými nebo jinými selektivními léky, určitými potravinami a nápoji
Isokarboxazid	10 mg dvakrát	20 mg třikrát	Způsobuje ortostatickou hypotenzi
Fenelzin	15 mg přípravku Zraza	30 mg třikrát	Způsobuje ortostatickou hypotenzi
Tranylcypromin	10 mg dvakrát	30 mg dvakrát	Způsobuje ortostatickou hypotenzi; má stimulující účinek podobný amfetaminu, existuje riziko zneužití
SIA
Escitalopram	10 mg 1 krát	20 mg 1 krát	-
Fluoxetin	10 mg 1 krát	60 mg 1 čas	Má velmi dlouhý poločas rozpadu. Jediný antidepresivum s prokázanou účinností u dětí
Fluvoxamin	50 mg jednou	150 mg dvakrát	Může způsobit klinicky významné zvýšení hladin teofylinu, warfarinu, klozapinu v krvi
Paroxetin	20 mg 1 krát 25MrCR1krát	50 mg jednou za každých 62,5 krát MrCR1	Má větší pravděpodobnost interakce mezi aktivními metabolity a TCA, karbamazepinem, antipsychotikami, antiarytmiky typu 1C než ostatní SSRI; může způsobit výrazné potlačení ejakulace
Serralin	50 mg jednou	200 mg 1 krát	Mezi SSRI, největší výskyt uvolnění stolice
Citalopram	20 mg 1 krát	40 mg jednou denně	Snižuje možnost interakcí léků kvůli menším účinkům na enzymy CYP450

Inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu

Duloxetin	20 mg dvakrát	30 mg dvakrát	Mírné zvyšování systolického a diastolického krevního tlaku závislé na dávce; může způsobit mírné poruchy močových cest u mužů
Venlafaxin	25 mg třikrát krát 37,5MrXR1	125 mg Zraz v čase 225MrXR1	Mírné zvýšení závislosti diastolického krevního tlaku na dávce Zřídka se zvyšuje systolický krevní tlak (není závislý na dávce) Příznaky zániku s rychlým přerušením léčby

Modulátory serotoninu (5-HT blokátory)

Mirtazapin	15 mg jednou	45 mg jednou	Příčiny zvýšení hmotnosti a sedace
Nefazodon	100 mg jednou	300 mg dvakrát	Může způsobit poškození jater
Trazodon	50 mg třikrát	100-200 mg třikrát denně	Může způsobit příapismus Může způsobit ortostatickou hypotenzi

Inhibitory zpětného vychytávání dopaminu a norepinefrinu

Bupropion	100 mg dvakrát	150 MrSR zrazy	Kontraindikace u pacientů s bulimií a tendence ke křečemi;
	150MrSR1 krát	450 mg XL 1 krát	Mohou interagovat s TCA, což zvyšuje riziko záchvatů; může způsobit
	150 mg XL 1 krát		Zhoršení paměti závislé na dávce pro nedávné události

Inhibitory MAO - inhibitory monoaminoxidázy, tricyklická antidepresiva - TCA, ČR - kontinuální uvolňování, XR - trvalé uvolňování 5-HT - 5-hydroxytryptamin (serotonin), SR - zpožděné uvolňování, L - s prodlouženým uvolňováním.

SSRI, které mají tendenci stimulovat mnoho depresivních pacientů, by měly být podávány ráno. Pokud se celá dávka heterocyklického antidepresiva užívá před spaním, nebude se zvyšovat sedace, nežádoucí účinky budou v denní době minimalizovány a komplex se zlepší. MAOI se obvykle podávají ráno nebo před obědem, aby se zabránilo nadměrné stimulaci.

Terapeutická odpověď na většinu antidepresiv je pozorována během 2-3 týdnů (někdy od 4. Dne do 8. Týdne). V první epizodě mírné nebo středně závažné deprese by měly být antidepresiva užívány po dobu 6 měsíců, poté postupně sníženy po dobu 2 měsíců. Pokud došlo k závažné nebo opakované depresivní epizodě nebo k sebevražednému riziku, měla by být během udržovací léčby podána dávka, která přispívá k úplné remise. Při psychotické depresi by měly být maximální dávky venlafaxinu nebo heterocyklických antidepresiv (např. Nortriptylin) podány během 3-6 týdnů; pokud je to nutné, mohou být přidány antipsychotika (např., risperidon, v rozmezí od 0,5-1 mg perorálně dvakrát denně, se postupně zvyšuje na 1 mg 4-8-krát denně, olanzapin, vycházeje z 5 1 mg jednou denně a se postupně zvyšuje na 10-20 mg 1 krát za den, quetiapin, počínaje 25 mg perorálně dvakrát denně a postupně zvýšit na 200-375 mg orálně dvakrát denně). Aby se zabránilo vzniku pozdní dyskineze, měla by být antipsychotika podávána s nejnižší účinnou dávkou a měla by být co nejdříve ukončena.

K prevenci exacerbací je obvykle nutná udržovací terapie antidepresivy od 6 do 12 měsíců (až 2 roky u pacientů starších 50 let). Většina antidepresiv, zvláště SSRI, by měla být postupně postupně odstraňována (snížení dávky o 25% týdně), než náhle; jednostupňové stažení SSRI může vést ke vzniku serotoninového syndromu (nevolnost, zimnice, bolesti svalů, závratě, úzkost, podrážděnost, nespavost, únava).

Někteří pacienti používají léčivé byliny. Třezalka tečkovaná může být účinná při mírné depresi, i když jsou tyto údaje v rozporu. Třezalka tečkovaná může interagovat s jinými antidepresivy.

Elektrokonvulzivní terapie při léčbě depresivní poruchy

Při léčení těžké deprese s sebevražedné myšlenky, deprese s mícháním nebo psychomotorické retardace, deprese během těhotenství, v případě selhání předchozí terapie je často používán elektrokonvulzivní terapie. Pacienti, kteří odmítnou jíst, potřebují elektrokonvulzivní terapii, aby zabránili smrtelnému výsledku. Elektrokonvulzivní terapie je také účinná v psychotické depresi. Účinnost pro 6-10 sezení elektrokonvulzivní terapie je vysoká a tato metoda může být prospěšná po celý život. Po elektrokonvulzivní léčbě dochází k exacerbacím, takže po ukončení elektrokonvulzivní léčby je zapotřebí podpůrná medikace.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Fototerapie při léčbě depresivní poruchy

Fototerapie může být použita u pacientů se sezónní depresí. Léčbu lze provádět doma pomocí lamp 2500-10 000 luxů ve vzdálenosti 30-60 cm po dobu 30-60 minut denně (delší dobu s méně intenzivními zdroji světla). Pro pacienty, kteří spí v noci pozdě v noci a ráno se probudí, je fototerapie nejúčinnější ráno, někdy s dodatečnou expozicí 5-10 min mezi 15 a 19 hodinami.