Depresivní porucha - léčba

Při vhodné léčbě příznaky depresivní poruchy často odezní. Mírnou depresi lze léčit obecnou podporou a psychoterapií. Středně těžkou až těžkou depresivní poruchu lze léčit léky, psychoterapií nebo kombinací obojího a někdy i elektrokonvulzivní terapií. Někteří pacienti potřebují více než jeden lék nebo kombinaci léků. Zlepšení může vyžadovat 1 až 4 týdny léčby doporučenou dávkou. Deprese, zejména u pacientů, kteří prodělali více než jednu epizodu, má tendenci se opakovat; proto je v těžkých případech nutná dlouhodobá udržovací léčba depresivní poruchy.

Většina pacientů s depresí je léčena ambulantně. Pacienti s těžkým sebevražedným úmyslem, zejména s nedostatečnou rodinnou podporou, vyžadují hospitalizaci; hospitalizace je nutná i v případě, že jsou přítomny psychotické příznaky nebo fyzické vyčerpání.

U pacientů, jejichž depresivní příznaky jsou spojeny s užíváním návykových látek, tyto příznaky odezní během několika měsíců po jejich ukončení. Pokud je deprese způsobena somatickou poruchou nebo lékovou toxicitou, měla by se léčba primárně zaměřit na tyto poruchy. Pokud je diagnóza nejistá, pokud příznaky zhoršují fungování nebo pokud jsou přítomny sebevražedné tendence či pocity beznaděje, může být užitečné vyzkoušet antidepresiva nebo stabilizátory nálady.

[ 1 ], [ 2 ]

Počáteční podpora

Lékař by měl pacienta navštěvovat týdně nebo každý druhý týden, aby mu poskytl podporu, informace a sledoval změny v jeho stavu. Telefonické hovory mohou doplňovat návštěvy lékaře. Pacient a jeho rodina mohou mít obavy z možnosti duševní poruchy. Lékař může pomoci vysvětlením, že deprese je závažný zdravotní stav způsobený biologickými poruchami a vyžadující specifickou léčbu, a že deprese nejčastěji sama odezní a prognóza je s léčbou dobrá. Pacienta a jeho rodinu je třeba ujistit, že deprese není charakterová vada (např. lenost). Vysvětlení pacientovi, že cesta k uzdravení nebude snadná, mu pomůže později se vyrovnat s pocitem beznaděje a zlepší spolupráci s lékařem.

Povzbuzování pacienta k postupnému zvyšování denních aktivit (např. chůze, pravidelné cvičení) a sociálních interakcí by mělo být vyváženo uznáním pacientovy touhy se dané aktivitě vyhnout. Lékař by měl pacienta povzbudit, aby se vyhýbal sebeobviňování, a vysvětlit mu, že negativní myšlenky jsou součástí nemoci a odezní.

Psychoterapie

Individuální psychoterapie, často ve formě kognitivně behaviorální terapie (individuální nebo skupinové), je často sama o sobě účinná u mírné deprese. Kognitivně behaviorální terapie se stále častěji používá k překonání setrvačnosti a sebeobviňování u depresivních pacientů. Kognitivně behaviorální terapie je však nejúčinnější, pokud se používá v kombinaci s antidepresivy k léčbě středně těžké až těžké deprese. Kognitivně behaviorální terapie může zlepšit zvládací schopnosti a zesílit přínosy podpory a vedení tím, že řeší kognitivní zkreslení, která narušují adaptivní jednání, a povzbuzuje pacienta k postupnému obnovování sociálních a pracovních rolí. Rodinná terapie může pomoci snížit disharmonii a napětí mezi manželi. Dlouhodobá psychoterapie není nutná, pokud pacient nemá vleklý mezilidský konflikt nebo nereaguje na krátkodobou terapii.

Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI)

Tyto léky blokují zpětné vychytávání serotoninu [5-hydroxytryptamin (5-HT)]. Mezi SSRI patří citalopram, escitalopram, fluoxetin, paroxetin a sertralin. Ačkoli tyto léky mají podobný mechanismus účinku, rozdíly v jejich klinických vlastnostech činí výběr důležitým. SSRI mají široké terapeutické rozpětí; jsou relativně snadno předepisovatelné a zřídka vyžadují úpravu dávkování (s výjimkou fluvoxaminu).

Blokováním presynaptického zpětného vychytávání 5-HT vedou SSRI ke zvýšené stimulaci postsynaptických serotoninových receptorů pomocí 5-HT. SSRI působí selektivně na systém 5-HT, ale ne specificky na různé typy serotoninových receptorů. Proto nejen stimulují 5-HT receptory, což je spojeno s antidepresivními a anxiolytickými účinky, ale také stimulují 5-HT receptory, které často způsobují úzkost, nespavost, sexuální dysfunkci, a 5-HT receptory, což obvykle vede k nevolnosti a bolestem hlavy. SSRI tedy mohou působit paradoxně a způsobovat úzkost.

Někteří pacienti se mohou během týdne po zahájení léčby SSRI nebo po zvýšení dávky jevit agitovanější, depresivnější a úzkostlivější. Pacienti a jejich blízcí by měli být na tuto možnost upozorněni a poučeni, aby v případě zhoršení příznaků během léčby kontaktovali svého lékaře. Tato situace by měla být pečlivě sledována, protože někteří pacienti, zejména děti a dospívající, mohou mít zvýšené riziko sebevraždy, pokud agitace, zhoršující se deprese a úzkost nebudou včas rozpoznány a léčeny. Nedávné studie naznačují, že sebevražedné myšlenky, jednání a pokusy o sebevraždu se u dětí a dospívajících během prvních několika měsíců užívání SSRI zvyšují (podobná opatrnost je nutná i u modulátorů serotoninu, inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu a inhibitorů zpětného vychytávání dopaminu a norepinefrinu); lékař musí zvážit klinickou potřebu s rizikem.

Sexuální dysfunkce (zejména obtíže s dosažením orgasmu, snížené libido a erektilní dysfunkce) se vyskytuje u jedné třetiny nebo více pacientů. Některé SSRI způsobují přibývání na váze. Jiné, zejména fluoxetin, způsobují ztrátu chuti k jídlu během prvních několika měsíců. SSRI mají malé anticholinergní, adrenolytické a srdeční vodivé účinky. Sedace je minimální nebo nevýznamná, ale někteří pacienti pociťují během prvních týdnů léčby denní ospalost. U některých pacientů se vyskytuje řídká stolice a průjem.

Lékové interakce jsou relativně vzácné; fluoxetin, paroxetin a fluvoxamin však mohou inhibovat izoenzymy CYP450, což může vést k významným lékovým interakcím. Například fluoxetin a fluvoxamin mohou inhibovat metabolismus některých beta-blokátorů, včetně propranololu a metoprololu, což může vést k hypotenzi a bradykardii.

Modulátory serotoninu (blokátory 5-HT)

Tyto léky blokují převážně 5-HT receptory a inhibují zpětné vychytávání 5-HT a norepinefrinu. Mezi modulátory serotoninu patří nefazodon, trazodon a mirtazapin. Modulátory serotoninu mají antidepresivní a anxiolytické účinky a nezpůsobují sexuální dysfunkci. Na rozdíl od většiny antidepresiv nefazodon nepotlačuje REM spánek a podporuje pocit odpočinku po spánku. Nefazodon významně narušuje činnost jaterních enzymů zapojených do metabolismu léků; jeho užívání je spojeno se selháním jater.

Trazodon je blízce příbuzný nefazodonu, ale neinhibuje presynaptické zpětné vychytávání 5-HT. Na rozdíl od nefazodonu způsobuje trazodon priapismus (v 1 z 1000 případů) a jako blokátor norepinefrinu může způsobit ortostatickou (posturální) hypotenzi. Má výrazné sedativní vlastnosti, proto je jeho použití v antidepresivních dávkách (>200 mg/den) omezené. Nejčastěji se předepisuje v dávkách 50-100 mg před spaním u depresivních pacientů s nespavostí.

Mirtazapin inhibuje zpětné vychytávání serotoninu a blokuje adrenergní autoreceptory, stejně jako receptory 5-HT a 5-HT. Výsledkem je účinnější serotonergní aktivita a zvýšená noradrenergní aktivita bez sexuální dysfunkce a nevolnosti. Nemá žádné srdeční vedlejší účinky, minimální interakci s jaterními enzymy zapojenými do metabolismu léčiv a je obecně dobře snášen, s výjimkou sedace a přírůstku hmotnosti zprostředkovaného blokádou histaminových H receptorů.

Inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu

Takové léky (např. venlafaxin, duloxetin) mají dvojí mechanismus účinku na 5-HT a norepinefrin, podobně jako tricyklická antidepresiva. Jejich toxicita se však blíží toxicitě SSRI; nevolnost je nejčastějším problémem během prvních dvou týdnů. Venlafaxin má oproti SSRI některé potenciální výhody: může být účinnější u některých pacientů s těžkou nebo refrakterní depresí a díky nízké vazbě na bílkoviny a prakticky žádné interakci s jaterními enzymy zapojenými do metabolismu léků má nízké riziko interakcí při současném podávání s jinými léky. Abstinenční příznaky (podrážděnost, úzkost, nevolnost) jsou však časté, pokud je lék náhle vysazen. Duloxetin je co do účinnosti a nežádoucích účinků podobný venlafaxinu.

Inhibitory zpětného vychytávání dopaminu a norepinefrinu

Prostřednictvím mechanismů, které nejsou zcela objasněny, tyto léky pozitivně ovlivňují katecholaminergní, dopaminergní a noradrenergní funkce. Tyto léky nepůsobí na 5-HT systém.

Bupropion je v současné době jediným lékem v této třídě. Je účinný u depresivních pacientů se souběžnou poruchou pozornosti s hyperaktivitou, závislostí na kokainu a u těch, kteří se snaží přestat kouřit. Bupropion způsobuje hypertenzi u velmi malého počtu pacientů a nemá žádné další kardiovaskulární účinky. Bupropion může vyvolat záchvaty u 0,4 % pacientů užívajících více než 150 mg 3krát denně [nebo 200 mg s prodlouženým uvolňováním (SR) dvakrát denně, nebo

450 mg s prodlouženým uvolňováním (XR) jednou denně]; riziko je zvýšené u pacientů s bulimií. Bupropion nemá žádné sexuální vedlejší účinky a má málo lékových interakcí, ačkoli inhibuje jaterní enzym CYP2D6. Agitace, která je poměrně častá, se snižuje užíváním forem s pomalým nebo prodlouženým uvolňováním. Bupropion může způsobit na dávce závislé zhoršení krátkodobé paměti, které se po snížení dávky upraví.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Heterocyklická antidepresiva

Tato skupina léků, která dříve tvořila základ terapie, zahrnuje tricyklická (terciární aminy amitriptylin a imipramin a sekundární aminy, jejich metabolity, nortriptylin a desipramin), modifikovaná tricyklická a heterocyklická antidepresiva. Tato léčiva zvyšují dostupnost primárně norepinefrinu a do určité míry i 5-HT, čímž blokují jejich zpětné vychytávání v synaptické štěrbině. Dlouhodobý pokles aktivity alfa-adrenergních receptorů postsynaptické membrány je pravděpodobně častým důsledkem jejich antidepresivního účinku. Navzdory jejich neúčinnosti se tato léčiva nyní používají jen zřídka, protože jsou při předávkování toxická a mají mnoho vedlejších účinků. Nejčastější nežádoucí účinky heterocyklických antidepresiv jsou spojeny s jejich muskarinovou blokádou, histaminem a alfa-adrenolytickým účinkem. Mnoho heterocyklických antidepresiv má výrazné anticholinergní vlastnosti, a proto nejsou vhodná pro použití u starších osob, pacientů s benigní hyperplazií prostaty, glaukomem nebo chronickou zácpou. Všechna heterocyklická antidepresiva, zejména maprotilin a klomipramin, snižují práh pro vznik záchvatů.

Inhibitory monoaminooxidázy (IMAO)

Tyto léky inhibují oxidativní deaminaci 3 tříd biogenních aminů (norepinefrinu, dopaminu a serotoninu) a dalších fenylethylaminů. IMAO mají malý nebo žádný vliv na normální náladu. Jejich hlavní hodnota spočívá v účinnosti, když jsou jiná antidepresiva neúčinná (např. u atypické deprese, když selhávají SSRI).

Inhibitory MAO (IMAO) prodávané v USA jako antidepresiva (fenelzin, tranylcypromin, isokarboxazid) jsou ireverzibilní a neselektivní (inhibují MAO-A a MAO-B). Mohou způsobit hypertenzní krize, pokud se současně užívají sympatomimetika nebo potraviny obsahující tyramin či dopamin. Tento efekt se nazývá sýrová reakce, protože zrající sýr obsahuje hodně tyraminu. Inhibitory MAO se kvůli obavám z této reakce příliš nepoužívají. Selektivnější a reverzibilnější inhibitory MAO (jako je moklobemid, befloxaton), které blokují MAO-A, zatím nejsou v USA široce dostupné; tyto léky takové interakce způsobují jen zřídka. Aby se zabránilo hypertenzním a febrilním krizím, pacienti užívající inhibitory MAO by se měli vyhýbat sympatomimetikům (např. pseudoefedrinu), dextromethorfanu, reserpinu, meperidinu, sladovému pivu, šampaňskému, sherry, likérům a některým potravinám obsahujícím tyramin nebo dopamin (např. banány, fazole, kvasnicové extrakty, konzervované fíky, rozinky, jogurt, sýr, zakysaná smetana, sójová omáčka, solený sleď, kaviár, játra, silně marinované maso). Pacienti by měli mít u sebe tablety chlorpromazinu 25 mg a užít 1 nebo 2 tablety, jakmile se objeví příznaky hypertenzní reakce, než dorazí na nejbližší pohotovost.

Mezi časté nežádoucí účinky patří erektilní dysfunkce (méně častá u granylcyprominu), úzkost, nevolnost, závratě, otoky nohou a přibývání na váze. IMAO by se neměly užívat s jinými klasickými antidepresivy; mezi užíváním léků obou tříd by měly uplynout alespoň 2 týdny (5 týdnů u fluxetinu, protože má dlouhý poločas). Užívání IMAO s antidepresivy, která ovlivňují serotoninový systém (např. SSRI, nefazodon), může způsobit neuroleptický maligní syndrom (maligní hypertermie, rozpad svalů, selhání ledvin, záchvaty a v závažných případech i smrt). Pacienti užívající IMAO, kteří vyžadují antiastmatickou, antialergickou léčbu, lokální nebo celkovou anestezii, by měli být léčeni psychiatrem a internistou, zubním lékařem nebo anesteziologem se zkušenostmi v neuropsychofarmakologii.

Výběr a předepisování léků k léčbě deprese

Výběr léku se může řídit povahou reakce na dříve užívané specifické antidepresivum. Jinými slovy, SSRI jsou léky první volby. Ačkoli jsou různé SSRI v typických případech přibližně stejně účinné, vlastnosti konkrétního léku určují jejich větší či menší vhodnost pro konkrétní pacienty.

Pokud je jeden SSRI neúčinný, lze použít jiný SSRI, ale účinnost je pravděpodobnější u jiných tříd antidepresiv. Tranylcypromin ve vysokých dávkách (20–30 mg perorálně dvakrát denně) je často účinný u refrakterní deprese po následném užívání jiných antidepresiv; měl by být předepsán lékařem se zkušenostmi s užíváním MAOI. Psychologická podpora pacienta a jeho blízkých je obzvláště důležitá v případech refrakterní deprese.

Nespavost, častý nežádoucí účinek SSRI, se léčí snížením dávky nebo přidáním malého množství trazodonu či jiného sedativního antidepresiva. Nevolnost a řídká stolice, které se objeví na začátku léčby, obvykle odezní, zatímco silná bolest hlavy ne vždy odezní a vyžaduje jinou třídu léků. Podávání SSRI by mělo být vysazeno, pokud se objeví agitovanost (nejčastěji fluoxetinem). Pokud se v důsledku užívání SSRI objeví libido, impotence nebo anorgasmie, může pomoci snížení dávky nebo jiná třída léků.

Antidepresiva

Příprava	Počáteční dávka	Udržovací dávka	Upozornění
Heterocyklický			Kontraindikováno u pacientů s ischemickou chorobou srdeční, některými arytmiemi, glaukomem s uzavřeným úhlem, benigní hyperplazií prostaty, jícnovou kýlou; může způsobit ortostatickou hypotenzi vedoucí k pádům a zlomeninám; zesiluje účinky alkoholu; zvyšuje hladinu antipsychotik v krvi.
Amitriptylin	25 mg 1krát	50 mg 2krát	Způsobuje přibírání na váze
Amoxapin	25 mg 2krát	200 mg 2krát	Může způsobit extrapyramidové nežádoucí účinky
Klomipramin	25 mg 1krát	75 mg 3krát	Snižuje práh záchvatů při dávkách >250 mg/den
Desipramin	25 mg 1krát	300 mg 1krát	Není určeno k použití u pacientů mladších 12 let.
Doxepin	25 mg 1krát	150 mg 2krát	Způsobuje přibírání na váze
Imipramin	25 mg 1krát	200 mg 1krát	Může způsobit nadměrné pocení a noční můry
Maprotilin	75 mg jednou denně	225 mg 1krát	-
Nortriptylin	25 mg 1krát	150 mg 1krát	Účinný v terapeutickém okně
Protriptylin	5 mg 3krát	20 mg 3krát	Obtížné dávkování kvůli složité farmakokinetice
Trimipramin	50 mg 1krát	300 mg 1krát	Způsobuje přibírání na váze
IMAO			Při současném užívání se SSRI nebo nefazodonem se může rozvinout serotoninový syndrom; hypertenzní krize jsou možné při současném užívání s jinými antidepresivy, sympatomimetiky nebo jinými selektivními léky, některými potravinami a nápoji.
Isokarboxazid	10 mg 2krát	20 mg 3krát	Způsobuje ortostatickou hypotenzi
Fenelzin	15 mg Zrazy	30 mg 3krát	Způsobuje ortostatickou hypotenzi
Tranylcypromin	10 mg 2krát	30 mg 2krát	Způsobuje ortostatickou hypotenzi; má stimulační účinky podobné amfetaminu, potenciál pro zneužívání
SSRI
Escitalopram	10 mg 1krát	20 mg 1krát	-
Fluoxetin	10 mg 1krát	60 mg 1krát	Má velmi dlouhý poločas rozpadu. Jediné antidepresivum s prokázanou účinností u dětí.
Fluvoxamin	50 mg 1krát	150 mg 2krát	Může způsobit klinicky významné zvýšení hladin teofylinu, warfarinu a klozapinu v krvi.
Paroxetin	20 mg 1krát 25MrCR1krát	50 mg 1krát za 62,5 MrCR1	Má větší potenciál pro interakce mezi aktivními metabolity a tricyklickými antidepresivy (TCA), karbamazepinem, antipsychotiky a antiarytmiky typu 1C než jiné SSRI; může způsobit výrazné potlačení ejakulace.
Sertralin	50 mg 1krát	200 mg 1krát	Mezi SSRI je nejvyšší výskyt řídké stolice
Citalopram	20 mg 1krát	40 mg 1krát denně	Snižuje potenciál lékových interakcí díky menšímu účinku na enzymy CYP450

Inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu

Duloxetin	20 mg 2krát	30 mg 2krát	Mírné, na dávce závislé zvýšení systolického a diastolického krevního tlaku; u mužů může způsobit mírné poruchy močení.
Venlafaxin	25 mg 3krát 37,5 MrXR1krát	125 mg Zrazy v dávkách 225MrXR1	Mírné, na dávce závislé zvýšení diastolického krevního tlaku Vzácně se může vyskytnout zvýšení systolického krevního tlaku (nezávislé na dávce). Abstinenční příznaky při rychlém vysazení

Modulátory serotoninu (blokátory 5-HT)

Mirtazapin	15 mg 1krát	45 mg 1krát	Způsobuje přibírání na váze a sedaci
Nefazodon	100 mg 1krát	300 mg 2krát	Může způsobit selhání jater
Trazodon	50 mg 3krát	100–200 mg 3krát denně	Může způsobit priapismus. Může způsobit ortostatickou hypotenzi.

Inhibitory zpětného vychytávání dopaminu a norepinefrinu

Bupropion	100 mg 2krát	150 pan SR Zraza	Kontraindikováno u pacientů s bulimií a sklonem k záchvatům;
	150MrSR1 krát	450 mg XL 1krát	Může interagovat s tricyklickými antidepresivy (TCA), což zvyšuje riziko záchvatů; může způsobit
	150 mg XL 1krát		Poruchy nedávné paměti závislé na dávce

IMAO - inhibitory monoaminooxidázy, TCA - tricyklická antidepresiva, CR - s kontinuálním uvolňováním, XR - s prodlouženým uvolňováním, 5-HT - 5-hydroxytryptamin (serotonin), SR - s pomalým uvolňováním, XL - s prodlouženým uvolňováním.

SSRI, které mají tendenci stimulovat mnoho depresivních pacientů, by se měly podávat ráno. Pokud se plná dávka heterocyklického antidepresiva podá před spaním, nedojde ke zvýšení sedace, denní nežádoucí účinky budou minimalizovány a zlepší se spolupráce. MAOI se obvykle podávají ráno nebo před obědem, aby se zabránilo nadměrné stimulaci.

Terapeutická odpověď na většinu antidepresiv je pozorována za 2–3 týdny (někdy od 4. do 8. týdne). Při první epizodě mírné nebo středně těžké deprese by se antidepresiva měla užívat po dobu 6 měsíců a poté se jejich dávka postupně snižovala během 2 měsíců. Pokud došlo k těžké nebo opakované depresivní epizodě nebo existuje výrazné riziko sebevraždy, měla by se během udržovací léčby užívat dávka, která podporuje úplnou remisi. U psychotické deprese by se měly předepisovat maximální dávky venlafaxinu nebo heterocyklických antidepresiv (např. nortriptylin) po dobu 3–6 týdnů; v případě potřeby lze přidat antipsychotika (např. risperidon, počínaje dávkou 0,5–1 mg perorálně dvakrát denně, postupně zvyšující se na 4–8 mg jednou denně, olanzapin, počínaje dávkou 5 mg perorálně jednou denně a postupně zvyšující se na 10–20 mg jednou denně, kvetiapin, počínaje dávkou 25 mg perorálně dvakrát denně a postupně zvyšující se na 200–375 mg perorálně dvakrát denně). Aby se zabránilo rozvoji tardivní dyskineze, mělo by být antipsychotikum předepsáno v minimální účinné dávce a co nejdříve vysazeno.

Udržovací antidepresivní terapie po dobu 6 až 12 měsíců (u pacientů nad 50 let až 2 roky) je obvykle nutná k prevenci relapsů. Většina antidepresiv, zejména SSRI, by měla být snižována postupně (snížení dávky o 25 % týdně), nikoli náhle; náhlé vysazení SSRI může vést k serotoninovému syndromu (nevolnost, zimnice, bolesti svalů, závratě, úzkost, podrážděnost, nespavost, únava).

Někteří pacienti užívají bylinné přípravky. Třezalka tečkovaná může být účinná při mírné depresi, ačkoli důkazy jsou protichůdné. Třezalka tečkovaná může interagovat s jinými antidepresivy.

Elektrokonvulzivní terapie v léčbě depresivní poruchy

Elektrokonvulzivní terapie se často používá k léčbě těžké deprese se sebevražednými myšlenkami, deprese s agitovaností nebo psychomotorickou retardací, deprese během těhotenství a v případech, kdy předchozí terapie byla neúčinná. Pacienti, kteří odmítají jíst, potřebují elektrokonvulzivní terapii, aby se zabránilo úmrtí. Elektrokonvulzivní terapie je účinná i u psychotických depresí. Účinnost 6–10 sezení elektrokonvulzivní terapie je vysoká a tato metoda může zachránit život. Po elektrokonvulzivní terapii se mohou objevit exacerbace, proto je po ukončení elektrokonvulzivní terapie nutná udržovací farmakoterapie.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Fototerapie v léčbě depresivní poruchy

Fototerapii lze použít u pacientů se sezónní depresí. Léčbu lze provádět doma s použitím lamp s jasem 2500–10 000 luxů ve vzdálenosti 30–60 cm po dobu 30–60 minut denně (déle s méně intenzivními světelnými zdroji). Pro pacienty, kteří chodí spát pozdě v noci a vstávají pozdě ráno, je fototerapie nejúčinnější ráno, někdy s dodatečnou expozicí 5–10 minut mezi 15. a 19. hodinou.