Crohnova choroba - příznaky

Příznaky Crohnovy choroby závisí na lokalizaci a rozsahu procesu a na typu průběhu - akutním nebo chronickém.

[ 1 ], [ 2 ]

Extraintestinální projevy Crohnovy choroby

Walfish (1992) rozděluje extraintestinální projevy Crohnovy choroby do tří hlavních skupin.

1. Projevy odpovídající aktivitě patologického procesu ve střevě, způsobené imunobiologickými procesy a aktivací mikrobiální flóry: periferní artritida, episkleritida, aftózní stomatitida, erythema nodosum, gangrenózní pyodermie. Tyto komplikace se častěji vyskytují při poškození tlustého střeva.
2. Projevy, které jsou pravděpodobně geneticky asociovány s genotypem HLA B27: ankylozující spondylitida, sakroiliitida, uveitida, primární sklerotizující cholangitida.
3. Léze přímo související s patologií samotného střeva:

• ledvinové kameny vznikající v důsledku narušení metabolismu kyseliny močové, alkalizací moči a nadměrného vstřebávání oxalátů ve střevě;
• syndrom malabsorpce;
• žlučové kameny vzniklé v důsledku zhoršené reabsorpce žlučových solí v ileu;
• sekundární amyloidóza, vyvíjející se na pozadí dlouhodobého zánětlivého a hnisavého procesu.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Akutní Crohnova choroba

Akutní forma Crohnovy choroby se vyskytuje méně často. Patologický proces je zpravidla lokalizován v terminální části ilea. Charakteristické klinické příznaky akutní formy Crohnovy choroby jsou:

• zhoršující se bolest v pravém dolním kvadrantu břicha;
• nevolnost, zvracení;
• průjem, často s krví;
• nadýmání;
• zvýšená tělesná teplota, často se zimnicí;
• ztluštělý, bolestivý terminální ileum;
• leukocytóza, zvýšená sedimentace erytrocytů (ESR).

[ 7 ], [ 8 ]

Chronická Crohnova choroba

Chronická forma Crohnovy choroby je nejčastější. Její projevy se liší v závislosti na lokalizaci zánětlivého procesu.

[ 9 ], [ 10 ]

Lokalizace tenkého střeva

Klinické příznaky této formy lze rozdělit do skupiny obecných a lokálních příznaků.

Celkové příznaky jsou způsobeny intoxikací a malabsorpčním syndromem a zahrnují: slabost, malátnost, snížený výkon, zvýšenou tělesnou teplotu na subfebrilii, úbytek hmotnosti, otoky (v důsledku ztráty bílkovin), hypovitaminózu (krvácení dásní, praskliny v koutcích úst, pelagromatická dermatitida, zhoršení vidění za soumraku), bolesti kostí a kloubů (vyčerpání vápenatých solí), trofické poruchy (suchá kůže, vypadávání vlasů, lámavé nehty), insuficienci nadledvin (pigmentace kůže, hypotenze), štítnou žlázu (letargie, otok obličeje), pohlavní žlázy (menstruační nepravidelnosti, impotence), příštítná tělíska (tetanie, osteomalacie, zlomeniny kostí), hypofýzu (polyurie s nízkou hustotou moči, žízeň).

Lokální příznaky:

1. Periodická a později konstantní tupá bolest (s poškozením dvanáctníku - v pravé epigastrické oblasti, jejuna - v levé horní a střední části břicha, ilea - v pravém dolním kvadrantu břicha).
2. Stolice je polotekutá, tekutá, pěnivá, někdy s příměsí hlenu a krve.
3. V případě střevní stenózy - příznaky částečné střevní obstrukce (křeče, nevolnost, zvracení, plynatost a zadržování stolice).
4. Při palpaci břicha je v terminálním úseku ilea bolest a nádorovitý útvar, pokud jsou postiženy i jiné úseky, je bolest v oblasti pupečníku.
5. Vznik vnitřních píštělí ústících do břišní dutiny (meziklíčkové, mezi ileem a slepým střevem, žlučníkem a močovým měchýřem) a vnějších píštělí ústících do bederní a tříselné oblasti.
6. Je možné střevní krvácení (meléna).

Vzhledem k výše popsaným symptomům je vhodné rozlišit čtyři hlavní typy regionální enteritidy (Walfish, 1992):

• zánětlivý - charakterizovaný bolestí v pravém dolním kvadrantu břicha a citlivostí při palpaci této oblasti (zejména ileum terminale), která se svými výraznými příznaky podobá akutní apendicitidě;
• obstrukční - vyvíjí se se střevní stenózou, objevují se příznaky opakované částečné obstrukce s těžkou spastickou bolestí břicha, nadýmáním, zácpou a zvracením;
• difúzní jejunoileitida - charakterizovaná bolestí v pravé kyčelní oblasti, citlivostí při palpaci v pupeční a pravé kyčelní oblasti; někdy příznaky částečné střevní obstrukce; postupným úbytkem hmotnosti a dokonce i těžkým vyčerpáním;
• břišní píštěle a abscesy - jsou obvykle zjištěny v pozdních stádiích onemocnění, doprovázeny horečkou, bolestmi břicha, celkovým vyčerpáním. Píštěle mohou být střevně-střevní, střevně-vezikální, střevně-retroperitoneální, střevně-kožní.

Lokalizace v tlustém střevě (granulomatózní kolitida)

Hlavní klinické příznaky:

1. Bolest břicha křečovité povahy, vyskytující se po jídle a před defekací. Možná je také neustálá bolest při pohybech, ohýbání těla (způsobená rozvojem adhezivního procesu). Bolest je lokalizována podél tlustého střeva (v boční a dolní části břicha).
2. Silný průjem (tekoucí nebo kašovitá stolice až 10–12krát denně s krví). Někteří pacienti mají silné nutkání na stolici v noci nebo ráno.
3. Bledost, suchost kůže, snížený turgor a elasticita.
4. Při vyšetření břicha se odhaluje snížení svalového tonusu přední břišní stěny, palpace podél tlustého střeva je doprovázena výraznou bolestí. Sigmoidní tlusté střevo je nejčastěji určeno jako škrtidlo, což se vysvětluje infiltrací jeho stěny.
5. Anální fisury se vyskytují u 80 % pacientů. Znaky, které je odlišují od běžných fisur, jsou: odlišná lokalizace, často mnohočetný charakter, výrazně menší bolestivost, laxnost granulace, absence tuhých jizevnatých okrajů, křeč svěrače.
6. Během digitálního vyšetření, pokud jsou do procesu zapojeny stěny análního kanálu, se palpují oteklé tkáně a často lze detekovat snížení tonusu svěrače. Po vyjmutí prstu se pozoruje zející řitní otvor a únik střevního obsahu, obvykle hnisavého a krvavého. V přítomnosti trhlin a píštělí, zejména při rozsáhlých hnisavých ischiorektálních únicích, je možná úplná destrukce vláken svěrače.
7. Důležitým diagnostickým znakem jsou píštěle spojené se střevem a infiltráty břišní dutiny. Píštěle konečníku u Crohnovy choroby, i při dlouhé existenci, jsou zřídka doprovázeny jizvením a nejčastěji jsou obklopeny infiltrovanými tkáněmi s polypovitými změněnými, infiltrovanými sliznicemi v oblasti vnitřního otvoru a ochablými „labiálně vyčnívajícími“ granulacemi kolem vnějšího otvoru.

Někdy se onemocnění projevuje pouze jako pomalý vřed análního kanálu, který se často šíří na kůži.

Píštěle mohou být vnitřní (interintestinální, střevně-vezikální, gastrointestinální atd.) a vnější, vycházející z různých částí trávicího traktu. Příčinou vzniku píštěle je transmurální zánětlivý proces postihující serózní membránu, způsobující tvorbu srůstů mezi sousedními orgány. Vzhledem k tomu, že v případě zánětu obvykle dochází k ulceraci typu vředů-prasklin, hluboko pronikajících střevní stěnou a někdy i za ni, vznikají v tomto místě penetrace s rozvojem vnitřních nebo vnějších píštělí.

Infiltráty břišní dutiny jsou nepohyblivé, bolestivé útvary, obvykle fixované k zadní nebo přední břišní stěně. Nejtypičtější lokalizací infiltrátu je v pravé kyčelní oblasti, často v oblasti jizvy po apendektomii. Vzhledem k častému pronikání hnisu do okolní tkáně a přechodu zánětlivého procesu do okolních tkání je klinický obraz doplněn příznaky psoas syndromu.

V závislosti na lokalizaci patologického procesu se rozlišuje ileokolitida, kolitida a anální forma. Proces může postihnout jednu nebo více oblastí střeva (jedno- nebo vícefokální léze) a probíhat jako ulcerózní, sklerotická nebo fistulózní varianta.

Kombinované léze tenkého a tlustého střeva

Tato forma Crohnovy choroby se projevuje kombinací symptomů charakteristických pro terminální ileitidu a symptomů poškození tlustého střeva. G. A. Grigorieva (1994) uvádí, že při lokalizaci patologického procesu v ileu a pravých částech tlustého střeva převládá bolest v pravé polovině břicha a subfebrilní tělesná teplota; někteří pacienti pociťují příznaky malabsorpce. Při difúzním poškození tlustého střeva v kombinaci s poškozením terminální části ilea dominují klinickému obrazu symptomy totální kolitidy.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Lokalizace v horní části gastrointestinálního traktu

Izolované léze horní části gastrointestinálního traktu u Crohnovy choroby jsou velmi vzácné, často se vyskytuje kombinace této lokalizace s lézemi tenkého a tlustého střeva.

Klinický obraz Crohnovy choroby s lokalizací patologického procesu v jícnu, žaludku a dvanáctníku v počátečních stádiích připomíná klinický obraz chronické ezofagitidy, chronické gastritidy, respektive duodenitidy. Pokud je postižen žaludek a dvanáctník, klinické projevy mohou být podobné klinickému obrazu žaludečního a dvanáctníkového vředu (ulcer-like syndrom) a ve zvratcích se často vyskytuje krev. S postupem onemocnění se přidává slabost, subfebrilní tělesná teplota, úbytek hmotnosti a anémie.

Komplikace Crohnovy choroby

Mezi komplikace Crohnovy choroby patří: perforace vředů, akutní toxická dilatace tlustého střeva, střevní krvácení, píštěle, střevní striktury. Perforace vředů je často zakryta poškozením serózní membrány střeva a tvorbou srůstů s omentem a střevními kličkami.

Masivní krvácení se projevuje v závislosti na lokalizaci zvracením „kávové sedliny“, melény nebo šarlatové krve během defekace. Krvácení je způsobeno ulcerací střeva a poškozením velké cévy.

Striktury tenkého a tlustého střeva se vyskytují přibližně u 20–25 % případů. Projevují se křečovitou bolestí břicha, nadýmáním, zácpou a klinickými příznaky částečné střevní neprůchodnosti.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]