Koky ve stěru: léčba

V moderní medicíně je stále větší potřeba provádět stěry a bakteriologická vyšetření. To je vysvětleno tím, že podíl onemocnění bakteriální etiologie prudce roste. Často však ani po stanovení druhového složení a množství mikroflóry nestačí k stanovení diagnózy a výběru léčby. Problémy vznikají v důsledku toho, že kromě patogenní flóry je v lidském těle přítomna i normální mikroflóra, která poskytuje ochranu organismu. Jedním z příkladů jsou koky ve stěru, které se nacházejí v testech každého zdravého člověka.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Koky v nátěru u žen

Vaginální mikrobiocenóza je pro zdraví ženy velmi důležitá. Obsahuje přibližně 10 % mikroflóry celého ženského těla a hraje hlavní roli v udržování zdraví. Její význam spočívá v tom, že určuje zdraví nejen ženy, ale i novorozeného dítěte. Porušení normální vaginální mikroflóry s sebou nese nejen nárůst gynekologických onemocnění, ale také nárůst novorozenecké a dětské morbidity a mortality.

Základ ženské mikroflóry tvoří anaerobní mikroorganismy. Jedná se především o laktobacily, bifidobakterie a propionobakterie. Do této skupiny patří také eubakterie, klostridie, bakteroidy a peptokoky. Společně tvoří obligátní mikroflóru, která poskytuje spolehlivou ochranu urogenitálního traktu ženy před zavlečením patogenní mikroflóry (zajišťují kolonizační rezistenci sliznice).

Kromě obligátní mikroflóry existuje také původní neboli fakultativní mikroflóra, kterou představují oportunní formy mikroorganismů. Poměrně velké procento zde tvoří koky. Převládají streptokoky, stafylokoky, enterokoky, aerokoky a další mikroorganismy. To znamená, že za normálních fyziologických podmínek těla je jejich počet nevýznamný a nepřesahuje 3-4 %. Tato flóra spolu s obligátní flórou poskytuje spolehlivou ochranu před patogeny a stimuluje imunitní systém. S poklesem imunity a rozvojem zánětlivého procesu, stejně jako se snížením aktivity obligátní flóry, začíná oportunní flóra aktivně růst a vyplňuje veškerý volný prostor sliznice a kůže. V tomto případě působí jako patogeny infekčních onemocnění.

Nemoci jsou určeny tím, který mikroorganismus se stal ostře dominantním a kvantitativně překročil normu. S převahou koků se začínají rozvíjet závažná infekční a zánětlivá onemocnění vnitřních orgánů: bakteriální vaginóza, urogenitální infekce, pyelonefritida, salpingitida, chorioamnionitida.

Koky způsobují pooperační komplikace, poporodní horečku a další komplikace, novorozenecké infekce, sepsi, peritonitidu. Koky jsou jednou z nejnebezpečnějších forem nozokomiálních infekcí, která není léčitelná a má extrémně vysoký stupeň rezistence na léky a dezinfekční prostředky.

Složení mikroflóry je relativně konstantní, formuje se evolučně. Pod vlivem různých faktorů však může docházet ke změnám. Složení a množství mikroflóry může být ovlivněno anatomickou strukturou, charakteristikami hormonálního pozadí, specifiky krevního a lymfatického oběhu. V důsledku užívání některých léků, včetně antibiotik, může dojít k závažným změnám.

Tvorba mikrobiocenózy ženy začíná okamžikem narození. Již během prvního dne života je původně sterilní pochva kolonizována mateřskou mikroflórou. Proto je pro ženu tak důležité udržovat zdraví a normální mikroekologický stav svých reprodukčních orgánů. Vytvořená flóra je tvořena převážně laktobacily a bifidobakteriemi. Poté počet těchto mikroorganismů klesá a až do puberty je v rovnováze s jinými mikroorganismy, nebo se aktivně množí a převažují kokové formy bakterií. To významně zvyšuje riziko vzniku urogenitálních infekcí v každodenním životě.

Poté, co dívka dosáhne puberty, dochází k prudkému nárůstu aktivity estrogenů, což má za následek zvýšení epiteliální vrstvy a množství glykogenu. Od tohoto okamžiku opět zaujímají vedoucí postavení bakterie mléčného kyselin, které poskytují odolnost vůči kolonizaci a ochranu ženského těla před patogeny.

Pokud dojde v těle k poruchám, rozvíjí se dysbakterióza, při které začíná převažovat oportunní flóra nad obligátní flórou, což způsobuje infekční onemocnění a zánětlivé procesy. Obzvláště negativní stavy a vysoké riziko dysbakteriózy se rozvíjejí během menstruace, kdy se mění hormonální hladiny, množství glykogenu prudce klesá a v důsledku toho se vytvářejí optimální podmínky pro rozvoj oportunní mikroflóry a potlačení obligátní flóry. Mikroflóra se mění i během těhotenství, v postmenopauzálním období, protože v těle dochází k intenzivním hormonálním změnám.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Koky v nátěru během těhotenství

V těle těhotné ženy se vytvářejí optimální podmínky pro rozvoj obligátní mikroflóry. K tomu dochází díky aktivní „estrogenní explozi“, která podporuje rozvoj mikroorganismů skupiny laktobacilů a bifidobakterií. Je zajímavé, že k normalizaci mikroflóry dochází nejen ve vaginálním biotopu, ale i ve všech ostatních, zejména ve střevech, ústní dutině a kůži. Právě z tohoto důvodu se u zdravé ženy během těhotenství zlepšuje struktura vlasů, kůže a nehtů. Udržování optimální mikroflóry je nezbytné k ochraně dítěte tím, že se zabrání rozvoji intrauterinních infekcí, stejně jako infekce při průchodu porodními cestami. Ukončení těhotenství prudce snižuje kolonizační odolnost sliznice, takže se aktivně rozvíjí patogenní mikroflóra. To vede k rozvoji infekčních a zánětlivých procesů.

Ochranné vlastnosti a kolonizační rezistence mikroflóry prudce klesají během porodu, stejně jako v raném poporodním období. V této době jsou ochranné vlastnosti minimální, takže žena je nejvíce ohrožena rozvojem infekce. Obzvláště nebezpečné jsou v tomto období nozokomiální kmeny mikroorganismů, které poměrně rychle infikují oslabený organismus, způsobují závažné patologie a prakticky nejsou léčitelné antibiotiky ani antibakteriálními léky. Velmi často vedou k bakteriemii, sepsi a mohou mít i fatální následky. K obnově normální mikroflóry dochází do konce 5.–6. týdne poporodního období.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Koky v nátěru u mužů

U mužů obvykle převládají propionové bakterie a bifidobakterie, které tvoří obligátní mikroflóru. Ta zajišťuje kolonizační odolnost sliznic a zabraňuje rozvoji patogenní flóry. Tělo obsahuje i původní mikroflóru, kterou představují oportunní formy. Ty se mohou aktivovat a kolonizovat sliznici při snížené imunitě a nedostatečné aktivitě obligátní mikroflóry.

Původní mikroflóru reprezentují převážně kokové formy. Mezi nimi převládají streptokoky, stafylokoky a enterokoky. Za normálních okolností by ukazatele neměly překročit 10³ ^CFU /ml. Pokud množství původní mikroflóry tento ukazatel překročí, může se vyvinout bakteriální infekce, která závisí na typu mikroorganismu. Kokové formy mohou vyvolat různé infekční, zánětlivé, hnisavě-septické infekce a dokonce i sepsi, která často končí smrtí.

[ 12 ]

Koky v nátěru u dítěte

Koky v nátěru v poměrně velkém množství se mohou nacházet v různých biotopech novorozence, což je norma. To je dáno tím, že v první den života zůstávají všechny dutiny dítěte relativně otevřené. Všechny, včetně tlustého a tenkého střeva, obsahují vysoké množství kyslíku. To vytváří optimální podmínky pro akumulaci aerobní mikroflóry. Tomu napomáhá i nezralost imunitního systému. Je třeba si uvědomit, že aerobní flóra je podmíněně patogenní, což znamená, že v této době je dítě nejvíce náchylné k riziku vzniku patogenní mikroflóry, která může vést k infekčnímu procesu a sepsi.

Prvních 7–10 dní po porodu lze charakterizovat jako období přechodné dysbiózy, během níž dochází k aktivnímu rozvoji aerobní mikroflóry a také k intenzivní kolonizaci kůže a sliznic. V této době se také tvoří ochranné mechanismy, které jsou posilovány mateřským mlékem. Postupně se vytvářejí příznivější podmínky pro rozvoj anaerobní flóry.

Postupně se začíná tvořit anaerobní mikroflóra. To vede ke snížení jejího oxidačně-redukčního potenciálu. Do konce prvního týdne života se výrazně zvyšuje kyselost žaludeční šťávy, zvyšuje se syntéza autoprotilátek a imunitních komplexů. Později se tvoří preepiteliální biofilmy, které jsou hlavním rezervoárem lidské autoflóry. Délka procesu tvorby preepiteliálního biofilmu není přesně stanovena. Tento proces je pomalý a závisí na mnoha faktorech, především na zdraví matky, kvalitě jejího mateřského mléka a ekologii vnějšího prostředí.

Je známo, že u novorozence se prevalence fyziologické mikroflóry v tlustém střevě, především bifidobakterií, začíná projevovat před koncem raného neonatálního období, tj. přibližně 7. den po narození. V současné době se však zaznamenávají poměrně vysoké koncentrace doprovodné mikroflóry po dobu několika měsíců a dokonce i 2-3 let života dítěte.

Souběžně s tvorbou střevní mikroflóry se tvoří i mikroflóra epitelu a kůže. Spouštěčem pro její vznik je v raném období kojení. V první řadě dítě dostává laktobacily. Jejich populace poměrně rychle tvoří biotop a postupně snižují množství kyslíku. Tyto podmínky jsou vhodnější pro bifidobakterie a propionové bakterie, které začínají růst. Toto je druhá vrstva mikroflóry.

Následuje třetí vrstva, kterou tvoří laktobacily. Ty stimulují receptory buněčné stěny, aktivují preepiteliální mikroflóru, což vede k tvorbě matrice biologické struktury, která obsahuje mucin a další aktivní enzymy, exopolysacharidy. Vytvářejí se optimální podmínky pro symbiotickou mikroflóru.

Ve složení mikroflóry zdravého dítěte nepřesahuje hladina oportunních patogenních forem, které jsou reprezentovány především kokovými formami, 5 %. Zahrnutí malého počtu patogenů do složení mikrobioty dítěte je nevyhnutelné vzhledem k jejich vysokému obsahu v prostředí. Dominuje však fyziologická flóra, která brání rozvoji patologie.

Důsledky a komplikace

Prevalence koků v nátěru vede k rozvoji infekčního procesu. Vyskytují se různá onemocnění vnitřních orgánů, kůže, zánětlivé, hnisavě-infekční procesy. Nejnebezpečnějšími stavy jsou peritonitida, bakteriemie, sepse, které jsou život ohrožujícími stavy a mohou skončit smrtí.

Mezi závažné následky patří různé pooperační komplikace, poporodní infekce, infekce novorozence, infekce spojené s katétrem a infekce ran. Obzvláště nebezpečné jsou nemocniční kmeny koků, které získaly mnohočetnou rezistenci a jsou prakticky neléčitelné.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Proč jsou koky v nátěru nebezpečné?

Koky se obvykle v nátěru nacházejí vždy, protože jsou zástupci normální lidské mikroflóry. Pokud ukazatele nepřekračují normu, koky nepředstavují nebezpečí, naopak plní v těle ochrannou funkci a zabraňují infekci jinými patogenními mikroorganismy. Nebezpečí nastává, když jejich počet překročí normu - stane se více než 103 CFU/ml. V tomto případě se vyskytují různá infekční, hnisavá a zánětlivá onemocnění.

Nejnebezpečnější komplikací kokové infekce je sepse, při které infekce z ložiska proniká do krve a s krevním oběhem se šíří po celém těle, infikuje další orgány a vytváří nová ložiska. Sepse vyžaduje naléhavá opatření, okamžitou antibakteriální terapii, jinak je možný fatální výsledek.

Neméně nebezpečné jsou takové stavy, jako je bakteriemie, sepse, při kterých je v krvi a dalších normálně sterilních tekutinách malé a střední množství koků. Nebezpečí spočívá v tom, že v této fázi onemocnění postupuje velmi rychle a během několika hodin se může změnit v sepsi a skončit smrtí.

Mohou se koky přenést na partnera?

Pokud má jeden z partnerů zvýšený počet koků a aktivní zánětlivý proces, může se patogenní mikroflóra přenést na partnera. Zda se v důsledku toho rozvine onemocnění, závisí na stavu imunitního systému a celkové odolnosti organismu. Pokud je imunitní systém normální a celkový stav organismu uspokojivý, s největší pravděpodobností k žádnému onemocnění nedojde. To je dáno tím, že vlastní mikroflóra partnera má poměrně vysokou kolonizační odolnost, která nedovolí cizí mikroflóře proniknout do biotopu.

Pokud je imunita snížena, tělo je oslabeno, může se vyvinout bakteriální infekce, protože ochranná aktivita a kolonizační odolnost vlastní mikroflóry jsou na velmi nízké úrovni. To umožní cizí mikroflóře proniknout do biotopu, v důsledku čehož se mohou objevit příznaky onemocnění.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diferenciální diagnostika

Znamená to potřebu jasně rozlišit patogen: prokázat, že příčinou onemocnění je právě vysoká koncentrace koků. Za tímto účelem se provádí běžný nátěr nebo kompletní bakteriologická studie.

To bude vyžadovat biologický materiál ze studovaného biotopu. V případě respiračních onemocnění se tedy obvykle odebírá stěr z nosu a krku, v případě urogenitálních infekcí - stěr z pochvy nebo močové trubice atd. Poté se stěr nanese na podložní sklíčko, vysuší se nad kahanem nebo se fixuje chemickými metodami a vyšetří se mikroskopicky.

V případě potřeby se provádí další barvení, které umožňuje jasné rozlišení různých struktur. K identifikaci koků se nejčastěji používá Gramova metoda barvení. V tomto případě koky získávají jasně fialovou barvu a jsou jasně viditelné v zorném poli pod mikroskopem. Lze studovat jejich morfologii a hlavní charakteristiky.

Často se pro získání podrobnějších informací o kultuře izolované během mikroskopie provádí bakteriologický výsev. Výsledná kultura se vyseje na umělé živné médium a inkubuje se za optimálních podmínek po dobu 3–5 dnů. Poté se kultura vyjme, znovu se vyseje za účelem izolace čisté kultury (patogenu) a znovu inkubuje. Poté se analyzují vzrostlé kolonie a provede se kvalitativní a kvantitativní analýza. Pomocí řady biochemických a imunologických metod se kultura identifikuje pomocí Bergeyho identifikátoru. Poté se jakoukoli vhodnou metodou stanoví koncentrace buněk v 1 mililitru suspenze. Nejčastěji se používá metoda sériového ředění nebo standard zákalu.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Pokud je stěr dobrý, může se jednat o infekci?

Každý kvalitní nátěr vždy obsahuje celou sadu mikroorganismů, které jsou charakteristické pro daný biotop. Množství musí odpovídat normě. To znamená, že výsledky analýzy uvedou seznam zástupců normální mikroflóry a jejich množství. Dobrý nátěr znamená, že převažuje obligátní mikroflóra nad oportunní mikroflórou a jakékoli jiné mikroorganismy chybí.

Jednotlivé mikroorganismy jsou povoleny jako zástupci přechodné (náhodně zavlečené) mikroflóry. To znamená, že nedochází k infekci, protože rezistence vůči kolonizaci a imunitní mechanismy jsou na dostatečně vysoké úrovni, aby infekci odolaly.

Zacházení

Pokud se v nátěru najdou koky v normálním rozmezí, léčba není nutná. Pokud jejich počet výrazně překračuje normu, může být nutná antibiotická terapie. Používají se také homeopatické léky, lidové léky a bylinná medicína. Při výběru léčebné metody byste se měli poradit s lékařem a spoléhat se na výsledky testů. Při mírném množství koků a těžké dysbióze je vhodné užívat probiotika nebo prebiotika.

Léky

Při léčbě koků je nutné dodržovat základní opatření - zahájit léčbu až po předchozí konzultaci s lékařem. Lékař je také pojištěn - léčbu musí předepsat pouze na základě výsledků testů.

Pokud se předpokládá antibiotická terapie, je vhodné provést test citlivosti na antibiotika a pomocí něj vybrat nejúčinnější lék a jeho optimální dávkování. Důsledky a vedlejší účinky nesprávného užívání léků mohou být katastrofální - zhoršení situace, rozvoj závažné dysbakteriózy postihující hluboké mikrobiocenózy, rozvoj bakteriální infekce. Léčbu je lepší zahájit probiotiky, která působí jemně a normalizují mikroekologický stav organismu.

Pro léčbu a prevenci střevní dysbakteriózy, kokové infekce se doporučuje užívat Bifilact-Extra 1 kapsli denně. Kapsle obsahuje bifidobakterie a laktobacily a také pomocné látky.

Při střevních infekcích, průjmu, nadýmání a také jako součást komplexní terapie při léčbě akutních zánětlivých a alergických onemocnění používejte Bifi-Form, 1 kapsli.

Pro léčbu a prevenci vaginální dysbakteriózy a dalších onemocnění ženského urogenitálního systému se bifolak používá ve formě čípků. Používá se na noc, intravaginálně, 1 čípek.

Mast Emulact se používá zevně při různých kožních onemocněních. Obsahuje stabilizovanou kulturu laktobacilů. Používá se při dermatitidě, jakýchkoli jiných kožních onemocněních, dysbióze. Nanášejte tenkou vrstvu na čistou pokožku.

Antibiotika na koky v nátěru

Antibiotika se široce používají k léčbě koků, zejména pokud je jejich koncentrace dostatečně vysoká. Ciprofloxacin se dnes osvědčil jako účinný - 500 mg jednou denně po dobu tří dnů. Rychle eliminuje všechny příznaky bakteriální infekce a normalizuje hladinu koků. Podobně působí i další antibiotika: amoxiclav, amoxicilin, azithromycin, azitrox, penicilin.

Indická společnost nabízí nový lék, který kombinuje antibiotikum a probiotikum. Antibiotikum ničí patogenní mikroflóru, probiotikum okamžitě obnovuje normální flóru, která je také poškozena. Složení obsahuje 250 mg amoxicilinu a kloxacilinu a také 60 milionů mikrobiálních tělísek laktobacilů. Užívá se při onemocněních bakteriální etiologie jakékoli lokalizace.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Svíčky z koků v nátěru

Pokud patologie není systémová, tj. nepostihuje celé tělo, perorální užívání antibiotik se nedoporučuje. Je lepší používat čípky. Umožňují rychle a účinně eliminovat patologii lokálně. Zároveň je riziko nežádoucích účinků a předávkování sníženo na minimum. Čípky by měl předepisovat pouze lékař. V závislosti na patologii se používají rektálně nebo intravaginálně. Obvykle je léčebná kúra 3 až 14 dní. Nejčastěji se používají antibiotika nebo probiotika.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Lidové prostředky

Šťáva z aloe se široce používá k léčbě kokové infekce. K tomu vezměte 2-3 šťavnaté dužnaté listy, vymačkejte šťávu a aplikujte vnitřně nebo lokálně, v závislosti na lokalizaci patologie. Užívejte vnitřně v čisté formě, 1 polévkovou lžíci, nebo zřeďte ve sklenici teplé vody.

Med se také vždy používal proti infekcím. Má antiseptické účinky. Při onemocněních dýchacích cest se med přidává do čaje nebo bylinných nálevů, z medu se vyrábějí obklady a pleťové vody. Používá se k masážím a zábalům. Užívání medu v čisté formě, polévková lžíce ráno a večer, pomůže odstranit infekci.

Mumiyo je dobré na vnější i vnitřní infekce. Mělo by se zředit v litru vody a vypít ve sklenici ráno, než vstanete z postele. Po vypití si musíte ještě 40 minut lehnout, teprve poté můžete vstát.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Bylinná léčba

Nejznámější bylinou s protiinfekčními a protizánětlivými účinky je heřmánek. Používá se jako odvar nebo nálev. Rozdíl je v tom, že nálev se připravuje s alkoholem nebo vodkou, je koncentrovanější a bohatší, obsahuje více aktivních složek, takže jeho dávkování je potřeba nižší než u odvaru. Nálev se louhuje déle - až 7 dní, zatímco odvar je hotový za 1-2 hodiny. Nálev je třeba pít po polévkové lžíci, zatímco odvar - až po sklenici denně. Nálev lze skladovat až rok, odvar - ne déle než jeden den.

Měsíček lékařský má antiseptické účinky. Používá se jako odvar: polévková lžíce byliny na sklenici vroucí vody. Louhujte 30 minut a pijte během dne. Výsledek je obvykle patrný do 1-2 dnů.

Odvar z fenyklu se osvědčil proti střevním infekcím. K jeho přípravě přelijte třetinu čajové lžičky semínka sklenicí vody a pijte třetinu sklenice třikrát denně.

Homeopatie

Je důležité dbát preventivních opatření – neužívejte žádné léky bez předchozí konzultace s lékařem. Homeopatické léky mají nežádoucí účinky pouze při nesprávném užívání léku nebo při předávkování. Obvykle se stav zhoršuje.

Vitaflor je biologicky aktivní doplněk stravy, který je reprezentován dvěma kmeny laktobacilů. Používá se při dysbakterióze s nedostatkem laktobacilů a převahou koků, 1 kapsle denně.

Vitasporin je sporové probiotikum, které obsahuje komplex bacilárních forem mikroorganismů. Používá se při stafylokokových a jiných kokových infekcích, 1 kapsle denně.

Gastrofarm je probiotikum obsahující hlavní zástupce normální střevní mikroflóry. Používá se při infekcích a dysbakterióze. Užívejte jednu tabletu denně.

Enterol se používá při akutním a chronickém průjmu, enteritidě. Je k dispozici v sáčcích. Užívejte jeden sáček 2–3krát denně. Obsahuje lyofilizované sacharomyces.

Prevence

Poruchy mikrobiocenózy mají pro populaci závažné důsledky. Je třeba vzít v úvahu, že většina rodících žen, a to i při normálním těhotenství a porodu, má odchylky v mikrobiocenóze, projevené ve větší či menší míře. To nevyhnutelně ovlivňuje zdraví novorozence. Proto je rozšířená dysbióza v populaci v posledních letech do značné míry spojena s primárními mikroekologickými defekty, které vznikly při formování mikrobiálních ekosystémů u novorozenců. V těle se zpočátku tvoří defektní biofilmy a mikrobiální asociace, které nejsou schopny vykonávat fyziologické funkce.

Analýza zákonitostí primární tvorby a dalšího fungování mikrobiálních biocenóz v dětském těle vede k závěru, že je nutné zavést a provádět speciální opatření k prevenci dysbakteriózy. Řešení se v první řadě spatřuje v eliminaci těch faktorů, které přispívají k rozvoji patologie. Bylo zjištěno, že primární poruchy leží především v porodnickém a gynekologickém řetězci. Je nutné zvýšit účinnost terapeutických a preventivních opatření k prevenci patologických změn v endomikroekologii těhotných žen, rodiček a žen v těhotenství.

Důležité je také udržovat kulturu komunikace mezi matkou a dítětem: včasné přiložení k prsu, kojení, správný a neustálý kontakt mezi matkou a dítětem. Na třetím místě je dodržování hygienických norem a požadavků.

Je také nutné zajistit adekvátní korekci stávajících dysbiotických poruch, aplikovat racionální léčebné režimy, využívat předběžnou přípravu těhotných žen, cílenou kolonizaci biotopů rizikových dětí, omezit užívání antibiotik a dalších antibakteriálních léků a v případě potřeby užívat probiotika a prebiotika.

Předpověď

Pokud jsou koky v nátěru včas detekovány, respektive jejich vysoká koncentrace, lze přijmout opatření k zabránění rozvoje bakteriální infekce. Je nutná komplexní léčba, kterou lékař zvolí na základě výsledků testu. Pokud je zvýšený počet koků ignorován, prognóza může být nepříznivá. Může se rozvinout bakteriální infekce, která má tendenci progredovat, až do sepse s fatálním koncem.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]