Co způsobuje refluxní nefropatii?

V současné době se rozlišují čtyři možné mechanismy rozvoje fokální nefrosklerózy: kolapsové poškození parenchymu (ischemie); autoimunitní poškození ledvinové tkáně; humorální teorie refluxní nefropatie; imunitní poškození ledvin.

Role infekce močových cest (IMC) ve vývoji refluxní nefropatie je stále předmětem diskusí. Diagnostika refluxní nefropatie před vznikem infekce močových cest však naznačuje možnost vzniku refluxní nefropatie pod vlivem sterilního vezikoureterálního refluxu i v prenatálním a neonatálním období. Hlavním důvodem pro předpoklad vedoucí role infekčního procesu ve vývoji sklerózy ledvinové tkáně je, že důvodem nefro-urologického vyšetření pacientů je velmi často infekce močových cest a ataka pyelonefritidy.

Nyní bylo zjištěno, že změny buněčné energie hrají hlavní roli v patologii ledvin, zejména u tubulopatií, selhání ledvin a tubulointersticiální složky. Porušení buněčné energie lze určit změnami mitochondriální aktivity. Ledvinová tkáň u refluxní nefropatie je ve stavu hypoxie, která může být způsobena jak poruchami průtoku krve ledvinami, tak mitochondriální nestabilitou.

Vznik refluxní nefropatie je založen na retrográdním toku moči z ledvinové pánvičky do sběrného systému ledvin se zvýšením intrapenválního tlaku. Intrarenální reflux (pyelotubulární, pyelointersticiální, pyelosubkapsulární, pyelovenózní, pyeloparavasální, pyelosinus), nazývaný také pyelotubulární reverzní tok, je považován za jeden z hlavních faktorů přispívajících k rozvoji nefrosklerózy. Výskyt bipolární sklerózy u dětí s refluxní nefropatií je také vysvětlen anatomickými rysy papil. Komplexní neboli složené papily se nacházejí v oblasti pólů ledvin. Mají více kanálků v centrální konkávní části papily, kterými je možný jak fyziologický, tak i reverzní tok moči. Tyto kanálky (Belliniho vývody) jsou v centrální části komplexní papily široce otevřené. Jednoduché papily umístěné podél centrální části pánvičky díky svému kuželovitému tvaru a štěrbinovitým Belliniho vývodům představují bariéru pro retrográdní tok moči. Svou roli hraje i poškození stěny ledvinové pánvičky, které vede k poruše její „sací“ funkce. Pod vlivem intrarenálních refluxů dochází k morfologickým změnám téměř ve všech strukturálních a funkčních prvcích ledvinového parenchymu: lymfoplazmocytární nebo makrofágová infiltrace intersticiální tkáně ledvin s proliferací pojivové tkáně; změny v proximálních a distálních tubulech (fokální atrofie a dystrofie s rupturami jejich bazálních membrán); ztluštění cévních stěn, zúžení jejich lumen, jevy obliterující endarteritidy a žilní trombózy; změny v glomerulech ve formě periglomerulární sklerózy, segmentální hyalinózy, kolapsu glomerulů na pozadí nezralosti glomerulů. Progrese nevratných změn v ledvinách nastává v důsledku zvětšení zón degenerace pojivové tkáně ledvinového parenchymu, které se nacházejí kolem „primárních“ jizev.

Existují tři histologické markery refluxní nefropatie: dysplastické elementy, které jsou považovány za důsledek anomálií embryonálního vývoje ledvin; hojné zánětlivé infiltráty, které jsou odrazem předchozího zánětu ledvinové tkáně, tj. známkou chronické pyelonefritidy; detekce Tamm-Horsfallova proteinu, jehož přítomnost indikuje intrarenální reflux.

Výsledky světelně-optických a elektronově-mikroskopických studií ledvin u pacientů s vezikoureterálním refluxem ukazují, že refluxní nefropatie je charakterizována retardací růstu ledvin a diferenciací nefronů s ultrastrukturálními známkami dysplazie, výraznými známkami nefrosklerózy s postižením parenchymových cév a glomerulárních kapilár a stromatu do sklerotického procesu. Charakteristický je také obraz nefrohidrózy.

Zvláštnosti patogeneze refluxní nefropatie u malých dětí. Nejzávažnější poškození parenchymu bylo zjištěno u dětí prvního roku života s vezikoureterálním refluxem 3. a zejména 4. stupně.

Přítomnost sklerotických změn v parenchymu ledvin se vyskytuje u 60–70 % pacientů s vezikoureterálním refluxem. Nejvyšší riziko vzniku nefrosklerózy je pozorováno v prvním roce života a činí 40 % ve srovnání se staršími věkovými skupinami (25 %). Tento rys je dán vysokou frekvencí intrarenálního refluxu (VR) v raném věku, což je způsobeno nezralostí papilárního aparátu a vysokým intrapelvickým tlakem. U novorozenců je refluxní nefropatie diagnostikována u 20–40 % případů vezikoureterálního refluxu, přičemž různé typy renální dysplazie (hypoplazie, segmentální hypoplazie, cystická dysplazie) jsou pozorovány u 30–40 %. S věkem, jak papilární aparát dozrává, dochází k poklesu frekvence intrarenálního refluxu a vzniku refluxní nefropatie. Vývoj refluxní nefropatie před dosažením věku dvou let je pozorován častěji, zejména při bilaterálním refluxu a vysoce závažném vezikoureterálním refluxu. Výše uvedený vzorec je vysvětlen vysokou frekvencí refluxní nefropatie s vezikoureterálním refluxem 3.–4. stupně, která koreluje s úrovní intrapelvického tlaku a závažností urodynamických poruch, a také s vysokou pravděpodobností poruch embryogeneze ledvinové tkáně.

Je tedy možné identifikovat rizikové faktory pro rozvoj refluxní nefropatie: bilaterální vezikoureterální reflux vysokého stupně, renální malformace a dysplazie, recidivující infekce močových cest, infekce dolních močových cest, zejména hyporeflexního typu.

Rizikové faktory pro rozvoj vezikoureterálního refluxu a refluxní nefropatie: zatížená rodinná anamnéza renální patologie, nízká porodní hmotnost, velké množství stigmat dysembryogeneze, neurogenní dysfunkce močového měchýře, leukocyturie bez klinických projevů, nepřiměřené opakované zvýšení teploty, bolesti břicha, zejména spojené s močením, dilatace kalicho-pánvového systému plodu a novorozence dle ultrazvuku ledvin.