Co způsobuje chronickou gastritidu a gastroduodenitidu?

Příčiny chronické gastritidy a gastroduodenitidy u dětí

Chronická gastroduodenitida a peptický vřed u dětí jsou klasifikovány jako polyetiologická (multifaktoriální) onemocnění. V posledních letech se však tradiční představy o mechanismech chronické gastritidy a peptického vředu výrazně změnily. Objev Helicobacter pylori (HP) B. Marshallem v roce 1983 se stal základem pro revizi dřívějších představ o etiologii a patogenezi onemocnění žaludku a dvanáctníku u dětí. Studie provedené v naší zemi prokázaly invazi HP u více než 80 % dětí s chronickými onemocněními horní části gastrointestinálního traktu. Výskyt HP se zvyšuje s věkem: ve věku 5–6 let je to 45 %, ve věku 12–14 let – 60–70 %. Chronická gastritida, gastroduodenitida a peptický vřed jsou patogeneticky spojeny s touto infekcí. Ve struktuře chronické gastritidy tvoří 70 % gastritida spojená s HP. U pacientů s peptickým vředem se HP nachází ve sliznici antru žaludku u 90–100 % vyšetřených, s povrchovými lézemi gastroduodenální sliznice u 36–81 % dětí. Duodenitida se častěji rozvíjí na pozadí Helicobacter gastritis a metaplazie epitelu dvanáctníku do žaludku (60–86 %). Infekce se může šířit vodními zdroji; mikroorganismus zůstává životaschopný ve vodě několik dní a může být kultivován ze stolice, slin, zubního plaku infikovaných jedinců. Přenos infekce z jedince na jedince probíhá buď fekálně-orální, nebo orálně-orální cestou. Bakteriální kolonizace žaludeční sliznice se provádí adhezí mikroorganismů na epitelové buňky prostřednictvím interakce receptorů. Infekce HP vede k rozvoji zánětlivého infiltrátu ve sliznici, včetně vlastní ploténky žaludku, a metaplastických oblastí dvanáctníkové sliznice v důsledku destrukce její ochranné vrstvy enzymy produkovanými mikroorganismem. V moderní literatuře bylo popsáno mnoho případů nosičství HP. Prospektivní epidemiologické studie provedené v různých zemích však ukázaly, že kolonizace HP a dlouhodobá perzistence infekce na žaludeční sliznici vždy způsobuje kvalitativní změny na její straně, které vedou k rozvoji atrofie, střevní metaplazie a v důsledku toho ke karcinogenezi. Endoskopické známky nodulární gastritidy, nepřímo ukazující na stupeň zánětlivých změn, byly tedy pozorovány u 11 % dětí na začátku pozorování; do konce prvního roku se zvýšily na 64 % a do konce druhého roku na 80 % (hlavně u chlapců) s konstantní hustotou kolonizace těla žaludku a antra. Kromě toho byla asymptomatická vředová choroba zaznamenána u 38 % rodičů dětí trpících zánětlivými onemocněními horní části gastrointestinálního traktu.Bylo zjištěno, že bakterie může v lidském těle přetrvávat až do provedení eradikační terapie.

Kromě infekční teorie patogeneze gastroduodenitidy existuje řada endogenních etiologických faktorů, které ovlivňují sliznici prostřednictvím neuroreflexních a endokrinně-humorálních účinků v případě narušení centrálního nervového systému, endokrinního systému, nerovnováhy mezi faktory agrese a ochrany orgánů gastroduodenálního systému.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Endogenní faktory

• Regulační poruchy centrálního nervového systému a jeho autonomních oddělení (posttraumatická encefalopatie, hypotalamický syndrom, neuróza, neurotické stavy) vedou k narušení motoricko-evakuační funkce gastroduodenálního oddělení gastrointestinálního traktu.
• Endokrinní onemocnění (diabetes mellitus, hypotyreóza, endemická struma, Itsenko-Cushingův syndrom, obezita, patologie nadledvin a pohlavních žláz) zvyšují hodnotu acidobeptického faktoru: dochází ke zvýšení produkce kyseliny v žaludku a ke zvýšení hladiny hormonů, které regulují motorické funkce (sekretin, cholecystokinin, motilin).
• Přítomnost duodenogastrického refluxu, v důsledku čehož pankreatické enzymy, žlučové kyseliny a lysolicitin poškozují sliznici. To přispívá ke zvýšení hladiny histaminu a tromboxanu, které následně zvyšují hyperémii a edém sliznice.
• Chronická onemocnění doprovázená rozvojem oběhového selhání (srdeční a respirační selhání s tkáňovou hypoxií) - výskyt poruch mikrocirkulace (oblasti hyperémie, žilní kongesce, perivaskulární edém).
• Alergická a autoimunitní onemocnění - vaskulitida, lokalizovaná v cévách žaludku a dvanáctníku.
• Změny ve fagocytární vazbě imunity, poruchy poměru subpopulací T-lymfocytů buněčné imunity.
• Operace na břišních orgánech.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Exogenní faktory

• Porušení stravy: nepravidelná strava, významné intervaly mezi jídly, přejídání, přejídání, velké množství jídla, které má choleretický účinek.
• Dlouhodobé užívání léků (salicyláty, glukokortikoidy, nesteroidní protizánětlivé léky, cytostatika, pyrimidinové léky).
• Stresové situace - značná školní a mimoškolní zátěž, nepříznivé rodinné prostředí, konflikty s vrstevníky.
• Hypokineze.
• Potravinová alergie - zvýšené účinky histaminu, zvýšená aktivita kalikrein-kininového systému.
• Různé intoxikace - přítomnost ložisek chronických infekcí.
• Důležité jsou také dědičné faktory - polygenní typ dědičnosti s velkou rolí exogenních faktorů.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Agresivní faktory

Mezi agresivní faktory gastrointestinálně-duodenálního obsahu patří kyselina chlorovodíková, pepsin, pankreatické enzymy, žlučové kyseliny, isolecitiny, RNA infekce, prodloužená peptická proteolýza a hypergastrinémie.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Ochranné faktory

Tvorba hlenu, alkalická sekrece, regenerace kožního epitelu, vlastnosti slin, biotransformační procesy (zpomalení metabolismu xenobiotik a endogenních sloučenin v důsledku snížené aktivity jaterního monooxygenázového systému), antioxidační a imunitní homeostáza organismu.

Patogeneze gastroduodenitidy a peptického vředu u dětí

V mechanismu vývoje morfologické přestavby gastroduodenální sliznice jsou důležité 2 faktory. Jde o vliv infekčního agens HP na sliznici (80 %) a toxicko-alergické účinky (endogenní a exogenní příčiny), vedoucí ke změnám v lymfoepiteliální bariéře gastroduodenální sliznice a trvale vysoké úrovni kyselino-peptické produkce v žaludku.

HP vyvolává zánětlivý proces v žaludku a zvyšuje citlivost gastroduodenální membrány na účinky kyseliny chlorovodíkové. Důsledkem infekce HP je gastrická metaplazie epitelu duodenální sliznice, která zvyšuje riziko vzniku dvanáctníkového vředu. Destrukce ochranné vrstvy gastroduodenální sliznice je výsledkem působení bakteriálních enzymů. Všechny kmeny HP produkují velké množství enzymu ureázy, která hydrolyzuje močovinu na oxid uhličitý a amoniak, a výsledná koncentrace je dostatečná k přímému poškození epiteliálních buněk až po destrukci jejich membrán. Další enzymy vylučované HP - oxidáza, kataláza, superoxiddismutáza - vedou k destrukci neutrofilů, čímž brání adekvátnímu procesu fagocytózy. Virulentnější kmeny HP produkují cytotoxický protein Ca, který způsobuje infiltraci žaludeční sliznice polymorfonukleárními leukocyty. V důsledku vstupu antigenu HP do epitelu je stimulována lokální a systémová imunitní odpověď: produkce cytokinů (TNF, IL-8, chemoatraktanty) podporuje migraci neutrofilů do zánětlivé zóny; Zvyšuje se počet plazmatických buněk produkujících sekreční IgA a převládá produkce IgG, což podporuje rozvoj erozivních procesů; dochází k syntéze protilátek a produkci toxických kyslíkových radikálů - to vše vede k neustálému lokálnímu poškození sliznice. Komplexní systém specifických a nespecifických faktorů imunitní obrany vytváří stav orgánové tolerance (nereaktivita na vstup antigenu), který může realizovat autoimunitní mechanismus zánětlivého procesu. Zapojení imunitního systému do rozvoje zánětu je morfologickým základem gastroduodenitidy: infiltrace sliznice plazmatickými buňkami, lymfocyty, histiocyty se zvýšením počtu makrofágů, fibroblastů, eosinofilů, lymfocytů (MEL), lokální narušení propustnosti cév a tkání. Dystrofické a subatrofické změny epitelu přispívají k buněčné imunitní regulaci. U chronické gastritidy způsobené Helicobacterem je infiltrace sliznice granulocyty výraznější a dochází k dystrofickým a nekrotickým změnám epiteliálních buněk. U dětí se atrofické změny sliznice vyvíjejí extrémně vzácně a pouze v dospívání. U chronické antrální gastritidy jsou erozivní změny zaznamenány u 27–30 % případů. Na okrajích erozí a vředů se vyskytuje foveolární hyperplazie, která je klasifikována jako žaludeční polypy. Je charakterizována protáhlými jamkami a přítomností vysokých rozvětvených hřebenů. V současné době je považována za poruchu regenerace. Střevní metaplazie se vyskytuje u Helicobacter gastritidy, kdy se mezi epitelovými buňkami žaludečního typu vyskytují oblasti střevního epitelu obsahující ohraničené enterocyty a pohárkové buňky. V oblastech střevní metaplazie nedochází k adhezi HP. U chronické duodenitidy,Zánětlivé změny jsou častěji lokalizovány v proximální části dvanáctníku, v oblasti bulbu (bulbitida): dochází ke snížení výšky epiteliálních buněk klků, snížení počtu pohárkových buněk; ve vlastní ploténce - infiltrace polymorfonukleárními neutrofily, plazmatickými buňkami, makrofágy. Počet Panethových buněk (na dně krypt), které mají trofickou funkci zaměřenou na proliferující epitel, se snižuje. Během hojení povrchových erozí v průběhu reparativní regenerace dochází v důsledku porušení diferenciace k gastrické metaplazii epitelu, kterou lze považovat za projev adaptace na kyselý žaludeční obsah, protože epitelové buňky žaludku odolávají škodlivému účinku kyseliny chlorovodíkové. V oblastech gastrické metaplazie je možná adheze a kolonizace HP, což je považováno za preulcerózní stav ve sliznici dvanáctníku. HP tedy způsobuje poškození sliznice přímou interakcí s lamininem epiteliální bazální membrány, účinkem jejích enzymů, aktivací cytotoxických T-lymfocytů antigenem HP (lipopolysacharid), zvýšenou produkcí gastrinu, kyseliny chlorovodíkové, histaminu v důsledku snížení počtu G-buněk obsahujících mRNA somatostatinu a hyperplazií O-buněk se změnou koncentrace EOP a TOP. Ve fázi I NR eliminuje inhibiční účinek somatostatinu a cholecystokininu - určuje zvýšení koncentrace gastrinu. Ve fázi 2 vede prodloužená hypergastrinémie k hyperplazii buněk ECb (tkáňových bazofilů) se zvýšenou produkcí histaminu a následnou přetrvávající hyperchlorhydrií - přímou příčinou tvorby vředů. Amoniak, produkt vitální aktivity HP, iniciuje procesy apoptózy. Lipopolysacharid (LPS) HP se také podílí na stimulaci apoptózy. Ten zvyšuje infiltraci lamina propria lymfocyty vybavenými receptory pro neurotransmitery, které zvyšují motorickou funkci žaludku. To vede k uvolňování kyselého žaludečního obsahu do dvanáctníku a k rozvoji žaludeční metaplazie. Příčinou hypersekrece kyseliny chlorovodíkové je hyperplazie parietálních buněk, masa O- a O-buněk, která je geneticky podmíněna. Pro rozvoj peptického vředu je však nutná infekce HP. Remise u pacientů trvá až do reinfekce HP, což lze považovat za projev adaptace na kyselý žaludeční obsah, protože epitelové buňky žaludku odolávají škodlivému účinku kyseliny chlorovodíkové. V oblastech žaludeční metaplazie je možná adheze a kolonizace HP, což je považováno za preulcerózní stav v duodenální sliznici. HP tedy vede k poškození sliznice přímou interakcí s lamininem bazální membrány epitelu, účinkem jeho enzymů,aktivace cytotoxických T-lymfocytů antigenem HP (lipopolysacharid), zvýšená produkce gastrinu, kyseliny chlorovodíkové, histaminu v důsledku snížení počtu G-buněk obsahujících mRNA somatostatinu a hyperplazie O-buněk se změnou koncentrace EOR a TOP. Ve fázi I NR eliminuje inhibiční účinek somatostatinu a cholecystokininu - určuje zvýšení koncentrace gastrinu. Ve fázi 2 vede prodloužená hypergastrinémie k hyperplazii buněk ECb (tkáňových bazofilů) se zvýšenou produkcí histaminu a následnou přetrvávající hyperchlorhydrií, přímou příčinou tvorby vředů. Amoniak, produkt aktivity HP, iniciuje procesy apoptózy. Lipopolysacharid HP (LPS) se také podílí na stimulaci apoptózy. Ten zvyšuje infiltraci lamina propria lymfocyty vybavenými receptory pro neurotransmitery, které zvyšují motorickou funkci žaludku. To vede k uvolňování kyselého žaludečního obsahu do dvanáctníku a rozvoji žaludeční metaplazie. Příčinou hypersekrece kyseliny chlorovodíkové je hyperplazie parietálních buněk, masa O- a O-buněk, která je geneticky podmíněna. Pro rozvoj peptického vředu je však nezbytná infekce HP. Remise u pacientů trvá až do reinfekce HP, což lze považovat za projev adaptace na kyselý žaludeční obsah, protože epitelové buňky žaludku odolávají škodlivému účinku kyseliny chlorovodíkové. V oblastech žaludeční metaplazie je možná adheze a kolonizace HP, což je považováno za preulcerózní stav v duodenální sliznici. HP tedy vede k poškození sliznice přímou interakcí s lamininem bazální membrány epitelu, účinkem jeho enzymů, aktivací cytotoxických T-lymfocytů antigenem HP (lipopolysacharid), zvýšenou produkcí gastrinu, kyseliny chlorovodíkové, histaminu v důsledku snížení počtu G-buněk obsahujících mRNA somatostatinu a hyperplazií O-buněk se změnou koncentrace EOR a TOP. Ve fázi I NR eliminuje inhibiční účinek somatostatinu a cholecystokininu - určuje zvýšení koncentrace gastrinu. Ve fázi 2 vede prodloužená hypergastrinémie k hyperplazii buněk ECb (tkáňových bazofilů) se zvýšenou produkcí histaminu a následnou přetrvávající hyperchlorhydrií, která je přímou příčinou vzniku vředů. Amoniak, produkt aktivity HP, iniciuje procesy apoptózy. Lipopolysacharid HP (LPS) se také podílí na stimulaci apoptózy. Ten zvyšuje infiltraci lamina propria lymfocyty vybavenými receptory pro neurotransmitery, které zvyšují motorickou funkci žaludku. To vede k uvolňování kyselého žaludečního obsahu do dvanáctníku a rozvoji žaludeční metaplazie. Příčinou hypersekrece kyseliny chlorovodíkové je hyperplazie parietálních buněk,hmotnost O- a O-buněk, která je geneticky podmíněna. Pro rozvoj peptického vředu je však nezbytná HP infekce. Remise u pacientů trvá do reinfekce HP. zásobeni receptory pro neurotransmitery, které zvyšují motorickou funkci žaludku. To vede k uvolňování kyselého žaludečního obsahu do dvanáctníku a k rozvoji žaludeční metaplazie. Příčinou hypersekrece kyseliny chlorovodíkové je hyperplazie parietálních buněk, hmotnost O- a O-buněk, která je geneticky podmíněna. Pro rozvoj peptického vředu je však nezbytná HP infekce. Remise u pacientů trvá do reinfekce HP. zásobeni receptory pro neurotransmitery, které zvyšují motorickou funkci žaludku. To vede k uvolňování kyselého žaludečního obsahu do dvanáctníku a k rozvoji žaludeční metaplazie. Příčinou hypersekrece kyseliny chlorovodíkové je hyperplazie parietálních buněk, hmotnost O- a O-buněk, která je geneticky podmíněna. Pro rozvoj peptického vředu je však nezbytná HP infekce. Remise u pacientů trvá do reinfekce HP.

U nehelicobacterové gastroduodenitidy je infiltrace lamina propria lymfocyty výraznější, zvyšuje se počet interepiteliálních lymfocytů - T-lymfocytů (typ Th3), u dětí předškolního věku se objevují eozinofilní granulocyty (40 %), buňky produkující imunoglobuliny tříd A, M, B a E (zejména při potravinové alergii), eroze jsou detekovány méně často. Zánětlivé změny v gastroduodenální sliznici se v těchto případech vyskytují pod vlivem exogenních, endogenních faktorů a nerovnováhy agresivních a obranných faktorů při neuroreflexních, humorálních a endokrinních poruchách. Pravděpodobnost snížení funkce ochranné bariéry gastroduodenální sliznice se zvyšuje se zvyšujícím se počtem rizikových faktorů, trváním a intenzitou jejich působení, zejména na pozadí dědičné predispozice. Dochází k zánětu: dochází k inhibici reprodukce zárodečných elementů a zrání slizničních buněk. Výše uvedené se týká především diferenciace hlavních a parietálních buněk, které rychleji odumírají a ztrácejí své specifické vlastnosti: schopnost produkovat pepsin, kyselinu chlorovodíkovou, gastrointestinální hormony; Objevují se oblasti (endoskopický obraz) zbavené slizničního povlaku - hemoragické, neúplné ploché a úplné eroze tkáně, vředy. Zánětlivý proces postupuje za přítomnosti duodenogastrického refluxu: pod vlivem duodenálního obsahu (žlučových kyselin, jejich solí, lysolicitinů, pankreatických enzymů) dochází k poškození ochranné bariéry žaludečního hlenu (reverzní difúze vodíkových iontů, zvýšení transmembránového toku sodíku) ničením biologických membrán a uvolňováním lysozomálních enzymů. To vede k cytolýze povrchového epitelu a udržuje zánětlivou reakci. Za podmínek nízké žaludeční sekrece způsobují pankreatické enzymy zvýšení hladiny histaminu a tromboxanu, které působením na receptory H1 a H2 cév způsobují otok sliznice, narušení mikrocirkulačních procesů se ztrátou plazmatických proteinů, zvýšení hladiny prostaglandinů, což vede k rozvoji krvácení a erozí sliznice. Zvýšená vaskulární propustnost, změny reologických vlastností krve a zvýšení aktivity kalikrein-kininového systému krve tyto procesy umocňují. Epitel tak ztrácí své charakteristické morfometrické a funkční znaky v důsledku vytěsnění diferencovaných buněk mladšími a nezralými formami. Progrese procesu může vést k převaze odumírání žlázových elementů nad jejich neoplazmatem, k rozvoji subatrofie a atrofie a k restrukturalizaci žlázového aparátu s následnou sekreční insuficiencí.

Patogeneze gastroduodenitidy

Genetické faktory: hyperplazie B-buněk a deficit O-buněk způsobují hypergastrinemii a hypersekreci HCl.

• Vliv HP.
• Adheze - mikrodefekty sliznice, lymfoidní infiltrát.
• Infiltrace lymfocytů receptory pro neurotransmitery - zvýšená motorická funkce, rozvoj gastrické metaplazie - duodenitida, ulcerace, regenerace.
• Pod vlivem LPS - NR dochází k aktivaci buněčných imunitních reakcí, kde se podílejí především T-lymfocyty (IL-2, -4, -5, FIO).
• NR-fenotyp s CagA+ a VaсA+ - cytolytická aktivita - ulcerózní defekt.
• YR-ureáza je chemotaktický faktor (monocyty, leukocyty) - poškození epitelu.
• Ureáza je hydrolýza močoviny v žaludeční šťávě na amonné ionty, čímž se ničí epitel.
• HP-kataláza a superoxiddismutáza - inhibice fagocytózy, stimulace apoptózy, aktivace metabolitů leukocytů. V důsledku toho - poškození malých cév, narušení mikrocirkulace a trofismu, CO-tromby - ložiskové infarkty žaludeční sliznice - vředy.
• HP snižuje počet D-buněk, zvyšuje funkci G-buněk, což vede k eliminaci inhibičního účinku somatostatinu, zvýšení koncentrace gastrinu a histaminu, hypergastrinémie. Porušení buněčné diferenciace, reorganizace žlázového aparátu, motorická, evakuační, sekreční insuficience - narušení trávicích procesů.