Chronické selhání ledvin: příčiny a patogeneze

Hlavními příčinami chronického selhání ledvin jsou endokrinní a cévní onemocnění. Procento pacientů s diabetickou nefropatií, aterosklerotickou a hypertenzní nefroangiosklerózou neustále roste u všech pacientů s chronickou dialýzou.

Příčiny chronického selhání ledvin:

• Zánětlivá chronické glomerulonefritidy, chronická pyelonefritida, ledvinové komplikace u systémových onemocnění pojiva (systémový lupus erythematodes, revmatoidní artritida, sklerodermie, nekrotizující vaskulitidu, Schonleinovy-Henoch choroba), tuberkulóza, HIV nefropatie, HCV-nefritida, HBV-nefritida, malárii nefropatie, schistosom Nefropatie.
• Metabolické a endokrinní: diabetes mellitus typu 1 a typ 2, dna, amyloidóza (AA, AL), idiopatická hyperkalciurie, oxalóza, cystinóza.
• Cévní onemocnění: maligní hypertenze, ischemická choroba ledvin, hypertenze.
• Dědičné a kongenitální onemocnění: polycystické onemocnění, segmentové hypoplazie, Alportův syndrom, refluxní nefropatii, Fanconiho nefronoftiz, dědičné onihoartroz, Fabryho nemoci.
• Obstrukční nefropatie: nefrolitiáza, nádory močového systému, hydronefróza, urogenitální schistosomiáza.
• Toxické a léčivé nefropatie: analgetika, cyklosporin, kokain, heroin, alkohol, olovo, kadmium, záření způsobené oxidem germania.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Patogeneze chronického selhání ledvin

Chronické selhání ledvin je primárně způsobeno narušenou homeostázou retenční retenční vodou a nízkomolekulárními látkami. Mezi nejdůležitější případy porušení homeostázy patří:

• nadměrnému přívodu tekutin;
• retence sodíku;
• Objem-Ca ⁺ -dependentní hypertenze;
• hyperkalemie;
• hyperfosfatemie;
• hypermagnezie;
• metabolická acidóza;
• azotemie s hyperurikemií.

Současně s chronickým selháním ledvin dochází k akumulaci uremických toxinů z frakcí „středních“ molekul, které způsobují uremický encefalopatie a polyneuropatie, a beta- ₂ mikroglobulinu, glykosylované proteiny, mnoho cytokinů. V reakci na snížením funkce filtrace se zpožděním těla sodík, draslík, fosfor, H ⁺ ionty je zvýšená produkce aldosteronu, antidiuretický (ADH) a natriuretický příštítných tělísek (PTH) hormony, získávání vlastností uremických toxinů.

Zvrásnění renální parenchymu vede k nedostatku erytropoetinu (Epoetinu), metabolity vitamínu D ₃, prostaglandinů a vasodepressor RAAS aktivační ledvin, čímž se vyvíjející anémie, reninzavisimaya hypertenze, uremický hyperparatyreózy. Patogeneze hypertenze u chronického selhání ledvin je také způsobeno aktivací sympatického nervového systému, ledvin, hromadění uremických inhibitorů NO-syntázy (asymetrické) dimethylarginin digoksinpodobnyh a metabolitů, jakož i rezistence na inzulín a leptin. S uremický polyneuropatie spojené nedostatku nočního snížení krevního tlaku v renální hypertenzí.

Symptomy chronického selhání ledvin způsobené vodou-elektrolytem a hormonální nerovnováhou

Systémy	Klinické vlastnosti
Kardiovaskulární	Hypertenze, hypertrofie levé komory, kardiomyopatie, chronické srdeční selhání, akutní koronární syndrom
Endoteliální	Progresivní systémová ateroskleróza
Hemopoéza	Anémie, hemoragický syndrom
Kosti	osteitis fibrosa, osteomalacie
Gastrointestinální	Peptické vředy, angiodysplázie gastrointestinální sliznice, malabsorpční syndrom
Imunní	Viry a bakteriokartery, infekční a onkologické onemocnění, dysbakterióza
Sexuální	Hypogonadismus, gynekomastie
Proteinový metabolismus	Hypercatabolismus, malý výživový syndrom *
Metabolismus lipidů	Hyperlipidemie, oxidační stres
Metabolismus sacharidů	Inzulinová rezistence. De novo diabetes

* Mal-výživa - syndrom podvýživy.

Kardiovaskulární patologie se řadí mezi první příčiny smrti při chronickém selhání ledvin.

• Uremická kardiomyopatie způsobená hypertenzí je reprezentována koncentrickou hypertrofií levé komory (LVH). Při uremické kardiomyopatii způsobené objemovým přetížením (hypervolemie, anémie) se excentrická hypertrofie levé komory vyvíjí se stálou postupnou dilatací. Vyjádřená uremická kardiomyopatie se vyznačuje systolickou nebo diastolickou dysfunkcí s chronickým srdečním selháním (CHF).
• Progresi aterosklerózy u pacientů s chronickým selháním ledvin, způsobené všeobecným endoteliální dysfunkce, hypertenze, hyperlipidemie, hyperfosfatémie aterogenní typu, hyperinzulinémie, aminokyselinové nerovnováhu (nedostatek arginin, nadbytek homocysteinu). Hyperfosfatemie zrychluje nejen progresi chronické selhání ledvin a indukuje hyperplazie příštítných tělísek, ale působí také nezávislý rizikový faktor uremický příštítných tělísek k úmrtnosti na kardiovaskulární komplikace chronického selhání ledvin.

Progrese: vedoucí úloha nespecifických mechanismů

Rychlost progrese chronického selhání ledvin je úměrná rychlosti sklerosy renálního parenchymu a je z velké části předurčena etiologií nefropatie.

• Progrese chronického selhání ledvin u chronické nefritidy závisí na jeho klinické variantě a morfologickém typu (viz Glomerulonephritis). Chronické selhání ledvin u nefrotické nebo smíšené nefritidy (FSGS nebo mesangiokapilární) se obvykle rozvíjí v 3. Až 3. Roce onemocnění.
• Chronické selhání ledvin s AA-amyloidózou z hlediska rychlosti progrese je srovnatelné s difuzní nefritidou. Vyvíjí se na pozadí přetrvávajícího nefrotického syndromu v rámci hepatolienálního syndromu, syndromu zhoršené absorpce, adrenální insuficience. Někdy dochází k akutní trombóze renálních žil.
• Chronické selhání ledvin u diabetické nefropatie postupuje rychleji než latentní nefritida a chronická pyelonefritida. Měsíční snížení frekvence filtru funkce u diabetické nefropatie je přímo úměrná stupni hyperglykémie, hypertenze závažnost a rozsah proteinurie. Ve 20% pacientů s diabetem typu 2 bylo pozorováno zvláště rychlou tvorbu chronickým selháním ledvin v důsledku nevratné rozvoji akutního selhání ledvin: prerenální, renální, postrenální (viz „akutní selhání ledvin“.).
• Chronické selhání ledvin u chronické pyelonefritidy a syndromem polycystických postupuje pomalu a proto osteodystrofie uremický polyneuropatie někdy dojít i v konzervativním fázi chronického selhání ledvin, a první klinické příznaky chronického selhání ledvin vyčnívat polyurie, solteryayuschey renální syndrom.

Nešpecifické, nezápalové mechanismy, které se podílejí na progresi chronického selhání ledvin:

• hypertenze;
• proteinurie (více než 1 g / l);
• bilaterální ateroskleróza renálních tepen;
• přetížení potravin bílkovinami, fosforem, sodíkem;

Faktory přispívající k urychlení progrese chronického selhání ledvin

Narušení autoregulace glomerulárního krevního toku	Glomerulární léze způsobující glomerulosklerózu
Zhoršený funkční renální parenchym Zatížte chloridem sodným Aktivace ledvin RAAS Giperglik mia, ketonemia Hyperprodukce NO, prostaglandinů, růstového hormonu Kouření Pití alkoholu, kokainu Oxidační stres	Hypertenze s narušením cirkadiánního rytmu Zatížení bílkovin, fosfátů Hyperprodukty angiotenzina II, aldosteron Glykosylace albuminů, proteinů glomerulární bazální membrány Hyperpathiróza (SAHR> 60) Ateroskleróza renálních artérií Proteinurie> 1 g / l Giberlipidemie

• kouření;
• drogová závislost;
• hyperpathiróza;
• aktivace RAAS;
• hyperaldosteronismus;
• glykosylace tkáňových proteinů (s diabetickou nefropatií).

Ke faktorům, které zhoršují průběh chronického selhání ledvin, jsou zahrnuty interkurentní akutní infekce (včetně infekce močových cest), akutní obstrukce močovodu, těhotenství. Navíc v podmínkách uremické defekty při autoregulaci glomerulárního krevního proudu mohou vodní elektrolytové poruchy snadno indukovat křeč aferentního arteriolu. Proto při chronickém selhání ledvin je obzvláště časté přerenální akutní selhání ledvin. Při chronickém selhání ledvin se riziko poškození renálních léků významně zvýšilo s rozvojem akutního renálního selhání ledvin.

V reakci na postupné snížení funkční renální parenchymu dochází angiotensinu II-závislé spasmus eferentní glomerulární arterioly s prostaglandinzavisimoy aferentní arteriole vazodilataci, čímž hyperfiltrace. Perzistentní intraglomerular hyperfiltrace a vysoký krevní tlak vedoucí k hypertrofii glomerulů s jejich zranění, glomeruloskleróza a progresi chronické selhání ledvin.