Chronické selhání ledvin - léčba

Konzervativní léčba chronického selhání ledvin se dělí na symptomatickou a patogenetickou. Její úkoly zahrnují:

• inhibice progrese chronického selhání ledvin (nefroprotektivní účinek);
• zpomalení tvorby hypertrofie levé komory (kardioprotektivní účinek);
• eliminace uremické intoxikace, hormonálních a metabolických poruch;
• eliminace infekčních komplikací chronického selhání ledvin.

Léčivo je optimální pro monoterapii chronického selhání ledvin, má nefroprotektivní a kardioprotektivní účinek, je metabolicky neutrální a nemá žádné vedlejší účinky.

Hlavními směry konzervativní léčby chronického selhání ledvin jsou korekce homeostázy dusíku a vody a elektrolytů, léčba arteriální hypertenze a anémie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Korekce homeostázy a metabolických poruch

Nízkoproteinová dieta (LPD) eliminuje příznaky uremické intoxikace, snižuje azotemii, příznaky dny, hyperkalemii, acidózu, hyperfosfatémii, hyperparatyreózu, stabilizuje zbytkovou funkci ledvin, inhibuje rozvoj terminální urémie, zlepšuje celkovou pohodu a lipidový profil. Účinek nízkoproteinové diety je výraznější při použití v časných stádiích chronického selhání ledvin a při zpočátku pomalé progresi chronického selhání ledvin. Nízkoproteinová dieta, omezující příjem živočišných bílkovin, fosforu, sodíku, udržuje hladinu sérového albuminu, zachovává nutriční stav, zvyšuje nefroprotektivní a kardioprotektivní účinek farmakoterapie (ACE inhibitory). Na druhou stranu léčba epoetiny, které mají anabolický účinek, přispívá k dlouhodobému dodržování nízkoproteinové diety.

Volba nízkoproteinové diety jako jedné z prioritních metod léčby chronického selhání ledvin závisí na etiologii nefropatie a stádiu chronického selhání ledvin.

• V raných stádiích chronického selhání ledvin (kreatinin nižší než 0,25 mmol/l) je přijatelná dieta s mírným omezením bílkovin (1,0 g/kg tělesné hmotnosti) a kalorickým obsahem alespoň 35-40 kcal/kg. V tomto případě jsou vhodnější rostlinné sójové bílkoviny (až 85 %), obohacené o fytoestrogeny, antioxidanty a obsahující méně fosforu než maso, ryby a mléčná bílkovina - kasein. V tomto případě je třeba se vyhnout produktům z geneticky modifikované sóji.
• Při chronickém selhání ledvin s hladinou kreatininu 0,25-0,5 mmol/l je indikováno větší omezení bílkovin (0,6-0,7 g/kg), draslíku (až 2,7 g/den), fosforu (až 700 mg/den) při stejném kalorickém obsahu (35-40 kcal/kg). Pro bezpečné užívání nízkobílkovinné diety, prevenci poruch nutričního stavu, se doporučuje užívání ketoanalogů esenciálních aminokyselin [ketosteril v dávce 0,1-0,2 g/(kg x den)].
• U těžkého chronického selhání ledvin (kreatinin nad 0,5 mmol/l) se kvóty bílkovin a energie udržují na 0,6 g bílkovin na 1 kg tělesné hmotnosti pacienta, 35–40 kcal/kg, ale draslík je omezen na 1,6 g/den a fosfor na 400–500 mg/den. Kromě toho se přidává plná škála esenciálních keto/aminokyselin [ketosteril 0,1–0,2 g/(kg x den)]. „Ketosteril“ nejen snižuje hyperfiltraci a produkci PTH, eliminuje negativní dusíkovou bilanci, ale také snižuje inzulínovou rezistenci.
• U pacientů s chronickým selháním ledvin s dnavou nefropatií a diabetem 2. typu (NIDDM) se doporučuje nízkoproteinová dieta s hypolipidemickými vlastnostmi, modifikovaná potravinářskými aditivy s kardioprotektivním účinkem. Dieta je obohacena o polynenasycené mastné kyseliny (PUFA): přidávají se mořské plody (omega-3), rostlinný olej (omega-6), sójové výrobky, sorbenty cholesterolu v potravinách (otruby, obiloviny, zelenina, ovoce), kyselina listová (5-10 mg/den). Důležitým způsobem, jak překonat uremickou inzulínovou rezistenci, je použití souboru fyzických cvičení, která normalizují nadměrnou tělesnou hmotnost. Současně je zvýšení tolerance k fyzické aktivitě zajištěno terapií epoetiny (viz níže).
• Pro snížení příjmu fosforu je třeba kromě živočišných bílkovin omezit konzumaci luštěnin, hub, bílého chleba, červeného zelí, mléka, ořechů, rýže a kakaa. Pokud existuje sklon k hyperkalémii, vyloučit sušené ovoce (sušené meruňky, datle), křupavé, smažené a pečené brambory, čokoládu, kávu a sušené houby; omezit džusy, banány, pomeranče, rajčata, květák, luštěniny, ořechy, meruňky, švestky, hrozny, černý chléb, vařené brambory a rýži.
• Prudké omezení produktů obsahujících fosfáty (včetně mléčných výrobků) ve stravě pacienta s chronickým selháním ledvin vede k podvýživě. Proto se spolu s nízkoproteinovou dietou, která mírně omezuje příjem fosfátů, používají léky, které vážou fosfáty v gastrointestinálním traktu (uhličitan vápenatý nebo octan vápenatý). Dalším zdrojem vápníku jsou esenciální keto/aminokyseliny ve formě vápenatých solí. Pokud dosažená hladina fosfátů v krvi v tomto případě zcela nepotlačí hyperprodukci PTH, je nutné k léčbě přidat aktivní metabolity vitaminu D3 kalcitriol, a také upravit metabolickou acidózu. Pokud není úplná korekce acidózy nízkoproteinovou dietou možná, podávají se perorálně citráty nebo hydrogenuhličitan sodný, aby se hladina SB udržela v rozmezí 20-22 mEq/l.

1g porce jídla obsahuje 5g bílkovin

Produkty	Hmotnost porce, g
Chléb	60
Rýže	75
Obiloviny (pohanka, ovesné vločky)	55–75
Kuřecí vejce (jedno)	50
Maso	25
Ryba	25
Tvaroh	30
Sýr	15–25
Sádlo (tuk)	300
Mléko	150
Zakysaná smetana, smetana	200
Máslo	500
Brambor	300
Fazole	25
Čerstvý hrášek	75
Čerstvé houby	150
Čokoláda	75
Zmrzlinový krém	150

Enterosorbenty (povidon, hydrolytický lignin, aktivní uhlí, oxidovaný škrob, oxycelulóza) nebo střevní dialýza se používají v raných stádiích chronického selhání ledvin nebo při nemožnosti (neochotě) dodržovat nízkobílkovinnou dietu. Střevní dialýza se provádí perfuzí střeva speciálním roztokem (chlorid sodný, vápník, draslík společně s hydrogenuhličitanem sodným a mannitolem). Užívání povidonu po dobu 1 měsíce snižuje hladinu dusíkatých odpadních látek a fosfátů o 10–15 %. Při perorálním podání 3–4 hodiny před zákrokem odstraní 6–7 litrů střevního dialyzačního roztoku až 5 g neproteinového dusíku. V důsledku toho se hladina močoviny v krvi snižuje o 15–20 % na proceduru a snižuje se acidóza.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Léčba arteriální hypertenze

Léčba chronického selhání ledvin spočívá v korekci arteriální hypertenze. Optimální hladina arteriálního tlaku, udržující dostatečný průtok krve ledvinami při chronickém selhání ledvin a nevyvolávající hyperfiltraci, se pohybuje v rozmezí 130/80-85 mm Hg při absenci těžké koronární nebo cerebrální aterosklerózy. Na ještě nižší hladině - 125/75 mm Hg - je nutné udržovat arteriální tlak u pacientů s chronickým selháním ledvin s proteinurií přesahující 1 g/den. V jakékoli fázi chronického selhání ledvin jsou ganglioblokátory kontraindikovány; guanethidin, systematické užívání nitroprusidu sodného, diazoxid je nevhodné. Saluretika, ACE inhibitory, blokátory receptorů pro angiotenzin II, beta-blokátory a centrálně působící léky nejlépe splňují cíle hypotenzní terapie pro konzervativní fázi chronického selhání ledvin.

Centrálně působící léky

Centrálně působící léky snižují krevní tlak stimulací adrenergních receptorů a imidazolinových receptorů v centrálním nervovém systému, což vede k blokádě periferní sympatické inervace. Klonidin a methyldopa jsou u mnoha pacientů s chronickým selháním ledvin špatně snášeny kvůli zhoršení deprese, vyvolání ortostatické a intradialytické hypotenze. Kromě toho zapojení ledvin do metabolismu těchto léků vyžaduje úpravu dávkování při chronickém selhání ledvin. Klonidin se používá k úlevě od hypertenzní krize při chronickém selhání ledvin, blokuje průjem při autonomní uremické neuropatii gastrointestinálního traktu. Moxonidin má na rozdíl od klonidinu kardioprotektivní a antiproteinurický účinek, menší centrální (depresivní) účinek a zvyšuje hypotenzní účinek léků jiných skupin, aniž by narušil stabilitu centrální hemodynamiky. Dávkování moxonidinu by mělo být s progresí chronického selhání ledvin snižováno, protože 90 % léku se vylučuje ledvinami.

Saluretika

Saluretika normalizují krevní tlak korekcí hypervolémie a odstraňováním přebytku sodíku. Spironolakton, používaný v počáteční fázi chronického selhání ledvin, má nefroprotektivní a kardioprotektivní účinek tím, že působí proti uremickému hyperaldosteronismu. Při kličkovém selhání (CF) nižším než 50 ml/min jsou účinnější a bezpečnější kličková a thiazidová diuretika. Zvyšují vylučování draslíku, jsou metabolizovány játry, proto se při chronickém selhání ledvin jejich dávkování nemění. Z thiazidových diuretik je pro chronické selhání ledvin nejslibnější indapamid. Indapamid kontroluje hypertenzi jak diuretickým účinkem, tak vazodilatací – snižuje OPSS. Při těžkém chronickém selhání ledvin (CF nižší než 30 ml/min) je účinná kombinace indapamidu s furosemidem. Thiazidová diuretika prodlužují natriuretický účinek kličkových diuretik. Indapamid navíc díky inhibici hyperkalciurie způsobené kličkovými diuretiky koriguje hypokalcemii a tím zpomaluje rozvoj uremické hyperparatyreózy. Saluretika se však nepoužívají k monoterapii hypertenze u chronického selhání ledvin, protože při dlouhodobém užívání zhoršují hyperurikémii, inzulínovou rezistenci a hyperlipidemii. Na druhou stranu saluretika zesilují hypotenzní účinek centrálních antihypertenziv, beta-blokátorů, ACE inhibitorů a zajišťují bezpečnost spironolaktonu v raných stádiích chronického selhání ledvin - v důsledku vylučování draslíku. Proto je prospěšnější periodické (1-2krát týdně) podávání saluretik na pozadí neustálého příjmu výše uvedených skupin antihypertenziv. Vzhledem k vysokému riziku hyperkalemie je spironolakton kontraindikován u pacientů s diabetickou nefropatií v počáteční fázi chronického selhání ledvin a u pacientů s nediabetickou nefropatií - s CF nižším než 50 ml/min. U pacientů s diabetickou nefropatií se doporučují kličková diuretika, indapamid, xipamidum. V politickém stádiu chronického selhání ledvin vede užívání kličkových diuretik bez adekvátní kontroly vodní a elektrolytové rovnováhy často k dehydrataci s akutně-chronickým selháním ledvin, hyponatrémií, hypokalemií, hypokalcemií, srdečními arytmiemi a tetanií. Kličková diuretika také způsobují závažné vestibulární poruchy. Ototoxicita prudce stoupá při kombinaci saluretik s aminoglykosidovými antibiotiky nebo cefalosporiny. U hypertenze spojené s cyklosporinovou nefropatií se mohou kličková diuretika zhoršit a spironolakton může snižovat nefrotoxicitu cyklosporinu.

ACE inhibitory a blokátory receptorů pro angiotenzin II

ACE inhibitory a blokátory receptorů pro angiotenzin II mají nejvýraznější nefro- a kardioprotektivní účinek. Blokátory receptorů pro angiotenzin II, saluretika, blokátory kalciových kanálů a statiny zesilují a kyselina acetylsalicylová a NSAID oslabují hypotenzní účinek ACE inhibitorů. Pokud jsou ACE inhibitory špatně snášeny (bolestivý kašel, průjem, angioedém), nahrazují se blokátory receptorů pro angiotenzin II (losartan, valsartan, eprosartan). Losartan má urikosurický účinek, který koriguje hyperurikémii. Eprosartan má vlastnosti periferního vazodilatancia. Preferované jsou léky s prodlouženým uvolňováním metabolizované v játrech, a proto jsou pacientům s chronickým selháním ledvin předepisovány v mírně upravených dávkách: fosinopril, benazepril, spirapril, losartan, valsartan, eprosartan. Dávky enalaprilu, lisinoprilu, perindoprilu, cilazaprilu by měly být sníženy v souladu se stupněm poklesu CF; Jsou kontraindikovány u ischemické choroby ledvin, těžké nefroangiosklerózy, hyperkalémie, terminálního chronického selhání ledvin (kreatinin v krvi nad 6 mg/dl) a po transplantaci - u hypertenze způsobené nefrotoxicitou cyklosporinu. Užívání ACE inhibitorů v podmínkách těžké dehydratace (na pozadí dlouhodobého užívání vysokých dávek saluretik) vede k prerenálnímu akutnímu selhání ledvin. Kromě toho ACE inhibitory někdy snižují antianemický účinek epoetinových léků.

[ 11 ], [ 12 ]

Blokátory kalciových kanálů

Mezi výhody blokátorů kalciových kanálů patří kardioprotektivní účinek s inhibicí kalcifikace koronárních tepen, normalizační účinek na cirkadiánní rytmus arteriálního tlaku u chronického selhání ledvin a absence retence sodíku a kyseliny močové. Zároveň se blokátory kalciových kanálů kvůli negativnímu inotropnímu účinku nedoporučují u chronického srdečního selhání. U hypertenze a nefrotoxicity cyklosporinu je užitečná jejich schopnost ovlivňovat aferentní vazokonstrikci a inhibovat glomerulární hypertrofii. Většina léků (s výjimkou isradipinu, verapamilu a nifedipinu) se u chronického selhání ledvin používá v normálních dávkách vzhledem k jejich převážně jaternímu metabolismu. Blokátory kalciových kanálů dihydropyridinové řady (nifedipin, amlodipin, isradipin, felodipin) snižují produkci endotelinu-1, ale ve srovnání s ACE inhibitory mají menší vliv na poruchy glomerulární autoregulace, proteinurii a další mechanismy progrese chronického selhání ledvin. Proto by se v konzervativním stádiu chronického selhání ledvin měly používat dihydropyridinové blokátory kalciových kanálů v kombinaci s ACE inhibitory nebo blokátory receptorů pro angiotenzin II. Pro monoterapii jsou vhodnější verapamil nebo diltiazem, které mají výrazný nefroprotektivní a antianginózní účinek. Tyto léky, stejně jako felodipin, jsou nejúčinnější a nejbezpečnější při léčbě hypertenze při akutní a chronické nefrotoxicitě cyklosporinu a takrolimu. Mají také imunomodulační účinek, který normalizuje fagocytózu.

Antihypertenzní léčba renální hypertenze v závislosti na etiologii a klinických projevech chronického selhání ledvin

Etiologie a charakteristika chronického selhání ledvin	Kontraindikováno	Zobrazeno
ICHS	Ganglioblokátory, periferní vazodilatancia	Beta-blokátory, blokátory kalciových kanálů, nitroglycerin
Ischemická choroba ledvin	ACE inhibitory, blokátory receptorů pro angiotenzin II	Beta-blokátory, blokátory kalciových kanálů, periferní vazodilatancia
Chronické srdeční selhání	Neselektivní beta-blokátory, blokátory kalciových kanálů	Kličková diuretika, spironolakton, ACE inhibitory, beta-blokátory, karvedilol
Diabetická nefropatie	Thiazidová diuretika, spironolakton, neselektivní beta-blokátory, gangliové blokátory, methyldopa	Kličková, thiazidová diuretika, ACE inhibitory, blokátory receptorů pro angiotenzin II, blokátory kalciových kanálů, moxonidin, nebivolol, karvedilol
Dnavá nefropatie	Thiazidová diuretika	ACE inhibitory, blokátory receptorů pro angiotenzin II, beta-blokátory, kličková diuretika, blokátory kalciových kanálů
Benigní hyperplazie prostaty	Gangliové blokátory	A1-adrenergní blokátory
Cyklosporinová nefropatie	Kličková, thiazidová diuretika, ACE inhibitory	Blokátory kalciových kanálů, spironolakton, beta-blokátory
Hyperparatyreóza s nekontrolovanou hyperkalcémií	Thiazidová diuretika, beta-blokátory	Kličková diuretika, blokátory kalciových kanálů

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Beta-blokátory, periferní vazodilatancia

Beta-blokátory, periferní vazodilatancia, se používají při těžké renin-dependentní renální hypertenzi s kontraindikacemi pro použití inhibitorů ACE a blokátorů receptorů angiotenzinu II. Většina beta-blokátorů, stejně jako karvedilol, prazosin, doxazosin, terazolin, se předepisuje při chronickém selhání ledvin v normálních dávkách a propranolol se používá k úlevě od hypertenzní krize i v dávkách výrazně vyšších než průměrné terapeutické. Dávkování atenololu, acebutololu, nadololu, betaxololu, hydralazinu by mělo být sníženo, protože jejich farmakokinetika je při chronickém selhání ledvin narušena. Beta-blokátory mají výrazný antianginózní a antiarytmický účinek, proto se používají k léčbě hypertenze u pacientů s chronickým selháním ledvin komplikovaným ischemickou chorobou srdeční a supraventrikulárními arytmiemi. Beta-selektivní léky (atenolol, betaxolol, metoprolol, bisoprolol) jsou indikovány k systematickému užívání při chronickém selhání ledvin. U diabetické nefropatie je vhodnější nebivolol a karvedilol, protože mají malý vliv na metabolismus sacharidů, normalizují denní rytmus arteriálního tlaku a syntézu NO v endotelu. Metoprolol, bisoprolol a karvedilol účinně chrání myokard před účinky zvýšeného tonu sympatické inervace a katecholaminů. U těžké uremické kardiomyopatie (ejekční frakce menší než 30 %) snižují srdeční mortalitu o 30 %. Při předepisování alfa1-adrenergních blokátorů (doxazosin, alfuzosin, terazosin) je třeba vzít v úvahu, že spolu s hypotenzním účinkem oddalují rozvoj benigní hyperplazie prostaty.

Kontraindikace pro použití beta-blokátorů, kromě dobře známých (těžká bradykardie, porucha atrioventrikulárního vedení, nestabilní diabetes mellitus), u chronického selhání ledvin zahrnují hyperkalémii, dekompenzovanou metabolickou acidózu a těžkou uremickou hyperparatyreózu, kdy existuje vysoké riziko kalcifikace srdečního převodního systému.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Imunosupresivní terapie

Používá se u pacientů s primární a sekundární nefritidou.

U chronického selhání ledvin často chybí extrarenální systémové příznaky sekundární glomerulonefritidy nebo neodrážejí aktivitu renálního procesu. Proto je při rychlém zhoršení selhání ledvin u pacientů s primární nebo sekundární glomerulonefritidou s normální velikostí ledvin třeba myslet na exacerbaci nefritidy na pozadí chronického selhání ledvin. Detekce příznaků těžké exacerbace glomerulonefritidy během biopsie ledvin vyžaduje aktivní imunosupresivní terapii. Dávkování cyklofosfamidu je třeba u chronického selhání ledvin upravit. Glukokortikosteroidy a cyklosporin, metabolizované primárně játry, by měly být u chronického selhání ledvin také předepsány ve snížených dávkách kvůli riziku zhoršení hypertenze a intrarenálních hemodynamických poruch.

Léčba anémie

Vzhledem k tomu, že ani nízkobílkovinová dieta, ani antihypertenziva neupravují renální anémii (ACE inhibitory ji někdy zhoršují), je použití epoetinových léků v konzervativním stádiu chronického selhání ledvin často nutné. Indikace pro léčbu epoetinem. V konzervativním stádiu chronického selhání ledvin se epoetin podává subkutánně v dávce 20-100 U/kg jednou týdně. Je nutné usilovat o úplnou včasnou korekci anémie (Ht nad 40 %, Hb 125-130 g/l). Nedostatek železa, který se vyvinul na pozadí terapie epoetiny v konzervativním stádiu chronického selhání ledvin, se obvykle koriguje perorálním podáním fumarátu železa nebo síranu železa spolu s kyselinou askorbovou. Eliminací anémie má epoetin výrazný kardioprotektivní účinek, zpomaluje hypertrofii levé komory a snižuje ischemii myokardu při ischemické chorobě srdeční. Epoetin normalizuje chuť k jídlu a zvyšuje syntézu albuminu v játrech. Současně se zvyšuje vazba léků na albumin, což normalizuje jejich účinek při chronickém selhání ledvin. V případě poruch výživy se však může vyvinout hypoalbuminémie, rezistence na antianemika a další léky, proto se doporučuje rychlá korekce těchto poruch esenciálními keto/aminokyselinami. Za předpokladu plné kontroly hypertenze má epoetin nefroprotektivní účinek snížením renální ischemie a normalizací srdečního výdeje. Při nedostatečné kontrole krevního tlaku epoetinem indukovaná hypertenze urychluje progresi chronického selhání ledvin. Při rozvoji relativní rezistence na epoetin způsobené ACE inhibitory nebo blokátory receptorů pro angiotenzin II by měla být léčebná taktika volena individuálně. Pokud se ACE inhibitory používají k úpravě arteriální hypertenze, je vhodné je nahradit blokátory kalciových kanálů nebo beta-blokátory. Pokud se ACE inhibitory (nebo blokátory receptorů pro angiotenzin II) používají k léčbě diabetické nefropatie nebo uremické kardiomyopatie, léčba pokračuje při zvyšování dávky epoetinu.

Léčba infekčních komplikací

Při akutní pneumonii a infekci močových cest se upřednostňují polosyntetické peniciliny nebo cefalosporiny druhé a třetí generace, které poskytují baktericidní koncentraci v krvi a moči a mají střední toxicitu. Mohou být použity makrolidy (erythromycin, azithromycin, klarithromycin), rifampicin a syntetické tetracykliny (doxycyklin) metabolizované játry, které nevyžadují významnou úpravu dávky. U polycystické choroby s cystovou infekcí se používají pouze lipofilní léky (chloramfenikol, makrolidy, doxycyklin, fluorochinolony, klindamycin, kotrimoxazol) podávané parenterálně. U generalizovaných infekcí způsobených oportunní (obvykle gramnegativní) flórou se používají léky ze skupiny fluorochinolonů nebo aminoglykosidová antibiotika (gentamicin, tobramycin), které se vyznačují vysokou celkovou a nefrotoxicitou. Dávky těchto léků metabolizovaných ledvinami by měly být sníženy v souladu se závažností chronického selhání ledvin a doba jejich užívání by měla být omezena na 7–10 dní. Úprava dávkování je nutná u mnoha antivirových (acyklovir, ganciklovir, ribavirin) a antimykotických (amfotericin B, flukonazol) léků.

Léčba chronického selhání ledvin je velmi složitý proces a vyžaduje zapojení lékařů mnoha specializací.