Chronické selhání ledvin: léčba

Konzervativní léčba chronického selhání ledvin je rozdělena na symptomatické a patogenetické. Mezi jeho úkoly patří:

• inhibice progrese chronického selhání ledvin (nefroprotektivní účinek);
• zpomalení tvorby hypertrofie levé komory (kardioprotektivní účinek);
• eliminace uremické intoxikace, hormonální a metabolické poruchy;
• eliminaci infekčních komplikací chronického selhání ledvin.

Optimální pro monoterapii chronického selhání ledvin je lék s nefroprotektivním a kardioprotektivním účinkem, metabolicky neutrální, bez jakýchkoli vedlejších účinků.

Hlavními směry konzervativní léčby chronického renálního selhání jsou korekce homeostázy dusíkaté a vodní elektrolyty, léčba arteriální hypertenze a anémie.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Oprava porušení homeostázy a metabolických poruch

Low-diety (MOI) odstraní uremických příznaky intoxikace, snižuje azotémie, symptomy dnu, hyperkalemie, acidóza, hyperfosfatemie, hyperparatyreózy, stabilizuje reziduální funkce ledvin, brání vývoji terminálu urémie, zlepšuje zdraví a lipidový profil. S nízkým diety účinek je výraznější při použití je v počáteční fázi chronické ledvinové nedostatečnosti při zahájení léčby a pomalou progresi chronické selhání ledvin. S nízkým obsahem bílkovin, která omezuje dodávku živočišných bílkovin, fosfor, sodík, udržuje sérový albumin zachovává nutriční stav, zesiluje nefroprotektivní efekt a kardioprotektivní farmakoterapie (ACE inhibitory). Na druhé straně, léčba epoetinem přípravky, projevují anabolický efekt, podporuje dlouhodobý soulad s nízkým obsahem bílkovin.

Výběr stravy s nízkým obsahem bílkovin jako jedné z prioritních metod léčby chronického selhání ledvin závisí na etiologii nefropatie a stadiu chronického selhání ledvin.

• V rané fázi chronického selhání ledvin (kreatinin méně než 0,25 mmol / l) se nechá dietu s mírným omezením bílkovin (1,0 g / kg tělesné hmotnosti), která není nižší kalorickou 35-40 kcal / kg. V tomto případě jsou preferovány rostlinné sójové bílkoviny (až 85%), obohacené o fytoestrogeny, antioxidanty a obsahující méně fosforu než maso, ryby a mléčné bílkoviny - kasein. V tomto případě je třeba se vyvarovat produktů z geneticky modifikovaných sójových bobů.
• Při chronickém selhání ledvin s hladinou kreatininu 0,25-0,5 mmol / l bylo dosaženo většího omezení proteinu (0,6-0,7 g / kg), draslíku (až 2,7 g / den), fosforu (až 700 mg / den) při stejné kalorické hodnotě (35-40 kcal / kg). Pro bezpečné používání diety s nízkým obsahem bílkovin, prevence poruch výživového stavu, se doporučuje používat keto analogy esenciálních aminokyselin [ketosteril "v dávce 0,1-0,2 g / (kg x 10)].
• V těžkým chronickým selháním ledvin (kreatinin o více než 0,5 mmol / l) udržet bílkovin a energie kvóty 0,6 g proteinu na 1 kg tělesné hmotnosti pacienta, 35-40 kcal / kg, avšak je omezena na 1,6 g draslíku / den a fosfor až do 400-500 mg / den. Dále se přidá kompletní komplex esenciálních keto / aminokyselin [ketosteryl 0,1-0,2 g / (kg x 10)). Ketosteril "nejen snižuje hyperfiltraci a produkci PTH, eliminuje negativní bilanci dusíku, ale také snižuje rezistenci na inzulín.
• Při chronické selhání ledvin u pacientů s dnavé nefropatie a diabetu 2. Typu (NIDDM) doporučujeme nízkým obsahem bílkovin s hypolipidemické vlastnosti, modifikované potravinářské přídatné látky s kardioprotektivní účinek. Použití PUFA obohacené diety: mořské plody (omega-3), rostlinný olej (omega-6), soeproduktami přidá dietní sorbenty cholesterolu (otruby, obiloviny, zelenina, ovoce), kyselinu listovou (5-10 mg / den). Důležitým způsobem, jak překonat uremickou inzulínovou rezistenci, je použití komplexu fyzických cvičení normalizujících nadměrnou tělesnou hmotnost. Zároveň se zvyšuje tolerance cvičení pomocí epoetinové terapie (viz níže).
• Pro snížení fosforu Příchozí kromě živočišné bílkoviny, mez luštěninové spotřeby, houby, bílý chléb, červené zelí, mléko, ořechy, rýže, kakao. S trendem hyperkalémií vyloučit sušené ovoce (meruňky, datle), křupavé, smažené a pečené brambory, čokoláda, káva, sušené houby, mez džus, banány, pomeranče, rajčata, květák, fazole, ořechy, meruňky, švestky, hrozny, černý chléb , vařené brambory, rýže.
• Ostrým omezením stravování potravin obsahujících fosfáty (včetně mléčných výrobků) vede pacient s chronickým selháním ledvin narušenou stravu. Proto spolu s dietou s nízkým obsahem bílkovin, mírně sekvestračním příjmem fosfátů, se používají léčiva, která váží fosfát v trávicím traktu (uhličitan vápenatý nebo octan vápenatý). Dalším zdrojem vápníku jsou esenciální keto / aminokyseliny ve formě vápenatých solí. V případě, že dosáhne hladina fosfátu v krvi není zcela potlačuje PTH hyperproduction, musí být připojen k léčbě aktivních metabolitů vitamínu D ₃ - kalcitriol, a také pro korekci metabolické acidózy. Pokud je úplná korekce acidózy s dietou s nízkým obsahem bílkovin nemožná, poskytněte citráty nebo hydrogenuhličitan sodný uvnitř, aby se úroveň SB udržovala v rozmezí 20-22 meq / l.

Část produktů v 1 g, obsahující 5 g bílkovin

Produkty |	Servírovací hmotnost, g
Chléb	60
Rice	75
Obiloviny (pohanka, ovesné vločky)	55-75
Kuřecí vejce (jedna)	50
Maso	25
Ryby	25
Chléb sýr	30
Sýr	15-25
Salo (shpig)	300
Mléko	150
Smetana, smetana	200
Máslo	500
Brambory	300
Fazole	25
Čerstvý hrášek	75
Čerstvé houby	150
Čokoláda	75
Zmrzlina	150

Chelatační činidla (povidon, hydrolytické lignin, aktivní uhlí, oxidovaný škrob, Oxycelulóza) střevní nebo dialýza se používají v časném stadiu chronického selhání ledvin nebo neschopnost (neochota) dodržovat nízkým obsahem bílkovin. Střevní dialýza se provádí speciálním roztokem střevní perfuzního (chlorid sodný, vápník, draslík, společně s roztokem hydrogenuhličitanu sodného a mannitolu). Užívání povidonu po dobu jednoho měsíce snižuje úroveň dusíkatých strusek a fosfátů o 10-15%. Při požití po dobu 3-4 hodin se odstraní 6-7 litrů roztoku pro intestinální dialýzu na 5 g neproteinového dusíku. V důsledku toho hladiny močoviny v krvi klesají o postup o 15-20%, což je snížení acidózy.

[7], [8], [9], [10]

Léčba arteriální hypertenze

Léčba chronického selhání ledvin spočívá v nápravě arteriální hypertenze. Optimální úroveň arteriálního tlaku, který udržuje dostatečný průtok krve ledvin při chronickém selhání ledvin a neindukuje hyperfiltraci, se pohybuje mezi 130 / 80-85 mm Hg. V případě, že nedojde k těžké koronární a cerebrální ateroskleróze. Na ještě nižší úrovni - 125/75 mm Hg. Je nutné udržovat krevní tlak u pacientů s chronickým renálním selháním s proteinurií vyšší než 1 g / den. V jakékoli fázi chronického selhání ledvin jsou blokátory ganglií kontraindikovány; guanetidin, je nevhodné systematicky používat nitroprusid sodný, diazoxid. Úkoly antihypertenzní terapie konzervativní fázi chronického selhání ledvin jsou nejvhodnější saluretika, inhibitory ACE, blokátory receptoru angiotensinu II, beta-blokátory, centrálně působícími látkami.

Přípravy na centrální akci

Léky centrální léčby snižují krevní tlak stimulací adrenoreceptorů a imidazolinových receptorů v centrálním nervovém systému, což vede k blokování periferní sympatické inervace. Klonidin a methyldopa špatně snášena u mnoha pacientů s chronickým selháním ledvin v důsledku zhoršení deprese, a vyvolat ortostatickou hypotenzi intradialysis. Navíc účinek ledvin na metabolismus těchto léků určuje potřebu úpravy dávky u chronického selhání ledvin. Klonidin se používá k zastavení hypertenzní krize při chronickém selhání ledvin, blokování průjmu při autonomní uremické neuropatii v gastrointestinálním traktu. Moxonidin, na rozdíl od klonidinu, má kardioprotektivní účinek a antiproteinurický menší centrální (depresivní) účinek a zvyšuje antihypertenzní účinek léků jiné skupiny bez narušení stability centrální hemodynamiky. Dávkování moxonidinu by mělo být sníženo, jak postupuje chronické selhání ledvin, protože 90% léku se vylučuje ledvinami.

Sálavé

Saluretika normalizují krevní tlak korekcí hypervolemie a eliminací přebytku sodíku. Spironolakton použit v počáteční fázi chronického selhání ledvin, a má nefroprotektivní kardioprotektivní účinek, daný k vyrovnání uremický hyperaldosteronismus. U CF méně než 50 ml / min je smyčka a thiazidové diuretika efektivnější a bezpečnější. Zvyšují vylučování draslíku metabolizované játry, takže při chronickém selhání ledvin se jejich dávky nezmění. U thiazidových diuretik při chronickém selhání ledvin je indapamid nejslibnější. Indapamid kontroluje hypertenzi jak na úkor diuretického účinku, tak i snížením OPSS u vasodilatace. U závažného chronického selhání ledvin (CF méně než 30 ml / min) je účinnost kombinace indapamidu s furosemidem. Thiazidové diuretika prodlužují natriuretický účinek smyčkových diuretik. Kromě toho, indapamid v důsledku brzdění způsobené kličková diuretika hyperkalciurie opravuje hypokalcémie, a tím zpomaluje tvorbu uremic hyperparatyreózy. Nicméně, hypertenze v monoterapii u pacientů s chronickým selháním ledvin saluretiki nepoužívají, protože dlouhodobé užívání, které zhoršit hyperurikemie, inzulínovou rezistenci, hyperlipidemii. Na druhé straně, hypotenzní účinek saluretiki zvyšují centrální antihypertenziva, beta-blokátory, ACE inhibitory a zajistit bezpečnost spironolaktonu v počáteční fázi chronického selhání ledvin - kvůli odstranění draslíku. Proto je výhodnější, aby pravidelně (1-2 krát týdně) saluretika schůzku s konstantním uložení uvedené skupiny antihypertenziv. Vzhledem k vysokému riziku hyperkalémie spironolaktonu je kontraindikován u pacientů s diabetickou nefropatií v počátečním stádiu pacientů s chronickým selháním ledvin a nediabetických nefropatií - KF alespoň 50 ml / min. U pacientů s diabetickou nefropatií se doporučují smyčkové diuretika, indapamid, xypamid. V politické fázi chronického selhání ledvin použití kličkových diuretik, bez adekvátní kontroly rovnováhy tekutin a elektrolytů často vede k dehydrataci z chronického selhání ledvin, hyponatremie, hypokalemie, hypokalcemie, srdeční arytmie, a tetanii. Smyčkové diuretika také způsobují těžké vestibulární poruchy. Ototoxicita se prudce zvyšuje s kombinací saluretik s aminoglykosidovými antibiotiky nebo cefalosporiny. Hypertenze v cyklosporin nefropatií kličkových diuretik může zhoršit, a spironolakton - snižovat nefrotoxicitu cyklosporinu.

ACE inhibitory a blokátory receptorů pro angiotensin II

ACE inhibitory a blokátory receptoru pro angiotensin II mají nejvýraznější nefro- a kardioprotektivní účinek. Blokátory receptoru angiotenzinu II, saluretika, blokátory vápníkového kanálu a statiny zesilovat, a kyselina acetylsalicylová a NSAID oslabit hypotenzivní účinek inhibitorů ACE. Při špatné snášenlivosti inhibitory ACE (bolestivý kašel, průjem, angioneurotický edém) nahrazují blokátory receptorů angiotenzinu II (losartan, valsartan, eprosartan). Losartan má uricosurický účinek, korigující hyperurikemii. Eprosartan má vlastnosti periferního vazodilatátoru. Výhodné dlouhodobě působící léky, metabolizuje v játrech a je proto přiřazen pacientů s chronickým selháním ledvin u maloizmenonnyh dávkách: fosinoprilu, benazeprilu, spirapril, losartan, valsartan, eprosartan. Dávky enalaprilu, lisinoprilu, perindoprilu, cilazaprilu by měly být sníženy v závislosti na stupni poklesu CF; jsou kontraindikovány u koronárních onemocnění ledvin, těžké nefroangioskleroz, hyperkalemie terminální chronickým selháním ledvin (kreatinin v krvi nad 6 mg / dl), a po transplantaci - s hypertenzí vyvolanou cyklosporinem nefrotoxicity. Určení ACE inhibitorů v podmínkách závažné dehydratace (na pozadí dlouhodobého podávání velkých dávek saluretikov) má předem ledvin akutní selhání ledvin. Kromě toho inhibitory ACE někdy redukují antineemický účinek přípravků s epoetinem.

[11], [12]

Blokátory kalciových kanálů

Výhody blokátory vápníkových kanálů zahrnují kardioprotektivní účinek s inhibici kalcifikace věnčitých tepen, je normalizační účinek na cirkadiánní rytmus atrerialnogo tlaku u chronického selhání ledvin, bez zpoždění Na a kyseliny močové. Zároveň se v souvislosti s negativním inotropním účinkem nedoporučuje používat blokátory kalciového kanálu při chronickém srdečním selhání. V hypertenzní onemocnění a cyklosporinové nefrotoxicity užitečné pro jejich schopnost ovlivňovat aferentní vazokonstrikci a inhibovat hypertrofie glomerulů. Většina léků (kromě isradipin, verapamil, nifedipin), se používá u chronického selhání ledvin v obvyklých dávkách v důsledku typu především jaterní metabolismus. Vápník blokátory kalciových kanálů dihydropyridinového (nifedipin, amlodipin, isradipin, felodipin) snížit produkci endothelinu-1, ale ve srovnání s ACE inhibitory méně ovlivňují autoregulace glomerulárního onemocnění, proteinurie, a jiné mechanismy pro progresi chronické selhání ledvin. Z tohoto důvodu, v konzervativním fázi chronické renální selhání blokátory kalciového kanálu dihydropyridinového typu by měla být použita v kombinaci s ACE inhibitory nebo blokátory receptorů angiotenzinu II. Pro monoterapii je vhodnější verapamil nebo diltiazem s výrazným nefroprotektivním a antianginálním účinkem. Uvedené přípravky a felodipin jsou velmi účinné a bezpečné při léčbě hypertenze u akutní a chronické nefrotoxicity cyklosporinu a takrolimu. Také mají imunomodulační, normalizující efekt fagocytózy.

Hypotenzní terapie renální hypertenze v závislosti na etiologii a klinických charakteristikách chronického selhání ledvin

Etiologie a rysy chronického selhání ledvin	Kontraindikováno	Zobrazení
IBS	Ganglioplegic, periferní vasodilatátory	Beta-adrenoblokátory, blokátory kalciového kanálu, nitroglycerin
Ischemická choroba ledvin	ACE inhibitory, blokátory receptoru pro angiotensin II	Beta-adrenoblokátory, blokátory kalciového kanálu, periferní vazodilatátory
Chronické srdeční selhání	Neselektivní betablokátory, blokátory kalciových kanálů	Loop diuretika, spironolakton, ACE inhibitory, beta-adrenoblockery, carvedilol
Diabetická nefropatie	Tiazidové diuretika, spironolakton, neselektivní beta-blokátory, blokátory ganglií, methyldopa	Loops, thiazidové diuretika, ACE inhibitory, blokátory receptorů pro angiotensin II, blokátory kalciového kanálu, moxonidin, nebivolol, carvedilol
Podgricticia nefropatie	thiazidová diuretika	ACE inhibitory, blokátory receptoru angiotensinu II, beta adrenoblokátory, diuretika smyček, blokátory kalciových kanálů
Benígná hyperplázie prostaty	Gangliové bloky	A1-adrenoblockery
Cyklosporinová nefropatie	Loops, thiazidové diuretika, ACE inhibitory	Blokátory kalciových kanálů, spironolakton, beta-blokátory
Hyperparatyroidismus s nekontrolovanou hyperkalcémií	thiazidová diuretika, beta-blokátory,	Loop diuretika, blokátory kalciového kanálu

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

beta-blokátory, periferní vasodilatátory

Beta-blokátory, které se používají pro periferní vasodilatátory reninzavisimoi těžkou renální hypertenzí s kontraindikacích použitím ACE inhibitory a blokátory receptorů angiotensinu II. Většina beta-blokátory, stejně jako carvedilol, prazosin, doxazosin, terazolin je předepsán pro chronickým onemocněním ledvin v obvyklých dávkách, a propranololu pro úlevu hypertenzní krize používají i při dávkách mnohem vyšších, než sredneterapevticheskih. Dávka atenolol, acebutolol, nadolol, betaxolol, hydralazin by měla být snížena, protože narušil farmakokinetiku u pacientů s chronickým selháním ledvin. Beta-blokátory mají výrazný proti angině pectoris a antiarytmickou účinek, takže se používají k léčbě hypertenze u pacientů s chronickým selháním ledvin komplikovaný ischemické choroby srdeční, supraventrikulární arytmie. Pro systémovou aplikaci u chronického selhání ledvin uvedených beta-selektivní činidla (atenolol, betaxolol, bisoprolol, metoprolol). V diabetické nefropatie výhodné nebivolol a karvedilolu malým účinkem na metabolismus sacharidů, cirkadiánní rytmus normalizaci krevního davleniyai N0 syntézu v endotelu. Metoprolol, bisoprolol a carvedilol účinně chrání myokard z účinku zvýšeného tonusu sympatiku inervace a katecholaminů. U těžké uremické kardiomyopatie (ejekční frakce menší než 30%) snižují srdeční úmrtnost o 30%. V jmenování alfa1-blokátorů (doxazosinu alfuzosin, terazosin), je třeba poznamenat, že spolu s hypotenzivní účinek, že zpoždění rozvoje benigní hyperplazie prostaty.

Kontraindikace použití beta-blokátorů, mezi dobře známé (bradykardie, poruchy atrioventrikulární vedení, nestabilní diabetes mellitus), u chronického selhání ledvin patří hyperkalémii, dekompenzované metabolická acidóza, stejně jako těžký uremický hyperparatyreózy při vysoké riziko kalcifikace srdeční systém.

[22], [23], [24], [25], [26]

Imunosupresivní terapie

Aplikoval u pacientů s primární a sekundární nefritidou.

Při chronické renální insuficienci často vykazují extrarenální systémové příznaky sekundární glomerulonefritidy nebo neodrážejí aktivitu ledvinového procesu. Proto se v rychlém růstu selhání ledvin u pacientů s primární nebo sekundární glomerulonefritidy s normální renální rozměrů by měl přemýšlet o tom, zhoršení nefritidy s chronickým selháním ledvin. Detekce příznaků závažné exacerbace glomerulonefritidy s biopsií ledvin vyžaduje aktivní imunosupresivní terapii. Dávky cyklofosfamidu by měly být korigovány při chronickém selhání ledvin. Glyukortikosteroidy a cyklosporin primárně metabolizován v játrech také být podávána u chronického selhání ledvin v malých dávkách v souvislosti s rizikem zhoršení hypertenze a poruch renální hemodynamiky.

Léčba anémie

Vzhledem k tomu, ani s nízkým obsahem bílkovin nebo antihypertenziva nejsou oprava renální anémie (ACE inhibitory, někdy zvýšení), epoetin předpisy v konzervativní fázi chronického selhání ledvin je často nezbytné. Indikace pro epoetin. V konzervativním stadiu chronického selhání ledvin se epoetin podává subkutánně v dávce 20-100 ED / kg jednou týdně. Je třeba usilovat o úplnou časnou korekci anémie (Ht více než 40%, Hb 125-130 g / l). Nedostatek železa, vyvinutý na pozadí léčby epoetinem v konzervativním stadiu chronického selhání ledvin, je obvykle korigován požitím železného fumarátu nebo síranu železa společně s kyselinou askorbovou. Eliminace anémie, epoetin má výrazný kardioprotektivní účinek, zpomaluje hypertrofii levé komory a snižuje ischémii myokardu u IHD. Epoetin normalizuje chuť k jídlu, zvyšuje syntézu albuminu v játrech. To zvyšuje vazbu léků na albumin, což normalizuje jejich účinek při chronickém selhání ledvin. U poruch příjmu potravy se však může vyvinout hypoalbuminémie, rezistence proti anemii a jiné léky, proto se doporučuje rychlá korekce těchto poruch s nenahraditelnými keto / aminokyselinami. Pod podmínkou úplné kontroly hypertenze má epoetin nefroprotektivní účinek v důsledku snížení renální ischémie a normalizace srdečního výdeje. Při nedostatečné kontrole krevního tlaku zvyšuje epoetinem indukovaná hypertenze rychlost progrese chronického selhání ledvin. S rozvojem relativní rezistence na epoetin způsobenou ACE inhibitory nebo blokátory receptorů angiotenzinu II by se terapeutická taktika měla zvolit individuálně. Pokud jsou ACE inhibitory používány k úpravě arteriální hypertenze, je vhodné je nahradit blokátory kalciového kanálu nebo beta-blokátory. V případě, že se používají k léčbě diabetické nefropatie nebo uremický kardiomyopatie inhibitory ACE (angiotensin II nebo receptor), léčba pokračuje, se zvýšenými dávkami epoetinu.

Léčba infekčních komplikací

Při akutní pneumonie a močových cest výhodné polosyntetické peniciliny nebo cefalosporiny generací II-III, poskytující baktericidní koncentrace v krvi a v moči, vyznačující se tím, mírně toxický. Možná, že používání makrolidů (erythromycin, azithromycin, klarithromycin), rifampicinem a syntetické tetracykliny (doxycyklin), které jsou metabolizovány v játrech a nevyžaduje zásadní úpravu dávky. Když polycystické onemocnění s infekcí cysty používané pouze lipofilní léčiva (chloramfenikol, makrolidy, doxycyklin, chinolony, klindamycin, kotrimoxazolu) podává parenterálně. V všeobecných infekcí způsobených patogenními (obvykle - gram) flóře léků používaných flurochinolonová nebo aminoglykosidová antibiotika (gentamycin, tobramycin), vyznačující se vysokou celkem a nefrotoksichnostyo. Dávky těchto léků, metabolizované ledvinami, musí být sníženy v závislosti na závažnosti chronického selhání ledvin a době jejich aplikace - na dobu 7-10 dnů. Korekce dávkování je nezbytné pro mnoho antivirotika (acyklovir, ganciklovir, ribavirinu) a antifungální (amfotericin B, flukonazol) léčiv.

Léčba chronického selhání ledvin je velmi složitý proces a vyžaduje zapojení lékařů mnoha specialit.