Chronická hepatitida - příčiny

Proběhla akutní virová hepatitida

Nejčastější příčinou chronické hepatitidy je akutní virová hepatitida. V současné době byla stanovena možnost chronizace čtyř ze sedmi forem akutní virové hepatitidy – B, C, D, G.

Proběhlá akutní virová hepatitida B

Prodělaná akutní virová hepatitida B je jednou z nejčastějších příčin chronické virové hepatitidy.

Podle WHO existuje na světě až 300 000 000 nositelů viru hepatitidy B (HBV). Podle výzkumných údajů žije v Běloruské republice přibližně 3 miliony lidí nakažených virem hepatitidy B. Každý rok je nově nakaženo asi 64 tisíc lidí.

Akutní virová hepatitida B se v přibližně 5–10 % případů vyvine v chronickou virovou hepatitidu.

Kritéria pro hrozbu transformace akutní virové hepatitidy B do chronické:

• přítomnost souběžné delta infekce;
• předchozí alkoholické poškození jater, potlačení imunitní odpovědi u onemocnění jater, onemocnění krve, difúzní onemocnění pojivové tkáně, léčba glukokortikoidy;
• těžký průběh akutní virové hepatitidy B;
• prodloužený průběh akutní virové hepatitidy B (více než 3 měsíce);
• časný nástup a přetrvávající hypergamaglobulinémie;
• perzistence HBsAg v krvi po dobu delší než 60 dní a HBeAg po dobu delší než 2 měsíce, protilátky proti HBcAg třídy IgM po dobu delší než 45 dní;
• vysoké hladiny HBV DNA v krvi (stanoveno metodou polymerázové řetězové reakce);
• přítomnost CIC v krvi více než 10 jednotek;
• monotónně nízké koncentrace anti-HBe bez tendence ke zvyšování titru;
• přetrvávající pokles počtu T-lymfocytů v krvi;
• přítomnost HLA B ₁₈, B ₃₅, B ₇ (predisponuje k chronické hepatitidě), B ₈ (predisponuje k chronické hepatitidě);
• zvýšení obsahu pre-SI antigenu v krvi a zvýšení koeficientu pre-SIag/HBsAg (toto kritérium je zvláště důležité u pacientů s HBVe(-), tj. infikovaných kmenem mugan, který ztratil schopnost syntetizovat HBeAg).

Infekce virem hepatitidy D, akutní hepatitida D

Virus hepatitidy D (D-virus, delta virus) byl objeven Rizzettem v roce 1977. Strukturálně je D-virus částice o velikosti 35-37 nm, která se skládá z vnější membrány (lipidy a HBsAg) a vnitřní části.

Vnitřní část viru hepatitidy D (HDV) se skládá z genomu a proteinu kódujícího syntézu specifického antigenu - HDAg. Genom je kruhová jednovláknová RNA velmi malé velikosti. HDAg se skládá ze dvou proteinů s různě dlouhým řetězcem aminokyselin, které regulují rychlost tvorby genomu. Menší protein stimuluje a větší protein inhibuje syntézu genomu (genomové a antigenomické proteiny).

Existují tři genotypy HDV – I, II, III. Mezi genotypy I existují dva podtypy – la a 1b. Všechny genotypy patří k jednomu sérotypu, takže protilátky, které se proti nim tvoří, jsou univerzální.

Replikace viru hepatitidy D probíhá za přítomnosti viru hepatitidy B. HDV je vložen do vnějšího obalu HBV, který se skládá z HBsAg. Podle Smedileho (1994) se však infekce HDV může vyvinout i bez HBsAg, protože absence vlastní polymerázy viru je kompenzována buněčnou (hepatocelulární) polymerázou.

Virus hepatitidy D je lokalizován v jádře hepatocytu.

Zdrojem infekce jsou pacienti s virovou hepatitidou B (akutní nebo chronickou), současně infikovaní virem D.

Cesty přenosu infekce D jsou stejné jako u hepatitidy B:

• parenterální, transfuze krve a jejích složek;
• sexuální;
• z matky na plod.

Poslední dvě cesty infekce jsou poněkud méně důležité než u infekce HBV.

Po proniknutí do těla se D-virus dostává do jádra hepatocytů, kde se kompletně etabluje a replikuje se pouze v prostředí HBsAg.

D-virus, na rozdíl od viru hepatitidy B, má přímý cytopatický účinek na hepatocyty.

Tato skutečnost je pravděpodobně nejdůležitější v patogenezi chronické virové hepatitidy D. Velký význam mají také autoimunitní mechanismy způsobené přímo antigenem D. Vzhledem k tomu, že je přítomen pouze společně s virem hepatitidy B, jsou do patogeneze zahrnuty i mechanismy chronizace hepatitidy B.

V případě spojení D-viru s chronickou virovou hepatitidou B dochází k jejímu zhoršení, častěji k přechodu do CAT a jaterní cirhózy. Při spojení D-viru s akutní hepatitidou B dochází k jejímu těžkému, fulminantnímu průběhu a rychlému přechodu do jaterní cirhózy (cirhózy HDV).

Endemické pro infekci delta jsou Moldavsko, Turkmenistán, Uzbekistán, Kazachstán, Střední a Jižní Afrika, Jižní Amerika, jižní Indie, Blízký východ a Středomoří.

Infekce virem hepatitidy C, předchozí virová hepatitida C

V současné době byla prokázána nezávislost viru G; jeho role v etiologii akutní hepatitidy, a zejména chronické hepatitidy, je nyní široce diskutována. Virus hepatitidy G se přenáší parenterálně. Jedná se o virus obsahující RNA. V Evropě a USA se infekce virem hepatitidy G vyskytuje u pacientů s chronickou hepatitidou B (v 10 % případů), chronickou hepatitidou C (v 20 % případů), alkoholickou hepatitidou (v 10 % případů) a u 20 % pacientů s hemofilií. Akutní virová hepatitida G se může transformovat do chronické hepatitidy G, jaterní cirhózy a případně i do rakoviny jater.

Zneužívání alkoholu

Zneužívání alkoholu je jednou z nejdůležitějších příčin chronické hepatitidy. Patogeneze chronické alkoholické hepatitidy je následující:

• přímé toxické a nekrobiotické účinky alkoholu na játra;
• velmi výrazný toxický účinek na játra metabolitu alkoholu acetaldehydu (je 30krát toxičtější než alkohol);
• prudká aktivace lipidové peroxidace v játrech pod vlivem alkoholu, tvorba volných radikálů, které intenzivně poškozují hepatocyty a lysozomální membrány, v důsledku čehož se uvolňují lysozomální enzymy, které zhoršují poškození hepatocytů;
• tvorba alkoholického hyalinu v hepatocytech a rozvoj škodlivé imunitní cytotoxické reakce T-lymfocytů v reakci na něj;
• inhibice regenerace jater a stimulace tvorby fibrózy;
• Častá kombinace zneužívání alkoholu a viru hepatitidy B nebo C vzájemně zesiluje patogenetický účinek těchto faktorů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Autoimunitní reakce

Autoimunitní reakce jako primární příčina chronické hepatitidy jsou rozpoznávány v případech, kdy nelze stanovit žádné jiné příčiny. Zpravidla se jedná o vrozený deficit T-supresorové funkce lymfocytů. V patogenezi autoimunitní hepatitidy má primární význam tvorba autoprotilátek proti jaterně specifickému lipoproteinu, který je součástí hepatocytů, antinukleárních protilátek a protilátek proti hladkému svalstvu. Přítomnost HLA-B8 _, DR3 _predisponuje k rozvoji autoimunitní hepatitidy.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Účinek hepatotropních léků

Některé léky mohou způsobit chronickou hepatitidu.

Hepatotropní léky se obvykle dělí do dvou skupin:

• pravé hepatotoxiny;
• idiosynkratické hepatotoxiny.

Pravé hepatotoxiny se zase dělí do dvou podskupin: přímý a nepřímý hepatotoxický účinek.

Mezi hepatotoxiny s přímým hepatotoxickým účinkem patří:

• paracetamol;
• salicyláty (při užívání 2 g salicylátů denně se u 2/3 pacientů může vyvinout fokální hepatocelulární nekróza;
• antimetabolity (methotrexát, 6-merkaptopurin);
• velké dávky tetracyklinu (aby se zabránilo poškození jater, denní dávka by neměla překročit 2 g při perorálním podání a 1 g při intravenózním podání);
• amiodaron (cordaron).

Léky s nepřímým hepatotoxinem poškozují játra tím, že narušují některé metabolické procesy. Tato podskupina zahrnuje cytotoxické (puromycin, tetracyklin), cholestatické (anabolické steroidy, chlorpromazin, aminazin, chlorpropamid, propylthiouracil, novobiocin atd.) léky a karcinogeny.

Ve skupině idiosynkratických hepatotoxinů se rozlišují dvě podskupiny. První podskupina zahrnuje léčivé látky, které způsobují poškození jater v důsledku alergických reakcí typu opožděné přecitlivělosti – jedná se o fluorothan; fenothiazinové trankvilizéry; antikonvulziva (difenin, fenacemid); antidiabetika (bukarban, chlorpropamid); antibiotika (oxacilin).

Druhá podskupina zahrnuje léky, které způsobují poškození jater v důsledku toxických metabolitů vznikajících během biotransformace léků v játrech (acetamifen, isoniazid).

Léky způsobují širokou škálu poškození jater. Jsou klasifikovány následovně:

• Akutní poškození jater vyvolané léky:
  • virová (cytolytická) akutní hepatitida;
  • jednoduchá (kanalikulární) cholestáza;
  • cholangiolytická (hepatokanalikulární) hepatitida;
  • fosfolipidóza.
• Chronické poškození jater vyvolané léky:
  • chronická aktivní hepatitida;
  • chronická perzistující hepatitida;
  • chronická cholestáza;
  • jaterní fibróza;
  • cirhóza.
• Hepatovaskulární léze:
  • venookluzivní onemocnění (Budd-Chiariho syndrom);
  • pelióza (cysty naplněné krví a komunikující s játrovými sinusoidami);
  • trombóza jaterní žíly.
• Nádory:
  • fokální modulární hyperplazie;
  • adenom;
  • hepatocelulární karcinom;
  • angiosarkom.

Chronická hepatitida vyvolaná léky se vyskytuje u 9 % případů hepatopatií vyvolaných léky a může být perzistentní a aktivní.

Chronická perzistující hepatitida se může vyvinout při užívání oxyfenisatinu, methyldopy (dopegyt, aldomet), isoniazidu, kyseliny acetylsalicylové, některých antibiotik, sulfonamidů, perorální antikoncepce, při dlouhodobém užívání barbiturátů, karbamazepinu, fenylbutazonu, alopurinolu, difenylhydantoinu (difeninu), hydralazinu, diazepamu.

Chronická aktivní hepatitida byla popsána při dlouhodobém užívání methotrexátu, azathioprinu, tetracyklinu a její rozvoj může být také způsoben užíváním výše uvedených látek, které způsobují chronickou perzistující hepatitidu.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Geneticky podmíněné formy chronické hepatitidy

Geneticky podmíněné formy chronické hepatitidy (u hemochromatózy, Wilsonovy-Konovalovovy choroby, deficitu a2-antitrypsinu).